Esantemi infantili in gravidanza. Se mio figlio si fa un esantema mentre sono incinta Diagnosi e trattamento. giuliana.simonazzi@unibo.

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1 Esantemi infantili in gravidanza. Se mio figlio si fa un esantema mentre sono incinta Diagnosi e trattamento. giuliana.simonazzi@unibo.it

2 Esantemi infantili: agenti eziologici 1. Mano-piedi-bocca: enterovirus (coxsackievirus A16, enterovirus 71) 2. Sesta malattia (esantema critico): HHV6-HHV7 3. Scarlattina: streptococco beta emolitico gruppo A 4. Morbillo: paramixovirus 5. Varicella: virus varicella zoster (VZV) 6. Rosolia: rubeovirus 7. Quinta malattia (megaloeritema): parvovirus B19

3 Esantemi infantili: agenti eziologici 1. Mano-piedi-bocca: enterovirus (coxsackievirus A16, enterovirus 71) 2. Sesta malattia (esantema critico): HHV6 3. Scarlattina: streptococco beta emolitico gruppo A 4. Morbillo: paramixovirus 5. Varicella: virus varicella zoster (VZV) 6. Rosolia: rubeovirus 7. Quinta malattia (megaloeritema): parvovirus B19

4 Mano-piedi-bocca: enterovirus (coxsackievirus A16, enterovirus 71) Non ci sono conseguenze negative per il feto o per la gravida Non è indicata una diagnosi sierologica sulla madre Rassicurare la paziente

5 Esantema critico o sesta malattia: HHV6 Estremamente raro in gravidanza perché la maggior parte degli adulti è immune Possibile causa di aborto spontaneo Segnalate sequele neurologiche, anche gravi, in nati infetti (presenza di DNA virale su sangue cordonale)

6 Esantema critico o sesta malattia: HHV6 La riattivazione in età adulta di HHV-6 causa la Pitiriasi Rosea (rara in gravidanza) che tuttavia non si associa ad un aumento del rischio teratogeno (se contratta nel primo trimestre). La diagnosi di solito è clinica Non si ritiene opportuno intraprendere un trattamento antivirale

7 Scarlattina: streptococco beta emolitico gruppo A Non esistono evidenze che dimostrino una concreta pericolosità della scarlattina in gravidanza per la madre o per il feto Rassicurare la paziente Non è indicata una diagnosi sierologica materna

8 Esantemi infantili: agenti eziologici 1. Mano-piedi-bocca: enterovirus (coxsackievirus A16, enterovirus 71) 2. Sesta malattia (esantema critico): HHV6 3. Scarlattina: streptococco beta emolitico gruppo A 4. Morbillo: paramixovirus 5. Varicella: virus varicella zoster (VZV) 6. Rosolia: rubeovirus 7. Quinta malattia (megaloeritema): parvovirus B19

9 Morbillo: paramixovirus Rischio di trasmissione verticale non quantificabile, apparentemente molto basso Non teratogeno: casi di anomalie fetali segnalati in letteratura, ma l associazione sembra essere casuale Rischi per il feto: aborto nelle fasi iniziali della gravidanza aumentato rischio di parto prematuro aumentato rischio di basso peso alla nascita malattia neonatale: in caso di infezione nei 10 giorni antecedenti al parto (rash cutaneo alla nascita o nei primi giorni di vita, alta morbilità e mortalità)

10 Morbillo: paramixovirus Aumentato rischio di complicanze materne (cardiorespiratorie) Profilassi: Immunoglobuline (400 mg/kg e.v) entro 6 giorni dal contatto nelle gravide non immuni per ridurre i rischi di complicanze materne; consigliata in caso di infezione in prossimità del parto (ma non ci sono dati ne dimostrino l efficiacia nel prevenire la trasmissione dell infezione congenita).

11 Rosolia Se l infezione materna avviene entro settimana di gestazione: aborto rosolia congenita (cataratta o glaucoma; difetti cardiaci; sordità; retinopatia pigmentaria; porpora; splenomegalia; ittero; meningoencefalite; microcefalia)

12 Punti chiave del processo decisionale in caso di sospetta infezione da Rosolia Conferma di laboratorio Epoca della gravidanza Stima del rischio Counselling

13 Rischio di danno fetale in rapporto alla settimana di infezione Epoca gestazionale Rischio di trasmissione Rischio di danno fetale < 11 settimane 90% 90% settimana 67% 33% settimana 55% 11% - 0% > 16 settimana

14 Rosolia: diagnosi Vanno considerate immuni le donne con documentata positività degli anticorpi IgG rosolia-specifici e/o documentazione scritta di avvenuta vaccinazione anti-rosolia I test sierologici per l avidità oggi disponibili evidenziano una rapida maturazione (poche settimane) delle IgG rosoliaspecifiche caratterizzata da un rapido passaggio da valori di avidità bassa a valori intermedi o alti I test sieroimmunologici eseguiti dopo la 12 settimana gestazionale hanno scarso valore diagnostico nell escludere una possibile infezione del I trimestre

15 Diagnosi prenatale e neonatale di infezione congenita da rosolia

16 Rosolia: diagnosi prenatale di infezione congenita Le IgM virus-specifiche possono essere ricercate nel sangue fetale a partire dalla 20a settimana di gravidanza. Un risultato negativo ottenuto in epoche più precoci di gestazione non esclude una infezione congenita E importante sottolineare che, vista le difficoltà diagnostiche, le indagini virologiche per la diagnosi prenatale dovrebbero essere eseguite solo da centri di riferimento in grado di confermare il risultato utilizzando test diversi

17 Vaccinazione delle donne suscettibili Nonostante l ampia copertura raggiungibile una quota della popolazione femminile in età fertile ( > 10%) è ancora suscettibile all infezione La vaccinazione con vaccini combinati contro morbillo, rosolia e parotite (MPR) può essere effettuata a qualunque età La vaccinazione con MPR è controindicata in gravidanza L intervallo raccomandato tra vaccinazione MPR e gravidanza è un mese

18 Rosolia Lo screening preconcezionale - insieme all incremento della copertura vaccinale nell infanzia - rappresenta la via per prevenire/eliminare la sindrome da rosolia congenita Spesso gli operatori sanitari (in particolare ginecologi e medici di medicina generale che hanno mille occasioni per prescrivere il test!) si ricordano della rosolia e delle sue gravi conseguenze solo a concepimento avvenuto Ogni occasione, anche quando l evento riproduttivo non appaia imminente (es. prima o durante l uso della pillola contraccettiva) va sfruttata per informare, testare e vaccinare l utenza femminile in età fertile Una particolare attenzione deve essere rivolta alle donne straniere, in particolare a quelle provenienti da paesi non sviluppati o non aventi un programma vaccinale contro la rosolia

19 Varicella Malattia esantematica papulo-vescicolare tipicamente infantile (<10 aa) nei climi temperati Oggi si assiste ad aumento di casi di varicella in età adulta (rischio di polmonite)

20 Varicella congenita Tasso di trasmissione verticale: 12-25% Entro 20 settimane: sindrome da varicella congenita ( 2%) Dopo 20 settimane e fino a 3 settimane dal parto: il rischio di malformazioni e/o compromissione neurologica è trascurabile

21 Sindrome da varicella congenita 70%: Lesioni cutanee (cicatrici pigmentate e/o vescicolari a distribuzione dermatomerica) 48-62%: Anomalie SNC (atrofia corticale, aplasia cerebellare, microcefalia, ritardo psicomotorio, convulsioni, ipoacusia/sordità neurosensoriale) 46-72%: Difetti degli arti (ipoplasia osteo-muscolo-tendinea, malposizioni distali) 44-52%: Lesioni oculari (microftalmia, cataratta congenita, atrofia nervo ottico, corioretinite) 7-24%: Lesioni gastrointestinali/genitourinarie (epatomegalia, necrosi focali epatiche, disfunzioni sfinteriali)

22 Manifestazioni cliniche da virus della VARICELLA < 20 sett. (rischio di anomalie fetali) > 20 sett. (rischio di varicella congenita) PERIPARTO (rischio di sepsi neonatale) COUNSELLING modulato in relazione all epoca di acquisizione dell infezione materna e ai rischi feto-neonatali MONITORAGGIO ECOGRAFICO modulato in relazione all epoca di acquisizione dell infezione materna e ai rischi feto-neonatali Follow-up neonatale Vaccinazione delle donne in età fertile non immuni

23 Varicella insorta nei primi due trimestri di gravidanza: criteri per la gestione prenatale Rischio prospettico di danno fetale <2% L atteggiamento conservativo deve essere la norma La diagnosi prenatale di infezione fetale (ricerca VZVDNA mediante PCR su liquido amniotico), teoricamente possibile, non trova applicazione pratica a fronte del basso rischio di danno fetale connesso con l infezione, salvo il riscontro di anomalie ecografiche a 20 settimane Sono raccomandati il monitoraggio ecografico ed il controllo neonatale

24 Diagnosi di varicella nella gravida Normalmente viene posta su base clinica La conferma di laboratorio (usualmente non necessaria) è essenzialmente sierologica e si basa sulla ricerca degli anticorpi specifici. La ricerca diretta di VZV in campioni biologici è inusuale (coltura, PCR, Immunofluorescenza diretta) Una storia di pregressa infezione da varicella è generalmente accettata come prova di immunità

25 Terapia della gravida con varicella A tutte le gravide con varicella Acyclovir per os (800 mg/5volte/die) o Valaciclovir (1g/ 3 volte/die) per 7 giorni, iniziando entro 24 ore dall esordio del rash Alle gravide con varicella complicata (polmonite) Acyclovir per via venosa (10-15 mg/kg ogni 8 ore per 5-10 gg) iniziando entro h dal rash. La via endovenosa è preferibile a quella orale per la maggiore biodisponibilità

26 Polmonite da VZV nella donna gravida Il rischio di polmonite da VZV nelle gravide non sembra superiore a quello di donne non gravide di pari età (1020%) Sono però più frequenti le forme severe e l esito infausto: Mortalità fino al 40% in assenza di terapia antivirale e del 3-14% con la terapia Il rischio è superiore quando l infezione viene contratta nel 3 trimestre

27 Varicella periparto: gestione prenatale La varicella contratta in prossimità del termine pone importanti problemi per l alto rischio di trasmissione verticale e di morbilità neonatale Come nelle altre epoche di gestazione il trattamento antivirale della gravida è finalizzato a ridurre la severità della malattia materna Il parto non va mai anticipato (il feto è sprovvisto di anticorpi!) Se è in programma un taglio cesareo è opportuno dilazionarlo di 5-7gg per favorire il trasferimento passivo di anticorpi materni E cruciale la pronta gestione del neonato

28 Effetti della infezione da PB19 sul feto Trasmissione materno-fetale: 39% (57% se infezione <20 sett) Il virus non è teratogeno Morte fetale (10.2%) Idrope fetale da anemia grave (11.9%) Trombocitopenia (46%) Miocardite Enterocolite

29 Patogenesi dell idrope da PB19 B19 Megakaryocytes Erythroid progenitor cells Cardiac myocytes Endothelium Anemia Increase of extramedullary erythropoiesis Hypoalbuminemia Hyperkinetic compensatory circulation Hepatomegaly DEVELOPMENT OF HYDROPS FETALIS Heart failure Damage of vessels

30 Idrope da Parvovirus B19 PB19 è responsabile di circa il 25% dei casi idrope non-immune diagnosticati in epoca prenatale Picco di incidenza tra 17 e 24 settimane Intervallo tra infezione e comparsa dell idrope: 2-6 settimane (ma riportati casi di comparsa di idrope dopo settimane)

31 Gestione della gravidanza con sospetta infezione da PB19 Diagnosi di infezione materna Diagnosi di infezione fetale Monitoraggio ecografico Trattamento

32 Diagnosi di infezione materna Test sierologici Test immunologici (IgM, IgG) Test virologici (PCR) Sensibilità IgM B19: 94.1% Sensibilità B19V-DNA (PCR): 96.3% La combinazione dei due metodi fornisce la migliore sensibilità

33 Arteria cerebrale media Velocità di picco sistolico (cm/sec)

34 Predizione anemia fetale con Doppler ACM Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000 Anemia severa ve locità picco M CA 80 1,5 MoM 1,2 MoM Anemia lieve/moderata mediana settimane di gravidanza 32

35 Fetal morbidity and mortality after acute acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. ENDERS Pren Diagn 2004,24:513 Morte fetale Morte fetale tra gli infetti < 20 settimane 6.3% (64/1018) 11% (64/579) Rischio di idrope fetale 3.9% (40/1018) Sopravvivenza idrope severa trasfusa 84.6% (11/13) Sopravvivenza idrope severa NON 0/10 trasfusa

36 Infezione congenita da PB19 Un anemia fetale severa si può verificare fino a 20 settimane dopo infezione materna da PVB19 La valutazione della velocità di picco sistolico in ACM è un test sensibile, non invasivo, per predire l anemia da PVB19 La trasfusione intrauterina migliora la sopravvivenza nei casi complicati da idrope severa In relazione alla possibilità di risoluzione spontanea o terapeutica (trasfusione intrauterina) dell idrope, l infezione congenita da PB19 richiede un atteggiamento conservativo

37 grazie per l attenzione

38 Chickenpox in Pregnancy Green-top Guideline No. 13 January 2015 If the pregnant woman is not immune to VZV and she has had a significant exposure, she should be offered varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) as soon as possible. VZIG is effective when given up to 10 days after contact (in the case of continuous exposures, this is defined as 10 days from the