Standard Joint Commission International per l'accreditamento degli Ospedali

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1 Data di entrata in vigore 1 Aprile 2014 Standard Joint Commission International per l'accreditamento degli Ospedali Italian Inclusi gli Standard per Centri Medici Ospedalieri Universitari Quinta Edizione

2 Joint Commission International Una divisione di Joint Commission Resources, Inc. La missione di Joint Commission International (JCI) è migliorare la sicurezza e la qualità dell'assistenza sanitaria in ambito internazionale, fornendo pubblicazioni e servizi di formazione, consulenza e valutazione. I programmi di formazione e le pubblicazioni di Joint Commission Resources sono di supporto, ma costituiscono risorse separate e distinte dalle attività di accreditamento di Joint Commission International. Frequentare i programmi di formazione e acquistare le pubblicazioni di Joint Commission Resources non dà luogo a trattamenti privilegiati o all'accesso a informazioni riservate in relazione al processo di accreditamento Joint Commission International Tutti i diritti riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, in qualunque forma o con qualunque mezzo, senza l'autorizzazione scritta dell'editore. Stampata negli Stati Uniti Le richieste di autorizzazione alla copia di qualsiasi parte della presente pubblicazione devono essere inviate a: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois USA permissions@jcrinc.com ISBN: Per ulteriori informazioni su Joint Commission Resources, visitare il sito Web Per ulteriori informazioni su Joint Commission International, visitare il sito Web

3 Sommario Prefazione... v Panel di Esperti degli standard... vii Introduzione... 1 Requisiti generali di idoneità... 7 Sezione I: Requisiti di Partecipazione all'accreditamento... 9 Requisiti di Partecipazione all'accreditamento (APR) Sezione II: Standard Centrati sul Paziente Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG) Accesso all Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) Valutazione del Paziente (AOP) Cura del Paziente (COP) Trattamento Anestesiologico e Chirurgico (ASC) Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU) Educazione del Paziente e dei Familiari (PFE) Sezione III: Requisiti di gestione dell'organizzazione sanitaria Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Governance, Leadership e Indirizzamento (GLD) Sicurezza e gestione delle Infrastrutture (FMS) Educazione e Qualifiche del Personale (SQE) Gestione delle Informazioni (MOI) Sezione IV: Standard per centri medici ospedalieri universitari Educazione dei Professionisti Medici (MPE) Programmi di Ricerca con Soggetti Umani (HRP) iii

4 STANDARD JOINT COMMISSION INTERNATIONAL PER L'ACCREDITAMENTO DEGLI OSPEDALI, QUINTA EDIZIONE Riepilogo delle principali politiche di accreditamento Glossario Indice iv

5 Prefazione Joint Commission International (JCI) è molto lieta di presentare la quinta edizione degli standard internazionali per gli ospedali. I nostri clienti hanno indicato ripetutamente e senza ombra di dubbio che vogliono standard che siano impegnativi ma raggiungibili e che siano mirati a garantire la sicurezza e la qualità dell'assistenza fornita ai pazienti. Abbiamo quindi sviluppato questi standard che riteniamo rispondano a tali esigenze. Questa edizione include un numero inferiore di standard e requisiti rispetto a quelli definiti nella seconda edizione degli standard, pubblicata nel Abbiamo infatti aggregato i requisiti simili, eliminato alcuni requisiti che non ritenevamo essenziali per assicurare risultati migliori e riorganizzato il contenuto tra i capitoli per garantire una presentazione più logica e fluida dei requisiti. Abbiamo inoltre fornito più esempi di conformità agli intenti degli standard per chiarire il significato dei requisiti. Abbiamo infine aggiunto due capitoli sugli standard per centri medici ospedalieri universitari, consolidando e centralizzando tutti i requisiti per le organizzazioni ospedaliere. Per tutti i suggerimenti e i commenti forniti, siamo riconoscenti al nostro stimato Panel di Esperti degli standard, che ha esaminato gli standard e ci ha consigliato e guidato nella loro stesura. Siamo anche grati ai nostri clienti, che hanno partecipato numerosi alle nostre revisioni sul campo, e hanno confermato che gli standard da noi proposti stanno dando i risultati desiderati, ma ci hanno anche spinto a porre maggiore enfasi e approfondire altri requisiti, spronandoci a produrre standard migliori e maggiormente incentrati sui pazienti. Speriamo che l'impegno dedicato alla creazione di questa edizione degli standard sia apprezzato. Come sempre, siamo lieti di ricevere commenti, che contribuiscono alla stesura di questi documenti. Paula Wilson Presidente e CEO Joint Commission International e Joint Commission Resources v

6 Panel di Esperti degli standard Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, FAAN Colorado Springs, Colorado, USA Heleno Costa Jr., RN Rio de Janeiro, Brasile Brigit Devolder, MS Leuven, Belgio Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, FCCP, ASHCSH Abu Dhabi, EAU Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, FRCOG, HMD Jeddah, Regno di Arabia Saudita Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE Moraga, California, USA Annette Jolly Kilkenny, Irlanda Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP Evanston, Illinois, USA Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (presidente) Pittsburgh, Pennsylvania, USA Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C, NCARB Novi, Michigan, USA Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN Cheshire, Inghilterra, Regno Unito Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS Singapore Chung-Liang Shih, MD, PhD Taipei, Taiwan Paula Vallejo, PhD Madrid, Spagna Jorge Augusto Vasco Varanda Lisbona, Portogallo Joint Commission International ringrazia inoltre Ana Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio de Janeiro, Brasile, per il suo contributo al Panel di Esperti degli standard. vii

7 Introduzione La quinta edizione del manuale degli Standard Joint Commission International per l'accreditamento degli Ospedali contiene gli standard, gli intenti, i fattori misurabili, un riepilogo delle principali modifiche apportate nella presente edizione degli standard Joint Commission International (JCI), un riepilogo delle principali politiche e procedure per l'accreditamento, un glossario dei termini chiave e un indice. Lo scopo di questa Introduzione è fornire informazioni relative a: Le origini degli standard La logica con cui gli standard sono organizzati Le modalità di utilizzo del manuale degli standard Le novità della presente edizione del manuale Se, dopo aver consultato il manuale, fossero necessari chiarimenti sugli standard o sul processo di accreditamento, è possibile contattare JCI ai seguenti recapiti: JCIAccreditation@jcrinc.com Come sono stati sviluppati e perfezionati gli standard per la quinta edizione? Un panel di 13 esperti degli standard, costituito da medici, infermieri, amministratori e professionisti nella stesura di politiche pubbliche di grande esperienza, ha guidato lo sviluppo e la revisione degli standard di accreditamento JCI. I membri del panel provengono dalle principali aree geografiche e il loro lavoro viene perfezionato mediante: Gruppi mirati costituiti da organizzazioni leader con accreditamento JCI e altri esperti nel settore sanitario di 16 paesi Una revisione internazionale sul campo degli standard Indicazioni di esperti e altre persone competenti nelle singole materie Continue ricerche nelle pubblicazioni di settore per determinare le predominanti pratiche sanitarie Come sono organizzati gli standard? Gli standard sono organizzati attorno alle funzioni importanti comuni a tutte le organizzazioni sanitarie. L'organizzazione degli standard in base alle funzioni è quella al momento più ampiamente utilizzata in tutto il mondo ed è stata convalidata da studi scientifici, sperimentazioni e applicazioni. Gli standard sono raggruppati per funzioni in relazione all'erogazione dell'assistenza sanitaria: quelli pertinenti alla sicurezza, all'efficacia e alla buona gestione dell'organizzazione, e, limitatamente ai centri medici ospedalieri universitari, quelli pertinenti all'educazione dei professionisti medici e ai programmi di ricerca con soggetti umani. Gli standard si applicano sia all'intera organizzazione, che ai singoli reparti, unità operative o servizi al suo interno. Durante la visita di accreditamento vengono raccolte informazioni sulla conformità agli standard in tutta l'organizzazione e la decisione di accreditamento si basa sul livello complessivo di conformità riscontrato all'interno dell'organizzazione. 1

8 STANDARD JOINT COMMISSION INTERNATIONAL PER L'ACCREDITAMENTO DEGLI OSPEDALI, QUINTA EDIZIONE Cosa sono gli standard su Educazione dei Professionisti Medici e Programmi di Ricerca con Soggetti Umani e per quali organizzazioni sono applicabili? Gli standard su Educazione dei Professionisti Medici (MPE) e Programmi di Ricerca con Soggetti Umani (HRP) per centri medici ospedalieri universitari sono stati sviluppati e pubblicati per la prima volta nel 2012 in riconoscimento della specificità di questi centri per l'educazione dei professionisti sanitari e per la ricerca su soggetti umani nelle varie comunità e paesi. Questi standard offrono anche un quadro di riferimento per integrare l'educazione di professionisti medici e la ricerca su soggetti umani nelle attività volte a garantire la sicurezza e la qualità di assistenza dei pazienti all'interno di centri medici ospedalieri universitari. Se non incluse deliberatamente nel quadro di riferimento qualitativo, le attività didattiche e di ricerca spesso passano inosservate quando si conducono controlli allo scopo di migliorare la qualità dell'assistenza fornita ai pazienti. Gli standard sono suddivisi in due capitoli, in quanto l'educazione dei professionisti medici e la ricerca clinica di solito sono organizzate e amministrate separatamente all'interno dei centri medici didattici. Tutti gli ospedali che soddisfano i criteri di idoneità e sono conformi ai requisiti esposti in questi due capitoli, oltre che agli altri requisiti descritti nella quinta edizione del manuale, riceveranno l'accreditamento in base agli standard JCI per i centri medici ospedalieri universitari. Le organizzazioni con domande relative alla propria idoneità per l'accreditamento per centri medici ospedalieri universitari possono contattare l'ufficio centrale responsabile dell'accreditamento JCI all'indirizzo jciaccreditation@jcrinc.com. Gli standard sono a disposizione della comunità internazionale? Sì. Questi standard sono disponibili al pubblico internazionale per l'utilizzo da parte di singole organizzazioni sanitarie e di agenzie pubbliche per il miglioramento della qualità dell'assistenza fornita ai pazienti. È possibile scaricare gratuitamente l'elenco degli standard dal sito Web di JCI per valutarne l'adattabilità alle esigenze dei singoli paesi. La traduzione e l'utilizzo del manuale degli standard così come pubblicato da JCI necessitano dell'autorizzazione di JCI. Come regolarsi nel caso in cui esistano leggi nazionali o locali correlabili a uno standard? Nei casi in cui una legge o una normativa trattino argomenti regolati anche da uno standard, viene considerato applicabile, tra legge e standard, quello tra i due che stabilisce i requisiti più stringenti. Ad esempio, se uno standard JCI sulla documentazione dei servizi nella cartella clinica è più stringente rispetto a uno standard nazionale del ospedali, viene applicato lo standard JCI. Come si utilizza questo manuale? Il manuale degli standard internazionali può essere utilizzato per: guidare la gestione efficiente ed efficace di un'organizzazione sanitaria; guidare l'organizzazione e l'erogazione dei servizi sanitari e le iniziative di miglioramento della qualità e dell'efficienza di tali servizi; riesaminare le funzioni importanti di un'organizzazione sanitaria; imparare a conoscere gli standard che tutte le organizzazioni devono soddisfare per essere accreditate da JCI; 2

9 INTRODUZIONE rivedere le aspettative di conformità degli standard e i requisiti aggiuntivi che si trovano nel relativo intento; conoscere le politiche e le procedure di accreditamento e il processo di accreditamento; acquisire familiarità con la terminologia utilizzata nel manuale. Di seguito sono descritti in dettaglio i requisiti JCI per ogni categoria. In questo manuale sono riepilogate anche le politiche e le procedure JCI. Tenere presente che non viene fornito l'elenco completo delle politiche, né tutti i dettagli relativi a ciascuna politica. Le politiche JCI correnti sono pubblicate sul sito Web pubblico di JCI all'indirizzo Dopo i capitoli sugli standard sono riportati un glossario dei termini più importanti e un indice dettagliato. Categorie dei requisiti di JCI I requisiti di JCI sono descritti in queste categorie: Requisiti di Partecipazione all'accreditamento (APR) Standard Intenti Fattori misurabili (ME) Requisiti di Partecipazione all'accreditamento (APR) La sezione Requisiti di Partecipazione all'accreditamento (APR), introdotta in questa edizione del manuale JCI, illustra i requisiti specifici per la partecipazione al processo di accreditamento e per il mantenimento dell'accreditamento. Gli ospedali devono essere sempre conformi ai requisiti elencati in questa sezione durante il processo di accreditamento. I Requisiti di Partecipazione all'accreditamento (APR) non vengono però valutati come gli standard durante la visita di accreditamento in situ e gli ospedali risultano semplicemente conformi o meno agli APR. Se un ospedale non risulta conforme a un requisito APR specifico, dovrà conformarsi o rischierà di perdere l'accreditamento. Standard Gli standard JCI definiscono le prestazioni previste, le strutture e le funzioni che devono far parte della realtà dell'ospedale che desidera ottenere l'accreditamento JCI. Gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG) di JCI sono considerati degli standard e vengono valutati come tali nella visita di accreditamento in situ. Intenti L'intento dello standard illustra il significato completo dello standard. L'intento descrive lo scopo e la logica dello standard, illustrando come lo standard si inserisce nel programma generale, come stabilisce i parametri per i requisiti e come "dipinge un quadro" dei requisiti e degli obiettivi. Fattori misurabili (ME) I fattori misurabili (ME) di uno standard indicano ciò che viene esaminato e ciò a cui viene assegnato un punteggio durante il processo della visita di accreditamento in situ. I fattori misurabili relativi a ogni standard identificano i requisiti per la piena conformità allo standard. I fattori misurabili sono utilizzati per chiarire maggiormente gli standard e per aiutare l'organizzazione a comprendere totalmente i requisiti, per supportare l'educazione dei leader e degli operatori sanitari sugli standard e per guidare l'organizzazione nella preparazione all'accreditamento. Quali sono le novità introdotte nella quinta edizione del manuale? Poiché sono state apportate molte modifiche alla quinta edizione del manuale degli standard per ospedali, si consiglia di esaminarlo nella sua interezza. Come nota generale, all'inizio di ogni capitolo che descrive una categoria di standard sono elencate in una tabella tutte le modifiche significative, ossia quelle variazioni che, 3

10 STANDARD JOINT COMMISSION INTERNATIONAL PER L'ACCREDITAMENTO DEGLI OSPEDALI, QUINTA EDIZIONE nell'opinione di JCI, degli esperti e dei clienti che hanno contribuito a sviluppare gli standard, innalzano il livello dei requisiti di conformità. Oltre alle modifiche apportate ai requisiti, JCI ha rielaborato quasi tutto il testo per renderlo più chiaro rispetto alla quarta edizione. È quindi importante confrontare attentamente queste due edizioni per essere sicuri di aver compreso appieno i nuovi requisiti. In risposta all'indicazione ricevuta dalle organizzazioni di eliminare tutti i requisiti di accreditamento non essenziali, JCI in questa edizione ha ridotto di oltre il 10% il numero totale degli standard e di oltre il 5% i fattori misurabili. Altre modifiche includono: Una tabella all'inizio di ogni capitolo che descrive le principali modifiche apportate al capitolo in questa edizione, rispetto agli standard inclusi nella quarta edizione. Se uno standard non è elencato nella tabella, significa che non è stato modificato rispetto agli standard della quarta edizione. Le modifiche sono classificate in quattro tipi: o Nessuna modifica significativa - Il testo è stato modificato per maggiore chiarezza, ma i requisiti dello standard non sono cambiati. o Nuova numerazione - Lo standard è stato spostato da un altro punto all'interno dello stesso capitolo o da un altro capitolo, e quindi la numerazione è cambiata. o Modifica di requisiti - È stato modificato uno o più fattori misurabili, con conseguente cambiamento del processo di valutazione delle organizzazioni. o Nuovo standard - Un nuovo requisito che non era presente negli standard della quarta edizione. A supporto degli standard nuovi e assodati che si ritiene siano più difficili da soddisfare sul campo vengono fornite prove scientifiche di efficacia. Con questa pratica, JCI ha iniziato a raccogliere prove scientifiche di efficacia degli standard che non solo offrono testimonianze cliniche significative, ma aiutano anche a ottenere la conformità. I riferimenti di vario tipo, da ricerche cliniche a linee guida pratiche, sono citati nel testo che descrive l'intento dello standard ed elencati al termine del relativo capitolo. La nuova sezione Requisiti di Partecipazione all'accreditamento (APR). Vedere Categorie dei requisiti JCI per ulteriori informazioni. Alcuni standard richiedono che gli ospedali dispongano di una politica o procedura scritta per determinati processi. Tali standard sono contrassegnati dall'icona dopo il testo descrittivo. Nelle precedenti edizioni ciascuna politica o procedura richiesta era descritta tra i propri fattori misurabili, mentre in questa edizione tutte le politiche e procedure sono raggruppate nelle sezioni da MOI.9 a MOI.9.1. Nella maggior parte degli intenti degli standard vengono forniti esempi che ne illustrano la conformità. Per evidenziare gli esempi viene usata la dicitura ad esempio in grassetto. Le politiche e le procedure di JCI sono riepilogate e sono state spostate dall'inizio del manuale alla posizione attuale. Questa modifica è stata apportata in seguito ai commenti ricevuti dai clienti che indicano che sebbene le politiche e le procedure siano importanti, ricoprono un ruolo secondario rispetto agli standard, agli intenti e ai fattori misurabili di JCI. A partire dalla fine del 2013, le politiche di JCI saranno pubblicate sul sito Web pubblico di JCI all'indirizzo Nel manuale sono ora inclusi gli standard Educazione dei Professionisti Medici (MPE) e Programmi di Ricerca con Soggetti Umani (HRP) per centri medici ospedalieri universitari. La valutazione dei centri medici ospedalieri universitari viene effettuata in base a tutti i requisiti di JCI per gli ospedali, oltre che ai requisiti MPE e HRP. Agli ospedali che non ricevono visite di accreditamento per centri medici ospedalieri universitari non è richiesta la conformità ai requisiti MPE e HRP. Il capitolo "Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI)" dell'edizione precedente è stato sostituito dal capitolo "Gestione delle Informazioni (MOI)". Molti requisiti simili relativi alle comunicazioni sono stati consolidati nei capitoli Accesso all Assistenza e Continuità delle Cure (ACC), Governance, Leadership e Indirizzamento (GLD)" e Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS). 4

11 INTRODUZIONE Sono state create o aggiornate le definizioni dei termini chiave utilizzati nel manuale e il testo descrittivo è stato esaminato e revisionato per garantire la precisione e la chiarezza della terminologia. Molti termini sono definiti all'interno della descrizione degli intenti e indicati in corsivo (ad esempio, leadership). Tutti i termini chiave sono definiti nel Glossario alla fine del manuale. Nelle precedenti edizioni era presente una panoramica per tutti i capitoli, mentre ora è inclusa solo quando necessaria, ossia per il capitolo GLD e la sezione APR. Modifiche globali del testo per migliorarne la chiarezza, tra cui la frequente sostituzione del termine programma al posto di piano o processo. Nelle precedenti edizioni i requisiti di JCI indicavano che gli ospedali dovevano disporre di un piano o processo per molte situazioni e problematiche cliniche. Nel corso dello sviluppo di questi standard, è stato notato che la definizione di piano e di processo creava una certa confusione, mentre i clienti trovavano l'uso del termine programma più specifico e chiaro. Con quale frequenza sono aggiornati gli standard? Le informazioni e le esperienze relative agli standard saranno raccolte su base continua. Qualora uno standard non dovesse più riflettere la pratica clinica contemporanea, le tecnologie comunemente a disposizione, le pratiche di gestione della qualità e così via, diverrà oggetto di revisione o di epurazione. Al momento attuale si prevede che gli standard saranno aggiornati e ripubblicati circa ogni tre anni. Che cosa significa la data di entrata in vigore riportata sulla copertina di questa quinta edizione del manuale degli standard? La data di entrata in vigore riportata sulla copertina comporta quanto segue: Per gli ospedali già accreditati in base alla quarta edizione degli standard, rappresenta la data entro la quale devono essere già pienamente conformi a tutti gli standard della quinta edizione. Gli standard vengono pubblicati almeno sei mesi prima della data di entrata in vigore per dare alle organizzazioni il tempo necessario per raggiungere la piena conformità agli standard aggiornati entro tale data. Per gli ospedali che intendono accreditarsi per la prima volta, indica la data dopo la quale tutte le visite e le decisioni di accreditamento saranno basate sugli standard della quinta edizione. Tutte le visite e le decisioni di accreditamento effettuate prima della data di entrata in vigore saranno basate sugli standard della quarta edizione. 5