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1 Lezione 9 Obiettivi da raggiungere alla fine della lezione Cosa sapere:1. Conoscere le varie attività fisiche e il dispendio energetico da loro indotto2. Conoscere le modificazioni create sui vari organi dall esercizio fisico (cuore, pressione arteriosa, respiro, ecc)3. Aver nozione dell esistenza di rischi come l ipoglicemia e la chetoacidosi se l attività non viene svolta in particolari momenti e senza un preventivo controllo4. Conoscere le attività fisiche consigliate, permesse, sconsigliate, non permesse e le motivazioni di queste scelte5. Conoscere i tempi di azione dei vari tipi di insulina6. Conoscere l ipoglicemia tardiva post - esercizio7. Conoscere i tempi da mantenere dopo la somministrazione insulinica, tempi di recupero, ecc8. Conoscere i livelli glicemici ottimali da ottenere prima di eseguire un attività fisica9. Conoscere i livelli glicemici ottimali da mantenere dopo l attività fisicacosa saper fare:1. Eseguire un corretto autocontrollo glico - metabolico2. Eseguire, ove possibile, una corretta autogestione della terapia (con l appoggio del diabetologo)3. Eseguire una corretta monitorizzazione della PA4. Eseguire un corretto uso dei farmaci anti - ipertensivi prescritti5. Eseguire una corretta dieta priva di sale, di grassi saturi e alcolici in elevata quantità6. Riconoscere tempestivamente i sintomi dell ipoglicemia7. Programmare ed eseguire un esercizio fisico idoneo che non comporti sforzi eccessivi e aumenti della pressione intracranica (all interno del cranio o più semplicemente a carico del cervello o encefalo)8. Prendere decisioni in merito alle modalità di intervento in caso di difficoltà (prolungamento dell esercizio, sforzo non previsto, orario spostato, ecc)come essere:1. Educato sulla possibilità della prevenzione della complicanze a lungo termine con una attività fisica programmata e personalizzata2. Convinto dell importanza di avere il sistema cardio - respiratorio (in particolare) e l organismo (in generale) in ordine per eseguire l attività fisica con il miglior risultato e il minimo rischio3. Convinto dell importanza della prevenzione di alcune complicanze a lungo termine attraverso l attento controllo della propria forma fisica e preparazione4. Consapevole dell importanza della prevenzione attraverso l eliminazione di fattori lesivi extra - diabete come la sedentarietà5. Convinto dell importanza del controllo stretto della pressione arteriosa e determinato a mantenerlo6. Convinto dell importanza del controllo stretto dei livelli glicemici e della chetonuria e determinato a mantenerli7. Consapevole dell impossibilità di ottenere i benefici dall attività fisica se questa non viene eseguita con cura e metodicità attuando a livello della stessa un controllo rigoroso8. Convinto dell importanza della salute e nello specifico del mantenimento di una buona salute non solo degli organi bersaglio ma dell organismo in generale9. Migliore nelle proprie capacità di intervento sulla malattia (autogestione) o nelle proprie decisioni dopo un consulto diabetologico e/o con un esperto in attività fisica - sport10. Disponibile per i controlli più frequenti legati a necessità di sicurezza durante e dopo l attività11. Consapevole della possibilità di non ottenere subito e facilmente i risultati che si vorrebbero e che costano sforzi maggiori del previsto12. Consapevole che per migliorare la propria performance bisogna sacrificare tempo e sopratutto seguire delle regole di vita salutari (dieta, riposo notturno, ecc)13. Fiducioso nella possibilità di miglioramento delle tecnologie in grado di migliorare la propria forma e performance che non è per niente diversa dal soggetto non affetto da malattia diabetica14. Sicuro che essere portatori di malattia diabetica significhi dover attuare delle regole di vita (dieta, attività fisica, moderazione di ogni abuso, ecc) che ogni soggetto anche non portatore di diabete mellito dovrebbe attuare a sua volta Introduzione Una domanda che frequentemente i pazienti pongono è se è possibile, per il diabetico, fare dello sport. La risposta è ovvia: lo sport inteso come attività fisica esercitata a livelli elevati (semi - agonistici o agonistici) è utile ove sia possibile praticarlo (soggetto senza altre patologie o complicanze, ecc); negli altri soggetti, i più anziani, i soggetti portatori di qualche complicanza cronica o con altre patologie associate è doverosa un attività fisica controllata in grado di ottenere i risultati benefici o, se vogliamo, gli obiettivi che l esercizio fisico o lo sport si prefiggono. Questi sono: Sviluppo e accrescimento corporeo armonico con rafforzamento delle masse muscolari, dell apparato cardiovascolare, ecc (nel giovane) Mantenimento di elevati livelli di efficienza, di mobilità articolare con prevenzione delle malattie degenerative quali l artrosi, l osteoporosi, ecc (particolarmente nell anziano ma anche nel soggetto in età matura e giovane) Miglioramento della performance fisica e intellettuale in genere sia nel mondo scolastico sia nel mondo lavorativo Facilitazione all inserimento in gruppi di coetanei o di appassionati alla stessa attività fisica o sportiva con aumento delle capacità di socializzazione Miglioramento del tono dell umore (mens sana in corpore sano) Miglioramento dell utilizzo delle scorte energetiche con abbassamento dei livelli del colesterolo e dei trigliceridi con aumento della sensibilità dell organismo all insulina riducendone il fabbisogno Riduzione e mantenimento del peso corporeo ai livelli voluti Asserire che il diabetico tipo 1, giovane, sia colui il quale trae dall attività fisica i maggiori vantaggi è, a nostro modo di vedere, un po riduttivo; certamente il giovane ha maggiori occasioni di sfruttare in maniera massimale il beneficio che l attività fisica comporta; sicuramente la formazione fisica pre - puberale (prima dei anni) è molto importante; tuttavia ridurre al ruolo di attività utile l esercizio fisico dell adulto o del soggetto anziano ci sembra quantomeno restrittivo. In entrambe le situazioni, infatti, modificando ovviamente i parametri, l attività fisica o sportiva rappresenta il cardine della terapia della malattia diabetica e uno dei principali supporti alla prevenzione di altre patologie o complicanze. Non dimentichiamo, inoltre, che la sensazione di efficientismo è molto ricercata e apprezzata soprattutto tra coloro, come gli adulti, che credono di averla irrimediabilmente perduta. La consuetudine a svolgere attività fisica renderà i giovani diabetici consapevoli di essere uguali o meglio dei coetanei non diabetici mentre renderà i più anziani più validi (sia fisicamente che mentalmente) rispetto ai conoscenti che magari, consapevoli del loro stato di salute, non pensano di usufruire di questo strumento di benessere. Bisogna inoltre considerare che le cellule che senza insulina non riescono a far entrare lo zucchero per le necessità energetiche in presenza di insulina ed esercizio fisico riescono a far entrare una quantità

2 maggiore di zucchero; praticamente l esercizio fisico aumenta l azione dell insulina sulle cellule (muscolari) che incamerano più zucchero a scopo energetico. Effetti benefici dell attività fisica (esercitata in maniera continuativa) L attività fisica è in grado di ottenere risultati solo se esercitata con continuità (quotidianamente o al minimo a giorni alterni). Altrimenti gli effetti benefici possono non aversi. Di seguito si riportano gli effetti benefici indotti con sicurezza dall attività fisica continuativa: Aumento del consumo energetico (consumo di massa grassa) Aumento della massa magra (muscolo) Aumento della massa ossea (minore decalcificazione cioè riduzione del fenomeno di impoverimento delle ossa che si verifica con l avanzare dell età) Migliore adattamento e resistenza allo sforzo fisico Migliore adattamento e resistenza allo stress psichico Migliori prestazioni del sistema cardiovascolare e respiratorio e allo sforzo Riduzione della morbilità (facilità ad ammalarsi) e mortalità per malattie cardiovascolari Miglioramento di tutti i parametri lipidici (riduzione di colesterolo totale, LDL e dei trigliceridi e aumento del colesterolo HDL) Miglioramento della sensibilità all insulina sia esogena (letteralmente: eso = esterno, gena = di nascita o di natura; quindi iniettata) che endogena (letteralmente: endo = interno, gena = di nascita o di natura; quindi prodotta all interno del proprio organismo) con miglioramento dei livelli di glicemia sia nei diabetici che nei soggetti con ridotta o alterata tolleranza al glucosio Riduzione degli eventi artrosici o reumatici acuti o cronici Qualche cenno di biochimica e biofisica (cenni sui meccanismi che rendono possibile e regolano l attività muscolare e sportiva) Cerchiamo di vedere assieme quali sono i meccanismi che governano (o sono impegnati) nel lavoro muscolare del soggetto non diabetico. Come abbiamo avuto modo di vedere (vedi Lez.: 5) il combustibile necessario all attività muscolare è contenuto nei vari elementi nutritivi. Abbiamo visto anche che l organismo presenta delle scorte di carboidrati (glicogeno) presenti nel fegato e nel muscolo (le scorte di lipidi le conosciamo tutti e sono quei brutti cuscinetti adiposi che ci ritroviamo sulla pancia o sulle natiche!). Mentre le scorte di lipidi sono (ahimè) il più spesso eccedenti e in quantità comunque elevata (molti kg anche in un soggetto di peso normale), le scorte di glicogeno sono, invece, limitate a circa grammi (di cui solo 50 sono contenuti nel fegato). Potendo 1 grammo di zuccheri sviluppare 4 kcal va da sé che le scorte di energia sottoforma di glicogeno che il muscolo può utilizzare sono circa kcal (pari, appunto a g di glucosio x 4). Ma queste due diverse riserve di energia che funzione hanno? Non ne basterebbe una solamente? In realtà durante il riposo o l attività muscolare di routine l energia necessaria all attività muscolare viene presa dai grassi (trigliceridi depositati nella cellula adiposa) mentre se il carico di lavoro muscolare diviene più intenso e l attività si prolunga vengono utilizzate le scorte di glicogeno muscolare; questa scelta esercitata dall organismo ha una logica ben precisa: per lavori corti e di bassa intensità vengono utilizzate le fonti energetiche più ricche (i grassi contengono 9 kcal per 1 grammo) ma che sono di più difficile mobilizzazione (cioè per bruciare i grassi vi sono molti passaggi biochimici da fare oltre che, ovviamente, spostarli dalla cellula adiposa alla cellula muscolare). Così quando c è bisogno velocemente di energia il meccanismo di estrazione, mobilizzazione e utilizzo dei grassi comincia a divenire non efficiente. Durante il riposo il flusso di glucosio proveniente dal glicogeno presente nel fegato non è attivato in quanto i bisogni energetici del muscolo non sono elevati. Con l esercizio muscolare la caduta dei livelli di insulina e l aumento di altre sostanze ormonali definite ormoni della contro - regolazione (vedi di seguito e Lez.: 12) determina l attivarsi di meccanismi che producono glucosio nel fegato e lo immettono in circolo per renderlo più disponibile al muscolo; se l insulina sarà presente in quantità normale allora il glucosio entrerà nella cellula muscolare e produrrà energia; se, invece non vi sarà una sufficiente quantità di insulina allora il glucosio non riuscirà ad entrare e avremo l aumento del glucosio in circolo (iperglicemia). Oltre al glucosio contenuto nel glicogeno e ai trigliceridi (grassi contenuti nella cellula adiposa) durante l esercizio muscolare abbiamo bisogno almeno di un terzo elemento per poter produrre energia e per far sì che il muscolo non soffra: l ossigeno. Questo elemento, come sappiamo, viene introdotto nell organismo attraverso l inspirazione (assunzione di aria attraverso i polmoni) e nei polmoni stessi viene catturato (cioè passa dall aria al sangue) poiché viene legato, nei globuli rossi, ad un composto che si chiama emoglobina. Riassumendo il ciclo è il seguente: aria ingresso nei polmoni passaggio attraverso la membrana dei nostri alveoli polmonari legame con la emoglobina contenuta nei globuli rossi circolo arrivo dell ossigeno nei vari organi. Quando siamo a riposo lo scambio che avviene è sufficiente a garantire la ossigenazione ottimale dei nostri organi; durante lo sforzo o comunque durante una normale attività fisica, il nostro organismo aumenta l assunzione di ossigeno per compensare una maggiore richiesta; questo aumento di assunzione e di smistamento ai vari organi periferici viene ottenuto mediante vari compensi: Aumento della frequenza cardiaca (aumento del numero di battiti cardiaci che avvengono in un certo tempo come ad esempio in 1 minuto) che corrisponde ai battiti che possiamo percepire o rilevare prendendo con il dito indice e il dito medio il nostro polso. Aumento della pressione arteriosa massima che rappresenta la forza con cui il cuore pompa il sangue e diminuzione della pressione arteriosa minima che rappresenta la resistenza che il sangue incontra nel passaggio attraverso i vasi sanguigni e che quindi il cuore deve fare per pompare il sangue. La riduzione della pressione arteriosa minima rende positivo l aumento della pressione arteriosa massima facendo in modo che il sangue fluisca in maggiore quantità nei muscoli e negli altri distretti che hanno bisogno di combustibile e ossigeno. 2. Messa in opera di messaggi chimici attraverso l azione di alcune sostanze chiamate ormoni che provengono dall ipofisi, surrene, tiroide e dallo stesso pancreas che facilitano i mutamenti visti sopra e migliorano il nutrimento muscolare. Anche il cervello partecipa ovviamente a questo mutamento e coordina gli stessi. Quando l esercizio eseguito è più intenso il nutrimento e soprattutto l ossigeno cominciano a scarseggiare; in questo caso il glucosio non riesce ad essere bruciato completamente e il suo utilizzo invece di arrivare alla completa combustione (con residuo finale in acqua e anidride carbonica che poi viene espulsa attraverso i polmoni), arriva sino alla produzione di acido lattico; questa evenienza che così spesso accade nei soggetti non allenati o in coloro che eseguono attività sportiva agonistica è un evenienza negativa per i seguenti motivi Il glucosio non arrivando alla combustione finale produce una quantità inferiore di energia rispetto a quella potenziale (cioè invece di 4 kcal ogni grammo di glucosio ne produce circa 1) L acido lattico prodotto si accumula ed è responsabile dei crampi,

3 dell affaticamento, ecc La conseguenza logica di questa situazione è che in mancanza o in caso di riduzione di ossigeno la resa energetica totale è inferiore per cui si deve subito dar fondo alle riserve veloci; il muscolo, in queste condizioni, per ottenere energia deve bruciare più glicogeno con il consumo immediato dello stesso. L acido lattico prodotto potrà essere recuperato e riconvertito a glicogeno (recupero delle scorte) solo una volta che il muscolo sia a riposo e che l ossigeno sia disponibile per questo scopo di recupero. Il recupero di ossigeno si mantiene, come si può ben capire, anche dopo la fine dell attività fisica. Quando finisce il glicogeno (che altro non è che una riserva di zucchero) il combustibile necessario (glucosio) deve essere preso dal sangue ed ecco allora che i livelli di glucosio nel sangue si abbassano e si ha la ipoglicemia (abbassamento del glucosio nel sangue). Regolazione ormonale La regolazione ormonale oltre che favorire l ingresso del glucosio nel muscolo (insulina) è importante per contrastare l azione di quest ultima nel caso in cui il glucosio nel sangue si abbassi troppo (ipoglicemia).; in quest ultimo caso, infatti, alcuni ormoni come il glucagone (ormone prodotto come l insulina nel pancreas), l adrenalina (ormone prodotto dalla ghiandola surrenale) e il cortisolo (ormone anch esso prodotto dalla ghiandola surrenale) riescono attraverso meccanismi diversi (vedi Lez.: 11) a ripristinare i livelli di glucosio e riportare il sistema nella normoglicemia. In particolare: Il glucagone oltre ad altri meccanismi provoca la immissione in circolo del glucosio che prende dal glicogeno epatico (in pratica glicogeno epatico > scissione in tante molecole di glucosio > immissione in circolo) L adrenalina svolge, in pratica la stessa funzione Il cortisolo (meglio conosciuto con il nome improprio di cortisone) è in grado di favorire la produzione di glucosio a partire dalle proteine; la sua azione, quindi, è nettamente negativa in quanto si perdono importanti strutture plastiche (vedi Lez.: 5) In particolari situazioni questi sistemi di difesa dalla ipoglicemia non possono venir messi in atto per la presenza di una particolare forma di neuropatia diabetica (vedi Lez.: 13); inoltre se la dose di insulina è eccessiva, nel soggetto che è in terapia insulinica, non ci si può aspettare un blocco della sua azione; infatti nel soggetto che produce l insulina l ipoglicemia blocca immediatamente la formazione e l immissione in circolo di insulina da parte della cellula beta del pancreas ma non può, ovviamente, bloccare l azione dell insulina già iniettata. Lo sport nel diabete mellito tipo 1 o insulino - dipendente Una sostanziale differenza che esiste tra non diabetico e diabetico è legata al fatto che nel primo la insulina è secreta (cioè immessa in circolo e quindi funzionante) solo quando è necessario in quanto livelli elevati di glicemia stimoleranno l insulina mentre livelli più bassi bloccheranno la sua produzione mentre nel soggetto diabetico la dose di insulina iniettata non potrà che comportare un azione che sarà del tutto indipendente dal livello glicemico del momento; praticamente avremo due situazioni contrarie: nel non diabetico l insulina seguirà l andam della glicemia e si ridurrà quando la glicemia si ridurrà; nel diabetico, invece, si dovrà seguire la dose di insulina inie aggiungendo zuccheri se la dose sarà eccedente. La differenza sostanziale tra i due soggetti sta nel fatto che nel non diabetico si ha una istantanea e continua autoregolazione mentre nel diabetico la regolazione si dovrà portare dall esterno; in caso di una iperglicemia si eseguirà un aggiunta di insulina mentre in caso di un ipoglicemia si provvederà ad un aggiunta di zuccheri; la regolazione, quindi, non sarà automatica e potrà avvenire solo dopo valutazione dei livelli glicemici (vedi Lez.: 8). Una volta iniettata l insulina abituale, quindi, un lavoro muscolare non abituale provocherà, ovviamente, un consumo non previsto di zuccheri e quindi una ipoglicemia. Questa situazione ci spiega come in situazioni di perfetto equilibrio (ad esempio glicemia di mg/dl) prima dell inizio dell attività fisica l evenienza di una ipoglicemia sia facile; al contrario se esiste una situazione di carenza di insulina (se la dose è stata ridotta, se l organismo ha risposto con un aumento degli ormoni che hanno azione contraria a quella dell insulina, se vi è un fattore stressante come ad esempio un infezione o altro oppure se la dieta è stata troppo ricca) il glucosio che è presente in circolo non riesce, comunque, ad entrare nella cellula e allora si bruciano i grassi; in queste condizioni in cui la azione dell insulina è carente l attività fisica non solo non determinerà effetti positivi (come la riduzione della glicemia) in quanto lo zucchero non riesce ad entrare nella cellula, ma si verrà a creare l aumento dell utilizzazione dei grassi (per ottenere energia in assenza di utilizzazione del glucosio) e si creeranno i corpi chetonici che sono tossici e pericolosi (vedi Lez.: 1-12). Una glicemia superiore a 250 mg/dl dovrebbe sempre far temere questa seconda evenienza. Una glicemia di circa mg/dl è, invece, una glicemia buona per cominciare, con una certa tranquillità l attività fisica; non è troppo bassa per far pensare ad una prossima ipoglicemia e non è troppo elevata per far pensare ad un insufficiente azione dell insulina. Tuttavia visto che la regolazione della glicemia non è automatica come nel non diabetico, si dovrà sempre tener presente l eventualità di un ipoglicemia; l esercizio muscolare comporterà, infatti, un aumento dell azione dell insulina anche in considerazione dell aumento dell assorbimento d insulina che si ha se la iniezione è stata eseguita sulle braccia o sulle cosce (il movimento rende più veloce l assorbimento dell insulina iniettata). Sport consigliati e non SPORT OBBLIGATORI Camminare (dal semplice passeggiare o limitare l uso di mezzi come auto, moto, ascensore, ecc alla vera e propria marcia) SPORT RACCOMANDATI Marcia vera e propria, footing e jogging, golf, equitazione, nuoto, tennis amatoriale, sci di fondo o di discesa, ciclismo amatoriale SPORT AUTORIZZATI (sport non vietati completamente ma dove è preferibile un parere o un consiglio da parte del diabetologo se dovesse esistere un diabete mellito particolarmente instabile, complicanze a lungo termine in atto, ecc) Ciclismo agonistico, calcio (amatoriale e agonistico), pallacanestro (amatoriale e agonistica), tennis agonistico, pallavolo, pallamano, pallanuoto, atletica leggera (in genere tutte le specialità), judo, sci agonistico, ginnastica aerobica e artistica a livello agonistico. SPORT NON CONSIGLIATI (sport ove, anche se l impegno muscolare magari non è massimo, le particolari condizioni di pericolosità determinano gravi rischi in caso di sola riduzione delle facoltà di attenzione e concentrazione Alpinismo, parapendio, paracadutismo, subacquea, lotta, pugilato, corse automobilistiche o motociclistiche In quanto al comportamento da seguire nell alimentazione del giorno dell attività potrebbe essere utile attenersi o solo cercare di seguire alcune regole che sono riportate come giornate di allenamento; nel caso in cui si voglia tentare di differenziare una sorta di preparazione dall impegno più intenso vedere: giorno dell attività più intensa. Giornate di allenamento In

4 queste giornate i pasti dovranno essere abitualmente 4 o 5: la prima colazione, il pasto del mezzogiorno un piccolo spuntino e la cena e un pasto prima di coricarsi. La colazione dovrà essere consumata preferibilmente ad almeno due ore di distanza dall allenamento. Nel caso in cui ci si trovi in situazioni di allenamento solo pomeridiano (piccoli o studenti) la colazione sarà consumata presto per motivi scolastici; ovviamente in questo caso sarà più leggera e potrà essere presente del latte. Nel caso in cui, invece, sia previsto un allenamento mattutino la colazione potrà essere nutrita ma dovrà prevedere quantità più elevate di carboidrati rispetto ad una colazione normale: infatti si potranno assumere succhi di frutta, frutta fresca, pane biscottato, ecc in quantità superiori alla solita razione mentre non sono consigliati uova, formaggi, latticini, burro e grassi in genere. Questa scelta è dovuta al fatto che i carboidrati così assunti potranno essere subito utilizzati in quanto facilmente digeribili. La presenza di succhi di frutta, frutta fresca, pane tostato garantisce un buon apporto di vitamine idrosolubili e sali minerali oltre che una notevole dose di carboidrati a veloce assorbimento. Il pranzo (seconda colazione) non dovrà rappresentare mai il pasto principale in quanto generalmente l attività fisica è svolta nel pomeriggio. Si consiglia, anche qui, di dare preferenza ai carboidrati magari confezionati come piatto unico (pasta all olio o margarina, riso all olio o margarina, insalate di riso o pasta più verdura fresca o lessata (cornette, cuori di carciofo, zucchine, ecc). Il piatto unico può rappresentare, quindi, il pasto; l attività fisica pomeridiana dovrà essere seguita da uno spuntino (per lo più per un reintegro idro - salino) che potrà essere costituito da spremute di agrumi associate a fette biscottate. Nel caso in cui il controllo glicemico dovesse far registrare valori inferiori a 100 mg/dl non sconsigliata l aggiunta di moderate quantità di zucchero che non dovrebbero superare la dose di una bustina da bar (10 g) per ogni 400 g di spremuta; tale dosaggio (che sembrerebbe molto modesto) non induce un troppo brusco aumento del contenuto zuccherino dei cibi che potrebbe essere causa di una fermentazione intestinale tale da disturbare il rendimento. Il momento della cena sarà quello in cui sia la quantità dei cibi sia la varietà degli stessi sarà maggiore; in questo pasto potranno essere rappresentate le proteine in maggiore quantità; si potrà, infatti, poter contare su circa 10 ore di riposo notturno; il pasto quindi potrà prevedere un primo piatto (vedi pranzo) + un secondo (preferire il pesce, latticini freschi o prosciutto crudo dolce al posto della carne); una buona fonte di proteine, da non dimenticare mai è data dai legumi che apportano proteine a qualità medio/buona, carboidrati e sali minerali reintegratori. Una buona norma, nel preparare il primo piatto è quello di favorire i passati di verdura con brodo vegetale con patate schiacciate in cui si potranno mettere dei crostini di pane tostato, o pasta a piccola pezzatura o riso, ovviamente in quantità calcolata.: attenzione che le patate hanno una notevole capacità di aumentare i livelli glicemici (vedi iperglicemia e indice glicemico). Il giorno dell attività più intensa Le indicazioni che darò ora valgono, ovviamente per tutti gli sport tuttavia bisognerà tener conto degli orari dell attività. Normalmente le attività relativamente impegnative vengono effettuate nelle ore pomeridiane; ciò allo scopo di favorire la performance muscolare che non è ottimale nelle ore del mattino. Nel giorno dell attività più intensa si dovrà provvedere a fare una colazione abbondante ricca in carboidrati (fette biscottate, frutta, fiocchi d avena e cereali in genere), cercando di evitare latte e latticini che potrebbero determinare fastidi digestivi così come gli alimenti proteici in elevata quantità. Bisogna tuttavia tener presenti due principali notazioni: Non bisogna eccedere con grandi quantità di carboidrati nello stesso giorno della gara (pericolo di appesantimento digestivo) Non bisogna caricare troppo le fibre muscolari di glicogeno (forma di deposito muscolare degli zuccheri) poiché ogni grammo di glicogeno che si forma all interno del muscolo trascina con sé circa 3 grammi di acqua. Un minimo apporto proteico va mantenuto in quanto un apporto pari al 10% circa delle calorie in proteine facilita e rende possibile il lavoro muscolare e l utilizzazione energetica. Per tali motivi è bene iniziare la preparazione alimentare del giorno dell attività maggiore almeno dalla sera precedente. In questa serata bisognerà, innanzi tutto, consumare una cena leggermente più ricca di carboidrati (pasta, riso, fette biscottate) ove siano presenti anche una minima quantità di grassi vegetali (olio di oliva extravergine aggiunto crudo) e di proteine come prosciutto crudo sgrassato, pesce al forno o grigliato, minima quantità di parmigiano reggiano. Una regola generale che comunque si dovrà sempre tener presente è quella di escludere completamente dall alimentazione tutti quei cibi che già sono conosciuti dal soggetto come di difficile digestione. Una cattiva cena è in grado di pregiudicare un buon riposo notturno e quindi la gara del giorno dopo. Dopo una prima colazione che dovrà essere consumata circa alle ore seguirà un pasto frugale da consumarsi entro le ore 12 per attività che comincino intorno alle ore Questo pasto sarà principalmente composto da un primo piatto di pasta o riso condito con poco olio crudo, frutta fresca. Sino ad 1 ora dalla competizione possibile mantenere il livello di energia da carboidrati sorseggiando spremute di frutta che non abbiano aggiunte zuccherine. Se la gara dovesse svolgersi nelle ore serali allora sarà possibile consumare un pasto del mezzogiorno lievemente più ricco ove sono previste anche delle proteine (vedi la cena del giorno precedente) mentre nel tardo pomeriggio si potrà prendere in considerazione uno spuntino con fette biscottate, the e succhi di frutta. Dopo la gara sarà opportuno reintegrare con il pasto serale sia le scorte energetiche che i sali minerali persi mediante una cena frugale ove siano presenti pasta o riso, brodo vegetale (in grado di apportare liquidi e sali minerali). Potranno riapparire le proteine (formaggi magri in modica quantità così come in modica quantità sarà possibile consumare del parmigiano, prosciutto crudo sgrassato, pesce); non utili le carni né rosse né bianche in quanto di difficile digeribilità. Devono praticamente scomparire dalla tavola degli atleti nel giorno precedente e nel giorno della gara i legumi che, utili in altre occasioni, potrebbero creare problemi fermentativi. Nel dopo gara trovano utilità frutta e verdura fresca (sali minerali e vitamine idrosolubili) e diviene possibile l aggiunta di un uovo (rigorosamente alla coque). Queste indicazioni dovrebbero essere seguite da tutti coloro che si cimentano negli sport consentiti considerando per attività fisica intensa una attività che non sia la solita routine (ad es. la partita di tennis invece del palleggio, ecc). Il giorno dopo (solo per alcune prestazioni maggiori) Tale giorno normalmente è visto come la giornata in cui può essere concesso di tutto sia in quantità che in qualità. Solo in serata potrà essere concessa la carne o altre proteine come il formaggio o le uova in quantità maggiore rispetto alla fase del dopo - gara. Così come solo in serata si potranno aggiungere dei grassi come l olio di oliva in quantità maggiore. Il pranzo del giorno dopo dovrà essere visto in funzione di fase di disintossicazione e dovrà seguire le regole già descritte per la cena del giorno della gara. Eventualmente si potranno concedere dei legumi ove graditi e, naturalmente, ben tollerati. Tutte queste indicazioni

5 potranno essere modificate, ovviamente, tenendo conto della glicemia, della glicosuria o del particolare momento del proprio diabete (periodi in cui si ha maggiore o minore stabilità, tendenza ad una riduzione del fabbisogno insulinico, ecc). Lo sport nel diabete mellito tipo 2 o non insulino - dipendente In questo caso i limiti dell attività sportiva possono essere molto variabili; in questa condizione possiamo ritrovare, infatti, numerose differenze legate all età, alla presenza o meno di malattie associate (ipertensione arteriosa, malattie cardiache o dei vasi arteriosi, artrosi, ecc). Per tale motivo è difficile poter descrivere o portare consigli precisi e validi, nello stesso tempo. Potrebbe essere, invece, più utile seguire dei consigli generici che potranno essere, eventualmente, adattati alla situazione particolare. Cercare di ricorrere il meno possibile ai mezzi di trasporto (auto, bus, ascensore, ecc) Introdurre tra le proprie abitudini quella di effettuare almeno 30 minuti di attività motoria (ad esempio cammino senza sosta e di buona lena, bicicletta, ecc) se non controindicato da eventuali malattie cardiovascolari o altro Fare attività motoria tutti i giorni (uno o due giorni la settimana non portano i benefici sperati) Non fare attività motoria o fisica che determini sforzi eccessivi che comporti sensazione di sforzo respiratorio (dispnea) o dolore al torace Non sollevare pesi e soprattutto non farlo mai con modalità o posizioni scorrette Non dimenticare mai di fare esercizi a corpo libero (ginnastica da camera, ecc) per migliorare la propria performance muscolare e articolare Un programma di attività fisica così concepito associato ad un programma dietetico equilibrato e concordato con il diabetologo o il proprio medico oltre a migliorare la performance fisica in genere potrà ottenere Progressivo calo ponderale Miglioramento del grado di controllo glicemico Riduzione della posologia de ipoglicemizzanti orali (vedi Lez.: 7) Consigli generali per attività fisica intensa (allenamenti, agonismo, ecc)i consigli seguenti potranno sembrare a tutta prima ovvi ma conviene seguirli al fine di rendere la preparazione più utile e con meno inconvenientipossibili: Eseguire sempre una visita di idoneità presso medico sportivo o centro di medicina sportiva Valutare sempre la presenza di complicanze a lungo termine del diabete Valutare sempre la presenza di eventuale malattia cardiovascolare silente Valutare e mantenere controllo almeno annuale sulla presenza di controindicazioni all attività fisica agonistica o simile Evitare assolutamente esercizi che comportino sforzi di resistenza come ad esempio la pesistica Lavorare sempre con attività aerobica Non arrivare mai ad un consumo di ossigeni massimale (tenersi al massimo attorno al 65%) (chiedere al proprio preparatore quali sono gli indici da mantenere sotto controllo per questo scopo) Eseguire sempre sedute di riscaldamento e di defatigamento Non ridurre la frequenza delle sedute a meno di tre o quattro alla settimana Non forzare i programmi nella convinzione che i risultati siano migliori Controllare sempre con attenzione i livelli glicemici e articolare la dieta e la terapia farmacologica con molta attenzione Non dimenticare mai di usare calzature adatte e controllate sin nei minimi particolari al fine di evitare anche minimi traumatismi ai piedidecalogo del diabetico sportivo 1. È necessario adattare esercizio, terapia e dieta e mentalità alla situazione2. Se possibile eseguire un controllo glicemico prima dell esercizio3. Eseguire sempre un controllo glicemico durante e dopo l esercizio4. Cercare di programmare sempre l esercizio fisico5. Se non è possibile programmare lo stesso nei tempi ridurre preventivamente il dosaggio dell insulina ad azione rapida che precede l esercizio6. Se possibile programmare l esercizio a distanza di almeno 3 o 4 ore dalla somministrazione di insulina ad azione rapida e di almeno 8 ore dalla somministrazione di insulina ad azione intermedia7. Se non è possibile nessuna programmazione o aggiustamento sopra riportato programmare assolutamente uno spuntino prima dell esercizio e rendere obbligatorio il controllo prima dello stesso (vedi punto 2)8. Non iniziare attività fisica con glicemie inferiori a 100 mg/dl (eseguire spuntino e aspettare), e/o con glicemie superiori a mg/dl.9. Non eseguire mai esercizio fisico in presenza di chetonuria10. Per esercizi di un certo impegno (qualità, quantità e durata) bisognerà provvedere ad un apporto calorico extra sottoforma di bevande zuccherate (succhi di frutta o reintegratori del commercio da assumere ogni Ricordarsi che esiste una ipoglicemia tardiva post - esercizio per cui è buona norma ridurre di almeno il 20% il dosaggio dell insulina che segue l esercizio (in genere insulina ad azione intermedia)12. Non effettuare sport pericolosi senza: preventivo controllo glicemico senza aver reso edotti gli amici, compagni, allenatori, dirigenti, ecc della propria condizione e senza aver adeguatamente istruito gli stessi sulle procedure di soccorso in caso di ipoglicemia glucagone e zucchero nella borsa o in tascatempo libero e vacanze IntroduzioneInnanzi tutto bisogna ricordare che vacanza non è sempre e solo sinonimo di viaggio, fuso orario diverso, diverse abitudini alimentari, ecc ma è anche, e soprattutto un periodo in cui il tempo libero si rende più disponibile. Per tale motivo saper organizzare il proprio tempo libero può essere già importante per passare una vacanza bella e salutare. Comunque, sicuramente, in qualsiasi modo vengano passate le vacanze il fattore comune è sicuramente una modificazione, spesso sostanziale delle abitudini di vita. Alcune persone usano le vacanze per mangiare tanto, bere in eccesso, fare tardi, ecc altri, invece, usano proprio questo periodo per dedicare maggiori cure al proprio organismo. Sveglia non tardi, attività fisica e salutare colazione, eccviaggi in aereo o in paesi lontaniin questi casi bisogna cominciare a pensare che in un paese lontano o, peggio, a lingua poco conosciuta è meglio (doveroso) prevedere tutto; bisognerà quindi pensare alla possibilità di dover gestire al meglio e superare possibili emergenze che eventualmente dovessero capitare. Proprio per questo tipo di situazioni è bene che il soggetto diabetico che si mette in viaggio da solo avvisi eventualmente la hostess o il personale della propria malattia; questo tipo di precauzione pur mantenendo la privacy necessaria è in grado di ridurre al minimo gli effetti negativi di eventuali emergenze. Se si viaggia in compagnia tale suggerimento deve essere ancor più seguito poiché in questo caso non si viene a creare un imbarazzo peraltro molto contenuto.è assolutamente necessario mantenere nel proprio bagaglio a mano: tutto il necessario per la terapia ipoglicemizzante (insulina o compresse) tutto il necessario per un corretto autocontrollo tutto necessario per la terapia collaterale (ipertensione, cuore, ecc) tutto il necessario per eventuali emergenze ipoglicemiche (zucchero, glucagone) piccole scorte di cibo a pronta disposizione e lunga conservazione scorte di tutto quanto sopra esposto attestazione di malattia con certificazione della necessità di praticare una certa terapia, con certi farmaci, in maniera continuativa con una certa frequenza. Questo certificato, che dovrebbe essere almeno in inglese oltre che in italiano, è assolutamente indispensabile e deve essere richiesto al proprio Servizio di riferimento.riguardo ai punti visti sopra è utile qualche precisazione. Come abbiamo visto nella lezione dedicata alla terapia insulinica (v. Lez.: 6)

6 l insulina non deve necessariamente viaggiare in un contenitore frigorifero. Gli iniettori a penna, che non devono essere riposti ogni volta in frigorifero, ne sono un esempio. In caso di viaggi lunghi potrà essere eventualmente utile, in caso di terapia con flaconi tradizionali, una bustina termica. Molto importante, invece, è di non lasciare l insulina nel bagagliaio dell aereo per gli sbalzi di temperatura (anche i bagagliai sono pressurizzati). Non bisogna, inoltre, dimenticare che i farmaci possono servirci durante il viaggio anche in quantità molto superiore al previsto (quanti viaggi aerei e non presentano ritardi di moltissime ore con soste in aeroporto anche di una giornata senza aver la possibilità di rintracciare il proprio bagaglio!). Non ultimo: non sempre il bagaglio spedito arriva a destinazione. Il set (necessario) per l autocontrollo dovrà essere nel suo massimo grado di efficienza: glucometro, pungidito e relativi puntalini (lancette), strisce reattive non scadute per glicemia, glicosuria e chetonuria; la raccomandazione di non dimenticarsi mai di questo tipo di controllo non sarà mai troppo frequente! Oltre a portare con sé la terapia solita (i soliti farmaci che fanno parte della cura quotidiana) in quantità eccedente conviene avere con sé una piccola scorta di farmaci quali: antidiarroici e antibiotici o disinfettanti intestinali, antibiotici a largo spettro, antalgici (contro il dolore), anti - infiammatori, ecc La evenienza di qualche colica addominale con diarrea soprattutto nei paesi tropicali o equatoriale è molto frequente per cui bisogna partire con un po di scorte. Fare attenzione alla scadenza dei farmaci e soprattutto che non vi siano farmaci a cui si è allergici (portati da amici o conoscenti). Nel ricordare i farmaci non dimenticare mai il kit per l iniezione di glucagone in caso di ipoglicemia. Avere dietro una piccola scorta di cibo significa poter fare spuntini o correzioni alle ipoglicemie senza dover ricorrere ad aiuti o senza correre pericoli. Ci si riferisce a pacchetti di crackers, succhi di frutta, fette biscottate, piccoli panini ben confezionati per il viaggio, ecc Per l ipoglicemia sarà utile avere a disposizione dello zucchero (è sempre necessario che sia presente qualche bustina di zucchero nella borsa del bagaglio a mano e che la sua collocazione sia conosciuta dagli accompagnatori), delle bevande zuccherate o succhi di frutta (non quelli per diabetici). Una delle difficoltà maggiori che chi esegue terapia insulinica (diabete mellito tipo 1) pensa di avere è quella del superamento del fuso orario. Il consiglio che è sempre valido è quello di ridurre al minimo la dose di insulina intermedia poiché è poco prevedibile, soprattutto nei lunghi viaggi intercontinentali con più scali l orario di partenza, arrivo, sosta, pasti, ecc Per tale motivo si consiglia di: mantenere l ora del proprio orologio sull orario del paese di partenza sino ad arrivo avvenuto; in questo modo il ritmo verrà variato solamente dopo l arrivo secondo le possibilità e abitudini locali. Usare insulina regolare (rapida) magari aumentando il numero delle iniezioni; tale tipo di schema è sicuramente molto più elastico di altri e molto più facilmente adattabile a situazioni impreviste (sempre più frequenti durante i viaggi aerei). Bisognerà considerare gli orari di intervallo tra un iniezione e l altra come quella che intercorre, circa tra la colazione e il pranzo (circa 5 ore) o il pranzo e la cena (circa 6 ore); Nel caso in cui il pasto in aereo non fosse servito si dovrà far affidamento sulle scorte alimentari portate con sé come se si dovesse fare un piccolo spuntino (in questo caso si potrà eseguire una piccolo dosaggio di insulina pari al 20% (circa un quinto) della dose abituale. Difficilmente i ritmi delle traversate aeree lasciano passare 12 ore senza servire un pasto! Un trucco è anche quello di farsi una tabella dove vi siano gli orari del paese di partenza, i pasti, le unità di insulina e l orario del paese di arrivo. In questo modo si seguirà la tabella dell orario del paese di partenza e si potrà, all arrivo, subito sapere che cosa si deve fare poiché abbiamo subito l idea dell intervallo occorso dall ultima iniezione di insulina e di quale insulina è stata iniettata; facciamo un esempio in caso di viaggio verso gli Stati Uniti d America (differenza 6-7 ore di fuso orario) Orario del paese di partenza Pasto e unità di Insulina (considerate sull orario del paese di partenza) Orario del paese di arrivo (esempio U.S.A. Ore 8 del mattino Colazione + le solite unità di Insulina Rapida (fare!) Ore di notte del giorno prima Ore 13 Pranzo + le solite unità di Insulina Rapida (fare!) Ore del mattino dello stesso giorno Ore 17 Spuntino (fare) Ore dello stesso giorno Ore 20 Cena (teorica per l orario italiano) considerarlo come il pranzo Ore dello stesso giorno Ore 02 Notte considerare l orario come fosse la cena (fare) + le solite unità di Insulina Rapida + le solite unità di Insulina intermedia Ore 20 dello stesso giorno In questo modo si mantengono gli intervalli tra i pasti e, soprattutto, non si cade in tentazione di andare a dormire alle ore (orario del paese di arrivo) che corrisponderebbero alle 23 o alla mezzanotte poiché ci sveglieremmo alle ore 3 della notte statunitense; ci rovineremmo, probabilmente 2 o 3 giorni di vacanza. coloro che usano gli iniettori a penna oramai anche in Italia è avvenuta la conversione dell insulina da U - 40 a U per la terapia tradizionale. Bisogna fare attenzione che ancora in alcuni paesi europei (soprattutto quelli dell est) l insulina è ancora a concentrazione U Si consiglia, quindi di avere le necessarie scorte di insulina e siringhe. Alla dogana, prima che vedano le siringhe fare vedere il certificato e l eventuale microinfusore e il glucometro! Attenzione che il microinfusore scatena il metal - detector!! Alla guida Se si deve affrontare un lungo viaggio in auto si dovranno seguire tutti i consigli e le raccomandazioni che sono sempre utili per tutti: non viaggiare sotto il solleone, fare partenze intelligenti (tuttavia questo tipo di partenze è oramai sfruttato da tutti!), prevedere piccole soste per riposarsi o fare un po di attività fisica (sgranchirsi un po ), non bere alcolici, non fare pasti abbondanti, alternarsi alla guida, ecc Per quanto riguarda gli orari il consiglio è quello di non stravolgere completamente le proprie abitudini cercando di mantenere gli orari soliti; eventualmente, per non appesantire troppo il pasto o i pasti si potranno prevedere dei piccoli spuntini integrativi. Per il resto i consigli non sono differenti da quelli già riportati per i lunghi viaggi aerei. Non dimenticarsi mai l insulina nell auto in sosta per ore al sole! Qualche consiglio Prima di partire per viaggi in paesi stranieri o lontani aver cura di conoscere: Clima e temperature del paese ospitante (una malattia da raffreddamento potrebbe creare i presupposti per una chetoacidosi oltre che disturbare la vacanza) Orari di partenza e arrivo (spesso, purtroppo, teorici) Sistemazioni alberghiere o presso famigli (in questo caso conoscere le abitudini della famiglia come gli orari dei pasti, ecc) Conoscere orari di eventuali attività programmate Piccoli spostamenti (mezzi e attrezzatura necessaria) In climi equatoriali o tropicali o in paesi dove le condizioni igieniche sono un po precarie: Disinfettare con molta cura la zona del dito dove si effettuerà l auto - puntura per il controllo glicemico Disinfettare con cura la zona di cute dove si effettuerà l iniezione insulinica È facilmente prevedibile una scarsità di servizi igienici, farmacie, ecc

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