Cattedra di Reumatologia Scuola di Specializzazione in Reumatologia Università Politecnica delle Marche

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1 Antonella Moretti Cattedra di Reumatologia Scuola di Specializzazione in Reumatologia Università Politecnica delle Marche 1

2 E uno strumento di rilevante utilità per rendere: visibile osservabile misurabile evidente uniforme la qualità delle prestazioni infermieristiche erogate. 2

3 Rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare: il decorso clinico di ogni paziente le decisioni assunte gli interventi effettuati la valutazione inerente l efficacia degli interventi attuati E composta dalla: cartella medica cartella infermieristica 3

4 continuità assistenziale qualità delle prestazioni erogate base fondamentale per la ricerca strumento per la corretta gestione del rischio clinico 4

5 Il D.P.R. 128\69, 129\69 e l art. 24 del D.M. 5 \8\1977 individuano rispettivamente nel Primario, Direttore della Clinica Universitaria o medico operante presso case di cura private i responsabili della regolare compilazione della cartella, dei registri nosologici e della loro conservazione anche se resta implicitamente chiarito che la compilazione viene materialmente svolta dai collaboratori medici e dagli specializzandi, equiparati nella sostanza al personale medico di reparto ai sensi del D.L. 257\91 e dal personale infermieristico ai sensi della legge 42\99 5

6 Il Direttore dell Unità Operativa è responsabile della cartella clinica fino alla consegna all archivio centrale, che deve avvenire nel più breve tempo possibile. Il Capo Sala è il responsabile della conservazione delle cartelle cliniche fino alla loro consegna all archivio centrale. Il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento in cui questa perviene all archivio centrale e di curare il rilascio della copia agli aventi diritto. 6

7 La cartella infermieristica è un ATTO PUBBLICO in senso lato (D.P.R. 384 del 1990). E redatta da un incaricato di pubblico servizio nell esercizio delle sue funzioni. Risponde alle normative dedicate alla cartella clinica per quanto concerne la compilazione, il segreto professionale e la conservazione. 7

8 Segreto professionale: L articolo 326 del codice penale recita: rilevazione e utilizzazione di segreti d ufficio. Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie d ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsialsi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da 6 mesi a 3 anni..etc. L assenza di annotazioni può lasciar supporre che se nulla è stato segnalato, nulla è stato fatto!!! 8

9 Leggibilità: la calligrafia deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da tutti Completezza: i moduli devono essere compilati in modo completo in perfetta sincronia con i diversi momenti del percorso assistenziale Rintracciabilità: in tutti i moduli deve essere apposta la firma dell infermiere che eroga la prestazione 9

10 Veridicità: Ciò che è annotato in cartella deve essere del tutto coerente con la realtà dei fatti. In caso di errore all atto della stesura è possibile correggerlo, tracciando una riga sopra l errore stesso in modo che lo scritto sottostante risulti sempre leggibile Pertinenza: le informazioni registrate in cartella devono essere di rilievo sotto il profilo clinico-infermieristico 10

11 La cartella infermieristica deve essere: comprensibile completa compilata in tempo reale 11

12 La cartella deve contenere i dati: anagrafici anamnestici Rossi Mario Nato a Jesi il Anamnesi infermieristica. Problemi inf.... infermieristici I dati raccolti devono essere utilizzati ed interpretati per identificare la capacità del paziente di far fronte ai bisogni di salute. 12

13 I dati vengono raccolti mediante: il colloquio, l intervista, la famiglia, la documentazione precedente. ma soprattutto attraverso l osservazione continua, sistematica oggettiva e finalizzata. 13

14 Identificare i bisogni che il paziente esprime significa considerare quale tipo di assistenza è necessaria per accrescere e sviluppare le sue abilità per superare lo stato negativo della malattia ed adattarsi agli effetti della malattia stessa. 14

15 Un buon infermiere deve saper cogliere e percepire i bisogni anche dai segni di una comunicazione non verbale ed elaborare un piano assistenziale personalizzato. Ciò prevede: predisposizione caratteriale capacità di ascolto rapporto empatico 15

16 Pianificare l intervento assistenziale implica a monte la stesura di una lista di problemi ordinati per priorità, che ci permette di formulare una corretta 16

17 giudizio clinico sulle risposte date dall individuo, dalla famiglia e dalla società ai problemi di salute ed ai processi vitali, reali o potenziali. La diagnosi infermieristica fornisce le basi per effettuare una scelta degli interventi assistenziali infermieristici che porteranno al conseguimento degli obiettivi dei quali è responsabile l infermiere North American Nursing Diagnosis Association (1990). 17

18 Per la corretta formulazione della diagnosi infermieristica è essenziale utilizzare un linguaggio: appropriato semplice specifico standardizzato condiviso 18

19 La diagnosi infermieristica non viene elaborata per tutti i problemi che l infermiere riscontra, ma solo per quelli che deciderà insieme al paziente di affrontare. 19

20 Altro strumento importante di comunicazione tra team medico, infermieristico e paziente è il diario infermieristico. Il diario infermieristico è garanzia di continuità assistenziale in quanto registra: lo stato psico affettivo i problemi infermieristici o collaborativi di nuova insorgenza l andamento dello stato di salute 20

21 Il diario infermieristico deve contenere: cognome e nome del paziente numero del foglio data indicazione sul turno di servizio diario osservazione e rilievi sigla (pre-codificata) o firma dell infermiere 21

22 Per la compilazione del punto diario- osservazione e rilievi l infermiere deve rispondere alle seguenti domande: Dal punto di vista fisico ci sono state variazioni rispetto alla valutazione di inizio turno? Sono emersi problemi assistenziali per i quali è stato necessario formulare o riformulare un piano di assistenza? 22

23 Dal punto di vista psico-sociale ci sono state variazioni rispetto alla valutazione di inizio turno o dei giorni precedenti considerando i seguenti criteri: comportamento adattamento al ricovero rapporto con la famiglia mutamento della percezione del proprio stato di salute? Sono emersi bisogni non soddisfatti? Si è risposto con azioni specifiche per la loro risoluzione? Si è valutato il risultato? 23

24 La cartella infermieristica elaborata dalla Clinica Reumatologica dell Università Politecnica delle Marche è nata da un attenta analisi dei bisogni dei pazienti in ambito reumatologico e dalla necessità di avere: un indicatore di qualità uno strumento che risponda ai criteri di uniformità, omogeneità un linguaggio comune 24

25 migliore relazione tra infermiere e paziente motivazione, coinvolgimento e soddisfazione del personale infermieristico assistenza personalizzata di tipo specialistico 25

26 Quali sono le sezioni caratterizzanti una cartella infermieristica reumatologica? V segno vitale: il dolore la clinimetria specifica per patologia la scheda unica di terapia la scheda di dimissione e\o di trasferimento infermieristica 26

27 Dolore La cartella infermieristica reumatologica deve prevedere, all interno della scheda di rilevazione dei parametri vitali, un apposito spazio per la valutazione delle caratteristiche del dolore. Un corretto approccio algometrico ha un ruolo determinante al fine di pianificare il percorso assistenziale. 27

28 L infermiere per avere un informazione dettagliata e precisa delle caratteristiche del dolore può seguire lo schema di intervista PQRST. Caratteristica del dolore Domanda da porre al paziente Provocato da Qualità IRradiazione Severità Tempo Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa migliorare? A cosa assomiglia? Dov è il dolore? Dove si sposta? Quanto è forte? C è sempre o va e viene? 28

29 Tutte le informazioni relative al programma di trattamento sono contenute nella scheda unica di terapia. La scheda unica di terapia è un eccellente strumento di comunicazione interna, utile a ridurre gli errori di trascrizione ed interpretazione tra gli utilizzatori della scheda stessa: medici e infermieri. 29

30 La scheda unica di terapia deve essere utilizzata per: la prescrizione Terapia. la preparazione la somministrazione del farmaco 30

31 La scheda unica di terapia deve garantire per ogni giornata di degenza : l identificazione del medico che ha prescritto il farmaco l effettiva somministrazione di ogni singola dose prescritta l eventuale motivazione della mancata somministrazione l identificazione dell infermiere che ha somministrato la terapia 31

32 La scheda unica di terapia deve garantire per l intero periodo di degenza : l identificazione del medico che ha sospeso la terapia la rintracciabilità e l evidenza della terapia effettivamente somministrata 32

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40 La scheda infermieristica di dimissione, costituisce specie per pazienti con malattie croniche che richiedono assistenza infermieristica anche domiciliare, una momento importante di continuità del percorso assistenziale. 40

41 Nella scheda di dimissione infermieristica vengono riportati: i problemi infermieristici il grado di dipendenza del paziente la necessità dell utilizzo di ausili e/o presidi la terapia occupazionale consigli utili a migliorare la qualità della vita gli esami da eseguire per il monitoraggio della malattia la visita di controllo le modalità per ottenere l esenzione dal ticket 41

42 Dati anagrafici + + Anamnesi farmacologica - + Parametri vitali (F.R.- P.A.- F.C. -T.C) + + VAS Clinimetria - + Scheda terapia (OS. IM. EV.)

43 Scheda terapia al bisogno - + Farmaci non somministrati - + Farmaci somministrati in urgenza - + Scheda di dimissione Scheda di trasferimento

44 Dati anagrafici 5 minuti Anamnesi infermieristica e farmacologica Analisi dei bisogni 10 minuti 15 minuti Clinimetria 30 minuti Scheda infermieristica di dimissione 20 minuti 44

45 Cartella infermieristica Scheda infermieristica Cartella infermieristica informatizzata 45

46 La cartella infermieristica informatizzata rappresenta un evoluzione tecnologica della cartella infermieristica. Nasce dalla necessità di avere uno strumento informativo utile per: pianificare l assistenza calcolare i costi delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche ed infermieristiche comunicare e far circolare rapidamente le informazioni 46

47 conservare con sicurezza una notevole mole di dati elaborare i dati rapidamente evitando operazioni manuali di tipo ripetitivo visualizzare e stampare le informazioni utilizzate quotidianamente nei processi decisionali degli infermieri migliorare l utilizzo delle risorse umane 47

48 La cartella infermieristica informatizzata permette infine di individuare e valutare, in autonomia o in collaborazione con altri professionisti, interventi mirati al miglioramento della salute attraverso l elaborazione e l adozione di protocolli operativi specifici. 48

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