QUANDO ADDIZIONARE IL FERRO? LE ANEMIE E NON SOLO Diagnosi differenziale e trattamento in età evolutiva

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1 QUANDO ADDIZIONARE IL FERRO? LE ANEMIE E NON SOLO Diagnosi differenziale e trattamento in età evolutiva Torino, 21 novembre 2015 DA INSUFFICIENTE APPORTO ALIMENTARE LE ETÀ A MAGGIOR RISCHIO DI INSUFFICIENTE APPORTO LE DIETE SPECIALI Palmas Tiziana SS di Dietetica e Nutrizione Clinica Dipartimento di Scienze della Salute Pubblica e Pediatriche - Università di Torino

2 ANEMIA SIDEROPENICA ANEMIA SIDEROPENICA RAPPRESENTA ANCORA OGGI, LA FORMA PIU FREQUENTE DI ANEMIA IN ETA PEDIATRICA UN VALORE DI EMOGLOBINA < 2DS (3 CENTILE) PER ETA E SESSO CONFIGURA LO STATO DI ANEMIA

3 SIDEROPENIA - ANEMIA SIDEROPENICA o DISORDINE NUTRIZIONALE più comune a livello mondiale o ETA PEDIATRICA particolarmente a rischio. Accrescimento comporta un importante incremento del fabbisogno, in particolare nelle fasi accelerate della crescita. o PREVALENZA A LIVELLO GLOBALE molto elevata, pari al 43 % (WHO) correlata allo sviluppo sociosanitario ed economico. PAESI IN VIA DI SVILUPPO interessa i 40 % 50 % dei bambini, il 30 % di essi ha un anemia sideropenica. PAESI INDUSTRIALIZZATI interessa 17% dei bambini < 5 anni (WHO).

4 PAESI INDUSTRIALIZZATI PREVALENZA PREVALENZA DELL ANEMIA SIDEROPENICA IN EUROPA IN ETA PRESCOLARE PAESI ETA SIDEROPENIA ANEMIA SIDEROPENICA EUROPA 25% < 6 MESI 2% 6-9 MESI 2 % 3% 1-3 aa 5% - 20% 3% 9%

5 FERRO o Oligoelemento (micronutriente) essenziale per uomo o Parte non proteica: Emoglobina, mioglobina, citocromi e enzimi Fe dipendenti o Il contenuto di Fe nell organismo viene regolato principalmente dalla modulazione dall ASSORBIMENTO, a livello duodenale o Non esiste un meccanismo fisiologico per l eliminazione del Fe dall organismo

6 FERRO o Una volta assorbito è ripartito in vari compartimenti del corpo per la sintesi, il deposito e il trasporto. o In un individuo sono presenti 4-5 g di Fe distribuiti: Fe emoglobinico (75%) Fe tissutale di deposito, fegato, milza, muscolo, midollo (10 20 %) Fe mioglobinico (3-5%) Fe ferroproteine (0,2%) Fe emoglobinico (75%) Fe di trasporto transferrina

7 FERRO - OMEOSTASI L omeostasi del Fe viene regolata attraverso tre meccanismi: o La regolazione dell assorbimento intestinale, la diminuzione delle riserve aumenta l assorbimento e viceversa o Accesso a specifiche riserve Ferritina, trattiene il Fe in periodi di bassa richiesta e lo rilascia al bisogno o La riutilizzazione del Fe durante la distruzione degli eritrociti senescenti

8 FERRO - RUOLO NUTRIZIONALE IL RUOLO NUTRIZIONALE DEL FERRO SI ESPRIME ATTRAVERSO LE FUNZIONI SVOLTE DALLE PROTEINE IN CUI ESSO E PRESENTE EMOGLOBINA (68%) : ruolo fisiologico del Hb, trasportatore di ossigeno. MIOGLOBINA (4%): Riserva di ossigeno per il tessuto. muscolare FERRITINA (emosiderina) 27% : Fe di deposito Fe ENZIMI o Mitocondri respirazione cellulare sintesi di ATP o Fe ribonucleodi reduttasi sintesi DNA o Cofattore del cit. P450: sintesi ormoni steroidei colesterolo, eicosanoidi.. o SNC: monoossigenasi Fe dipe. (tirosina idrossilasi, triptofano idrossilasi) implicati nella sintesi dopamina serotonina. Coinvolto nella sintesi della mielina. o Cofattore enzima che sint. NO: vasodilatazione, trasmissione nervosa o Cofattore prolil idrossilasi : sintesi del collageno, mat del tess conettivo o NADHP ossidasi mieloperossidasi, nel sist immunitario per svolgere attività battericida o Cofattore catalasi: attività anti ossidante IL FERRO E ESSENZIALE Respirazione Sintesi di DNA Proliferazione cellulare Risposta all ipossia Infiammazione Sintesi di ormoni Sintesi di ossido nitrico Attività antiossidante

9 FERRO - FABBISOGNO In letteratura i FABBISOGNI di Fe con la dieta sono calcolati per l adulto, stimando l assunzione necessaria per mantenere la normalità dei parametri ematologici. Sono stati calcolati attraverso il metodo fattoriale tenendo conto dell influenza delle diverse componenti che concorrono a determinare il fabbisogno metabolico. I fabbisogni metabolici variano per età e sesso e dipendono dalle necessità relative alla crescita, dalle perdite basali (feci, urine, sudore, esfoliazione dell epitelio) e quelle dovute al flusso mestruale nelle donne

10 LARN Livelli di assunzione di riferimento per la popolazione italiana FERRO LARN PER IL FERRO mg /die AR Fabbisogno medio PRI Assunzione raccomandata per la popolazione UL Livello massimo di assunzione LATTANTI 6 12 mesi 7 11 nd BAMBINI - ADOLESCENTI 1-3 anni 4 8 nd 4-6 anni 5 11 nd 7-10 anni 5 13 nd Maschi anni 7 10 nd anni 9 13 nd Femmine anni 7/10 10/18 nd anni nd

11 FATTORI DETERMINANTI UNA CARENZA MARZIALE Sono diversi nei vari gruppi della popolazione o APPORTO INADEGUATO o ASSORBIMENTO INADEGUATO o AUMENTATO FABBISOGNO o AUMENTO DELLE PERDITE CARENZA MARZIALE si sviluppa tipicamente in tre fasi: I. Fase preclinica: deplezione delle scorte di ferro (Fe di deposito) II. Riduzione del ferro circolante, iniziale diminuzione dell eritropoiesi, riduzione della concentrazione di Hb, aumento della capacità legante il ferro. III. Ulteriore compromissione dell Hb sintesi, franca anemia microcitica

12 INDICI NUTRIZIONALI HB SIDEREMIA FERRITINA TRASFERRINA IST GR RETICOLOCITI CHR

13 FERRO - ASSORBIMENTO LA QUANTITA DI FERRO ALIMENTARE ASSORBITO o Quantità di ferro presente negli alimenti o Dalla forma chimica del ferro alimentare (eme, non eme) o Dalla composizione della dieta o Meccanismo di feed- back esercitato dal contenuto di ferro presente nell organismo

14 BIODISPONIBILITÀ DEL FERRO (eme, non-eme) Fe eme Fe non eme o Più biodisponibile o Assorbimento 15% 35% o Non condizionato dalla dieta o Bassa biodisponibilità o Assorbimento 2% - 8% o Condizionata dalla composizione della dieta BIODISPONIBILITA Misura della frazione di utilizzo di un nutriente inorganico nei processi metabolici, cioè la percentuale di un elemento che può essere assorbita nei siti di azione e convertita nella forma fisiologicamente attiva. (J K Bass Nutriion 2006)

15 Ferro - fattori influenti sull assorbimento o Fe eme o Fe non eme o o Ph gastrico Componenti della dieta o carne o pesce o acidi organici (acido ascorbico, citrico, acido lattico) o Componenti della dieta Fitati fibre vegetali Calcio Tanniti fosfolipide dell uovo latte Fosfati o o o o o o o o Cause iatrogene o Carenza di ferro o Sovraccarico di Fe

16 CONTENUTO DI FE IN 100 g DI ALIMENTO FERRO EMICO mg /Fe 100 g FERRO NON EMICO mg /Fe 100 g FRATTAGLIE 5-10 CACAO AMARO 14,3 FRUTTI DI MARE RADICCHIO 7,8 CARNE DI CAVALLO 3,9 RUCOLA 5,2 ACCIUGHE 2,8 FRUTTA SECCA 3 5 CARNE DI BOVINO 2,5 PANE 2,5 1 TONNO 1,8 PASTA E RISO 1,5 PESCE 1 1,5 UOVA 1,5 CARNE DI MAIALE 1,4 LATTE E DERIVATI < 1 CARNE DI BOVINO 1,2 FRUTTA <1

17 % DI ASSORBIMENTO FONTE VEGETALE, ferro non eme assorbimento <10% FONTE ANIMALE ferro eme assorbimento <15-35 %

18 CAUSE DI ANEMIA SIDEROPENICA AUMENTATO FABBISOGNO o Prematurità o Basso peso alla nascita o Accrescimento o o Prima infanzia Adolescenza ALTERATO ASSORBIMENTO o malassorbimento o Achilia gastrica o gastroresezione o Pat. Inntestinali o Gravidanza, allattamento AUMENTO DELLE PERDITE RIDOTTO INTAKE ALIMENTARE o Carenza dietetica o Emmorragie o Donazioni di sangue o DCA

19 FATTORI DETERMINANTI UNA CARENZA MARZIALE Sono diversi nei vari gruppi della popolazione o APPORTO INADEGUATO o ASSORBIMENTO INADEGUATO o AUMENTATO FABBISOGNO o AUMENTO DELLE PERDITE

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21 0 6 MESI o Il ferro corporeo di un neonato a termine è pari a 75 mg/ kg. o La principale riserva di ferro nel neonato è Hb (3,4 g /1 g Hb) 25 % è rappresentato dal ferro di deposito o Con la nascita e il fisiologico calo dell Hb, la riserva di ferro proveniente dagli eritrociti senescenti viene ad aumentare i depositi tissutali. o Neonati a termine con peso adeguato le scorte di ferro sono adeguate a supportare la crescita fino al 6 mese ALLATTATO AL SENO ALLATTATO CON FORMULA

22 0 6 MESI LATTE MATERNO contiene 0,5 mg/l di ferro, altamente biodisponibile, assorbito per il 50%. La ghiandola mammaria è in grado di mantenere un appropriata concentrazione di ferro, evitando da un lato una carenza e dall altro la tossicità. FORMULA STANDARD DI PARTENZA contiene 5-9 mg/l di ferro, assorbito per il 10 %) Non esiste nei primi 6 mesi un vera e propria RDA, ma si tratta di un livello di assunzione adeguato calcolato su lattanti allattati al seno. ESPHAGAN 2014: La maggior parte dei latti di partenza standard in Europa contengono concentrazioni di ferro 4 a 8 mg/l In relazioni agli studi e alla bassa prevalenza di IDA a 6 mesi in Europa, ritiene che questa pratica sia sicura ed efficace. Ma è evidente la necessità di ulteriori studi per meglio determinare il livello appropriato di ferro negli alimenti per lattanti, che può benissimo essere inferiore a questo intervallo.

23 ETÀ A RISCHIO 6 24 MESI o I depositi di ferro normalmente al ravvicinamento dei 6 mesi si esauriscono, il bambino diventa dipendente ferro dietetico o A causa della rapida crescita i fabbisogni di ferro per Kg peso corporeo sono superiori rispetto a qualsiasi altro periodo della vita. o Il latte materno diventa insufficiente per gli apporti Fe o NO prolungare allattamento esclusivo o I lattanti con esclusivo alimento al seno sonno a rischio di carenza marziale nel secondo semestre di vita.

24 ETÀ A RISCHIO 6 24 MESI ESPGHAN sett. SVEZZAMENTO o Introduzione di alimenti complementari ricchi in Fe, carne, cerali, pesce o Alimenti dedicati fortificati in Fe o Formule di seguito arricchite in Fe (6,6 13,3 mg/l) o Biodisponibilità media del 10%. o latte vaccino non modificato > 12 mesi latte vaccino non modificato > 3 aa (fe 1,2 mg/l)

25 ETÀ A RISCHIO 6 24 MESI o Il latte vaccino si associa ad un rischio aumentato di deficit di Fe o Il latte vaccino è causa di sanguinamenti intestinali, microemmorragie o Il ferro nel latte è poco biodisponibile o Inibisce assorbimento del ferro

26 ETÀ A RISCHIO - ADOLESCENZA ADOLESCENZA o La pubertà periodo importante di vulnerabilità nutrizionale, comporta un aumentato rischio di carenza marziale a causa di un aumento esigenze alimentari per la crescita e sviluppo o Necessità di ferro sono elevati a causa della crescita intensiva (aumento del volume di sangue, Hb) e dell importante sviluppo muscolare (mioglobina), e di enzimi che aumentano con la crescita. o Nelle adolescenti donne inoltre aumentano le perdite con la comparsa delle mestruazioni o Attività sportiva di tipo agonistico (sudore, ematuria, danno meccanico eritrocitario) o Il fabbisogno di Fe di un adolescente è condizionato dal ritmo di crescita

27 ETÀ A RISCHIO - ADOLESCENZA ADOLESCENZA o E estremamente importante coprire i fabbisogni di ferro raccomandati (LARN) o Dieta, deve fornire abbastanza ferro e nutrienti con adeguata biodisponibilità per favorire l'utilizzo dell'elemento e quindi essere sufficiente per necessità in questa fase della vita. o Attualmente, molti adolescenti consumano diete monotone e sbilanciate, queste limitano l'assunzione di ferro e /o biodisponibilità, portando carenza marziale e anemia sideropenica come dimostrato dalla prevalenza mondiale. o La carenza marziale, oltre a provocare importanti ripercussioni fisiologiche, può influire negativamente sulla capacità cognitive degli adolescenti e il comportamento. o Di conseguenza, la promozione di una dieta varia ed equilibrata in macro e micronutrienti come stile di vita da parte degli adolescenti faciliterà l'utilizzo di ferro,. Lancet 2015, Crit. Rev in Food Nutr 2013

28 FONTI DI FERRO NELLA DIETA OCCIDENTALE 38% 31% 17% 14% CEREALI E DERIVATI VERDURE E ORTAGGI CARNE E DERIVATI VARI The third Italian National Food Consumption Survey, INRAN-SCAI , Intake/die Fe in un gruppo di adolescenti spagnolo

29 DIETE SPECIALI /DIETOTERAPIA Any diet during infancy or early childhood represents a major intervention for the child. Therefore, unreasonable dietary experiments which are not based on scientific evidence and in many cases are related to ideological beliefs and traditions should be avoided for ethical reason. U.Wahn, 2001

30 PATOLOGIA CORRELATA AD ALIMENTO o La dieta di eliminazione è l unica terapia ad oggi disponibile, AA, celiachia, Intolleranze, Pat. metaboliche o L eliminazione di un alimento specie in età pediatrica non è privo di effetti considerando la delicata fase di crescita e sviluppo del bambino. Alimenti a maggior rischio nutrizionale: latte uova pesce grano Alimenti a minor rischio nutrizionale: verdure e frutta

31 DIETE SPECIALI - RISCHIO NUTRIZIONALE MAGGIORI ESCLUSIONI ALIMENTARI MINORE L ETÀ DEL SOGGETTO CARENZE DI MACRO E MICRONUTRIENTI

32 La letteratura Diete di eliminazione causa di malnutrizione proteico calorica Medico e Bambino 2003 Growth retardation as result of presumtion of multiple food hypersensitivity Bouman DE et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Kwashiokor in the United States: fad diets diets, perceived and true milk allergy, and nutritional ignorance Liu T. Et al Arch Dermatol 2001 Food allergy as a risk factor for nutritional rickets Fox At et al, Pediatr Allergy immunol 2004 Milk allergy and Vit D deficiency rickets: a common disorder associated with an uncommon disease Joyce W et al, Annals of Allergy, Asthma e Immunology immunol 2006

33 RISCHI DI UNA DIETA DI ELIMINAZIONE o DIMINUZIONE DEGLI APPORTI dieta monotona, ridotta adattabilità o APPORTI SBILACIATI Carenze selettive (macro/micro nutrienti, vitamine..), tendenza all eliminazione ulteriore di alimenti anche in base alla non recessione dei sintomi, da parte dei genitori o MALNUTRIZIONE NECESSITÀ DI CONTROLLO NUTRIZIONALE PERIODICO

34 VEGETARIANISMO ALIMENTAZIONE BASATA SUI CIBI DI DERIVAZIONE VEGETALE CON O SENZA UOVA PRODOTTI CASEARI E/OMIELE DIETA LATTO-OVO VEGETARIANA o Comprende oltre cibi di derivazione vegetale anche un limitato consumo di cibi animali indiretti (uova, latte vaccino e derivati, miele). Del tutto assenti carne, pesce, e derivati. DIETA VEGANA o Comprende solo alimenti di origine vegetale ed esclude qualsiasi cibo di origine animale, sia diretta che indiretta..

35 QUANTI VEGETARIANI? QUANTI VEGANI? QUALI MOTIVI? Rapporto Eurispes ,1% di vegetariani Rapporto Eurispes % di vegetariani, di cui 1,1% vegani o o Motivi della scelta vegetariana sono numerosi e tra loro variamente associati Salutistici (25%) legati alla conoscenza dei benefici di una dieta ad alto tenore di cibi vegetali e dei possibili effetti avversi di un eccessivo consumo di prodotti di origine animale (dieta occidentale) Motivazione etiche a favore della vita dell animale ITALIA 2013 o Motivazioni religiose 6,5 % di vegetariani, 0,6 % vegani ITALIA % di vegetariani, o Motivi ambientali (9%) derivanti dall impatto ecologico degli allevamenti delle culture foraggere o Motivazione economiche o E di moda..

36 POSIZIONE DELLA SCIENZA! Le diete vegetariane CORRETTAMENTE PIANIFICATE, comprese le diete totalmente vegetariane o vegane sono salutari, ADEGUATE DAL PUNTO DI VISTA NUTRIZIONALE, e possono conferire benefici per la salute nella prevenzione e nel trattamento di alcune patologie. Le diete vegetariana BEN PIANIFICATA sono appropriate per individui in tutti gli stadi del ciclo vitale, inclusi gravidanza, allattamento, prima e seconda infanzia, adolescenza e per gli atleti (AAD J Am Diet 2009, AAP)

37 POSIZIONE DELLA SCIENZA! Negli ultimi anni sono state proposte varie linee guida sull alimentazione vegetariana : consentono di definire come ben pianificata una dieta vegetariana composta in modo armonico o CEREALI INTEGRALI o CIBI PROTEICI o VERDURA FRUTTA o SEMI OLEAGINOSI o FRUTTA SECCA E GRASSI

38 Rischi delle diete vegetariane MAGGIORI ESCLUSIONI ALIMENTARI MINORE L ETÀ DEL SOGGETTO Insufficiente assunzione di macro e micronutrienti Proteine (malnutrizione calorico proteica RDA 1,3 il valore degli onnivori), Vit B 12, Fe, Calcio, vit.d, Omega 3 Disturbi del comportamento alimentare

39 DEFICIT DI MICRONUTRIENTI NUTRIENTE AZIONI ALIMENTI ANIMALI ALIMENTI VEGETALI Fe Hb, mioglobina, coenzimi Carne, uova, pesce Legumi, vegetali a foglia scura La carenza marziale è ugualmente presente nei vegetariani e negli onnivori, eccetto nei vegani è maggiore. La minore biodisponibilità del Fe compensata da una maggiore quantità e da una maggiore presenza di Vit.C che ne facilita (triplica) assorbimento. Inoltre il minore intake proteico aumenta assorbimento NUTRIENTE AZIONI ALIMENTI ANIMALI ALIMENTI VEGETALI Vit.B12 Produzione GR, sviluppo sist. nervoso Carne, latte e derivati, uova Totalmente assente La carenza di Vit. B12 è causa di ANEMIA MEGALOBLASTICA (omocisteina sierica, acido metilmandelico, Vit. B12 inattiva) neuropatia irreversibile. I figli di madri vegane allattati al seno sono a rischio di sviluppare carenza già a due mesi.

40 ETÀ A RISCHIO 0 6 MESI LATTANTI Il latte materno è il miglior alimento è l unico fino ai sei mesi di vita. OMS. e se non c è. Allattato al seno o LATTO-OVO Valutare Vit. B12, Fe Allattato con formula o Usare formule «normali» di soia e di riso. o Evitare bevande vegetali soia, riso, mandorle anche se addizionate in Ca o MADRE VEGANA: Integrare di Vit. B12 mamma e bambino CONFRONTARE I DATI ANTROPOMETRICI CON LE CURVE DI CRESCITA

41 ETÀ A RISCHIO 6 24 MESI I rischi di un alimentazione vegetariana, e soprattutto vegana non adeguatamente pianificata possono essere molto alti SVEZZAMENTO o Assicurare apporto proteico con LM o formula o Legumi e derivati della soia a 6 mesi o Supplementazione di Fe dopo i sei mesi nei bimbi allattati al seno o Aumentare la densità energetica con olio di oliva o Verificare la capacità dei genitori nelle preparazioni alimentari e l accesso ad una varietà di cibi o ANAMNESI ALIMENTARE PERIODICA o Diario alimentare (tre die) per VALUTAZIONE DEGLI APPORTI o CONFRONTARE I DATI ANTROPOMETRICI CON LE CURVE DI CRESCITA

42 ETÀ A RISCHIO ADOLESCENZA Investigare sulle motivazioni della scelta di diventare vegetariano, valutare la preoccupazione per eventuale peso e immagine corporea Un improvviso vegetarianismo in età adolescenziale può essere la prima avvisaglia di un DCA

43 ETÀ A RISCHIO ADOLESCENZA Assicurare un adeguata assunzione di macro micronutrienti con alimenti e supplementi. Assicurare fonti di Fe, Vit B12, Ca Fornire fonti adeguate di informazioni su diete vegetariane CONFRONTARE I DATI ANTROPOMETRICI CON LE CURVE DI CRESCITA

44 Già agli inizi degli anni 60 alcuni studi avevano messo in luce una più alta incidenza di carenza marziale nei bambini e negli adolescenti obesi. Paradosso alimentare Obesità infantile e carenza marziale

45 CARENZA MARZIALE - OBESITÀ o NHANS III (9698 bambini di età aa) la carenza marziale aumenta proporzionalmente al BMI. Questi studi vengono confermati nel tempo o In bambini e adolescenti di diverse etnie, vi è una correlazione inversa tra lo stato ponderale e la carenza marziale o La carenza marziale si mostrava associata al BMI e allo stato di modesta infiammazione (PCR).

46 CARENZA MARZIALE - OBESITÀ o 60 pasti sbilanciati ricchi di grassi e carboidrati, povere di micronutrienti gli studi a seguire o sservazioni opposte: 200 obesi /200 normopeso Valutato intake di ferro eme, e ferro non eme Apporti di ferro con la dieta, non correlano con i bassi livelli di ferro nei soggetti obesi

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48 CARENZA MARZIALE - EPCIDINA Obesità è associata a infiammazione sistemica Riscontro di proteine di fase acuta e citochine (IL -6, TNFα, PCR) Il tessuto adiposo mantiene lo stato infiammatorio, mediante la produzione di adipochine Epcidina è aumentata nelle patologie infiammatorie. la carenza marziale potrebbe essere conseguente ad un aumento di EPCIDINA Il gene dell epcidina è espresso sugli epatociti e adipociti L epcidina sierica è significativamente più elevata nei bambini obesi rispetto al normopeso, sideremia e IST più bassi

49 CARENZA MARZIALE OBESITÀ CONCLUSIONI Carenza marziale nei bambini obesi fosse dovuta a una riduzione dell'assorbimento e/o ad un sequestro epcidina mediato, e che i livelli di epcidina potrebbero essere in parta dovuti a una secrezione da parte del tessuto adiposo, cosi come da un aumenta produzione epatica mediata dall infiammazione ASPETTI CLINICI QC non è sovrapponibile a quello di ADC Obeso ha spesso sideremia più raramente è anemico Condizione mista in cui coesistono sideropenia e ADC