Encefalopatie dismetaboliche e tossico-carenziali

Transcript

1 Clinica Neurologica Università di Perugia Direttore Prof. Paolo Calabresi Encefalopatie dismetaboliche e tossico-carenziali Corso Neurologia Anno Accademico 2013/2014

2 Encefalopatie metaboliche 1.Definizione 2.Eziologia 3.Patogenesi 4.Aspetti clinici 5.Diagnosi 6.Terapia

3 Definizione compromissione globale delle funzioni cerebrali, secondaria a cause metaboliche, non necessariamente associata a danni encefalici strutturali documentabili agli esami diagnostici di neuroimmagine

4 Eziologia (1/2) 1. Ipossia: anemia pneumopatie con ipoventilazione alveolare 2. Ischemia: malattie cardiovascolari acute o croniche sindrome da iperviscosità condizioni di shock

5 Eziologia (2/2) 3. Malattie sistemiche: epatiche renali pancreatiche da malnutrizione da disfunzioni endocrine da alterazioni elettrolitiche infettive neoplastiche 4. Agenti tossici: alcol farmaci (es. antiepilettici, BDZ, corticosteroidi) metalli pesanti (es. Pb, Hg, arsenico) solventi (es. idrocarburi, organofosfati, alogenati)

6 Patogenesi La normale attività neuronale richiede un equilibrio ambientale di elettroliti, acqua, amminoacidi, neurotrasmettitori, substrati metabolici la compromissione di tale equilibrio può determinare disfunzione del sistema reticolare di attivazione ascendente interruzione di percorsi polisinaptici alterazioni dello stato di coscienza disfunzione cerebrale

7 Aspetti clinici (1/2) Segni non focali alterazione dello stato di vigilanza confusione mentale disturbi del comportamento di tipo psichiatrico mioclono corticale crisi epilettiche generalizzate

8 Aspetti clinici (2/2) Segni focali emisferici disturbi visivi afasia-aprassia-agnosia deficit motori deficit sensitivi di tronco deficit nucleari nistagmo tetraparesi disturbi respiratori

9 Diagnosi (1/2) 1. Anamnesi mirata a valutare la presenza di potenziali malattie causali 2. EON 3. Esami laboratoristici: emocromo, glicemia, funz. epatica e renale, elettroliti, EGA, ammoniemia

10 Diagnosi (2/2) 4. Esame liquorale: esclusione altre cause (infiammatorie, infettive) 5. Esami strumentali: EEG: progressivo rallentamento ritmo di fondo (theta, delta) generalizzato, bilaterale, sincrono TC: esclusione altre cause RM : esclusione altre cause, pattern neuroradiologici caratteristici

11 Terapia dipendente dalla causa sottostante l encefalopatia fondamentale una diagnosi precoce

12 Encefalopatia epatica (1/6) Definizione: sindrome neuropsichiatrica dovuta ad una disfunzione cerebrale reversibile secondaria a insufficienza epatica acuta o cronica e/o shunt portosistemici Patogenesi: anomalie sistemi neurotrasmettitoriali (GABA, Glu, Ser) accumulo in circolo di neurotossine (ammonio) stress ossidativo

13 Encefalopatia epatica (2/6) iperammoniemia astrocytes swelling ipereccitabilità neuronale edema cerebrale sintomi di ipertensione endocranica agitazione psicomotoria, euforia, tremore

14 Quadro clinico I stadio: alterazioni ritmo sonno-veglia, alterazioni comportamentali e della personalità, apatia, irritabilità e labilità emotiva, deficit di attenzione, tremore II stadio: sonnolenza, deficit mnesici, saltuario disorientamento temporale, asterixis, disartria, atassia III stadio: confusione, delirio, disorientamento costante, perseverazione, nistagmo, iperreflessia osteotendinea, segno di Babinski, rigidità, episodi di incontinenza sfinterica, possibili episodi comiziali IV stadio: coma Encefalopatia epatica (3/6)

15 Encefalopatia epatica (4/6) Diagnosi: 1. Esami laboratoristici 2. PL: controindicata in presenza di coagulopatia o segni di ipertensione endocranica 3. EEG: aspecifico nelle fasi iniziali, nelle fasi tardive attività delta bilaterale e sincrona soprattutto sulle regioni frontali ed occipitali stadiazione 4. RM: in T2 iperintensità corticale diffusa con risparmio regioni perirolandiche e occipitali spettroscopia: Cho, mioinositolo Glu, glutamina

16 Encefalopatia epatica (5/6) Sharma P. et al, 2009

17 Insufficienza epatica fulminante (6/6) Definizione: disfunzione epatocellulare di nuova insorgenza in assenza di una preesistente malattia epatica; in base alla rapidità con cui si instaura l encefalopatia: acuta fulminante: < 2 settimane sub-fulminante: 8 settimane Eziologia: infezioni virali (HBV), farmaci (antitubercolari, antiepilettici, antibiotici), alcool, amanita phalloides Patogenesi: edema citotossico ipertensione endocranica Quadro clinico: più severo rispetto alla forma cronica Diagnosi: es. laboratorio, TC/RM (edema cerebrale, esclusione altre cause), ecografia/tc addome, EEG Terapia: misure specifiche in base a eziologia, trattamento ipertensione endocranica, trattamento crisi, trapianto

18 Encefalopatia da iponatriemia (1/4) Iponatriemia (concentrazione sierica Na < 130 meq/l) ipoosmolalità plasmatica swelling astrociti edema cerebrale

19 Encefalopatia da iponatriemia (2/4) Córdoba J. et al., Metab Brain Dis, 2010

20 Encefalopatia da iponatriemia (3/4) Quadro clinico gravità del quadro clinico generalmente correlata all entità dell edema cerebrale quindi all intensità dell iponatriemia ed alla rapidità con cui si instaura Na meq/l nausea, malessere Na meq/l cefalea, letargia, obnubilamento, episodi comiziali, coma

21 Encefalopatia da iponatriemia (4/4) Diagnosi esami laboratoristici, esami strumentali (RM, EEG) Terapia correzione iponatriemia da effettuare lentamente: meq/l durante primo giorno e 18 meq/l al termine secondo giorno correzione troppo rapida iponatriemia mielinolisi centrale pontina

22 Mielinolisi Centrale Pontina ed Extrapontina (1/6) Definizione: sindrome secondaria ad un processo di demielinizzazione su base osmotica a livello pontino (CPM) o extrapontino (EPM) Eziologia cause frequenti: correzione troppo rapida iponatriemia alcolismo cronico malnutrizione protratta cause rare: polidipsia psicogenica interventi chirurgici a livello ipofisario trapianto epatico dialisi

23 Mielinolisi Centrale Pontina ed Extrapontina (2/6) Patogenesi: danno endoteliale su base osmotica rilascio fattori mielinotossici edema vasogenico ed apoptosi Quadro clinico CPM: paralisi pseudobulbare, tetraparesi, locked-in syndrome, mutismo, parkinsonismo EPM: episodi comiziali, deterioramento cognitivo, stupor, coma

24 Mielinolisi Centrale Pontina ed Extrapontina (3/6) RM: lesioni iperintense in T2 ed ipointense in T1 a carico del ponte centralmente (CPM) e/o a carico della sostanza bianca cerebrale, talamo, NdB (EPM) Sharma et al., 2009

25 Mielinolisi Centrale Pontina ed Extrapontina (4/6) Fleming et al, N Engl J Med, 2008

26 Mielinolisi Centrale Pontina ed Extrapontina (5/6) Fleming et al, N Engl J Med, 2008

27 Mielinolisi Centrale Pontina ed Extrapontina (6/6) Terapia non esiste un trattamento specifico nei casi da ipercorrezione dell iposodiemia i segni neurologici possono comparire a 2-6 gg dall ipercorrezione ed essere irreversibili

28 Encefalopatia epatica e iponatriemica: analogie Córdoba et al., Metab Brain Dis, 2010

29 Encefalopatia epatica e iponatriemica: differenze Córdoba J. et al., Metab Brain Dis, 2010

30 Encefalopatia di Wernicke (1/7) Definizione: sindrome neuropsichiatrica acuta secondaria a deficit di B1(tiamina) Fattori predisponenti: alcolismo cronico e malnutrizione protratta interventi chirurgici demolitivi tratto GE vomito ricorrente e diarrea cronica neoplasie e trattamenti chemioterapici malattie sistemiche croniche deficit di Mg fattori genetici (transchetolasi, subunità GABA A R, SLC19A2)

31 Encefalopatia di Wernicke (2/7) Fisiopatologia la tiamina, nella sua forma attiva (tiamina PP), è implicata in numerosi processi biochimici a livello neuronale (metabolismo carboidrati, lipidi, produzione AA e neurotrasmettitori) danno cerebrale nelle aree ad alto contenuto e turnover di tiamina (SG periacqueduttale, corpi mammillari, nuclei mediali talamo)

32 Encefalopatia di Wernicke (3/7) Sechi e Serra, Lancet Neurol, 2007

33 Encefalopatia di Wernicke (4/7) Aspetti clinici Comuni alterazioni dello stato mentale (82%) interessamento della motilità oculare (29%) disturbi motori (23%) Infrequenti stupor ipotensione e tachicardia ipotermia disturbi visivi bilaterali con papilledema crisi epilettiche Tardivi ipertermia ipertono muscolare discinesie coreiche coma

34 Diagnosi: clinica Encefalopatia di Wernicke (5/7) Esame liquorale: generalmente normale, iperprotidorrachia negli stadi tardivi EEG: normale in fase precoce, rallentamento aspecifico in fase tardiva RM: lesioni iperintense in T2, simmetriche e bilaterali, nuclei paraventricolari del talamo, ipotalamo, corpi mammillari, regione periacqueduttale specificità 93% sensibilità 53%

35 Encefalopatia di Wernicke (6/7) Sechi e Serra, Lancet Neurol, 2007

36 Encefalopatia di Wernicke (7/7) Rappresenta un emergenza medica iniziare precocemente la terapia (500 mg tiamina in 100 ml di SF in infusione per circa 30 x3/die per 2/3 gg, quindi 250 mg ev o im/die per 3-5 gg) Necessario somministrare tiamina prima o in concomitanza dell infusione ev di glucosio

37 Sindrome di Korsakoff segue o si associa a encefalopatia di Wernicke, soprattutto in presenza di storia di alcolismo cronico compromissione funzioni mnesiche (working memory) sproporzionata rispetto a quella di altre funzioni cognitive, confabulazione, alterazioni del tono dell umore neuroimmagini: degenerazione a livello talamico e dei corpi mammillari, atrofia del lobo frontale rapido trattamento della encefalopatia di Wernicke con adeguate dosi di tiamina può prevenirne l insorgenza

38 Malattia di Marchiafava-Bignami Demielinizzazione primaria e necrosi della parte centrale del corpo calloso Presentazione clinica: disturbi cognitivi, alterazioni della deambulazione, ipertono agli arti, disartria, segni di disconnessione interemisferica, psicosi, depressione, aprassia. Può esservi progressione a crisi epilettiche, stupor e coma. Possibili cause: agenti tossici nel vino rosso di scarsa qualità o deficit di vitamine del complesso B. Geibprasert S et al., Eu. Radiol. 2010