Ruolo attuale dell ecografia prostatica trans-rettale nella diagnostica del tumore prostatico

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1 Ospedaliero-Universitaria, Aou Sassari - Italy Azienda Ospedaliero-Universitaria, Aou Sassari - Italy Urologia 2012; 79 ( 2) : DOI: /RU ORIGINAL ARTICLE PROGETTO DIAMANTE Ruolo attuale dell ecografia prostatica trans-rettale nella diagnostica del tumore prostatico Paolo Soggia, Massimo Madonia, Carlo Corbu Azienda Ospedaliero-Universitaria, Aou Sassari - Italy Azienda INTRODUZIONE Current role of Prostatic transrectal ultrasound in the diagnosis of PCa Introduction: Cancer of the prostate (PCa) is now recognized as one of the most important medical problems facing the male population. In Europe, PCa is the most common solid neoplasm, with an incidence rate of 214 cases per 1000 men, outnumbering lung and colorectal cancer (1). According to the EAU guidelines, the main diagnostic tools to obtain evidence of PCa include DRE, serum concentration of PSA and transrectal ultrasonography (TRUS). But, does TRUS affect the diagnostic process? Material and Methods: Between March 2007 and March 2011 we performed 441 prostate biopsies to compare the results with clinical, laboratory and ultrasonographic features of every patient. We investigated sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value and likelihood ratio about every diagnostic tool (PSA, DRE and TRUS). Results: The transrectal ultrasonographyhas a low diagnostic accuracy for prostate cancer because it shows: low sensitivity and specificity (higher incidence of false positives than true positives); variability of ultrasound situations within which the tumor occurs. Conclusions: In our opinion TRUS may be considered only a complement to PSA and DRE. Key words: TRUS, PSA, DRE, Prostatic biopsy Parole chiave: TRUS, DRE, PSA, Biopsia prostatica transperineale ecoguidata Accepted: February 15, 2012 Il cancro della prostata (PCa) è uno dei più importanti problemi medici per la popolazione maschile. In Europa, è la neoplasia solida più comune, con un tasso di incidenza di 214 casi per 1000 uomini. DRE, concentrazione sierica di PSA ed ecografia trans rettale sono i mezzi diagnostici per il PCa. Che ruolo diagnostico ha la TRUS al giorno d oggi nell ambito del tumore prostatico? Tra Marzo 2007 e Marzo 2011 abbiamo eseguito 441 biopsie prostatiche confrontando i risultati con le caratteristiche cliniche, laboratoristiche ed ecografiche di ogni paziente. Abbiamo studiato, sensibilità, specificità, accuratezza, valore predittivo positivo e negativo e rapporto di verosimiglianza per ogni strumento diagnostico. La TRUS ha bassa accuratezza diagnostica per il PCa perché ha: bassa sensibilità e specificità (più alta incidenza di falsi positivi che veri positivi) variabilità di quadri ecografici che si possono evidenziare 130

2 Soggia et al pensiamo che la TRUS possa considerarsi solo un complemento al PSA e DRE. La maggior parte dei Registri tumori rileva un aumento dell incidenza del carcinoma prostatico (negli ultimi 10 anni), che attualmente, in molti Paesi occidentali, rappresenta il secondo tumore più frequente nel sesso maschile (1). Nei paesi della Comunità europea il tasso d incidenza del carcinoma prostatico è di 55 casi per e quello di mortalità di 22,6 decessi per individui. Il rischio cumulativo di ammalarsi di carcinoma prostatico, considerato fino all età massima di 74 anni, è del 3,9%, e quello di morire per questa malattia è dell 1,2% (1, 2). Da oltre un decennio negli USA, in Canada e in molti paesi occidentali industrializzati, anche se con un andamento meno evidente e più lento, l incidenza ha subito un rapido aumento, fino a circa 10 volte, per poi diminuire ed attestarsi su valori di circa 1,5-2 volte rispetto all attesa in base al trend storico degli ultimi 30 anni. La mortalità non è aumentata in uguale misura, anche se il carcinoma prostatico rimane pur sempre la seconda causa di morte per malattia neoplastica fra i maschi negli Stati Uniti. La discrepanza tra l aumento dell incidenza e la sostanziale stabilità della mortalità perdura da oltre un decennio dopo il picco di incidenza, e suggerisce che buona parte dei carcinomi prostatici sia di fatto sovradiagnosticata e destinata, in assenza di screening, a non manifestarsi clinicamente nella vita (carcinoma latente ). È, infatti, ben documentata, l esistenza di una prevalenza autoptica di oltre il 30% di carcinomi latenti in maschi aventi più di 50 anni d età. Circa il 15% dei tumori maschili sono rappresentati dal PCa nei paesi sviluppati rispetto al 4% dei tumori maschili nei paesi sottosviluppati, ciò è dovuto al fatto che gli individui maggiormente colpiti da questa malattia sono di età superiore ai 60 anni (2). Vale la pena di ricordare che vi sono grandi differenze regionali nei tassi d incidenza del PCa. Ad esempio, in Svezia, dove c è una lunga aspettativa di vita e la mortalità per malattie correlate al fumo è relativamente modesta, PCa è il più comune tumore maligno nei maschi, pari al 37% di tutti i nuovi casi di cancro nel 2004 (3). Secondo le linee guida della EAU, i principali strumenti diagnostici per ottenere le prove di tumore prostatico comprendono, come noto, la concentrazione sierica del PSA la DRE e l ecografia transrettale (TRUS). L ecografia prostatica trans-rettale, proposta negli anni 80 come tecnica di screening associata a PSA e DRE, per la diagnosi del cancro della prostata, ha perso gran parte di tale ruolo negli ultimi anni. In ambito urologico l ETG rimane comunque il più diffuso tra gli esami diagnostico-strumentali sia per la sua scarsa invasività sia per la facilità di ripetere l esame. Ciò nonostante la TRUS continua ad avere una validità controversa nella diagnostica del tumore prostatico. Infatti, il cancro della prostata classicamente descritto come un area della prostata ipoecogena, si presenta in quasi il 40% dei casi come un area isoecogena, vale a dire con caratteristiche strutturali ecografiche non distinguibili dal tessuto sano; non si può inoltre trascurare la possibile iperecogenicità riscontrabile in alcune forme di carcinoma della prostata. Quindi l immagine classica ipoecogena nella zona periferica della prostata non è sempre visibile, ed inoltre qualora questa fosse evidenziabile il problema principale è che non si è in grado di tipizzare la lesione, rendendone così difficile la discriminazione fra benignità e malignità (4, 5). La scala dei grigi nella ecografia prostatica trans-rettale non rileva le aree di PCa con un adeguata affidabilità se non in una piccola percentuale di casi. Il nostro quesito è stato: come influisce attualmente la TRUS nella diagnosi del PCa? MATERIALI E METODI A tale scopo abbiamo sottoposto a biopsia prostatica transperineale ecoguidata 441 pazienti e, sulla base dei risultati bioptici, abbiamo valutato veri positivi, veri negativi, falsi positivi e falsi negativi per tutte e 3 le variabili: PSA, esplorazione digito rettale (DRE) ed ecografia prostatica trans rettale (TRUS) (Tab. Ia - IIa - IIIa). Sulla base di tali dati abbiamo calcolato sensibilità, specificità, accuratezza, valore predittivo positivo e negativo e Likelihood ratio di tutte e tre le indagini diagnostiche (Tab. Ia - IIb - IIIb). I soggetti presi in esame avevano un età compresa tra 50 e 70 anni ed un PSA compreso tra 1 e 10 ed una volumetria prostatica compresa tra 30 e 85cc. Nello specifico di 441 pazienti: 284 avevano lesioni sospette/patologiche alla Trus; 218 avevano note patologiche TABELLA IA - VERI E FALSI NEGATIVI/POSITIVI PSA PSA negativi PSA positivi Totale Biopsie negative Biopsie positive Totale

3 Ruolo attuale dell ecografia prostatica trans-rettale nella diagnostica del tumore prostatico TABELLA IB - DATI STATISTICI PSA PSA Sensibilità 91.8% Specificità 25.6% Valore predittivo positivo (PPV) 52.2% Valore predittivo negativo (NPV) 77.9% TABELLA IIIB - DATI STATISTICI TRUS TRUS Sensibilità 65,20% Specificità 32,10% Valore predittivo positivo (PPV) 45,90% Valore predittivo negativo (NPV) 51,00% 1.2 0,90% 0.3 1,1 Accuratezza 56.7% TABELLA IIA - VERI E FALSI NEGATIVI/POSITIVI DRE DRE negative DRE positive Totale Biopsie negative Biopsie positive Totale TABELLA IIB - DATI STATISTICI DRE Sensibilità 73,00% Specificità 70,00% Valore predittivo positivo (PPV) 68,00% Valore predittivo negativo (NPV) 74,40% 2,40% Accuratezza 71,20% TABELLA IIIA - VERI E FALSI NEGATIVI/POSITIVI TRUS 0,4 TRUS negative TRUS positive Totale Biopsie negative Biopsie positive Totale Accuratezza 47,60% alla esplorazione digito rettale e 366 avevano PSA alterato (tra 4-10 ng/ml). RISULTATI Su 441 pazienti 207 (47%) avevano istologico positivo per PCa (Fig. 1). Abbiamo notato poi che i 207 pazienti affetti da PCa si presentavano con le seguenti caratteristiche (Fig. 2): 91 pazienti (43%) avevano TRUS ed esplorazione digito rettale (DRE) con reperti patologici e PSA alterato (tra 4 e 10 ng/ml) 5 (2,4%) pazienti avevano TRUS patologica e negatività alla DRE e valori di PSA nella norma 31(15%) pazienti avevano TRUS patologica, DRE nella norma e PSA alterato (tra 4 e 10 ng/ml) 6 (3%) pazienti avevano TRUS patologica, DRE patologica e PSA nella norma 47 (23%) pazienti avevano TRUS negativa, DRE patologica PSA alterato (tra 4 e 10 ng/ml) 3 (1,7%) pazienti avevano TRUS negativa, DRE patologica e valori di PSA nella norma 24 (11,5%) pazienti avevano TRUS negativa, DRE nella norma e PSA alterato (tra 4 e 10 ng/ml). I restanti 234 (53%) non affetti da PCa si distribuivano nel seguente modo (Fig. 3): 30 (13%) avevano TRUS ed esplorazione digito rettale (DRE) con reperti patologici e PSA alterato (tra 4 e 10 ng/ml). 132

4 Soggia et al Fig. 1 - Percentuali di pazienti affetti da PCa. Bassa sensibilità e specificità in confronto al PSA ed alla DRE (più alta incidenza di falsi positivi che di veri positivi). Nello specifico c è un grosso divario tra sensibiltà e specificità della metodica (65.2% Vs 32.1 %-->Tab. IIIb). Variabilità di quadri ecografici con cui si presenta la neoplasia Inoltre i pazienti con lesioni ecografiche sospette e corrispondente istologico di ADK avevano un GS >7. DISCUSSIONE Fig. 2 - Percentuali di positività e negatività delle 3 variabili nei pazienti affetti da PCa. Fig. 3 - Percentuali di positività e negatività delle 3 variabili nei pazienti sani. 33 (14%) avevano TRUS patologica DRE negativa e valori di PSA nella norma 74 (31,6%) pazienti avevano TRUS patologica DRE nella norma e PSA alterato (tra 4 e 10ng/ml). 21 (9%) pazienti avevano TRUS patologica, DRE patologica e PSA nella norma. 16 (6,8%) pazienti avevano TRUS negativa, DRE patologica e valori di PSA alterati (tra 4 e 10 ng/ml). 5 (21,3%) pazienti avevano TRUS negativa, DRE patologica e valori di PSA nella norma. 55 (23,5%) pazienti avevano TRUS negativa, DRE nella norma valori di PSA alterato. Analizzando i dati statistici riguardanti sensibilità, specificità, valore predittivo positivo/negativo e likelihood ratio siamo arrivati alla conclusione che la Trus ha dimostrato, nella nostra esperienza, bassa accuratezza diagnostica a confronto con le altre metodiche (Tab Ib-IIb-IIIb) per la diagnosi di PCa perché ha: Sicuramente l ecografia prostatica trans rettale rimane una delle indagini di più frequente utilizzo in urologia; nonostante ciò però negli ultimi anni la sua utilità è stata sempre maggiormente dibattuta. Se è vero infatti che rimane un esame valido per lo studio di condizioni come infertilità, emospermia, patologia prostatica ostruttiva e malattie delle vescicole seminali (senza contare il suo ausilio nella brachi e nella crioterapia), è sempre più dibattuto il suo utilizzo come strumento diagnostico nell ambito del PCa nonostante siano stati eseguiti molteplici studi in merito. Il suo utilizzo inoltre sembrerebbe poco efficace come mezzo di stadiazione, nel valutare quindi l estensione locale a livello prostatico della malattia tumorale. In uno studio condotto nel 94 e pubblicato su J Urol. È stato messo in evidenza che su 33 pazienti con tumore organo confinato, la TRUS ha una percentuale di understaging della malattia del 32% ed overstaging del 37% (6). CONCLUSIONI Sulla base della nostra esperienza, maturata su un campione attentamente selezionato di 441 pazienti, possiamo affermare che la TRUS può essere considerato solo un esame complementare a PSA e DRE nella diagnosi di PCa esclusivamente come guida in sede di biopsia prostatica. Disclaimers The authors have no proprietary interest with regard to this article. Indirizzo degli Autori: Paolo Soggia, MD Azienda Ospedaliero-Universitaria, Aou Sassari - Italy paolosoggia@gmail.com 133

5 Ruolo attuale dell ecografia prostatica trans-rettale nella diagnostica del tumore prostatico BIBLIOGRAFIA 1. Jemal A, Murray T, Ward E et al. Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2005; 55: Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001 Oct; 37(Suppl 8): S Cancer incidence in Sweden The National Board of Health and Welfare: Stockholm. 4. Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB, Littrup PJ, McLeary RD. Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostate cancer. Radiology 1989 Mar; 170(3 Pt 1): Ellis WJ, Chetner MP, Preston SD, Brawer MK. Diagnosis of prostate carcinoma: the yield of serum prostate specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography. J. Urol, 1994; 152: Rovrik J, Halvorse OJ, Servoll E, Haukaas S. Transrectal ultrasonography to asses local extent of prostatic cancer before radical prostatectomy Br. J Urol 1994 Jan; 73(1):