LA DISFAGIA QUESTA SCONOSCIUTA

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1 Disfagia e rischio di malnutrizione LA DISFAGIA QUESTA SCONOSCIUTA Irene Capizzi e Sara Diberti

2 CAUSE PRINCIPALI DI DISFAGIA INCORDINAZIONE DEL MOVIMENTO DEGLUTITORIO STENOSI O MODIFICA DEL TRATTO DIGERENTE

3 PREVALENZA DI DISFAGIA 20 % POPOLAZIONE GENERALE 46 % POPOLAZIONE OSPEDALIZZATA 60% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 37-80% SOGGETTI COLPITI DA ICTUS 50% SOGGETTI AFFETTI DA M. PARKINSON 80% SOGGETTI CON TRAUMA CRANICO 84% SOGGETTI AFFETTI DA M. ALZHEIMER

4 Edentulia Xerostomia Dolore Inappetenza Lunga durata del pasto Sazietà precoce Modificazioni sensoriali Tosse Scarsa palatabilità degli alimenti Non riconoscimento del problema Aumentati fabbisogni Difficoltà a deglutire

5 CORRELAZIONE DISFAGIA MALNUTRIZIONE

6 MALNUTRIZIONE stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni e introiti o utilizzazione dei nutrienti tali da comportare eccesso di morbilità o mortalità. Aumenta il rischio di mortalità e morbilità nell anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del normo-nutrito Depauperamento delle riserve corporee Autonomia Qualità di vita

7 UN ESEMPIO CONCRETO STUDIO MULTICENTRICO SCREENING E DIAGNOSI PRECOCE DI MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO 41 strutture assistenziali 1968 pazienti coinvolti (70% femmine 30%maschi) Età media 83 anni RISULTATI: 95% sono risultati a rischio malnutrizione 40% effettivamente malnutriti

8 UN ESEMPIO CONCRETO Il 35% dei pazienti malnutriti è risultato disfagico Ma quanto incide la disfagia sullo stato nutrizionale? Il 49,3% dei soggetti disfagici è risultato malnutrito Il 49% era comunque a rischio nutrizionale

9 PERCHÈ È IMPORTANTE TRATTARE PRECOCEMENTE QUESTI SINTOMI?

10 RISCHI DI UNA CATTIVA GESTIONE DELLA DISFAGIA Polmonite ab ingestis

11 ESEMPI CONCRETI Alcuni studi su pazienti colpiti da ictus imputano alla polmonite ab ingestis il 20% dei decessi nel corso del primo anno successivo all evento vascolare

12 RISCHI DI UNA CATTIVA GESTIONE DELLA DISFAGIA Polmonite ab ingestis Malnutrizione proteico-calorica

13 Allison SP. Cost-effectiveness of nutritional support in the elderly. Proc Nutr Soc Kcal perdita del 25-30% del peso in 3 mesi (20% in meno fabbisogno medio)

14 RISCHI DI UNA CATTIVA GESTIONE DELLA DISFAGIA Polmonite ab ingestis Malnutrizione proteico-calorica Disidratazione

15 DA UN NOSTRO RISCONTRO RSA Esterina Coassolo seguita dal Nostro Centro dal 2011 Mediamente in carico Pz disfagici all anno con prescrizione di acqua gel e/o addensante Riferita significativa riduzione della prescrizione di sacche per idratazione MIGLIORAMENTO IDRATAZIONE RIDUZIONE DEI COSTI

16 CONSEGUENZE ECONOMICHE Studio retrospettivo ( ) in 460 Ospedali americani N casi LOS (d) Costi ($) NON ONS 44 mln ONS differenza 1.6 % % ONS = integratore proteico-calorico orale LOS = durata della degenza (espressa in giorni) costo ONS: 88 $ per Paziente ogni $ speso per ONS ha determinato un risparmio di 53 $ sul costo degenza Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Manag Care 2013

17 CONSEGUENZE ECONOMICHE malnutrizione all atto del ricovero: 8 62 % anziani: 37 % oncologici: 34 % malattie neurodegenerative: 42 % malnutrizione durante la degenza: 10 % Guidelines on enteral nutrition (ESPEN). Clin Nutr 2006 Nutrition support in adult (NICE). London, 2006 Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES Study. Nutr Hosp 2012

18 CONSEGUENZE ECONOMICHE ricoveri effettuati al San Luigi nel 2012 N casi LOS (d) Costo degenza (450 /d) Costo ONS (2 /d) Costo totale ( ) MN NON ONS mln - 18 mln MN ONS mln mln 40 % mln mln (- 20 %) MN = malnutrito ONS = integratore proteico-calorico orale LOS = durata della degenza (espressa in giorni)

19 CONSEGUENZE ECONOMICHE MALNUTRIZIONE ALLUNGAMENTO DEGENZA MEDIA RIOSPEDALIZZAZIONE Trattamento precoce recupero medio di 8,5% giornate di ricovero. Risparmio 1-3 milioni di euro/anno per singolo ospedale (L. Lucchin 2009).

20 Il ruolo della Dietista UNO SGUARDO AL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

21 Valutazione della possibilità di alimentarsi Scelta del provvedimento terapeutico Indagine antropometrica Valutazione indici-bioumorali Valutazione ingesta os Bilancio calorico ingesta vs fabbisogni Calcolo fabbisogni

22 FOCALIZZIAMOCI SULL ALIMENTAZIONE QUANDO E POSSIBILE LA SCELTA DEVE SEMPRE PRIVILEGIARE L ALIMENTAZIONE FISIOLOGICA

23 QUALI OBIETTIVI? Alimentarsi ed idratarsi assicurando i fabbisogni Alimentarsi ed idratarsi in sicurezza Prevenire malnutrizione, disidratazione e ridurre il rischio di ab ingestis Alimentarsi ed idratarsi conservando il piacere del cibo

24 COME POSSIAMO AGIRE?

25 MODIFICARE LE CARATTERISTICHE DEGLI ALIMENTI CARATTERISTICHE DEGLI ALIMENTI IN BASE AL GRADO DI DISFAGIA

26 CONSISTENZA La solidità e la resistenza dell alimento 1. Liquidi e liquidi densi 3. Solidi 2. Semiliquidi e semisolidi 4. Alimenti a doppia consistenza

27 Liquidi: acqua, tè, infusi, tisane Liquidi densi: latte, succhi di frutta, yogurt da bere DISFAGIA MECCANICHE Difficile raggiungere il fabbisogno calorico DISFAGIA NEUROLOGICHE Generalmente sono difficili da deglutire in modo controllato perché scorrono velocemente all interno della bocca e della faringe

28 Semiliquidi Gelati, frullati, passati di verdura, creme Semisolido Budino, creme, formaggi cremosi, carne cruda omogeneizzata, polenta morbida, creme di cereali, passati e frullati densi, gelatine, uova alla coque o in camicia

29 Solidi Gnocchi, pasta ben cotta, pasta ripiena, verdura cotta, pesce ben pulito, polpette, latticini e formaggi, banane, frutta cotta o molta matura senza buccia Devono essere molto morbidi e scivolare con facilità senza provocare attrito al passaggio sulle pareti delle prime vie digestive Richiedono maggior impegno nella deglutizione e nella masticazione

30 Alimenti a doppia consistenza Sono tra gli alimenti più pericolosi in caso di disfagia (per cause neurologiche) perche le due consistenze richiedono meccanismi di deglutizione diversi

31 COESIONE È la compattezza dell alimento che garantisce che non si suddivida e frammenti durante la deglutizione OMOGENEITA Caratteristica di uniformità delle particelle che compongono l alimento VISCOSITA Resistenza delle particelle a scivolare le une sulle altre. Capacità di un alimento di scivolare in bocca

32 Altri elementi che incidono sulla deglutizione TEMPERATURA Deve essere maggiore o minore di quella corporea per aumentarne la percezione e facilitarne la gestione SAPORE Alimenti aciduli stimolano la secrezione salivare Alimenti piccanti, amari e acidi aumentano il rischio di aspirazione COLORE In grado di stimolare ed aumentare la salvazione

33 CASO CLINICO

34 Paziente di 55 anni Affetto da Ca esofago Disfagia per cibi solidi Attualmente in CT+RT Difficoltà ad alimentarsi Peso in buona salute di 55Kg Altezza 155cm BMI 23 Peso attuale 45 Kg Calo di 10 Kg in 6 mesi -18% del peso Mi racconti cosa riesce a mangiare

35 COLAZIONE PRANZO CENA

36 ANAMNESI ALIMENTARE DIETA DA 1700Kcal Alimento Grammi Proteine Lipidi Carboidrati Kcal LATTE 150 5,2 2,2 7,5 PANE ,75 97,5 PASTA ,2 1,8 86,4 CARNE VERDURA FRUTTA ZUCCHERO DOLCI OLIO TOTALE 52,4 51,7 257, % 27.3% 60.4% Dall anamnesi alimentare Introito calorico 1700 Kcal di cui proteine 50gr

37 Paziente di 55 anni Affetto da Ca esofago Disfagia per cibi solidi Attualmente in CT+RT Difficoltà ad alimentarsi Peso in buona salute di 55Kg Altezza 155cm BMI 23 Peso attuale 45 Kg Calo di 10 Kg in 6 mesi -18% del peso Dall anamnesi alimentare Introito calorico 1700 Kcal di cui proteine 50gr BEE 1500 Kcal TEE x 1.3 = 2000 Kcal Proteine 65gr Differenza calorica di 300Kcal

38 COME DECIDIAMO DI AGIRE? IDEE????

39 Counselling dietistico Schema alimentare di consistenza semiliquida, frazionato con adeguato apporto proteico-calorico DISTRIBUIRE L ALIMENTAZIONE IN 4-5 PASTI Colazione Spuntino Pranzo Merenda Cena PASTI AD ORARI FISIOLOGICI / / TRA I PASTI PRINCIPALI DOVREBBERO TRASCORRERE ALMENO 4-5 ORE IL PASTO dovrebbe durare almeno 30 MINUTI

40 Counselling dietistico Schema alimentare di consistenza semiliquida, frazionato con adeguato apporto proteico-calorico Aumentare la densità calorica Olio Parmigiano Latte Burro Panna Besciamella Uova Piatto unico Assecondare i gusti del Paziente

41 Modificare la consistenza FRULLARE - OMOGENEIZZARE ADDENSARE DILUIRE LUBRIFICARE

42 ESEMPIO PRATICO

43 VISITA DI CONTROLLO Dopo 10gg il Paziente torna al controllo Peso stabile 45Kg Ma mangiare gli risulta faticoso Riferisce senso di ripienezza perché???

44 COLAZIONE PRANZO CENA SPUNTINO VOLUME TOTALE DELLA GIORNATA ALIMENTARE 2300 CC SPUNTINO

45 COME DECIDIAMO DI AGIRE? IDEE????

46 Controllo dopo 15 gg Peso 46.5Kg (+1.5) Buona compliance alla dieta Continua follow-up Prescrizione di integratori proteico calorici al domicilio

47 CONCLUSIONI

48 TERAPIA DIETETICA Terapia: deriva dal greco θεραπεία (therapeía) e ha il significato di cura, guarigione CIBO NON TERAPIA MA TERAPEUTICO MULTIDISCIPLINARIETA IMPORTANZA DEL CONTESTO COUNSELING

49 E nella mediazione tra una condizione ideale e una buona condizione che si collocano gli interventi degli operatori sia per ciò che riguarda la preparazione al pasto, sia per quello che concerne l assunzione dello stesso Grazie per l attenzione