HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO TURNI DI SERVIZIO E DOTAZIONE DI PERSONALE QUESITO (posto in data 3 giugno 2013) Sono responsabile di un servizio di anestesia e rianimazione che dispone di altri otto medici. Di questi uno è in maternità, due sono esonerati dal lavoro notturno avendo un figlio che ha meno di tre anni, uno è esonerato dal lavoro notturno per motivi di salute, un altro gode di riduzioni dei turni notturni, sempre per motivi di salute, un altro gode delle riduzioni dell orario di servizio previste dalla legge 104. Solo tre medici su nove sono in sostanza disponibili senza limitazioni, e questi, compreso il responsabile, si ripartiscono tutti i turni notturni. L ospedale nel quale il servizio è collocato è sede di pronto soccorso, e sono in esso operativi i reparti di medicina generale, chirurgia generale ed ortopedia nonché i servizi di laboratorio di analisi e di radiologia. Il servizio deve assicurare le sedute operatorie da lunedì a sabato, l'ambulatorio anestesiologico di pre ospedalizzazione, di Day Hospital, di terapia del dolore (momentaneamente sospeso), le consulenze nei reparti, in pronto soccorso, tutte le emergenze intra ospedaliere nonché il trasferimento assistito di pazienti critici. 1) In questa situazione come si può organizzare un turno di servizio articolato con due persone di giorno, una di notte ed un reperibile? 2) Con tre medici che possono fare soltanto servizio diurno gli altri sono costretti a farsi carico di tutti i servizi notturni; è giustificabile di fronte alla legge tale diseguaglianza che potrebbe sembrare una mancanza di equità? 3) Ottenuta dalla regione Lazio l'autorizzazione alla sostituzione della maternità, nessuno degli anestesisti contattati ha stipulato il contratto, quale altra possibilità si ha nel poter ottenere almeno due dirigenti per garantire un minimo di turnazione?

2 2 Adesso che arriva il periodo estivo e le relative ferie la situazione peggiorerà. A tutt'oggi non ho avuto risposte per quanto concerne assunzioni necessarie di anestesisti dai vertici aziendali, benché più volte informati con lettere protocollate. Non ho più energie nel cercare di risolvere i conflitti, ormai all'ordine del giorno, che nascono anche per banalità, derivanti da situazioni snervanti e da un clima di lavoro logoro e destabilizzante. La demotivazione del personale è ormai diventata pane quotidiano, non riesco a trovare nulla che possa interessare i colleghi, vengono a lavoro perché dipendenti pubblici ed erogatori di un pubblico servizio, ma se potessero scapperebbero subito. Sono schiacciato fra i colleghi ed il personale del comparto (incudine) con le loro esigenze, le loro richieste più che legittime, di ferie, riposi aggiornamento ed altro, ed i vertici aziendali (martello) che non danno risposte ma pretendono controlli, spending review, monitoraggi, sedute operatorie, attività ambulatoriale, rendicontazioni e quant altro. 4) Cosa si può fare a tutela della salute dei lavoratori e soprattutto a mia tutela? Sarà il caso di cominciare a rivolgersi ad un bravo avvocato?

3 3 RISPOSTA (inviata in data 9 giugno 2013) La situazione descritta è oggettivamente molto critica, e comprensibile appare la stanchezza del responsabile della struttura, sottoposto ad una pressoché quotidiana tensione, nella ricerca di un equilibrio davvero difficile. A fronte di una situazione così grave devono essere poste in essere tutte le iniziative possibili da parte delle organizzazioni sindacali, a tutti i livelli istituzionali di governo del sistema, per individuare quali sono le effettive responsabilità. Impresa peraltro non facile perché ogni livello tenderà ad imputare al livello sovraordinato il fatto che i vincoli posti, sia in termini di risorse finanziarie che di turnover del personale, rendono di fatto impossibile garantire le dotazioni necessarie per garantire livelli assistenziali adeguati. Il problema diventa drammatico nelle Regioni sottoposte a piani di rientro ed a processi di ristrutturazione della rete di servizi, con conseguenti problemi di mobilità del personale, al quale sono state sottratte le tutele fino ad ora esistenti, in materia non soltanto degli incarichi dirigenziali conferiti e dei correlati livelli retributivi, ma anche per quanto concerne la stessa garanzia del posto di lavoro. In questo scenario il problema non è più normativo, della corretta applicazione di norme che continuano ad esistere solo in termini formali, ma diventa politico, e proprio in questa direzione dovrebbero muoversi le organizzazioni sindacali, e non solo a livello aziendale. Premesse queste considerazioni di carattere generale si possono affrontare uno per uno i diversi quesiti posti, e per ciascuno di essi indicare i possibili interventi idonei quantomeno a mitigare il disagio che la scarsità di risorse sta provocando in tutti gli operatori.

4 4 1) In questa situazione come si può organizzare un turno di servizio articolato con due persone di giorno, una di notte ed un reperibile? Le fonti normative di riferimento in materia di emergenza sono il DPR 27 marzo 1992 (Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza) e l atto di intesa tra Stato e Regioni del maggio 1996 di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del DPR 27 marzo Le linee guida approvate con l atto di intesa precisano tra l altro come il sistema di emergenza sia articolato su quattro livelli operativi 1. punti di primo intervento; 2. pronto soccorso ospedaliero; 3. dipartimenti di emergenza, ed accettazione di primo livello; 4. dipartimenti di emergenza, ed accettazione di secondo livello. Le stesse linee guida, nel definire funzioni e requisiti del dipartimento di emergenza e accettazione di primo livello stabiliscono che: Il DEA di primo livello deve garantire le funzioni di pronto soccorso e accettazione, di osservazione e breve degenza, di rianimazione e, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC. Partecipano a tali attività le Unità operative di medicina d urgenza, ove previste dalla programmazione regionale. Sono, inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimicocliniche e microbiologiche,di diagnostica per immagini, e trasfusionali. Presenze in guardia attiva per le 24 ore giornaliere devono essere assicurate nell ambito delle discipline di medicina, chirurgia, rianimazione, cardiologia con UTIC, e, di norma, ortopedia. L ospedale nel quale si trova il servizio di anestesia e rianimazione di cui al quesito posto non è sede di dipartimento di emergenza, ma solo di un pronto soccorso, e sembrerebbe poter venir meno l obbligo di una guardia attiva. L allegato 2 del CCNL 2002_2005, precisa infatti che la guardia medica di unità operativa deve essere prevista per i servizi di anestesia solo negli ospedali sede di dipartimento di emergenza.

5 5 Questa indicazione pare peraltro in contrasto con quanto disposto al comma 3 dell articolo 17 del CCNL 2002_2005, che disciplina l istituto della pronta disponibilità: Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. La lettura congiunta dei due dispositivi potrebbe essere interpretata come obbligatorietà della guardia per i servizi di anestesia e rianimazione che hanno una terapia intensiva, mentre per i servizi di anestesia l obbligatorietà della guardia è subordinata all istituzione di un dipartimento di emergenza. Dirimenti a questo riguardo devono essere le linee guida adottate dalla Regione, alle quali rinvia peraltro lo stesso allegato 2 del CCNL 2002_2005. La razionalizzazione nell utilizzo delle risorse imposta dai vincoli economici con i quali si stanno misurando tutte le Aziende Sanitarie italiane non può non indurre ad una valutazione dell effettiva necessità di una guardia attiva, basata su dati statistici adeguati (numero di interventi di chirurgia d urgenza effettuati nell anno, distribuzione settimanale ed oraria degli stessi, tempo tra la decisione di operare e l effettivo trasferimento in sala operatoria). Su queste stesse basi deve essere ripensato il servizio di emergenza, trovando soluzioni che rispondano a due esigenze entrambe ineludibili: in primo luogo la sicurezza del paziente e la qualità della prestazione, in secondo luogo la sostenibilità economica. Se ritenuta praticabile la soluzione di sostituire il servizio di guardia con un servizio di pronta disponibilità (in deroga a quanto disposto dal comma 3 dell articolo 17) comporterebbe una significativa riduzione del carico di lavoro dell équipe medica, particolarmente importante in condizioni di palese carenza di personale. Se questa soluzione non fosse ritenuta praticabile una modalità per compensare i sacrifici richiesti all équipe media potrebbe essere quella di ricorrere ad istituti quali il lavoro straordinario o le prestazioni aggiuntive per compensare le ore di lavoro richieste oltre al normale orario contrattuale per coprire i turni di guardia. Questa modalità potrebbe peraltro essere resa difficile dai vincoli economici e deve comunque tener conto delle direttive regionali in materia di continuità assistenziale.

6 6 2) Con tre medici che possono fare soltanto servizio diurno gli altri sono costretti a farsi carico di tutti i servizi notturni; è giustificabile di fronte alla legge tale diseguaglianza che potrebbe sembrare una mancanza di equità? L equità nella distribuzione dei turni di servizio, che rimane principio ineludibile nella definizione degli orari di lavoro del personale, deve essere valutata non tanto in termini di equa distribuzione del numero dei turni di guardia e pronta disponibilità, quanto in termini di carico di lavoro calcolato attribuendo ai turni di guardia un peso diverso a seconda che essi siano notturni, festivi o notturni e festivi. L equità della distribuzione consiste nel richiedere a tutti i dirigenti un eguale carico di lavoro, ottenuto moltiplicando il valore assoluto del numero di turni da coprire per il coefficiente a ciascuno di essi attribuito. La tabella qui riprodotta è esemplificativa di una possibile metodologia di calcolo del carico di lavoro, che dovrebbe essere adottata previa concertazione con le organizzazioni sindacali, che non possono non essere sentite in merito ad un argomento che ha un impatto così diretto sulla qualità del lavoro e della vita dei dirigenti medici, e che devono condividere la metodologia nel suo complesso ed in particolare i coefficienti di ponderazione. DISTRIBUZIONE DEI TURNI CARICO DI LAVORO dirigenti diurni festivi notturni festivi e pre notturni settimanali totale pro capite non esonerati dai notturni ,0 esonerati dai notturni ,0 coefficienti di ponderazione 3,0 2,0 1,0 I dati base sono stati determinati nel modo seguente: giorni festivi: 65 (52 domeniche + le festività riconosciute) turni diurni festivi = giorni festivi = 65 turni notturni festivi e prefestivi = 65x2=130 turni notturni infrasettimanali: =235

7 7 Nell esempio in questione, calcolando il carico di lavoro sulla base dei coefficienti di ponderazione adottati, il ridotto numero di dirigenti non esonerati dal servizio notturno e la conseguente ripartizione su questi di tutti i turni notturni rende impossibile un equa ripartizione del carico di lavoro anche nell ipotesi che tutti i 65 turni di guardia festivi siano ripartiti tra i 3 dirigenti esonerati dai turni notturni, e rende quindi legittima la richiesta che i medici esonerati dal servizio notturno si facciano carico di tutti i turni di guardia festivi. Evidentemente risultati diversi si avranno adottando coefficienti di ponderazione diversi. 3) Ottenuta dalla regione Lazio l'autorizzazione alla sostituzione della maternità, nessuno degli anestesisti contattati ha stipulato il contratto, quale altra possibilità si ha nel poter ottenere almeno due dirigenti per garantire un minimo di turnazione? L unica soluzione potrebbe essere la stipula di una convenzione con altra azienda sanitaria della Regione, attraverso la quale assicurare una presenza aggiuntiva di personale medico. Questa soluzione oltre ai vincoli di compatibilità economica che comunque devono essere rispettati, postula la disponibilità dei medici interessati, o l adozione di provvedimenti straordinari sulla base di una preliminare intesa tra aziende e regione.

8 8 4) Cosa si può fare a tutela della salute dei lavoratori e soprattutto a mia tutela? Sarà il caso di cominciare a rivolgersi ad un bravo avvocato? In un momento in cui le Aziende sono costrette a misurarsi pressoché quotidianamente con problemi di vera e propria sopravvivenza, in un momento in cui l imperativo primo è diventato il pareggio di bilancio, anche a discapito della sicurezza del paziente e dell operatore, avere la responsabilità di un servizio delicato e complesso come un servizio di anestesia e rianimazione è davvero espressione di una abnegazione senza limiti, come senza limiti è la disponibilità degli operatori sanitari tutti, e soprattutto dei medici, costretti a ritmi di lavoro inimmaginabili, oltretutto senza alcuna prospettiva di veder premiato il proprio lavoro né in termini economici né in termini di carriera. Il fatto che le ripetute richieste di adeguamento della dotazione organica formalizzate dal dirigente che ho posto il quesito siano rimaste desolatamente senza risposta è segno, più che di indifferenza o insensibilità, del fatto che purtroppo quella risposta non è possibile darla, pur consapevoli che il sistema rischia di implodere per l oggettiva inadeguatezza delle risorse disponibili. In tale contesto adire le vie legali rischia di esasperare ulteriormente una situazione già difficilissima, nella quale le carenze strutturali possono trovare compensazione solo nella capacità del responsabile di tenere unito il personale attorno all ideale di una missione che trascende di gran lunga la dimensione dell impegno professionale, per diventare abnegazione, sacrificio e rinuncia nell interesse di coloro che si rivolgono alla struttura per avere risposta a problemi che in ultima analisi sono espressione di una reale sofferenza fisica e psicologica. Può essere di aiuto in questa difficile impresa evidenziare che in un momento drammatico come quello in cui stiamo vivendo, momento nel quale lavoratori di ogni settore e di ogni età giorno dopo giorno perdono il proprio lavoro, e con esso la possibilità di gestire il proprio futuro, già la relativa sicurezza che è data ad un dipendente pubblico è un valore che deve dare la forza di sperare in un futuro migliore.

9 9 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato n. 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa.

10 10 CCNL 2002_2005 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'équipe.

11 11 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 1. Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture. 2. Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura complessa, in servizio presso unità operative con attività continua nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno prevedere il servizio di pronta disponibilità. 3. Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico di struttura complessa. 4. Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più di dieci turni di pronta disponibilità nel mese.

12 12 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 5. La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario. 6. Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito orario settimanale. 7. Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro. 8. Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti dalle Regioni nell ambito linee di indirizzo che esse possono emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende, sono individuate le modalità per il graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale nei reparti di degenza.

13 13 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme: a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4. b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54 comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali, caratte-rizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza, all'equipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie concordate. c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse. d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento, richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, d'intesa con le équipe dei servizi interessati. 2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d) del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea ad integrazione dell'attività istituzionale dalle aziende ai propri dirigenti al fine di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia.

14 14 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 2-bis (introdotto dall articolo 18 del CCNL 2002_2005) Qualora tra i servizi istituzionali da assicurare eccedenti gli obiettivi prestazionali negoziati in sede di budget rientrino i servizi di guardia notturna, l applicazione del comma 2, ferme rimanendo le condizioni di operatività ivi previste, deve avvenire nel rispetto delle linee di indirizzo che la regione può emanare in materia di continuità assistenziale ed in particolare per quanto concerne la disciplina delle guardie e la loro durata. È inoltre necessario che: - sia razionalizzata la rete dei servizi ospedalieri interni dell azienda per l ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale; - siano le aziende a richiedere al dirigente le prestazioni in tale regime, esaurita la utilizzazione di altri strumenti retributivi contrattuali; - sia definito un tetto massimo delle guardie retribuibili con il ricorso al comma 2 non superiore al 12% delle guardie notturne complessivamente svolte in azienda nell anno precedente, il quale rappresenta il budget di spesa massimo disponibile; - la tariffa per ogni turno di guardia notturna è fissata in 480,00 lordi. 3. L'attività libero professionale è prestata con le modalità indicate nell'articolo 1, comma 4 del DM 31 luglio L'autorizzazione ivi prevista è concessa anche nei casi di esercizio di attività professionali svolte in qualità di specialista in medicina del lavoro o medico competente nell'ambito delle attività di prevenzione e protezione dei luoghi di lavoro, con esclusione dei dirigenti che versino in condizioni di incompatibilità in quanto direttamente addetti alle attività di prevenzione di cui all'articolo La gestione dell'attività libero professionale in regime di ricovero è soggetta all obbligo di specifica contabilizzazione.