Enuresi notturna: un approccio alla valutazione e al trattamento Aaron P. Bayne, MD,* Steven J. Skoog, MD*

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1 Articolo apparato renale Enuresi notturna: un approccio alla valutazione e al trattamento Aaron P. Bayne, MD,* Steven J. Skoog, MD* Dichiarazione dell autore I Dottori Bayne e Skoog dichiarano l assenza di conflitto di interesse relativamente al presente articolo. Il presente commento non contiene discussioni di un impiego non approvato/per uso sperimentale di un prodotto/strumento commerciale. SANITANOVA è accreditata dalla Commissione Nazionale (Albo Provider n 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Abbreviazioni Spunto formativo EBC: expected bladder capacity = capacità vescicale attesa ICCS: International Children s Continence Society ICS: International Continence Society NE: nocturnal enuresis = enuresi notturna NMNE: nonmonosymptomatic nocturnal enuresis = enuresi notturna non monosintomatica NP: nocturnal polyuria = poliuria notturna PMNE: primary monosymptomatic nocturnal enuresis = enuresi primaria notturna monosintomatica Benché circa il 15% dei bambini avrà un enuresi notturna primaria monosintomatica (primary monosymptomatic nocturnal enuresis = PMNE) all età di 6 anni, soltanto l 1%- 2% degli adolescenti continuerà a bagnare il letto in tarda adolescenza. Il trattamento della PMNE comporta una diagnosi accurata e una conoscenza approfondita dei molteplici fattori che causano l enuresi nei bambini. Il mancato riconoscimento delle cause di PMNE o di enuresi notturna non monosintomatica (nota anche come enuresi non monosintomatica) porterà al fallimento del trattamento in molti bambini. Obiettivi Ultimata la lettura della presente monografia di aggiornamento, i lettori dovrebbero essere in grado di: 1. Conoscere la differenza tra enuresi notturna primaria monosintomatica (primary monosymptomatic nocturnal enuresis = PMNE) ed enuresi notturna non monosintomatica. 2. Sapere come utilizzare una buona anamnesi per orientare il trattamento della PMNE. 3. Conoscere i diversi trattamenti della PMNE come terapia di prima linea e sapere perché sono efficaci. 4 Essere consapevoli del fatto che i bambini con PMNE secondaria non possono avere una causa organica. 5. Riconoscere l effetto psicologico della PMNE sul bambino e sulla sua famiglia. Caso clinico Brittany è una bambina di 9 anni di età visitata nell ambulatorio del pediatra per un problema di enuresi. La famiglia riferisce che la bambina non è mai rimasta asciutta per più di poche notti in tutta la sua vita. La bambina si sente piuttosto a disagio con il colloquio e i genitori rispondono alla maggior parte delle domande. Essi affermano di aver provato di tutto e riferiscono che stanno cercando di svegliare la bambina di notte per farle svuotare la vescica, ma senza successo. Dicono che nell ora prima di andare a letto alla bambina non viene permesso di bere qualsiasi liquido. La bambina urina immediatamente prima di andare a dormire, ma sembra bagnare il letto 2-3 ore più tardi. I genitori dicono di essere frustrati perché sono stanchi di fare il bucato e gli indumenti intimi per la notte stanno diventando un costo proibitivo. Si preoccupano anche dello sviluppo psicologico della bambina perché lei si imbarazza all idea di dormire a casa di amici per paura di bagnare il letto e di essere presa in giro. Alla domanda sulle abitudini vescicali e intestinali, la famiglia afferma che la bambina è normale e non ha incidenti di enuresi diurna e problemi di stipsi. Un ulteriore quesito rivela tuttavia che il normale ritmo intestinale della bambina è una voluminosa evacuazione ogni 5 giorni che spesso intasa il gabinetto. La madre riferisce che questa è la norma per la bambina da quando aveva smesso il pannolino. Durante la raccolta dell anamnesi familiare la madre rivela di aver bagnato il letto fino all età di 12 anni. La famiglia riporta che la bambina *Pediatric Urology, Oregon Health & Science University, Portland, OR. 372 Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto 2014

2 ha un sonno profondo per cui non si desta con le sveglie sonore. I genitori negano qualsiasi altra storia di problemi fisici o di altri traumi fisici o psicologici. Affermano che in passato non ha mai avuto infezioni delle vie urinarie. Descrizione clinica L enuresi notturna (nocturnal enuresis = NE) viene definita in base alla International Children s Continence Society (ICCS) come incontinenza notturna intermittente. (1) L enuresi notturna primaria monosintomatica (primary monosymptomatic nocturnal enuresis = PMNE) è definita come enuresi continua permanente senza nessun altra storia di sintomi delle basse vie urinarie e senza una storia di disfunzione vescicale. (1) Per tutti gli altri bambini che non si adattano a questi criteri si impiega il termine ampio di enuresi notturna non monosintomatica (nonmonosymptomatic nocturnal enuresis = NMNE). Nei bambini con NMNE l enuresi può avere una varietà di ragioni diverse, che non devono essere ritenute omogenee per causa o trattamento. Le ragioni possono includere infezioni delle vie urinarie, enuresi diurna e disfunzione vescicale nota, anatomica o neurologica. Un sottogruppo di bambini affetti da NE che in precedenza avevano avuto un periodo asciutto per 6 mesi o più è caratterizzato affetto da NE secondaria. La necessità di differenziare questi termini è importante perché è chiaro che il trattamento e il successo del trattamento di queste condizioni variano notevolmente nelle diverse categorie. La presente rassegna si concentra su come aiutare il medico a differenziare in un ambito clinico i diversi sottogruppi di NE e a intraprendere la terapia appropriata per il sottogruppo identificato. Fisiologia I bambini con PMNE possono avere una varietà di diverse e sovrapposte varianti fisiologiche che causano incontinenza. Al centro della PMNE c è l incapacità del bambino di risvegliarsi allo stimolo di svuotamento. Quasi ogni famiglia vi dirà che il proprio figlio ha un sonno molto pesante e non si sveglia a molte tipologie di stimoli fisici o acustici durante la notte. Anche se gli studi sul sonno sono risultati controversi nell identificare un solo tipo di disturbo del sonno in questi bambini, la mancanza di vigilanza è l elemento che caratterizza questi bambini e li differenzia da quelli con nicturia, in cui il bambino si sveglia per urinare. È dunque importante sapere che la difficoltà di risveglio dal sonno è virtualmente il fulcro in quasi la totalità dei bambini con tutte le tipologie di NE. Un altro gruppo di bambini con PMNE avrà poliuria notturna (nocturnal polyuria = NP) quale componente del proprio disturbo. Tale condizione è definita come produzione di urina superiore al 130% del valore atteso della capacità vescicale del bambino stesso (expected bladder capacity = EBC). L EBC è definita utilizzando la seguente equazione: EBC = 30 ml (età in anni 30 ml). È importante valutare i bambini con NP relativamente alle condizioni che aumentano il rischio di diuresi notturna, come disturbi respiratori nel sonno, malformazioni cardiache, patologie metaboliche e/o assunzione notturna eccessiva di liquidi e soluti. I disturbi respiratori del sonno, in particolare, sono stati oggetto di numerosi studi e notoriamente sono responsabili o si associano a PMNE. Alcuni bambini con PMNE potrebbero avere una capacità vescicale piccola. La capacità della vescica può essere stabilita utilizzando il diario minzionale e il volume minzionale massimo, nell aspettativa di un comportamento con minzioni piccole e frequenti durante il giorno che deve essere considerato altamente probabile quando il volume massimo sul diario minzionale risulta inferiore al 50% dell EBC. Un altro gruppo di bambini può avere una vescica iperattiva che non si manifesta durante il giorno o non è posta in evidenza dall anamnesi e dal diario minzionale. Le condizioni di questi bambini potrebbero essere difficili da diagnosticare senza l impiego dell urodinamica, ma alcuni studi precedenti hanno rilevato chiaramente che questa può essere una causa importante di PMNE in un piccolo sottogruppo di bambini. Sebbene alterazioni della vigilanza nel sonno, NP, disturbi respiratori nel sonno, piccola capacità vescicale e vescica iperattiva possano essere cause indipendenti di PMNE, nella maggior parte dei bambini questi fattori possono intervenire in associazione: molti bambini hanno 2 o addirittura 3 di tali fattori. In molti casi è presente una forte causa genetica o familiare che può essere ulteriore elemento di complicazione e può essere svelata raccogliendo un anamnesi familiare completa. Nella presentazione del nostro caso clinico sembrerebbe che l enuresi di Brittany mostri una chiara componente genetica, un alterazione della vigilanza nel sonno e forse una NP complicata da stipsi. Epidemiologia La NE è una condizione frequente nella prima infanzia e la sua prevalenza si riduce quando il bambino si approssima all adolescenza. La NE è ubiquitaria nel neonato e fa parte del modello minzionale dell infanzia. Una percentuale tra il 10% e il 15% dei bambini bagnerà ancora il letto entro i 6 anni d età. Fino nel 15% dei bambini il disturbo si risolverà nell adolescenza cosicché soltanto dall 1% al 2% degli individui avrà ancora PMNE in età adulta. (2)(3) La condizione è più frequente nei maschi e nei bambini con un parente di primo grado con storia di PMNE. Se un genitore ha una storia di PMNE fino alla metà della sua prole avrà il disturbo. Se entrambi i genitori hanno avuto PMNE fino ai tre quarti della loro prole l avrà. La PMNE si osserva con maggior frequenza nei bambini con deficit di attenzione/iperattività, che pongono spesso una sfida per il trattamento. Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto

3 Valutazione della NE La valutazione del bambino con NE comincia con un anamnesi completa e con l esame obiettivo. Anche se un anamnesi completa è l ideale, non tutti i pediatri nella prima visita hanno il tempo per affrontare tutti i dettagli della storia clinica associati all enuresi. Una rapida serie di domande di screening può classificare con precisione la maggior parte dei bambini affetti da NE. Tali domande sono elencate nella Tabella 1. L obiettivo principale delle domande è di caratterizzare con precisione il tipo di NE che a sua volta dovrebbe orientare un piano terapeutico più efficace. Se il pediatra ha il tempo di raccogliere un anamnesi più circostanziata si devono allora affrontare i seguenti elementi. Quante notti la settimana il bambino bagna il letto? Qual è il volume percepito della perdita notturna? Qual è la routine del bambino quando va a letto e quanti liquidi assume la sera? Il bambino è stato asciutto per 6 mesi o più? Il bambino ha una storia di problemi di controllo urinario durante il giorno, tra cui incontinenza diurna, urgenza o frequenza significative oppure infezioni delle vie urinarie? Sebbene sia difficile riconoscere dall anamnesi la classica disfunzione di svuotamento che coinvolge un anomalo controllo della muscolatura del pavimento pelvico durante la minzione, si dovrebbero porre alcune domande specifiche focalizzate su atteggiamenti o altri comportamenti fisici mirati a sopprimere la minzione. Una storia di sforzo per urinare, di ritenzione urinaria, di sensazione di minzione incompleta e/o un modello di svuotamento start-stop dovrebbe sollevare il sospetto di un problema minzionale sottostante. La stipsi è frequentemente associata alla NE, e molte famiglie potrebbero non rendersi conto che il proprio bambino è stitico. Si devono porre domande dirette sulle abitudini di defecazione. Quante volte un bambino si scarica? Le defecazioni sono associate a dolore o sanguinamento? Il bambino ha feci di calibro sufficientemente grande da intasare il gabinetto? Il bambino presenta defecazioni involontarie? Poiché la visita si concentra sul problema minzionale, alcune famiglie potrebbero non essere consapevoli del fatto che il proprio bambino ha una stipsi concomitante, e il riconoscimento e il trattamento della stipsi sono importanti se il bambino spera di risolvere la NE. Il bambino ha apnea del sonno, russamento o altri tipi di disturbi respiratori del sonno? C è una storia di NE familiare? A che età il parente affetto ha risolto l enuresi? Molti genitori vi diranno che hanno provato di tutto, come nel caso riportato, ma è importante chiedere specificamente cosa è stato tentato e con quali esiti. È importante identificare i fattori importanti di stress psicologico nella vita del bambino e porre domande specifiche sulla nascita di nuovi fratelli, morte di parenti, problemi scolastici, abusi, divorzio e altri importanti fattori di stress di vita. Le domande finali dovrebbero concentrarsi sul livello in cui il bambino è interessato al trattamento e il grado in cui il bambino è infastidito dal problema. La famiglia e non il bambino è spesso maggiormente colpita dalla NE ed è improbabile che il trattamento che comporta modificazioni comportamentali abbia successo quando il bambino non è motivato a partecipare. Il più grande effetto per il bambino con PMNE è psicologico, ed è importante chiedere specificamente se la NE coinvolge il bambino. Lo limita nell andare a casa di amici o in campeggio? Determina isolamento sociale del bambino? Il bambino avverte che c è qualcosa che non va? I bambini con NE non dovrebbero mai essere puniti per l incontinenza perché essa non è controllata in maniera cosciente e la terapia punitiva non ha alcun fondamento nel trattamento di questa condizione. L esame obiettivo di un bambino con NE dovrebbe concentrarsi sull identificazione degli elementi che po - trebbero identificare i disturbi sottostanti nei bambini con NMNE. L esame dei genitali dovrebbe focalizzarsi sull identificazione di aderenze labiali nelle bambine e stenosi del meato nei bambini. Le bambine con fuoriuscita continua di liquido da vagina o perineo dovrebbero sollevare nell esaminatore la preoccupazione di un uretere ectopico quale causa di enuresi. Il medico dovrebbe essere in grado di identificare ano, apertura vaginale e apertura uretrale. Se l apertura vaginale e/o uretrale non si vedono potrebbero essere presenti aderenze labiali. La verifica della cute della zona genitale può aiutare a identificare i bambini che Tabella 1. Screening rapido per stabilire il tipo di enuresi Domanda Asciutto nei 6 mesi precedenti Associazione a problemi di continenza urinaria diurna Stipsi o perdita di feci Stress recente grave Se le risposte a tutte le domande sono negative prendere allora in considerazione Se la risposta è positiva, allora considerare NMNE o SNE NMNE NMNE SNE MNE MNE, monosymptomatic nocturnal enuresis=enuresi notturna monosintomatica; NMNE, nonmonosymptomatic nocturnal enuresis=enuresi notturna non monosintomatica; SNE, secondary nocturnal enuresis=enuresi notturna secondaria. 374 Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto 2014

4 hanno alterazioni cutanee da umidità cronica o irritazione. È importante controllare la biancheria intima del bambino per valutare umidità e striature fecali. La presenza di feci intorno all ano può essere l effetto di una scarsa detersione, ma potrebbe essere indicativa di encopresi o stipsi. Lacerazioni o ragadi perianali possono suggerire una stipsi di lunga durata. Una visita neurologica con verifica della sensibilità perineale aiuterà a identificare patologie sottostanti del midollo spinale. È altresì importante esaminare meticolosamente l osso sacro e la colonna lombare. Fossette sacrali, ciuffi di peli sulla linea mediana e solco intergluteo anomalo o asimmetrico dovrebbero sollevare nell esaminatore il sospetto di un problema di fondo a carico del midollo spinale, come il midollo ancorato, lipoma spinale o seno durale persistente. Si deve praticare un esame dell addome per verificare la presenza di una vescica palpabile e di masse fecali palpabili nel quadrante inferiore sinistro. Quando indicata dall anamnesi, si dovrebbe effettuare una visita dell orofaringe per stabilire la sede e la dimensione delle tonsille. In tutti i bambini con NE, secondo l International Continence Society (ICS), l unico screening di laboratorio obbligatorio dovrebbe essere l esame delle urine. (4) Esso è utile per identificare una nefropatia nei casi in cui è presente proteinuria o ematuria e per escludere infezioni urinarie come causa della NE. Una cistite occulta può non essere evidenziata dall anamnesi o dall esame obiettivo e un esame delle urine dovrebbe essere in grado di rilevarla. Se l urina del bambino ha un basso peso specifico si dovrebbero prendere in considerazione diabete insipido o altre cause di poliuria. Nella maggior parte dei casi è opportuno che il pediatra e certamente lo specialista in enuresi chiedano alla famiglia di compilare un diario delle evacuazioni. Esso dovrebbe consistere in un diario che registra l ora e il volume delle minzioni, il numero e il tipo di feci emesse durante il giorno e la descrizione e documentazione di eventuali perdite di urina o feci. Si dovrebbe tenere inoltre un diario per documentare l assunzione di liquidi. Si dovrebbe tentare la documentazione del volume della produzione di urina notturna pesando gli indumenti intimi o le lenzuola nella speranza di identificare i bambini con NP. Questa operazione è difficile e raramente ottenuta o eseguita correttamente. Per il diario minzionale è importante per le famiglie avere un orinatoio o un recipiente per misurare il volume delle minzioni. La misurazione del volume urinario fuori casa non è raccomandata, ma nel fine settimana, quando la famiglia è a casa, è utile per registrare il volume urinario effettivo giornaliero e di ogni minzione. La determinazione del volume minzionale massimo del bambino durante il giorno offre una stima della capacità vescicale del bambino. Questo dovrebbe essere obbligatorio per tutte le valutazioni spe- cialistiche dei bambini con NE e soprattutto di quelli che hanno avuto un fallimento del trattamento perché contribuisce a identificare i bambini che hanno una ridotta capacità vescicale o un eccessiva produzione di urina. L assunzione di liquidi aiuterà a identificare i bambini con maggior apporto di soluti o di liquidi. Anche se non obbligatoria, la registrazione del tipo di liquidi che il bambino sta bevendo può essere importante, soprattutto se il bambino sta consumando elevate quantità di bevande contenenti caffeina, che possono determinare un effetto diuretico e indurre un attività eccessiva nella vescica. Questi tipi di bevande dovrebbero essere ridotte o eliminate dalla dieta del bambino e soprattutto evitate prima di coricarsi. Trattamento della PMNE Stile di vita Il trattamento della PMNE dipende principalmente da fattori individuati dall anamnesi, dall esame obiettivo e dal diario delle evacuazioni. L ICCS ha prospettato 2 trattamenti di prima linea per i bambini con PMNE. I due trattamenti sono la desmopressina e l allarme al letto. Entrambi sono sostenuti da evidenze di I livello da studi clinici randomizzati, sono stati sottoposti a revisioni Cochrane e dovrebbero essere intrapresi nei bambini soltanto dopo un attenta valutazione per escludere altre cause psicologiche o fisiche di NE. Anche se i due trattamenti di prima linea meritano un attenta discussione, ci sono alcune linee guida a cui tutti i bambini con PMNE dovrebbero aderire. Tutti i bambini con PMNE dovrebbero cercare di limitare l assunzione di liquidi e soluti soltanto durante le ore serali. È importante che i bambini abbiano un adeguata idratazione durante il giorno e a scuola in modo che a fine giornata non ci siano eccessiva sete o disidratazione, responsabili della necessità per il bambino di assumere più liquidi in serata. Alcuni bambini con disfunzione vescicale o ansia legata al bagno limiteranno l assunzione di liquidi a scuola e consumeranno la maggior parte dei liquidi giornalieri nelle ore poco prima di coricarsi. Questo è problematico in quanto rende la NE difficile da trattare e occulta quello che potrebbe essere un problema più rilevante durante il giorno. Una buona regola per il bambino è di assumere i due terzi dei liquidi prima della fine della giornata scolastica e quindi un terzo dei liquidi in serata senza ulteriore assunzione di fluidi nelle ultime ore prima di coricarsi. Questa strategia assicura un adeguata idratazione durante il giorno e cerca di limitare la NP. Per i bambini con PMNE che praticano attività in serata, come per esempio sport o altre attività fisiche, questa routine può essere difficile da realizzare. In generale la limitazione dei liquidi non dovrebbe mai sostituire un adeguata idratazione per un bambino. I bambini con PMNE dovrebbero cercare di stabilire una routine per andare a letto stabile e affidabile. Abitudini di sonno Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto

5 che si traducono in un bambino ben riposato riducono le situazioni di eccessivo affaticamento, in cui è più difficile svegliare il bambino con stimoli interni ed esterni. Infine tutti i bambini con PMNE dovrebbero svuotare la vescica prima di andare a dormire e dovrebbero svuotarla di nuovo anche ogni volta che si svegliano di notte. (2)(4)(7)(8) L allarme L allarme del letto bagnato è uno dei due interventi di prima linea raccomandati dall ICCS per i bambini con PMNE. (4) L allarme del letto bagnato è focalizzato sulla modificazione del risveglio nel sonno associato alla minzione. Gli allarmi letto possono risultare efficaci utilizzando stimoli vibratori, acustici o entrambi. Secondo l esperienza degli autori, gli allarmi acustici sembrano più efficaci perché avvisano i genitori che il bambino ha avuto un episodio di enuresi. L uso dell allarme può coinvolgere tutta la famiglia. L allarme deve essere utilizzato in maniera costante e il bambino deve essere motivato a partecipare. Inizialmente il bambino potrebbe non risvegliarsi, per cui i genitori dovrebbero destarlo dal sonno quando la sveglia suona. Al risveglio, il bambino dovrebbe andare in bagno e poi aiutare i genitori a cambiare la biancheria da letto prima di tornare a coricarsi. L uso dell allarme può richiedere molte settimane o mesi per agire. Sebbene l esatto meccanismo d azione dell allarme non sia completamente noto, gli effetti non sono limitati al solo risveglio dal sonno. Molti studi hanno osservato che la capacità vescicale notturna aumenta con l utilizzo dell allarme. Di tutti i trattamenti della PMNE, l allarme è uno dei più efficaci e ha il miglior tasso di guarigione nel lungo termine. L allarme è il trattamento più duraturo per i bambini con PMNE. Dei bambini che mostrano una buona risposta durante l utilizzo dell allarme soltanto una piccola percentuale avrà una ricaduta dopo l interruzione del suo impiego. In una revisione Cochrane di studi randomizzati, l allarme è stato associato a una risposta positiva fino nei due terzi dei pazienti. (9) Un certo numero di linee guida cliniche di più paesi raccomanda l allarme come terapia di prima linea. (2)(4)(7) Secondo l ICCS l allarme deve essere provato per almeno 2 o 3 mesi. Se il trattamento è efficace, allora si consiglia di continuare a utilizzarlo almeno fino al raggiungimento di 14 notti asciutte consecutive. Se si verifica una ricaduta si può utilizzare con successo una seconda sessione di terapia con l allarme. Desmopressina La desmopressina è un analogo della vasopressina che riduce la quantità di urina prodotta durante la notte. In una revisione Cochrane di studi clinici, l uso della desmopressina rispetto al placebo ha determinato notti asciutte nel 20%-30% dei casi e fino al 40% dei pazienti può aver ottenuto una risposta parziale. (2)(5) La desmopressina è particolarmente utile nei bambini con NP. Sebbene il successo con la desmopressina sia favorevole, il tasso di ricaduta è superiore all allarme ma con ampia oscillazione in letteratura. Le famiglie e i pazienti devono essere informati del rischio di iponatriemia associata a desmopressina. È di particolare importanza limitare l assunzione di liquidi durante la notte quando il farmaco viene utilizzato. Il rischio di questa complicanza è maggiore quando si impiega lo spray nasale. Per questa ragione lo spray nasale non è raccomandato e si preferisce al contrario la formulazione orale. Una serie di linee guida raccomanda di limitare l assunzione di liquidi a partire da un ora prima della somministrazione del farmaco e fino a quando il bambino si sveglia la mattina successiva. Le linee guida ICCS raccomandano di limitare l assunzione serale di liquidi di un bambino a 200 ml. (4) Il dosaggio della compressa varia da 0,2 a 0,4 mg. L effetto di solito si osserva poco dopo l inizio dell uso del farmaco. L utilizzo a lungo termine non sembra essere nocivo, ma molte linee guida suggeriscono la sospensione del trattamento ogni 3 mesi come una modalità per controllare e vedere se il bambino abbia ancora bisogno di desmopressina e per consentire al bambino un breve periodo senza farmaco. (4)(7) Anticolinergici Gli anticolinergici, ossibutinina e tolterodina, non sono raccomandati nel trattamento di prima linea in ogni bambino con PMNE. Ci sono alcuni casi specifici in cui il loro impiego è giustificato e consigliato. Nei bambini con ridotta capacità vescicale sulla base del diario minzionale o con storia compatibile con iperattività vescicale gli anticolinergici possono essere molto efficaci come terapia aggiuntiva. L ICCS raccomanda l utilizzo soltanto dopo il fallimento della desmopressina o dell impiego dell allarme. (4) Alcuni dati randomizzati dimostrano che la terapia di associazione con desmopressina e farmaci anticolinergici è superiore alla desmopressina da sola nei bambini con piccoli volumi vescicali ed enuresi refrattaria. La dose iniziale raccomandata è di 5 mg di ossibutinina o 2 mg di tolterodina al momento di coricarsi. Dal momento che questi farmaci riducono l attività della vescica è importante che i bambini siano istruiti sulle tecniche di svuotamento e sulla frequenza appropriata al fine di limitare il volume post-minzionale. Un effetto collaterale comune dei farmaci anticolinergici è la stipsi e questo può incidere anche sul successo di questo trattamento. Ogni bambino in terapia con farmaci anticolinergici deve essere regolarmente monitorato per la stitichezza e trattato ove indicato. Imipramina Nei bambini con PMNE l imipramina e altri antidepressivi triciclici sono stati utilizzati con ragionevole successo. Essi non sono considerati farmaci di prima linea sulla base 376 Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto 2014

6 Tabella 2. Possibili ragioni di fallimento del trattamento dell enuresi Causa Stipsi o ritenzione di massa fecale Disfunzione minzionale occulta Assenza di aderenza al trattamento Condizione neurologica Fattori di stress emotivo Problemi metabolici Disturbi del sonno Disturbi del respiro nel sonno Step successivo Terapia per l intestino Terapia comportamentale, volume residuo post-minzionale, uroflussimetria Discussione con la famiglia degli obiettivi e valutazione del coinvolgimento del bambino Visita neurologica dettagliata e considerare la risonanza magnetica della colonna lombare Valutazione e consulenza psicologica in base alla necessità Esami di laboratorio e considerare l invio a un endocrinologo Invio a laboratorio per lo studio del sonno con polisonnografia Invio a specialista del sonno o a otorinolaringoiatra più del loro rischio che del loro vantaggio. Il loro vantaggio è stato stabilito da molti studi clinici, e una revisione Cochrane ha rilevato che circa il 20% dei bambini raggiungerà notti asciutte (come con la desmopressina). (10) Il tasso di recidiva per l imipramina è elevato: oltre il 90% dei bambini andrà incontro a recidiva di PMNE all interruzione del farmaco. Il dosaggio dell imipramina è da 25 a 50 mg al momento di coricarsi. Analogamente alla desmopressina, il farmaco deve essere ridotto gradualmente o sospeso ogni 3 mesi al fine di verificare la scomparsa della PMNE e di consentire al bambino un po di tempo senza terapia. L imipramina ha visto una riduzione del proprio utilizzo a causa dei suoi problemi di sicurezza. Si è osservato che l imipramina comporta un rischio di allungamento dell intervallo QT nei bambini, e prima di iniziare il suo impiego si dovrebbe raccogliere un attenta anamnesi cardiologica del bambino e della sua famiglia. Un caso di morte cardiaca improvvisa nella storia familiare dovrebbe sollevare preoccupazione per l allungamento del QT. L imipramina ha altri effetti negativi, ma questi sono più contenuti e meno gravi. Alcuni dati suggeriscono che l i- mipramina potrebbe essere utile nei bambini con PMNE refrattaria e disturbo da deficit di attenzione/iperattività nei quali i trattamenti di prima linea con desmopressina o allarme hanno fallito. Le attuali linee guida suggeriscono che l uso di imipramina sia limitato ai centri specializzati con vasta esperienza nel trattamento della PMNE. (4) Altri trattamenti Una recente revisione Cochrane sulle terapie alternative, tra cui l ipnosi e l agopuntura, ha raccolto dati insufficienti per raccomandare il loro impiego nei bambini con PMNE sulla base per lo più della scarsa qualità dei dati disponibili per l analisi. (11)(12) Non è consigliabile che queste terapie siano provate come trattamenti di prima linea, ma possono essere incorporate in un piano di trattamento più complesso per i bambini refrattari. Una recente revisione ha riassunto i dati disponibili e ha scoperto che l ipnoterapia in una casistica potrebbe avere effetti simili a quelli dell imipramina con un tasso di recidiva più basso. (13) L ipnoterapia consiste nel posizionare il bambino in uno stato di trance e suggerirgli di svegliarsi quando ha bisogno di urinare durante la notte. Tabella 3. Possibili protocolli di trattamento nella MNE Tipo di MNE Tutti i casi PMNE Poliuria Disturbi respiratori nel sonno Piccola capacità vescicale Vescica iperattiva (sospetta) Vescica piccola e poliuria notturna Trattamento Limitare i liquidi prima di andare a letto ( 200 ml) Urinare prima di andare a letto Programma di sonno e risveglio regolare Allarme (in primo luogo) Desmopressina (in secondo luogo) Desmopressina Studio del sonno o invio a un otorinolaringoiatra Allarme Desmopressina e ossibutinina Allarme e ossibutinina Desmopressina e allarme (considerare anche ossibutinina) MNE, monosymptomatic nocturnal enuresis=enuresi notturna monosintomatica; PMNE, primary monosymptomatic nocturnal enuresis=enuresi primaria notturna monosintomatica. Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto

7 Non sono noti il numero ottimale di sedute e la durata del trattamento. I dati sull agopuntura variano notevolmente nella letteratura. Pochi studi randomizzati di qualità consentono il confronto diretto con altre forme di trattamento. Nel limitato numero di casi disponibili, i tassi di successo hanno mostrato ampia variazione: alcuni tassi di successo sono stati riportati superiori alla terapia con allarme e alcuni ben al di sotto. Questi trattamenti, anche se promettenti, hanno bisogno di più dati da studi randomizzati di qualità prima di poter raccomandare il loro impiego nei bambini con PMNE. Casi refrattari di NE Per i bambini con NE refrattaria alla terapia è importante per il medico di base o lo specialista indagare sulle possibili ragioni. La Tabella 2 illustra le possibili cause di fallimento del trattamento e offre suggerimenti per il prossimo passo nella gestione. Poiché è difficile da diagnosticare, la stitichezza può essere una causa frequente di fallimento del trattamento e merita una menzione speciale. Un certo numero di studi hanno riportato che nei bambini con stipsi e PMNE, un numero significativo risolverebbe la propria PMNE attraverso il trattamento della sola stipsi. La stipsi può limitare la capacità della vescica di espandersi e contribuire all iperattività vescicale, riducendo in tal modo la probabilità di successo con i trattamenti di prima linea della PMNE. In questi bambini con NE refrattaria si dovrebbero sollecitare domande mirate al tipo, alle dimensioni e alla frequenza delle scariche ed eventualmente l uso di un diario giornaliero delle evacuazioni. Enuresi secondaria L enuresi secondaria è presente quando il bambino con enuresi è stato asciutto in precedenza per più di 6 mesi consecutivi. La valutazione e il trattamento sono essenzialmente gli stessi per ogni bambino con una storia di PMNE, ma particolare attenzione si deve focalizzare sui possibili disturbi psichiatrici o emotivi sottostanti. (14) Si dovrebbero esaminare problematiche relative ai principali eventi di vita (nascita di un fratello, morte di un parente, divorzio dei genitori oppure trasloco recente), problemi scolastici o situazioni psicologicamente stressanti. NMNE Per i bambini con NMNE l ICCS raccomanda che il problema di incontinenza diurna di urina o feci venga affrontato prima di iniziare qualsiasi terapia per la componente NE. (4) In genere questo implica comportamenti regolari di defecazione e minzione e può prevedere l invio a uno specialista. Questi bambini possono trarre notevole vantaggio dall uroterapia (biofeedback, svuotamento temporizzato, esercizi per il pavimento pelvico, doppio svuotamento e/o farmaci anticolinergici) e da modificazioni comportamentali e spesso richiedono l ecografia renale e vescicale, l uroflussimetria non invasiva e la misurazione del residuo postminzionale. Anche se questo articolo pone una netta distinzione tra PMNE e NMNE, la realtà della diagnosi clinica è meno chiara. C è probabilmente una grande sovrapposizione tra queste condizioni, e soltanto una valutazione approfondita può far emergere alcune di queste sottili condizioni di svuotamento minzionale e defecazione. Riassunto Sulla base di solide evidenze di ricerca, anche se l enuresi primaria notturna monosintomatica (primary monosym - ptomatic nocturnal enuresis = PMNE) è frequente e nella maggior parte dei bambini la condizione si risolverà spontaneamente, l impatto psicologico per il bambino può essere significativo e rappresenta il motivo principale del trattamento di questi bambini. Sulla base dei pannelli di consenso internazionale, il trattamento della PMNE dovrebbe essere mirato alla tipologia specifica di disturbo del bambino, impiegando come guida il diario vescicale, la storia del sonno e le preoccupazioni per l evacuazione diurna (Tabella 3). Sulla base dei pannelli di consenso internazionale, è importante per il medico di base essere in grado di differenziare i bambini con PMNE da quelli con enuresi notturna non monosintomatica (nonmonosymptomatic nocturnal enuresis = NMNE) e con enuresi notturna secondaria. Sulla base dei pannelli di consenso internazionale, i bambini con NMNE dovrebbero affrontare il proprio problema di fondo di svuotamento vescicale o defecazione prima dell inizio della terapia dell enuresi notturna. Sulla base di solide evidenze di ricerca, sia l allarme del letto bagnato sia la desmopressina sono considerati terapia di prima linea per i bambini con PMNE. Considerazioni sulla realtà italiana L enuresi notturna: un problema da non trascurare per il quale il pediatra di famiglia può fare molto L articolo parte correttamente dalla correzione dello stile di vita, che molte volte consente di risolvere l enuresi notturna, e dimostra come la concezione americana, in passato prevalentemente orientata alla terapia farmacologica, si sia modificata allineandosi ai canoni europei. In realtà l enuresi deve essere innanzitutto affrontata possibilmente già a 4-5 anni e in ogni caso al momento dell ingresso alla scuola elementare prima che porti i genitori a uno stato di frustrazione e il bambino a una condizione di calo di autostima. Affrontarla non implica necessariamente ricorrere a cure specifiche ma 378 Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto 2014

8 semplicemente focalizzare l attenzione del bambino e dei suoi genitori, evitando che venga trascurata o sottovalutata. L approccio deve prevedere innanzitutto tre step: 1) togliere al bambino ogni senso di colpa; 2) spiegargli che si tratta di una condizione frequente (ne soffre 1 bambino su 10); e 3) esprimergli comprensione nei confronti del suo disagio. Un ulteriore elemento che favorisce l instaurazione di un clima di complicità con il bambino è l attribuzione della responsabilità del disturbo ai genitori: la genetica, infatti, è una componente determinante nella patogenesi dell enuresi, in termini di ridotta produzione di ormone antidiuretico oppure di risposta insufficiente del cervello durante il sonno allo stimolo del risveglio. Come giustamente sottolineato nell articolo, è fondamentale differenziare l enuresi monosintomatica, che si manifesta tipicamente nel periodo notturno, da quella non monosintomatica, più difficile da cogliere a causa di una sintomatologia più sfumata. A tale scopo il pediatra deve indagare sul numero di minzioni giornaliere la norma è da 4 a 7 e sul volume di urina vuotato ogni volta, che dovrebbe corrispondere all età del bambino moltiplicata per 30: un risultato anomalo di questi semplici indicatori dovrebbe infatti orientare a una vescica iperattiva o a una minzione disfunzionale. Soltanto una volta risolta l eventuale problematica diurna e/o la stipsi, che costituisce una frequente comorbilità, è opportuno affrontare l enuresi notturna. A 8-9 anni, età in cui il bambino è in grado di collaborare, il vero presidio terapeutico dell enuresi monosintomatica è l allarme, che consente al cervello di ristabilire una sensibilità nei confronti dello stimolo di vescica piena. I fattori limitanti di questa strategia, a parte l età, sono tuttavia il contesto e la collaborazione della famiglia (la presenza di altri fratelli, per esempio, potrebbe rappresentare un ostacolo) e il costo del dispositivo, per il quale non è mai stato finora ottenuto il rimborso dal Sistema Sanitario Nazionale. L impiego della desmopressina è efficace soltanto in presenza di iperdiuresi: prima di prescriverla il pediatra dovrebbe perciò calcolare la diuresi notturna, chiedendo ai genitori di pesare per 3 volte di seguito il pannolino e il volume di urina emesso dal bambino al risveglio. Il superamento del 130% del valore di riferimento del volume atteso per l età suggerisce un iperdiuresi e quindi l indicazione alla desmopressina. È però opportuno spiegare ai genitori che si tratta di una terapia sostitutiva e non curativa, ragion per cui si è soliti somministrarla a cicli di 3 mesi per verificare cosa succede nella settimana di sospensione del trattamento. Gli anticolinergici sono utili nella vescica iperattiva, a patto, però, che il bambino non sia stitico, in quanto essi rallentano la peristalsi intestinale. L imipramina, largamente impiegata nel nostro paese fino a 20 anni fa, è stata bandita a causa dei suoi frequenti e gravosi effetti collaterali cardiovascolari, e viene attualmente prescritta soltanto dallo specialista nei casi più complessi e refrattari. Meritano poi attenzione i trattamenti fisici, quali agopuntura e neuromodulazione periferica, mentre nell enuresi secondaria spesso occorre indagare sulla presenza di altre condizioni concomitanti (per esempio problematiche uretrali) o sulle ragioni che possono demotivare il bambino a risolvere il suo disturbo. A parte l enuresi secondaria, la cui gestione è di pertinenza dell urologo, il pediatra di famiglia può fare molto per educare il bambino e i genitori, ottenendo importanti risultati e soddisfazioni personali e sottoponendo in questo modo ai centri di secondo livello soltanto i casi che richiedono effettivamente un ap - proccio specialistico. Consulenza di Mario De Gennaro, Direttore UOC Urologia, Chirurgia Robotica e Urodinamica Dipartimento di Nefrologia Urologia, Ospedale Bambino Gesù Roma e Chairman Commissione Educazionale dell International Children Continence Society Testo a cura di P.C. Salari Bibliografia 1. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children s Continence Society. J Urol. 2006;176(1): Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, Eggert P, Marschall-Kehrel D, Tekgul S; American Academy of Pediatrics; European Society for Paediatric Urology; European Society for Paediatric Nephrology; International Children s Continence Society. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012; 171(6): Robson WL. Clinical practice: evaluation and management of enuresis. N Engl J Med. 2009;360(14): Neveus T, Eggert P, Evans J, et al; International Children s Continence Society. Evaluation of and treatment for mono sym - ptomatic enuresis: a standardization document from the Inter natio - nal Children s Continence Society. J Urol. 2010;183(2): Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2):CD O Flynn N. 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Clinical behavioral problems in day- and night-wetting children. Pediatr Nephrol. 1999;13(8): Traduzione a cura di P.C. Salari Gli inserzionisti non hanno controllo sui contenuti editoriali di questa versione tradotta. L AAP non raccomanda l inserimento delle inserzioni pubblicitarie in posizione adiacente ai contenuti editoriali. Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto

9 PIR Quiz Il questionario delle monografie di aggiornamento è rivisto e integrato da Sanitanova Una bambina di 8 anni di età bagna il letto quasi ogni notte. Un diario minzionale rivela che la massima quantità di urina escreta durante il giorno è di 150 ml. È PIÙ probabile dover raccomandare: A. Radiografia addominale in posizione verticale B. Risonanza magnetica della colonna lombare C. Studio del sonno D. Studi urodinamici 112. Un bambino di 7 anni di età ha enuresi notturna. I suoi genitori vorrebbero intraprendere interventi sia comportamentali sia farmacologici. Consigliate loro di aspettare ad attuare queste strategie. L informazione anamnestica che con MAGGIORE probabilità vi ispira questo suggerimento è: A. Entrambi i genitori hanno una storia di enuresi notturna primaria monosintomatica B. Al bambino viene diagnosticato un disturbo da deficit di attenzione/iperattività C. Il bambino non mostra interesse a diventare continente di notte D. Il bambino soffre di stitichezza 113. Una bambina di 5 anni di età era continente sia di giorno che di notte all età di 3 anni. Ora bagna il letto di notte. Ha un evacuazione intestinale ogni giorno, non osservata dai genitori. Dorme molto, ma si sveglia con un incubo un paio di volte al mese. È la più grande di 3 bambini, con una sorella di 3 anni e un fratello appena nato. Frequenta la scuola materna con esito positivo. All esame obiettivo altezza e peso sono al 50 percentile e non si riscontrano lesioni cutanee sulla schiena. Durante la visita è loquace e irrequieta e chiede di andare in bagno quando la visita è terminata. La causa PIÙ probabile della sua recente enuresi è: A. Disturbo da deficit di attenzione/iperattività B. Nascita del fratellino C. Disturbo del sonno D. Piccola capacità vescicale 114. Un bambino di 6 anni di età non ha mai raggiunto la continenza notturna. Entrambi i suoi genitori chiedono un intervento. Riferiscono di aver bagnato il letto fino a 8-9 anni e che il proprio figlio non soffre di stipsi, dorme bene e ha una buona resa scolastica. La vostra MIGLIORE raccomandazione è: A. Allarme al letto B. Desmopressina al momento di andare a letto C. Imipramina al momento di andare a letto D. Valutazione psicologica 115. Un bambino di 5 anni di età non è mai stato continente e presenta episodi di enuresi notturna. Non mostra lesioni cutanee nel fondoschiena e la visita neurologica risulta normale. Si scarica una volta al giorno e non ha episodi di incontinenza fecale. La sua capacità vescicale è di 300 ml. Ha un sonno profondo. La vostra MIGLIORE raccomandazione è: A. Risonanza magnetica del midollo lombare B. Valutazione psicologica C. Programma di svuotamento vescicale durante il giorno D. Indagini di urodinamica Risorse dell AAP per i genitori su HealthyChildren.org Inglese: Spagnolo: Pediatrics in Review Anno 24 No.8 Agosto 2014