La persona disfagica: linee guida ed evidenze

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1 La persona disfagica: linee guida ed evidenze Pizzi Elena A. O. U. San Luigi Orbassano Corso di Laurea in Infermieristica S.C.D.U. Neurologia

2 Linee guida di riferimento SPREAD ( Stroke Prevention And Educationak Awareness Diffusion) SIGN ( Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Linee guida sull ictus ischemico dell A.S.O. San Giovanni Battista Linee giuda per l impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti ospedalizzati (SINPE)

3 Obiettivi a lungo termine dell assistenza Limitazione della comorbosità Prevenzione delle recidive Potenziamento del recupero dell autonomia Mantenimento a lungo termine delle prestazioni acquisite con l intervento riabilitativo

4 Perché formare gli infermieri rispetto al problema disfagia?

5 L infermiere e la disfagia Primo professionista ad osservare segni e sintomi Le strategie infermieristiche Possono ridurre le complicanze Migliorare la qualità di vita Migliorare la qualità dell assistenza erogata Terrado M. Dyshagia:An Overview. Medsurg Nursing 2001; 5:

6 Problemi prioritari: stroke Rischio di infezioni: urinarie, polmonari, accessi venosi Incontinenza urinaria, fecale Rischio di depressione afasia eliminazione comunicazione alimentazione mobilità Disfagia ( aspirazione) Rischio di malnutrizione e disidratazione Rischio di LdP Rischio di complicanze Contratture, dolore Rischio di TVP Deficit nella cura di sè

7 Alimentazione Valutazione stato nutrizionale (a) Valutazione disfagia (b) Disfagia presente Segui protocollo (c) Disfagia assente Rischio ab ingestis Richiesta consulenza Valuta ingesta (d) N.P.T. N.E/PEG a) Strumenti + osservazione clinica b) cfr. test c) Rivaluta dopo 24 ore e applica protocollo d) Utilizza metodi di valutazione oggettiva Raccomandazione: grado B valutazione, grado A prevenzione, e trattamento, grado C documentazione nutrizione/ malnutrizione

8 Nutrizione Entro 48 ore dal ricovero, ogni paziente dovrebbe essere sottoposto ad uno screening dello stato nutrizionale, eseguito da personale addestrato, impiegando un metodo valido: osservazione clinica strumenti: indice di rischio nutrizionale monitoraggio delle ingesta

9 FASE ACUTA DELLO STROKE: Suggerimenti del nutrizionista A. Palmo S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica

10 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri antropometrici Parametri anamnestici Parametri clinici Parametri ematici

11 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Altezza (cm) Peso corporeo (kg) Parametri antropometrici Body Mass Index (BMI): kg in peso/altezza in m 2 obeso: 30 kg/m 2 sovrappeso: kg/m 2 normale: kg/m 2 malnutrito 18.5 kg/m 2 Spesso non utilizzabili nei pazienti con stroke

12 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri anamestici Riduzione percentuale del peso corporeo rispetto al peso in buona salute Peso in buona salute- peso attuale x 100 Peso in buona salute Malnutrizione lieve: 5-10% Malnutrizione media: 10-20% Malnutrizione grave: 20% Spesso non utilizzabili nei pazienti con stroke

13 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri clinici Aspetto obiettivo Masse muscolari Trofia e integrità cutanea Stato mucose Spesso i più utili nei pazienti con stroke

14 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri ematici Albumina Emivita di 25 giorni Influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria Transferrina Emivita di 13 giorni Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria Prealbumina Emivita di 2 giorni Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria

15 SCELTA DEL TIPO E DEL TIMING DI INIZIO DELLA NUTRIZIONE In ogni caso di malnutrizione dovrebbe essere considerata l opportunità del supporto nutrizionale (grado A) Quando i pazienti non sono in grado di mantenere un adeguato introito orale di alimenti dovrebbe essere considerata la possibilità di ricorrere a P.E.G. o S.N.G. (grado A) La NPT è indicata esclusivamente laddove la via enterale non sia realizzabile o sia controindicata o quale supplementazione alla NE (grado C)

16 Disfagia Prima di somministrare alimenti o bevande, tutti i pazienti con ictus dovrebbero essere valutati per identificare quelli con la disfagia (grado B) Una valutazione clinica standardizzata usando il BSA: Bedside Swallowing Assessment (grado D) Normalmente la valutazione si esegue con una semplice prova di deglutizione dell acqua (grado B)

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18 STROKE E DISFAGIA

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20 Infermiere Logopedista Valutazione iniziale con Bedside Swallowing Assessment Disfagia Sì/No Trattamento logopedico Sì/No Consistenze alimenti Laringoscopia Sì/No punteggio

21 Coordinate della curva Variabili del risultato del test: BSA Positivo se maggiore di o uguale a a Sensibilità 1 - Specificità 18,00 1,000 1,000 19,50 1,000,688 20,50 1,000,625 21,50 1,000,313 22,50 1,000,125 24,00,917,125 25,50,875,063 26,50,750,063 27,50,667,063 29,00,625,000 30,50,500,000 31,50,458,000 32,50,292,000 33,50,167,000 35,00,125,000 37,00,083,000 40,00,042,000 43,00,000,000 Le variabili del risultato del test: BSA hanno almeno un caso pari merito tra il gruppo di appartenenza positivo dello stato e quello negativo. a. Il valore di riferimento minimo è il valore minimo osservato del test meno 1, mentre quello massimo è il valore massimo osservato del test più 1. Tutti gli altri valori di riferimento sono le medie di due valori osservati consecutivi del test.

22 Conclusioni La Bedside Swallowing Assessment è di facile utilizzo. Il cut off identificato dallo studio è pari a 24. La Bedside Swallowing Assessment permette di identificare con efficacia i pazienti affetti da disturbi della deglutizione. Risulta efficace nell identificare i pazienti senza turbe deglutitorie, risparmiando ulteriori indagini e permettendo di cominciare precocemente l alimentazione.

23 Indicazioni per l alimentazione del paziente disfagico Somministrare l alimento solo se il paziente è vigile Somministrare il cibo lentamente e in piccole quantità per volta Il paziente deve essere seduto, con il capo in asse Invitare il paziente a fermarsi ogni tanto, dare un colpo di tosse e deglutire a vuoto prima di riprendere ad alimentarsi Sospendere quando il paziente è stanco Rendere l ambiente confortevole e sereno

24 Il paziente deve essere seduto, con il capo in asse Somministrare l alimento solo se il pz è vigile Rendere l ambiente confortevole e sereno Importanza dell igiene orale Utilizzo delle protesi dentarie Invitare il paziente a fermarsi ogni tanto, dare un colpo di tosse e deglutire a vuoto prima di riprendere ad alimentarsi Somministrare il cibo lentamente e in piccole quantità per volta Sospendere quando il paziente è stanco Consistenza adeguata Utilizzo di bevande addensate

25 24 h OS SNG/PEG Supporto NP temporaneo

26 NUTRIZIONE PER VIA ORALE: VALUTAZIONE DELLE INGESTA Nel paziente che si alimenta per via orale è comunque anche importante valutare quando realmente riesce a consumare. In alcuni casi la deglutizione è conservata e/o discretamente funzionale, ma il paziente non riesce ad alimentarsi a sufficienza per varie cause (anoressia, scarsa lucidità mentale, depressione, paura, lentezza nell assunzione degli alimenti,.) Se il paziente si alimenta in modo carente (ad esempio con 1000 kcal/d), e non si prevede un recupero in tempi brevi, occorre prevedere un supporto nutrizionale artificiale.

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28 SUPPORTO NUTRIZIONALE ARTIFICIALE L introduzione del supporto nutrizionale artificiale deve essere tanto più tempestiva quanto più il paziente è malnutrito (rischio elevato di aggravare una situazione nutrizionale già compromessa, con evidenti ripercussioni sulla morbilità e mortalità) Se si prevede che l impedimento a introdurre per via orale una quota adeguata di nutrizione sia di pochi giorni, il supporto può essere somministrato per via parenterale In caso contrario è indicata la nutrizione enterale

29 NUTRIZIONE PARENTERALE DI SUPPORTO Possono essere utilizzate sacche per NP a concentrazione non troppo elevata di nutrienti mediamente: aminoacidi g/l; glucosio: g/l; lipidi g/l; kcal/l: ), a osmolalità contenuta ( mmosm/l) Tali sacche possono essere anche somministrate per via venosa periferica.

30 NUTRIZIONE ARTIFICIALE IN PAZIENTI CON DISFAGIA Non esistono evidenze per l indicazione alla Nutrizione Parenterale vs la Nutrizione Enterale nello stroke Esiste un consenso generale sull utilizzazione della via enterale quando possibile UTILIZZAZIONE PREFERENZIALE DELLA VIA ENTERALE

31 NUTRIZIONE ARTIFICIALE VANTAGGI NE RISPETTO NP Mantenimento dell integrità anatomico-funzionale della mucosa intestinale Più fisiologica utilizzazione dei substrati Minore incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche Maggiore facilità e sicurezza nella somministrazione Costi inferiori

32 NUTRIZIONE ENTERALE VIE D ACCESSO NE < 4 settimane Sondino nasogastrico Sondino nasodigiunale NE > 4 settimane Gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) Gastrostomia percutanea radiologica (PFG) Gastrodigiunostomia percutanea endoscopica (PEJ) Gastrostomia chirurgica Digiunostomia chirurgica

33 NUTRIZIONE ENTERALE VANTAGGI DELLE STOMIE Evitano l irritazione del naso, cavità paranasali, orecchio, ipofaringe, esofago Non interferiscono nei meccanismi della tosse e del respiro Evitano la percezione della sonda ai movimenti della testa e del collo Permettono di completare il programma nutrizionale

34 NUTRIZIONE ENTERALE TIMING DELL INIZIO DELLA NE Inizio precoce ore post-stroke (Weeks 1992, Dàvalos 1996) Inizio in 7-8 giornata post-stroke (Park 1992, Norto n 1996) Non sono stati dimostrati specifici effetti avversi di un inizio precoce della NE

35 NUTRIZIONE ENTERALE TIMING DELL INIZIO DELLA NE Se si considerano a) le implicazioni sistemiche o locali digestive dell assenza di nutrizione b) lo specifico rischio nutrizionale dei soggetti affetti da stroke: (dismetabolici - anziani - preesistente malnutrizione) non sono stati evidenziati motivi per dilazionare l inizio della nutrizione a tempi successivi a ore dall evento acuto

36 NUTRIZIONE ENTERALE METODOLOGIA DI NUTRIZIONE Obiettivo nutrizionale: 30 kcal/kg (BEE x 1.2) 50 kg: 1500 kcal/d 60 kg: 1800 kcal/d 70 kh: : 2100 kcal/d Valutazione compenso metabolico ed eventuali variazioni del programma nutrizionale: Glicemia Lipidi ematici Elettroliti Funzione renale

37 NUTRIZIONE ENTERALE METODOLOGIA DI NUTRIZIONE Miscele: Polimeriche con fibre (formulazione specifica per soggetti diabetici) Progressione della nutrizione: Nei soggetti malnutriti inizio graduale con: Primo giorno: 25 ml/h (500 ml/d) Incremento di ml/d Obiettivo nutrizionale raggiunto in 4-5 giorni Nei soggetti normonutriti: Primo giorno: 30 ml/h (750 ml/d) Obiettivo nutrizionale raggiunto in 3-4 giorni

38 NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE DELLA NE Meccaniche Gastro-enteriche Metaboliche Infettive

39 NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE Dislocazione della sonda Ostruzione (somministrazione di farmaci, non corretto lavaggio della sonda, ecc.) Rottura della sonda

40 NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE GASTRO-INTESTINALI/METABOLICHE Vomito (eccessiva velocità di infusione della miscela, rallentato svuotamento gastrico, ecc.) Stipsi (ridotto apporto di fibre nella miscela, ridotto apporto di liquidi, immobilità, ecc.) Iperglicemia (eccessivo carico glucidico delle miscele)

41 NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE CLINICHE Reflusso gastro-esofageo Polmonite ab ingestis (posizione del paziente, motilità gastrica ridotta, eccessivo ristagno gastrico, scorretto posizionamento della sonda) Prevenzione : Posizione del tronco a 30 sugli arti Controllo periodico del residuo gastrico Somministrazione continua, a bassa velocità Procinetici

42 Nutrizione Enterale: regole pratiche Controllo della corretta posizione del sondino prima di iniziare l'infusione. Partire con una velocità di infusione bassa (50 ml/ora) incrementando gradualmente tali valori. Ridurre velocità e concentrazione dell'infusione nel caso compaiano complicanze addominali prima di usare farmaci antidiarroici e antispastici.

43 Nutrizione Enterale: regole pratiche Controllare l'entità del ristagno prima di una nuova infusione nel caso di somministrazione a livello gastrico. Sospendere tale infusione se il ristagno supera ml. E segnalare al medico Sollevare testa e spalle del paziente di almeno durante l'infusione. Ricordarsi di lavare il sondino prima e dopo l'infusione.

44 Somministrazione terapia farmacologica 1. Preparare sulla superficie d appoggio pulita il farmaco, la siringa e l acqua 2. Se in corso, interrompere la somministrazione della miscela enterale 3. Lavare la sonda con 50 ml di acqua 4. Aspirare il farmaco mediante la siringa e somministrarlo nella sonda 5. Lavare nuovamente la sonda con 50 ml di acqua 6. Chiudere la sonda e riprendere l alimentazione Ma il farmaco?

45 Rompere pestare le compresse indicazioni del produttore alterazione dell assorbimento farmacocinetica (aumentata o diminuita concentrazione plasmatica, con t½ differenti ) diminuzione del dosaggio somministrato effetti sul personale sanitario

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47 Lista dei farmaci che non devono essere rotti, masticati o alterati Acido acetilsalicilico Acido valproico Acitretina Aminofillina Clorfenamina Clorpromazina Diflunisal Felodipina Flufenazina Lansoprazolo Meprobamato Metoprololo Morfina Nifedipina Omeprazolo Ondasetron Pancrelipasi Pancreatina Paroxetina Procainomide Proclorperazina Rabeprazolo Tamsulosin Temozolomide Teofillina Topiramato

48 Grazie per l attenzione