Caso 1. Gestione della BPCO moderata: l ostruzione nei pazienti non fumatori. Scientific Event

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1 Caso 1 Gestione della BPCO moderata: l ostruzione nei pazienti non fumatori

2 Cosa vogliamo far apprendere con questo caso? 1. Saper riconoscere i sintomi che devono suscitare il sospetto di BPCO anche con anamnesi tabagica negativa 2. Impostare un corretto iter diagnostico comprendente la stadiazione di gravità 3. Descrivere il ruolo del MMG di fronte ad un soggetto con BPCO moderata 4. Predisporre un programma di cura con definizione degli indicatori di controllo gestionale 5. Coinvolgere il paziente nella gestione della malattia

3 La storia 1 Lucia ha 64 anni, è nubile e lavora da molti anni come impiegata amministrativa. Conduce una vita regolare, tutta casa e ufficio e non ha mai fumato. Mai avuto problemi di salute fino al 1993 quando, a seguito della diagnosi di neo. mammaria, subì una quadrantectomia con successiva RT e CHT. Effettua regolari controlli per il follow up oncologico.

4 La storia 2 Recatasi dal proprio medico curante per la prescrizione degli esami del follow up, riferisce che da alcuni d anni è comparsa una modesta tosse a volte secca a volte con catarro chiaro, persistente malgrado cicli ripetuti di mucolitici, acquistati direttamente in farmacia. Per Lucia si tratta più che altro un fastidio dal punto di vista sociale. Del resto anche gli Rx torace fatti per la patologia mammaria, sono sempre stati negativi.

5 La storia 3 Il medico visita la paziente rilevando: Buone condizioni generali PA 130/75, FC 84 bpm/r RR: 16 EOP: MV normale non ronchi né rantoli EOC: toni validi ritmici, pause libere Non edemi declivi

6 Quesiti possibili D: Ci sono altri dati che avrebbero potuto arricchire il quadro anamnestico? R. mancano riferimenti a possibili inquinanti indoor o outdoor (esposizione a fumo passivo, sistema di riscaldamento domestico ) R. Non viene detto se è presente il sintomo dispnea. Per altro la paziente (tutta casa e ufficio) potrebbe anche non averlo ancora percepito. R. questo passaggio può servire a stressare il concetto della presenza di ostruzione anche quando il paziente BPCO non lamenta dispnea.

7 Pista di dibattito D. A questo punto al posto del MMG cosa faresti? R. Prescrizione di RX torace? R. Prescrizione di visita specialistica? R. prescrizione di spirometria? R. Prescrizione di ciclo di antibiotici e mucolitici? R. Tranquillizzi la paziente dicendole che non è nulla e che deve abituarsi a convivere con la tosse? La decisione del curante Il MMG prescrive un ciclo di amoxi-clavulanato per os associato a mucolitici per aerosol Giusto? Sbagliato?

8 La storia 7 La paziente migliora e non si ripresenta.

9 Dopo circa un anno

10 La storia 4 È passato circa un anno dall ultima visita. Lucia torna dal medico: nel corso dell ultimo inverno ha avuto una bronchite trattata con antibiotici prescritti dalla guardia medica. Da allora oltre alla tosse -che persiste come in passato- lamenta difficoltà di respiro quando sale le scale o cammina in modo affrettato. È preoccupata perché teme che possa trattarsi di un problema cardiaco, anche perché di recente in farmacia ha riscontrato un rialzo della PA (160/95) e un ipercolesterolemia (270mg/dl).

11 La storia 5 Il medico visita Lucia non rilevando sostanziali novità rispetto alla visita precedente, ad esclusione di un MV diffusamente un po ridotto con espirazione prolungata. Conferma la presenza di PA 165/88. Decide pertanto di fare eseguire un Rx torace un ECG ed una spirometria.

12 Pista di dibattito D. Il medico poteva definire meglio il grado di dispnea? R. La scala MRC è alla portata del MG ma non viene mai usata. D. è condivisibile la decisione del medico curante? R. Si perché tra l altro la paziente è portatrice di una neoplasia R. Si perché comunque ha fattori di rischio CV oltre all età. R. No dovrebbe essere prescritta solo una spirometria R. No dovrebbe essere prescritta una spirometria ed una visita pneumologica R. No meglio una visita dal pneumologo e lasciare a lui la decisione sull iter diagnostico

13 Scala di dispnea cronica MRC (Medical Research Council) 1: dispnea per esercizio intenso 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

14 La storia 6 La decisione del curante Il MMG prescrive ECG, Rx torace, Esame funzionale respiratorio Giusto? Sbagliato?

15 Accertamenti strumentali Rx Torace in due proiezioni: aumento della trama broncovascolare bilaterale. Non lesioni pleuroparenchimali con carattere di attività, ombra cardiaca nei limiti. ECG: ritmo sinusale, asse elettrico verticale, non atipie della ripolarizzazione.

16 basale post broncodilatatore litri %pred litri % FVC FEV FEV1/FVC basale post litri %pred % TLC RV IC FRC %pred DLCO ml/mmhg/min DLCO/VA ml/mmhg/min/l Commentare..

17 - Alterazione ostruttiva di grado moderato. - Capacità di diffusione polmonare per il CO moderatamente ridotta. - Dopo broncodilatatore significativo miglioramento volumetrico (riduzione volume residuo e miglioramento capacità inspiratoria).

18 Criteri di reversibilità Incremento dopo broncodilatatore di FEV 1 e/o di FVC del 12% e di 200 ml

19 Test di reversibilità Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO (eccetto che nel caso di reversibilità totale) ma aumenta la probabilità diagnostica.

20 Test di reversibilità Si consiglia di eseguire il test anche quando non sia evidente la presenza di ostruzione per ottenere il miglior valore individuale. Inoltre il test è utile per identificare la presenza di ostruzione in caso di riduzione di FEV 1 e VC con rapporto normale.

21 Sulla base del risultato della spirometria, lo pneumologo decide di far eseguire alla paziente anche emogasanalisi arteriosa Commentare ph: 7,412 PaCO 2 : 36,8 PaO 2 : 88,9 HCO 3 -: 23,0 FO 2 Hb: 95,5 FCOHb: 1,4

22 La storia 7 La signorina Lucia è quindi portatrice di BPCO classificabile come moderata o II stadio (criteri GOLD e ATS/ERS)

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25 Definizione La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo L ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

26 Classificazione spirometrica (*) di gravità STADIO I LIEVE II MODERATA III GRAVE CARATTERISTICHE FEV 1 /FVC < 0.7; FEV 1 80% del teorico FEV 1 /FVC < 0.7; 50% FEV 1 < 80% FEV 1 /FVC < 0.7; 30% FEV 1 < 50% IV MOLTO GRAVE FEV 1 /FVC < 0.7; FEV 1 < 30% del teorico o FEV 1 < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

27 Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% del predetto VEMS/CVF < % VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in caso di ripetute riacutizzazioni Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria. Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

28 Stadio I Lieve Caratteristiche Trattamento raccomandato FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno

29 Stadio II Moderata Caratteristiche FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

30 Pista di dibattito D. La valutazione di gravità del paziente BPCO si basa solo sul dato spirometrico? R. No, anche sulla gravità dei sintomi R. No, anche sulla gravità delle complicanze R. Si, sul dato spirometrico D. Il MMG deve saper interpretare i dati della spirometria? R. Si, i principali (FEV 1, FVC, IndiceTiffenau [FEV 1 /VC]) R. No, è un problema dello specialista R. No, gli bastano la conclusioni del referto

31 La storia 8 Il medico curante a questo punto è indeciso se prescrivere direttamente la terapia o inviare la paziente ad uno specialista.

32 L invio allo specialista è indicato (ATS/ERS) in alcuni casi allo scopo di: Conferma della diagnosi, Esecuzione ulteriori accertamenti, Iniziare e ottimizzare il trattamento, o escludere altre patologie

33 L invio allo specialista è indicato (ATS/ERS) quando siano presenti: Malattia ad esordio <40 anni Frequenti esacerbazioni ( >2 anno) nonostante adeguato trattamento Malattia a rapida progressione (rapido declino FEV 1, dispnea ingravescente, ridotta tolleranza esercizio, perdita peso) BPCO severa (FEV 1 <50% pred) Presenza di comorbidità quali scompenso cardiaco, osteoporosi, bronchiectasie Necessità di O 2 -terapia Possibile indicazione chirurgica

34 Pista di dibattito D. in un paziente BPCO a questo stadio la terapia può essere autonomamente decisa dal MMG? R. si perché. R. no perché.

35 TERAPIA Broncodilatatore short acting al bisogno + Broncodilatatore long acting es. Formoterolo 1 x 2 puffs o Antimuscarinico

36 La storia 8 Lucia ha quindi una malattia cronica, in stadio moderato. Il medico curante deve pertanto programmare un piano di gestione del problema che preveda: Frequenza dei controlli periodici Medici (MMG e specialista) Strumentali (quali? ogni quanto?) Interventi educazionali Interventi di prevenzione Interventi riabilitativi

37 Frequenza ed intensità del follow up (ATS/ERS) Dipende dallo stato del singolo paziente e dalle risorse locali, ma comunque dovrebbe prevedere la organizzazione di: Schede cliniche per i pazienti con memorizzazione di comorbidità, stato salute, test funzionali, tolleranza allo sforzo e stato nutrizionale. Un sistema di appuntamenti programmati per educazione vaccinazioni, controllo tecniche inalatorie Incontri multidisciplinari fra i professionisti per discutere e affrontare i casi complessi.

38 Pista di dibattito Definire in dettaglio il piano di gestione della signorina Lucia. Frequenza controlli medici Frequenza spirometria Frequenza visita specialistica.. Altro.