Fig. 1 a.b: misure della auricola all ETE

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1 PM52 PARAMETRI PLANIMETRICI ECOCARDIOGRAFICI TRANS-ESOFAGEI DELL AURICOLA SINISTRA PREDITTIVI DI EFFICACIA IMMEDIATA DI CARDIOVERSIONE ELETTRICA ESTERNA DI FIBRILLAZIONE ATRIALE E DI MANTENIMENTO SUCCESSIVO DEL RITMO SINUSALE Alberto Magliarditi, Diego Pancaldo, Sarah Dogliani, Gisella Amoroso, Antonia Bassignana, Alberto Battisti, Giuliana Bricco, Aldo Coppolino, Livio Correndo, Michele De Benedictis, Delio Tedeschi, Letizia Valeri, Baldassarre Doronzo S.C. Cardiologia, Ospedale SS. Annunziata, ASL Cuneo 1, Savigliano Introduzione: La fibrillazione atriale è l aritmia più comune nella popolazione adulta con una prevalenza variabile dallo 0.4% al 10% nei pazienti con età maggiore di 75 anni. 1) Oltre ai sintomi legati all aritmia, la maggiore rilevanza clinica è legata alle conseguenze cardioemboliche. Infatti più del 15% di tutti gli eventi ischemici cerebrali ed oltre 1/3 di quelli che si verificano in età avanzata sono associati a questa aritmia. Inoltre un paziente su tre con FA non valvolare va incontro nel corso della vita ad un episodio embolico clinicamente manifesto, con il coinvolgimento del distretto cerebrale nel 70% dei casi. Va comunque sottolineato che non tutti i pazienti con FA non valvolare hanno lo stesso rischio di ictus cerebrale e / o di emboli a sistemica,potendosi identificare sottogruppi a diverso profilo di rischio in rapporto a variabili cliniche e / o strumentali ecocardiografiche. 2) A questo proposito, l ecocardiografia trans toracica permette di ottenere preziose informazioni sulle dimensioni dell atrio sinistro, sulle dimensioni e sulla funzione del ventricolo sinistro oltre a precisare le caratteristiche anatomo-funzionali della valvola mitrale. 3) L introduzione dell ecocardiografia transesofagea ha sicuramente apportato delle informazioni aggiuntive. La possibilità di esplorare le strutture cardiache dall esofago permette infatti di visualizzare l auricola sinistra, struttura che nonostante i recenti miglioramenti tecnologici e l introduzione della seconda armonica è ancora preclusa ad una soddisfacente analisi con ecocardiografia trans toracica. Attualmente l ecocardiografia trans esofagea è quindi il metodo di scelta per la valutazione anatomica e funzionale della auricola sinistra. L auricola è una appendice dell atrio che da esso si estroflette assumendo una forma allungata e conica, spesso plurilobata (nell 80% dei casi due o più lobi), che abbraccia parzialmente il tronco della polmonare. La contrattilità dell auricola sn è il determinante primario dell efflusso di sangue dall auricola medesima. I principali dati circa le misure medie lineari che caratterizzano tale struttura anatomica derivano da indagini su reperti autoptici 4) che hanno anche evidenziato 5) una correlazione con l età ed il sesso. Più recentemente uno studio sui volumi dell auricola sn è stato condotto mediante l utilizzo della TC multistrato riconoscendone i valori medi e giungendo alla conclusione che non esistano differenze rispetto al sesso ma solo rispetto i gruppi d età (maggiore nella fascia anni rispetto la fascia anni). 6) Come già affermato l approccio ecocardiografico trans-toracico non permette di valutare in modo adeguato l auricola che pertanto trova solo nell approccio ecocardiografico trans-esofageo la metodica di studio più appropriata ancorché minimamente invasiva e comunque variabilmente tollerata. L ecocardiografia trans-esofagea (ECOTE) rende possibile, proprio per la visualizzazione solitamente ottimale dell auricola, il calcolo dei parametri planimetrici principali: dimensioni traverse, dimensioni longitudinali, area. 7) In generale è riconosciuto che l aumento della pressione atriale ed auricolare incrementi le dimensioni dell auricola (ciò che accade nella fibrillazione atriale ma anche nello scompenso cardiaco, nell ipertensione arteriosa, nella sindrome coronarica acuta) 8) 9) e che questo fenomeno preceda l aumento delle dimensioni dell atrio costituendone un marcatore di predittività 10). È stato ampiamente dimostrato, nel contesto della fibrillazione atriale, che la velocità di lavaggio dell auricola > 40 cm/s si correli favorevolmente con la probablità di mantenimento del ritmo sinusale dopo cardioversione dell aritmia 11). Non è mai stato, invece, indagato specificatamente, a quanto ci risulti, se le dimensioni dell auricola si correlino con il successo o meno della cardioversione elettrica in pazienti in fibrillazione atriale.

2 Scopo del nostro studio è quello di dimostrare se i parametri planimetrici auricolari, associati alla valutazione della velocità di lavaggio auricolare, si correlino con il ripristino immediato ed il mantenimento a distanza del ritmo sinusale in pazienti in fibrillazione atriale sottoposti a cardioversione elettrica esterna (CVE) Materiali e metodi: Sono stati valutati retrospettivamente i dati ecocardiografici e clinici di 71 pazienti consecutivi (età media 70 aa. maschi 48, femmine 23) sottoposti a CVE di fibrillazione atriale nel periodo compreso tra il 1 gennaio 2011 e il 31 dicembre La durata della fibrillazione atriale prima della CVE è risultata essere in media di 44 giorni con un intervallo minimo di 1 giorno e massimo di 395 giorni. La fibrillazione atriale era associata in 18 pazienti (25% del totale) a cardiopatia valvolare (giudicata tale se presente al Doppler insufficienza e /o stenosi di entità almeno moderata) e nei restanti 53 (75% del totale) a eziologia non valvolare. In 44 pazienti (62%) si trattava di primo episodio, in 27 (38% del totale) di recidiva aritmica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti prima della CVE a ECOTE per esclusione di trombi intracavitari. L ECOTE è stato eseguito in tutti i pazienti il giorno stesso della CVE utilizzando una sonda multiplanare 5 MHz collegata ad ecografo GE Vivid 7. Di tutti i pazienti è stato misurato il diametro dell ostio dell auricola, il diametro traverso, il diametro longitudinale e l area planimetrica; di 57 pazienti (80% del totale) era stata valutata anche la velocità di lavaggio dell auricola al momento dell esame. Fig. 1 a.b: misure della auricola all ETE

3 Fig. 1 a.b: misure della auricola all ETE

4 Fig. 2: misura delle velocità di lavaggio auricolare. doppler PW al centro dell ostio della auricola. La CVE è stata eseguita in tutti i pazienti col supporto del reparto di terapia intensiva coronarica. previa assistenza anestesiologica e sedazione con propofol. È stato utilizzato un defibrillatore bifasico con scariche sincronizzate sull ECG a 150J (ripetuta scarica a 200J quando necessario fino a un massimo di 3 scariche) con le piastre posizionate in posizione sottoclaveare destra ed ascellare media sinistra. Il campione era poco omogeneo per quanto riguarda l assunzione di eventuali terapie farmacologiche antiaritmiche precedenti la CVE o successivamente prescritte. È stato quindi valutato il ripristino o meno del ritmo sinusale immediatamente dopo la cardioversione elettrica e la persistenza del medesimo a distanza. La cardioversione è stata considerata immediatamente efficace per un mantenimento del ritmo superiore alle 4 ore dopo la CVE (documentato con registrazione ECG); il mantenimento del ritmo è stato valutato controllando i pazienti con ECG o con visita specialistica ed ECG a 1. 6 e 12 mesi dalla CVE. Risultati: La CVE è stata efficace nel 94.3% dei casi (15 pazienti con FA valvolare, 52 con FA non valvolare ). La CVE è stata inefficace (non efficace o con recidiva precoce della aritmia, entro 4 ore dal DC-shock) solo in 4 pazienti che non sono comunque stati esclusi dal follow-up a distanza, 3 dei quali con FA valvolare. Indipendentemente dai fattori di rischio, nessun evento tromboembolico è stato registrato immediatamente dopo la CVE né durante il follow-up. Ruolo delle dimensioni dell auricola atriale sinistra nel predire il successo della cardioversione elettrica della fibrillazione atriale: considerando tutto il gruppo di pazienti, non sono state riscontrate significative differenze in termini di efficacia della CVE in relazione ai parametri considerati di dimensioni dell auricola. Tab. 1: Parametri ecocardiografici (transtoracici e transesofagei) in relazione all esito della CVE Efficacia CVE Media delle misure Tutti i pz CVE inefficace (5.7%. n = 4) CVE efficace (94.3%. n = 67) P value Area della auricola (cm 2 ) 4.56 ± ± ± 1.96 NS Orifizio (cm) 2.13 ± ± ± 0.52 NS Lunghezza (cm) 3.56 ± ± ± 0.99 NS Ampiezza (cm) 1.42 ± ± ± 0.52 NS Velocità di efflusso (m/s) 0.39 ± ± ± Atrio (ml/m^2) ± ± ± NS FEVS 51 ± ± ± NS Diametro atrio ± ± ± 7.68 NS LVEDD ± ± ± 8.48 NS LVESD ± ± ± 9.12 NS Solo la media delle velocità di lavaggio auricolare raggiungono un criterio di significatività per prevedere il successo della CVE in presenza di valori > 0.30 m/s. Neanche altri parametri ecocardiografici valutati (frazione di eiezione ventricolare sinistra, diametro anteroposteriore atriale, diametro telediastolico e telesistolico ventricolare sinistri) hanno mostrato alcun potere predittivo. Ruolo delle dimensioni dell auricola atriale sinistra nel predire il mantenimento a distanza del ritmo sinusale: a distanza di 12 mesi dalla CVE il 65.6% dei pazienti manteneva un ritmo sinusale senza

5 aver mai mostrato recidive di fibrillazione atriale. Dei restanti pazienti, in una percentale non trascurabile di casi (11.6% del totale dei pazienti) la recidiva aritmica è stata già registrata entro il primo mese dalla CVE. Sulla base dei valori misurati all ecografia transesofagea, solo la media di velocità di lavaggio auricolare superiore a 0.40 m/s ha dimostrato un potere sufficiente a predire il mantenimento del ritmo a distanza. Considerando gli altri parametri ecocardiografici rilevati all ecografia transtoracica, il valore del volume atriale indicizzato per la superficie corporea ha mostrato simile potere predittivo per valori > 78 ml/m 2. Tutte le altre misurazioni relative all auricola (all ETE) o ad altre strutture cardiache (ETT) non hanno mostrato valori statisticamente significativi nei confronti del mantenimento del ritmo. Tab. 2: parametri ecocardiografici (transtoracici e transesofagei) in relazione al mantenimento del ritmo sinusale Media delle misure Tutti i pz Recidive FA Mantenimento RS P value Area della auricola (cm 2 ) 4.56 ± ± ± 2.10 NS Orifizio (cm) 2.13± ± ± 0.50 NS Lunghezza (cm) 3.56± ± ± 1.00 NS Ampiezza (cm) 1.42± ± ± 0.57 NS Velocità di efflusso 0.39± ± ± Atrio (ml/m^2) 84.83± ± ± FEVS 51 ± ± ± NS Diametro atrio ± ± ± 7.67 NS LVEDD ± ± ± 8.88 NS LVESD ± ± ± 9.56 NS Discussione e conclusioni: Con i dati disponibili non è stata trovata alcuna significativa correlazione tra le dimensioni della auricola (area, diametro trasverso, profondità e ampiezza dell orifizio di sbocco) ed il successo della CVE o il mantenimento del ritmo sinusale a distanza. Si confermano invece le evidenze già disponibili per cui la media di velocità di efflusso dall auricola e l ingrandimento atriale sinsitro misurato dal volume indicizzato consentono di stimare la probabilità di recidive aritmiche dopo CVE; limitatamente alle velocità di lavaggio auricolare, viene qui confermato che anche l esito della CVE può essere previsto dalla stima di questo parametro. Pur non essendo possibile un analisi statisticamente significativa dei sottogruppi a causa della numerosità campionaria, è da rilevare che studi simili hanno incluso popolazioni eterogenee come quella da noi arruolata. Volendo eseguire analisi su sottogruppi più omogenei bisognerebbe considerare la possibilità, se fattibile, di uno studio multicentrico per ottenere in tempi ragionevoli un elevato numero di dati e raggiungere una sufficiente numerosità campionaria; in aggiunta potrebbe essere indicato identificare un gruppo controllo (che per esempio potrebbero essere pazienti sottoposti a cardioversione farmacologica). Nel disegnare un tale progetto, il presente lavoro tornerebbe di grande utilità per aver ottenuto dei dati preliminari su un certo trend delle variabili e per aver standardizzato la metodica di misurazione; i dati acquisiti possono essere utilizzati per verificare gli aspetti cruciali dello studio ed evitare bias di selezione.

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