Dermatologia. Aspetti Particolari GIUGNO 2009

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1 GIUGNO 2009 Dermatologia Aspetti Particolari QUESTO SUPPLEMENTO È STATO REALIZZATO DA MEDIAPLANET. IL SOLE 24 ORE NON HA PARTECIPATO ALLA SUA REALIZZAZIONE E NON HA RESPONSABILITÁ PER IL SUO CONTENUTO

2 QUESTO SUPPLEMENTO È STATO REALIZZATO DA MEDIAPLANET. IL SOLE 24 ORE NON HA PARTECIPATO ALLA SUA REALIZZAZIONE E NON HA RESPONSABILITÁ PER IL SUO CONTENUTO 2 DERMATOLOGIA Dermatologia:aspetti variegati dell organo cutaneo A ccade molto più spesso di quanto non si creda che lo stato della cute incida pesantemente sulla qualità o addirittura sul destino dell esistenza umana. La nostra attività di dermatologi ci porta a toccare con mano tutte le deturpazioni, gli stati di sconforto, di squilibrio psichico provocati dalle malattie cutanee o da particolari condizioni del tegumento. E ciò rende vivamente raccomandabile un attenzione più che vigile a quelle condizioni dermatologiche che possono alterare la qualità della vita anche senza portare alla morte. La cute non è un puro e semplice rivestimento del corpo umano; quasi che lo stesso corpo umano cominci, come oggetto della indagine medica, solo all interno della cute, e questa sia, non l organo di importanza essenziale che essa è, ma una sorta di buccia in sé piuttosto trascurabile. Al contrario il sistema tegumentario è un organo sul quale si sostengono molte, e spesso durissime battaglie. In vista delle quali il dermatologo deve aprirsi a una ricerca a tutto campo nel settore della biologia, della fisiologia, delle patologia sperimentale, della farmacologia, della genetica, della fotobiologia, della immunologia, della epidemiologia. Quelli appena enunciati sono alcuni dei campi ai quali si è andata estendendo la ricerca dermatologica, che ne ha ricavato un arricchimento notevolissimo di conoscenza e un accrescimento di sensibilità medico professionale per il dermatologo. Come clinici dermatologi noi sappiamo quale prezioso e tempestivo indicatore sia la conoscenza approfondita delle malattie cutanee e grazie alla nostra esperienza di clinici dermatologi, sappiamo bene quali dosi di sofferenza umana producano i disordini della cute. Il ruolo del dermatologo non si esaurisce soltanto nella cura di malattie di rilevanza squisitamente medica ma il suo ruolo si estende anche a particolari condizioni ascrivibili ad influenze e condizionamenti del contesto socio-economico. L invecchiamento della popolazione nel mondo occidentale e il rafforzarsi di un costume nel quale la gradevolezza della immagine esterna e il rifiuto degli insulti estetici costituiscono ormai un dovere, non solo per scelta personale ma per necessità sociali o professionali hanno determinato la ricerca di prodotti che tendono non a curare, bensì a modificare e migliorare l immagine esterna e nel contempo lo stile e la qualità di vita. Anche se il prodotto cosmetico non e un farmaco, è necessario che la scientificità diventi sempre più essenziale con una complessa azione multifunzionale e la conoscenza dei processi biochimici alla base di molte anomalie estetiche. Tutte le sostanze, venendo a contatto con la pelle o le mucose e svolgendo un ruolo attivo, devono essere garantite sul piano della tossicità, delle reazioni allergiche e assicurare la tutela di chi le utilizza. La crescita dell industria cosmetica e il drammatico incremento delle conoscenze nella chimica cosmeceutica hanno ampliato notevolmente l interfaccia con i dermatologi affiancando alla dermatologia medica e alla dermatologia chirurgica la dermatologia cosmetica. Il dermatologo per il suo bagaglio scientifico-culturale è a conoscenza delle interazioni tra l organo cutaneo e i principi attivi, i vari ingredienti e le formulazioni dei prodotti utilizzati nel settore cosmeceutico. La dermatologia cosmetica ha acquisito un ampio interesse in tutte le parti del mondo ma per non ridurla a una nicchia di pratiche estetiche è necessario che essa assuma una connotazione di disciplina scientifica con forti collegamenti con le scienze di base e applicative in particolare con la dermatologia clinica. Il dermatologo creando un legame fra cosmeceutica e dermatologia clinica realizza un contesto molto più ampio quello della dermatologia preventiva attuando a pieno i temi di recenti congressi internazionali healthy skin for all. Prof Mario Aricò Direttore Clinica Dermatologica Università degli studi di Palermo GIUGNO 2009 Dermatologia Aspetti Particolari SOMMARIO - Ciclosporina nella psoriasi Melanoma La psoriasi si cura anche con la dieta La Psoriasi in età pediatrica Psoriasi e malattie cardiovascolari Nuova cura risolve l eczema delle mani L Ectoparassitosi La vitiligine Alopecia Areata Dermatite allergica da contatto con nichel La cute come bersaglio e sede di esordio delle reazioni avverse a farmaci Sole e Prevenzione per la pelle Mediaplanet with reach and focus Mediaplanet è una casa editrice leader in Europa per la pubblicazione di supplementi tematici allegati a quotidiani e portali online di economia, politica e finanza. Per ulteriori informazioni : Mattias Rentner Country Manager, mattias.rentner@mediaplanet.com DERMATOLOGIA - UNA PUBBLICAZIONE DI MEDIAPLANET Project Manager: Giulia Navarra, Mediaplanet Production Manager: Gianluca Cò, Mediaplanet Produzione/Layout: Daniela Borraccino, Mediaplanet daniela.borraccino@mediaplanet.com Testi: Henry Borzi Stampa: Il Sole 24 Ore Distribuzione: Il Sole 24 Ore Foto: istockphoto.com PSOCARE: un opportunità per i malati, i dermatologi, il ssn e le aziende farmaceutiche T re anni fa è stato varato dall AIFA il progetto Psocare, con lo scopo di censire/valutare le attività dermatologiche nei confronti dei pazienti con psoriasi di grado medio-severo su base nazionale. Nato per concorde volontà dell Associazione dei pazienti per la psoriasi più rappresentativa in Italia (ADIPSO), delle due maggiori società scientifiche dermatologiche (SIDeMaST e ADOI), del Ministero della Sanità e dell AIFA, PSOCARE ha raccolto i dati sull attività clinica dei Centri Psocare individuati dalle Regioni. I dati raccolti dai centri sulla base di linee guida internazionalisono stati elaborati centralmente e hanno permesso l analisi completa della malattia ed un costante monitoraggio della ricerca. L occasione era favorita dall introduzione anche in Italia di farmaci innovativi: i biologici, destinati sulla base di trials clinici controllati ad affiancare con successo i farmaci tradizionali nella cura delle forme gravi della malattia, valutando anche la qualità della Vita dei pazienti. In questi anni (e Psocare lo ha dimostrato) si è sempre più affermato il concetto di Malattia Psoriasica, per cui, accanto alle lesioni cutanee e articolari (nel 30% dei casi) esiste in numerosi casi una sindrome metabolica, che può generare malattie cardiovascolari, con rischio di mortalità più elevato rispetto alla popolazione generale. I dati sull argomento puntualmente raccolti in Psocare su una grande quantità di pazienti (oltre ) hanno consentito di pubblicare su una rivista internazionale un primo articolo, che è stato recensito in modo lusinghiero: Gli italiani indicano la strada... In effetti Psocare è attualmente il registro di dati sulla malattia Psoriasica più ampio che esista in Europa ed è diventato il modello per uno studio europeo: Psonet. Quali sono stati i vantaggi per i pazienti? Quello di avere un Centro di riferimento territoriale con personale dedicato, con un coinvolgimento di altri servizi dell ospedale (es. reumatologico, radiologico, farmaceutico, talora psicologico), in grado di fornire una diagnosi e una terapia globale. Quali sono stati i vantaggi per la comunità scientifica dermatologica nazionale? Una concreta possibilità di migliorare le conoscenze in un contesto pluridisciplinare. Il concetto di malattia psoriasica, il riconoscimento precoce della Artropatia psoriasica con le tecnologie adeguate, sono chiari esempi del progresso delle conoscenze. Le pubblicazioni su riviste di alto fattore di impatto, non solo dermatologiche sono un altra testimonianza dei progressi scientifici. Quali sono stati i vantaggi per il SSN e per le Regioni? Aver favorito un sostanziale contributo al miglioramento delle cure, aver iniziato un processo di razionalizzazione degli interventi terapeutici (e delle spese), sulla base di dati oggettivi e di valutazioni condivise. Quali sono stati i vantaggi delle Aziende? Avere la possibilità di conoscere il peso reale dei loro farmaci, attraverso il follow-up di malati, che richiedono un monitoraggio attento e prolungato su grandi numeri. È ben noto che solo gli studi osservazionali permettono di valutare appieno efficacia ed effetti collaterali dei farmaci, spesso neppure prevedibili e talora drammatici. Quali sono i vantaggi (e i meriti) per l AIFA? Aver costruito in modo chiaro e trasparente un registro su una malattia sociale, come la psoriasi, che colpisce il 3% della popolazione nazionale, con gravi ripercussioni sulla salute psico-fisica dei pazienti, favorendo gli interventi più adeguati. Averlo fatto con l accordo delle Associazioni dei pazienti, delle società scientifiche, in accordo con le regioni, rappresenta un buon modello di sanità. Certo si può e deve migliorare, si possono raccogliere i dati anche per la realizzazione di progetti di ricerca clinica, che permettano terapie migliori per i pazienti. Questa è la sfida dei prossimi 3 anni di vita di PSOCARE. Prof. Alberto Giannetti Direttore Clinica Dermatologica Università di Modena

3 DERMATOLOGIA 3 Cure estetiche, Boom fra gli over 65 Anni d argento, sì alla bellezza ma senza trascurare la salute della pelle: lo raccomandano i massimi esperti riuniti per l 84 Congresso Nazionale della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST), a Firenze dal 10 al 13 giugno. Ogni anno in Italia si eseguono due milioni e mezzo di interventi estetici soft : un paziente su due ha più di 65 anni. In calo del 15 per cento la richiesta di consulenze per patologie cutanee legate all età, che invece colpiscono oltre il 65 per cento degli anziani. Lo rivelano i massimi esperti italiani riuniti per l 84 congresso nazionale della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST), a Firenze dal 10 al 13 giugno. Nel nostro Paese prende sempre più piede la richiesta di procedure dolci : nel 2008 si sono infatti ridotti complessivamente del 10 per cento gli interventi di chirurgia plastica, mentre negli ultimi due anni i trattamenti estetici minivasivi sono aumentati del 15 per cento. Lo scorso anno in Italia sono state effettuate due milioni e mezzo di procedure estetiche minivasive, fra cui interventi di ringiovanimento cutaneo con laser, filler, botulino o peeling. E un trattamento su due riguarda ormai persone anziane: le richieste fra gli under 30 sono in leggera flessione, mentre fra gli over 65 il ricorso a procedure mininvasive o cosmetiche è cresciuto del 10 per cento. La qualità della vita degli anziani oggi è molto diversa e migliorata rispetto al passato dice Mario Aricò, presidente della SIDeMaST Gli over 65 sono persone ancora attive: spesso lavorano, nella maggior parte dei casi hanno rapporti sociali e relazioni interpersonali molto soddisfacenti. Ecco perché tanti sentono il bisogno di apparire più curati e gradevoli nell aspetto. Vanno per la maggiore le richieste di interventi per ridurre i segni del tempo. Come l asportazione degli antiestetici capillari, i peeling chimici, i filler, i trattamenti che portano in profondità principi attivi per ridare tono ed elasticità alla pelle o anche l epilazione definitiva; meno frequente il ricorso a botulino e laser chirurgici. I dermatologi però sottolineano che la pelle, dopo i 65 anni, è molto delicata: tutti gli interventi devono essere fatti con parsimonia e sempre discutendo a fondo con il medico i possibili effetti collaterali. È importante valutare attentamente le condizioni del paziente, tenendo anche conto che la pelle degli anziani è sempre più secca e delicata della cute giovane afferma Torello Lotti, presidente del Congresso e neoeletto presidente dell International Society of Dermatology Richiede perciò attenzioni e cure particolari quando si interviene con procedure mininvasive o cosmetiche. È altrettanto importante, poi, che per qualsiasi tipo di intervento siano garantite le massime condizioni di sicurezza, fondamentali per evitare conseguenze spiacevoli ed effetti collaterali. Con la terza età la pelle perde naturalmente di tono e turgore e diventa più sottile: restituirle un aspetto giovane è possibile, ma non bisogna dimenticare l importanza della prevenzione. Comportamenti corretti come la detersione quotidiana con prodotti delicati e l applicazione costante di creme idratanti possono aiutare a ritardare la comparsa dei segni dell invecchiamento, ma sono utili anche dopo i 65 anni per contrastare i segni del tempo. Non bisogna dimenticare però che oltre il 65 per cento degli anziani soffre di patologie dermatologiche: la metà degli over 65 con pelle chiara, ad esempio, è colpita da cheratosi attinica o epiteliomi. Negli over 65, poi, sono frequenti patologie dermatologiche come le infezioni cutanee, comuni perché la pelle è più indifesa di fronte agli attacchi esterni, le dermatiti, provocate dai numerosi farmaci che molti devono assumere per altre patologie sistemiche come ipertensione, colesterolo alto, diabete, o le allergie, che colpiscono il 9 per cento degli anziani aggiunge Torello Lotti L attenzione al proprio aspetto fisico durante la terza età è opportuna e doverosa, ma non deve indurre a dimenticare che la pelle in questa fase della vita ha spesso bisogno di cure e attenzioni speciali per risolvere disturbi specifici, che non devono essere trascurati. Ufficio stampa Star Service Communication Ciclosporina nella Psoriasi C iclosporina (CsA) è un farmaco immunosoppressore la cui attività inibitoria sui linfociti fu evidenziata circa 30 anni fa portando allo sviluppo clinico nella prevenzione del rigetto del trapianto. Dopo qualche anno l uso di CsA in un paziente trapiantato con concomitante psoriasi svelò un effetto sorprendente sulle lesioni cutanee. Questa scoperta casuale ebbe un impatto rivoluzionario che ha definitivamente cambiato il modo di concepire la malattia che fu pertanto inquadrata come immuno-mediata. Dopo una serie di segnalazioni, a partire dalla seconda metà degli anni 80 si cominciò a documentare l efficacia nella psoriasi, e quindi in altre malattie infiammatorie della cute come la dermatite atopica, di dosi relativamente basse di CsA rispetto a quelle usate nei pazienti trapiantati. I risultati di questi studi e l esperienza clinica dimostrano che CsA è un farmaco molto efficace e rapido nell indurre la remissione della psoriasi a dosi giornaliere comprese nel range 2,5-5mg/kg. Entro settimane si ottiene un miglioramento significativo in circa l 80-90% dei pazienti. L effetto sulle lesioni cutanee è accompagnato da un sensibile miglioramento del prurito e della qualità della vita. La dose giornaliera condiziona l entità e la rapidità della risposta clinica ma influisce negativamente sul profilo di tollerabilità. Superare la dose quotidiana di 5mg/kg non fornisce alcun beneficio aggiuntivo nella psoriasi e può incrementare il rischio di effetti collaterali, che risulta altresì condizionato dalla durata del trattamento. La scelta del dosaggio iniziale dipende non solo dall esperienza del dermatologo, ma anche dalle condizioni cutanee e generali del paziente. Si può partire da una dose bassa aumentandola poi gradatamente ogni 2-4 settimane. Invece, in forme gravi e recalcitranti, laddove possibile, si può optare per una dose piena (4-5mg/kg/ die) fino al raggiungimento della remissione per poi eventualmente scalarla. In entrambi i casi, il dosaggio può essere adattato in funzione di efficacia e tollerabilità. La recidiva sembra comparire più tardi nei pazienti che ottengono una remissione completa dopo terapia rispetto a quelli con risposta parziale. Oltre che nella psoriasi a placche, la CsA è efficace in altre varianti cliniche: psoriasi eritrodermica, psoriasi pustolosa generalizzata o localizzata, psoriasi ungueale, quella localizzata al cuoio capelluto, e l artropatia psoriasica periferica. In dermatologia si utilizza CsA prevalentemente secondo schemi di terapia intermittente, con cicli di trattamento continuo della durata di alcuni mesi, in genere da 3 a 6, interrompendo la terapia dopo aver ottenuto la remissione. In caso di recidiva, si può intraprendere un nuovo ciclo al bisogno utilizzando la dose di CsA più efficace e meglio tollerata in precedenza dal paziente. Negli schemi di breve durata usati in dermatologia, gli effetti collaterali, compresi quelli a carico del rene e l ipertensione arteriosa, sono reversibili e di intensità lieve-moderata o comunque non tale da causare interruzione del trattamento. Essendo dose-dipendenti, essi possono essere gestiti con l adattamento del dosaggio. A salvaguardia della tollerabilità, è opportuno eseguire una scrupolosa selezione del paziente, tenendo conto di controindicazioni ed interazioni farmacologiche, ed un attento monitoraggio e una corretta gestione degli eventi avversi, includendo le variazioni dei parametri di laboratorio. La frequenza di monitoraggio degli esami emato-chimici può variare a discrezione del medico, e a seconda delle condizioni del paziente e del dosaggio usato. Una categoria di pazienti in cui la sicurezza della CsA è oggetto di recente interesse è rappresentata dai soggetti con infezione da virus dell epatite C (HCV). Recenti studi infatti hanno evidenziato l attività antiproliferativa di CsA nei confronti del virus e la buona tollerabilità del farmaco in pazienti HCV-positivi. Prof. Gino A. Vena Clinica Dermatologica II, Università degli Studi di Bari

4 4 DERMATOLOGIA Citochine e chemiochine nell infiammazione cutanea Farmaci anticitochine nelle malattie cutanee L a cute è considerata come la prima linea Firenze, mercoledì 10 giugno 2009 La psoriasi non è solo questione di pelle, anzi: quasi tutti i pazienti soffrono di qualche altra patologia, dall obesità all ipertensione, dal diabete al fegato grasso. Lo dimostrano alcune ricerche presentate durante l 84 congresso nazionale della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST), a Firenze dal 10 al 13 giugno. I dermatologi rivelano infatti che quattro pazienti su cinque hanno problemi al fegato, il 30 per cento soffre di sindrome metabolica, ovvero è sovrappeso o obeso e ha colesterolo, pressione e glicemia elevati. La buona notizia è che dimagrire aiuta a ridurre i sintomi della psoriasi nel 70% dei casi: la dimostrazione arriva da uno studio condotto da ricercatori del Dipartimento di Dermatologia dell Università di Verona su 61 pazienti con psoriasi e obesi. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: al primo gruppo è stata prescritta soltanto una terapia di difesa dell organismo contro gli agenti lesivi del modo esterno (microbi, virus, funghi, parassiti, agenti chimici ecc.). Per questo compito si avvale di una serie complessa ed integrata di sottosistemi, tra cui spicca il sistema immunitario cutaneo, costituito da una grande varietà di cellule residenti nell epidermide e nel derma (cheratinociti, cellule dendritiche, melanociti, mastociti, cellule endoteliali, macrofagi) e di cellule transitorie che vengono richiamate nella cute da segnali molecolari e ivi svolgono la loro azione biologica, come soprattutto i linfociti. Le cellule comunicano e reagiscono tra di loro attraverso una serie di molecole, che agiscono come mediatori dell infiammazione, i principali dei quali sono di natura lipidica: gli autacoidi, oppure proteica: le citochine e le chemiochine, una superfamiglia di citochine proinfiammatorie a basso peso molecolare, che agiscono soprattutto come attraenti e attivanti dei leucociti. Citochine e chemiochine hanno assunto un importanza sempre più fondamentale nella comprensione dei meccanismi fisiologici e patologici della cute, ma sono anche diventati target di farmaci intelligenti, chiamati biologici, che hanno rivoluzionato la terapia di numerose malattie della cute, delle articolazione e di altri organi, come l intestino. Come si diceva i cheratinociti (le cellule che costruiscono l epidermide) sono capaci di produrre e rilasciare citochine primarie, come l IL-1, il TNF-alfa, l IL-6, il GMCSF e l IL-8. Attraverso recettori situati sugli stessi cheratinociti, queste citochine primarie stimolano la produzione a cascata di altre molecole infiammatorie, capaci di agire a loro volta sulle altre cellule dell epidermide e del derma, nonché sulle cellule endoteliali, permettendo la fuoriuscita dai vasi di cellule circolanti, come i leucociti, Queste cellule, in particolare i Linfociti T rappresentano la parte più nobile della risposta immunitaria acquisita e attraverso una complessa serie di sottopopolazioni, condizionano il processo infiammatorio, sempre attraverso la produzione e il rilascio di citochine. I linfociti si attivano in modo specifico, sollecitati da cellule con una funzione molto delicata: la presentazione dell antigene, cioè una sostanza in grado di evocare la risposta immunitaria sia di un agente infettivo o chimico. Le cellule dendritiche, che sono presenti sia nell epidermide, che nel derma e che si dividono anch esse in numerosi sottotipi, producono una serie di citochine, che seguono una scala gerarchica d importanza (master cytokines):ifn, TNF-alfa, IL-12, 17, 22, 23. Dunque di fronte ad una malattia infiammatoria della cute, come una Dermatite Allergica o irritativa da Contatto, un Eczema Atopico, una Psoriasi occorre pensare alla complessità delle reazioni cellulari e molecolari sottostanti. Tutte queste molecole sono controllate da geni, per cui queste malattie hanno una forte base genetica, anzi poligenica e che esse nascono dall interazione geni/ambiente. Negli ultimi anni sono stati prodotti con tecniche di ingegneria genetica dei farmaci biologici, intelligenti, capaci di bloccare in modo specifico citochine essenziali in alcune malattie infiammatorie cutanee, particolarmente nella psoriasi. In particolare oggi abbiamo a disposizione 3 farmaci capaci di bloccare il TNF-alfa e 1 farmaco, capace di bloccare 2 Interleuchine (12 e 23), agendo su una parte comune ad entrambe. L efficacia clinica si è rilevata molto elevata; la valutazione sulla sicurezza, sino ad oggi buona, deve ancora essere definitivamente valutato con studi a lungo termine. È certo che la comprensione dell azione delle citochine e delle chemiochine ha aperto la strada alla comprensione della fisiopatologia di numerose malattie e a nuove opportunità terapeutiche. Prof. Alberto Giannetti Direttore Clinica Dermatologica Università di Modena a base di ciclosporina per via orale, agli altri pazienti è stata aggiunta una dieta ipocalorica da seguire per 6 mesi racconta il prof. Giampiero Girolomoni, Direttore della Clinica Dermatologica della Università di Verona. Al termine dello studio si è osservato che perdere almeno il 10 per cento del peso corporeo significa diventare più sensibili ai farmaci utilizzati contro la psoriasi: basta usare una dose inferiore di ciclosporina per ottenere lo stesso effetto di remissione dei sintomi. Tutto dipende dal grasso, soprattutto quello addominale: è infatti una fonte di mediatori dell infiammazione che possono favorire la comparsa e il perdurare della psoriasi. Non è solo l obesità a essere spesso associata alla psoriasi: un paziente su tre ha infatti colesterolo, glicemia e pressione elevati, tutti fattori che aumentano il rischio cardiovascolare. Ed è la psoriasi stessa che pare aumentare il pericolo: chi soffre della patologia cutanea, infatti, ha un incremento di oltre il 60 per cento di sviluppare diabete e di circa il 20 per cento di andare incontro a ipertensione. Melanoma I l melanoma, neoplasia maligna che origina dalla trasformazione neoplastica dei melanociti della cute, è il tumore che ha avuto negli ultimi cinquant anni è aumentato ad un ritmo superiore a quanto osservato per qualsiasi altro tumore. In Europa, in particolare, i melanomi presentano un incidenza di nuovi casi all anno. In Italia dai 4-5/ abitanti degli anni 80 si è passati attualmente agli nuovi casi per abitanti. Sebbene il melanoma insorga su un nevo melanocitico preesistente nel 30-50% dei casi, nell altra metà tuttavia insorge su cute sana, con interessamento più frequente per gli arti inferiori nella donna ed il tronco nell uomo. L età di massima incidenza è compresa fra il quarto e il sesto decennio di vita, (con un picco tra i 35 e i 50 anni), ma 1/3 dei pazienti ha meno di 40 anni e il 25-30% oltre 60 anni. Il melanoma è raro in età inferiore ai venti anni, anche se l attuale aumento d incidenza è maggiore nei giovani rispetto agli anziani. Eccezionale lo sviluppo del melanoma nel bambino e in questi casi si manifesta principalmente su grossi nevi pigmentati congeniti.fattori di rischio sono rappresentati essenzialmente dal fototipo (capelli rossi o biondi, numerose efelidi, facilità alle scottature solari), presenza di numerosi nevi pigmentari, eventuale concomitanza di fattori familiari predisponenti. Il 10% dei melanomi presenta una predisposizione ereditaria. Tra i fattori esogeni, il principale fattore coinvolto nella patogenesi della malattia è l esposizione solare, soprattutto quando l anamnesi riporta un esposizione intermittente ma intensa in età infantile o episodi di ustioni solari ripetute. La prevenzione primaria si avvale pertanto, in prima istanza, di una corretta esposizione al sole, utilizzando schermi totali E i dermatologi richiamano l attenzione anche sulle malattie epatiche: secondo una ricerca dell Istituto di Dermatologia dell Università Cattolica di Roma su 142 pazienti con psoriasi, infatti, il 60 per cento soffre di fegato grasso e un altro 20 per cento è stato colpito da un epatite virale o è a rischio di patologie epatiche. La steatosi epatica non alcolica, chiamata comunemente fegato grasso, è frequente in chi soffre di psoriasi, soprattutto in chi ce l ha di grado moderato o grave e in chi è malato da molto tempo osserva Torello Lotti, presidente del Congresso e neoeletto presidente della International Society of Dermatology Non sappiamo se sia la psoriasi a provocare la steatosi o se avvenga il contrario, e i dati sulla possibilità di migliorare una patologia curando l altra in questo caso sono più incerti. Di sicuro è un fattore di cui bisogna tenere conto perché, ad esempio, in un paziente con psoriasi e fegato grasso i farmaci per la patologia dermatologica possono risultare più tossici: non è per fortuna il caso dei farmaci biologici, molto utili nella UVA-UVB e indumenti protettivi al fine di prevenire le ustioni solari. Sono stati inoltre pubblicati recentemente studi che dimostrano come l uso di lampade o lettini abbronzanti costituiscano un fattore di rischio per lo sviluppo del melanoma. Le lampade abbronzanti emettono infatti radiazioni UVA ed UVB a livelli superiori di 15 volte rispetto a quelli solari. Pertanto, i giovani adulti dovrebbero essere scoraggiati dall usare lampade a UV e l utilizzo da parte di minori dovrebbe essere precluso. Da un punto di vista clinico-diagnostico è stato chiaramente dimostrato che la diagnosi precoce di melanoma condiziona favorevolmente la prognosi e dipende sia dall abitudine del paziente all auto-esame della cute sia dalla valutazione da parte di un dermatologo esperto. In questo senso, sta assumendo crescente rilievo l utilizzo della dermoscopia, eventualmente associata all analisi digitale delle immagini. Rispetto all indagine clinica, l accuratezza diagnostica nell individuazione di melanoma sottile risulta aumentata fino al 49%, tuttavia dipende dalla preparazione e dalla capacità diagnostica del medico che la utilizza. Inoltre ne è stata dimostrata l utilità nell individuazione di melanomi non pigmentati di difficile diagnosi differenziale. Pur potendo la dermatoscopia ridurre il numero di interventi chirurgici di nei benigni, la possibilità di effettuare un follow-up dermatoscopico può incrementare il rischio di posticipare l asportazione di un melanoma iniziale. Prof.ssa Bernengo Maria Grazia Professore Ordinario Clinica Dermatologica Università degli Studi di Torino La psoriasi si cura anche con la dieta La psoriasi non è solo un problema di pelle: lo rivelano i massimi esperti riuniti per l 84 Congresso Nazionale della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST), a Firenze dal 10 al 13 giugno. Un paziente su tre è in sovrappeso o obeso e soffre di sindrome metabolica, uno su due ha problemi al fegato. Ma basta perdere i chili di troppo per ridurre i sintomi della psoriasi nel 70% dei casi. cura della psoriasi più grave ma privi di controindicazioni a livello epatico. Quello che conta è diagnosticare le eventuali altre malattie che si accompagnano alla psoriasi per poter gestire il paziente in modo globale nella maniera più opportuna: Sono lontani i tempi in cui si liquidava la psoriasi con la certezza che la psoriasi fosse la malattia dei sani : oggi sappiamo che si tratta di una patologia sistemica che richiede un approccio terapeutico continuo e che va ben oltre la pelle osserva Lotti. I pazienti con psoriasi, inoltre, dovrebbero regolarmente sottoporsi a specifici controlli per valutare i grassi nel sangue, la glicemia, i livelli di due marcatori di rischio cardiovascolare quali l omocisteina e la proteina C reattiva. È opportuno, inoltre, fare un ecografia epatica periodica per controllare lo stato di salute del fegato, conclude Lotti. Prof. Torello Lotti Professore Ordinario di Dermatologia Università di Firenze

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6 6 DERMATOLOGIA Psoriasi: nuove prospettive terapeutiche e aspetti clinici C os è la Psoriasi? La psoriasi è una patologia della pelle di tipo infiammatorio ad andamento cronico-recidivante e decorso imprevedibile. Si caratterizza clinicamente dalla presenza di lesioni rosse ricoperte da squame, spesso associate a prurito e sintomi locali, a distribuzione per lo più simmetrica. Le localizzazioni cutanee tipiche sono le superfici estensorie degli arti (gomiti e ginocchia), la regione sacrale, il cuoio capelluto anche se può estendersi a qualsiasi distretto cutaneo, in particolare anche ai genitale, al viso, alle superfici palmo-plantari. La malattia si dimostra avere un impatto molto negativo sulla qualità di vita del paziente ed essere frequentemente associata a disturbi di tipo psicologico, in particolare a manifestazioni di ansia e depressione. La forma clinica più frequente è la Psoriasi Volgare, mentre le altre varianti caratterizzate da una prognosi peggiore, sono la Psoriasi Pustolosa, Eritrodermica ed Artropatica. La psoriasi in età pediatrica L a psoriasi è una malattia infiammatoria cronica che interessa il 2-3 % della popolazione mondiale. Un adulto su 3 riferisce la comparsa della malattia prima dei 16 anni, e solitamente, in questi casi, la psoriasi è di grado severo. Nel 10% dei casi si manifesta prima dei 10 anni d età, mentre nel 2% prima dei 2 anni. La prevalenza della psoriasi nella popolazione pediatrica varia tra lo 0,1% e lo 0,3%. Sembra essere più comune nella popolazione caucasica rispetto a quella nera, più frequente nelle bambine ed è associata a fattori genetici predisponenti. La patogenesi della psoriasi non è ancora del tutto nota, tuttavia, come nella psoriasi dell adulto, fattori genetici ed ambientali sono coinvolti nella sviluppo della malattia. Sono stati identificati diversi fattori scatenanti o esacerbanti la psoriasi nei bambini: infezioni virali e batteriche, eventi stressanti come la separazione dei genitori o la nascita di un fratellino, traumi fisici e farmaci. In particolare le infezioni respiratorie delle vie aeree superiori da Streptococco β-emolitico sono fortemente associate all insorgenza di psoriasi guttata, una forma di psoriasi caratterizzata da piccole chiazze eritemato-desquamanti (a goccia). Per quanto riguarda i traumi fisici l irritazione determinata dal pannolino è un esempio di trauma meccanico associato alla comparsa di psoriasi delle pieghe nel bambino. Manifestazioni cliniche Cosa prevede il trattamento tradizionale della psoriasi? Il trattamento della psoriasi può essere topico (locale) o sistemico in base alla gravità delle manifestazioni e alle caratteristiche del paziente. Le molecole impiegate per la terapia topica sono i corticosteroidi, i derivati della vitamina D, i retinoidi e i nuovi immunomodulari topici, mentre la terapia sistemica, riservata alle forme di psoriasi di tipo moderato o grave, prevede l impiego di farmaci immunosoppressori e antiblastici, quali la Ciclosporina e il Metotressato, i retinoidi per uso sistemico come l Acitretina e i sistemi di Fototerapia UVA e UVB da soli oppure in associazione a terapia sistemica con fotosensibilizzanti (PUVA). Negli ultimi 10 anni sono state introdotte in commercio delle nuove molecole definite biologiche; farmaci ottenuti attraverso tecnologie di biologia molecolare e dotati di maggiore selettività d azione. Nei bambini (prima dei 2 anni di età) la caratteristica clinica più frequente legata all esordio della patologia psoriasica è l eritema da pannolino, che consiste in un arrossamento localizzato in assenza di desquamazione. Dopo i 2 anni di età, la forma clinica più frequente è la psoriasi a placche caratterizzata da lesioni eritermato-desquamanti distribuite in modo simmetrico con desquamazione argentea. Rispetto alle lesioni dell adulto queste lesioni sono più piccole e la desquamazione più sottile. Le lesioni possono coinvolgere il volto, le pieghe, ginocchia, gomiti, unghie e cuoio capelluto. Solitamente nelle pieghe la psoriasi determina un eritema localizzato, con ragadi e prurito. La seconda manifestazione clinica più frequente è la psoriasi guttata, caratterizzata dalla rapida comparsa di piccole chiazze di 0,5-1 cm di diametro localizzate al viso, tronco ed estremità. Le psoriasi eritrodermica, pustolosa ed artropatica sono varianti severe e fortunatamente meno comuni nel bambino. La forma eritrodermica può comparire in seguito all assunzione di farmaci come il litio ed è caratterizzata da un eritema diffuso e generalizzato lievemente desquamante. Infezioni, raggi UVB, steroidi e vaccinazioni possono scatenare l insorgenza della psoriasi pustolosa, una variante grave che può richiedere l ospedalizzazione del piccolo paziente. Gli integratori dietetici sono utili ad un miglioramento sensibile della psoriasi? Nel campo della psoriasi negli ultimi anni sono aumentate le pubblicazioni circa l efficacia di integratori di vitamine ed altri micronutrienti, in particolare per il trattamento della psoriasi di tipo lieve e moderato. Recentemente è emerso come il ricorso a sistemi di cura non convenzionali sia molto gradito ai pazienti che spesso guardano con riserva ai farmaci tradizionali per il timore di rischi per la salute ed effetti collaterali. In letteratura viene riportato come l integrazione di vitamina A e carotenoidi può avere un ruolo nel mantenimento dell equilibrio dell epidermide, mentre le vitamine del gruppo B hanno un ruolo co-enzimatico in alcune reazioni di ossidoriduzione (vitamina B2, B3 o PP) e nelle reazioni che conducono alla sintesi degli amminoacidi (vitamina B6), la vitamina C ha un azione antiossidante in diversi metabolismi, mentre la vitamina E svolge un azione protettiva nei confronti dell ossidazione lipidica. Altri principi nutritivi spesso impiegati come integrazione nella psoriasi sono alcuni amminoacidi utili nel metabolismo cheratinocitario, quali taurina, metionina, cistina, e glicina. Tra gli oligoelementi vengono spesso sfruttate le proprietà antinfiammatorie dello zinco, che presenta inoltre la capacità di stimolare la sintesi del collagene. Infine, recentemente gli acidi grassi essenziali, omega-3, omega-6 e omega-9 sono stati testati nel trattamento della psoriasi dimostrando potenzialità di tipo antinfiammatorio. Per concludere meritano un cenno alcuni prodotti di derivazione fitoterapica quali gli estratti di piante ad uso medico. Quali riscontri sono emersi dalla ricerca clinica riguardo allo studio sugli integratori dietetici per psoriasi? Nella nostra esperienza effettuata presso la Clinica Dermatologica dell Università di Roma Tor Vergata abbiamo testato l efficacia clinica nella psoriasi di tipo lieve-moderato di un prodotto a base di estratti di Fumaria Officinalis ed Echinacea Angustifolia e Purpurea, piante note sin dall antichità per i loro effetti antinfiammatori, depurativi ed immunostimolanti in associazione a vitamina A, PP, C ed E, Taurina, Metionina, Zinco e fermenti vivi. Abbiamo studiato 36 pazienti (15 maschi e 21 femmine) di età media di 37,2 anni e 12 pazienti pediatrici (totale 48 pazienti) affetti da psoriasi volgare di tipo lievemoderato con PASI medio di 6,6 (DS 2,5) ed una durata media di malattia di 16,2 anni (DS 10,7). Il prodotto è stato somministrato sotto forma di capsule, alla posologia di 1 capsula die 20 giorni al mese per 3 mesi, (3 cicli terapeutici) sottoponendo i pazienti a controlli mensili per la valutazione dell efficacia terapeutica attraverso la misurazione dell indice di gravità della psoriasi, PASI, che tiene in considerazione l estensione e le caratteristiche di gravità delle lesioni cutanee, e la valutazione della sintomatologia pruriginosa, attraverso una scala analogica visiva (VAS prurito). La psoriasi artropatica è rara nei bambini. Questa condizione infiammatoria sieronegativa deve essere differenziata dall artrite reumatoide giovanile e dalla spondilite anchilosante giovanile. Quali i risultati ottenuti? L efficacia del trattamento è risultata evidente già dopo poche settimane di trattamento con un miglioramento evidenziato attraverso l indice PASI e in base alle valutazione soggettiva del paziente sui sintomi locali. La tollerabilità del prodotto è risultata ottimale, con l osservazione in soli 2 casi di gastralgia ed in 3 casi di flushing temporaneo. In nessun paziente la comparsa degli effetti collaterali ha condotto alla sospensione del trattamento. L esperienza condotta ha prodotto dei risultati soddisfacenti che tuttavia richiedono nuove ulteriori ricerche e conferme. Se gli studi da noi condotti saranno confermati, il dermatologo si troverà certamente a poter disporre di una nuova possibilità terapeutica efficace e sicura per il trattamento della psoriasi di grado lieve e moderato, condizione che come già detto può rappresentare un problema terapeutico e condizionare seriamente la qualità di vita dei pazienti. Prof. Sergio Chimenti Direttore della clinica dermatologica dell Università degli Studi di Tor Vergata - Roma Terapia La compliance per il trattamento di una malattia cronica come la psoriasi è essenziale per la risposta terapeutica. Per questo motivo è necessario informare genitori e bambini sulla storia naturale della psoriasi. Le terapie disponibili in età pediatrica sono simili a quelle utilizzate nell adulto sebbene il rischio di eventi avversi da farmaci è maggiore in età pediatrica. Tra le terapie topiche, i corticosteroidi sono considerati i farmaci maggiormente prescritti nella pratica clinica seguiti dai cheratolitici e dalla fototerapia. Gli analoghi della Vitamina D stimolando la differenziazione e inibendo l eccessiva proliferazione delle cellule della pelle risultano efficaci in monoterapia o in combinazione con i corticosteroidi. In caso di psoriasi guttata associata ad infezione da streptococco, sia gli antibiotici che la tonsillectomia rappresentano valide alternative terapeutiche sebbene le evidenze scientifiche di tali approcci non siano ancora così evidenti. Le terapie sistemiche in età pediatrica sono limitate, mentre la malattia influenza significativamente la qualità della vita specialmente nell adolescenza. I corticosteroidi sistemici sono caratterizzati dalla rapida remissione ma alla sospensione è frequente una riacutizzazione del quadro clinico. L uso di immunosoppressori come il methotrexate e la ciclosporina, di retinoidi o PUVA deve essere considerato solamente nei casi più gravi. Negli ultimi anni l introduzione dei farmaci biologici, ha notevolmente migliorato il trattamento della psoriasi. Le terapie biologiche sono degli agenti che inibiscono target molecolari selettivi coinvolti nella patogenesi di una determinata malattia. In dermatologia pediatrica l impiego dei biologici è stato particolarmente significativo nell approccio terapeutico delle manifestazioni gravi di psoriasi. In particolare l utilizzo di Etanercept è risultato sicuro ed efficace nel trattamento della psoriasi artropatica e volgare del bambino rappresentando una valida opzione terapeutica. Nella nostra esperienza è risultato efficace, oltre che in casi di psoriasi volgare grave resistente alle terapie convenzionali, anche in giovani pazienti affetti da psoriasi pustolosa ed ertitrodermica. Prof. Sergio Chimenti Direttore della clinica dermatologica dell Università degli Studi di Tor Vergata - Roma

7 DERMATOLOGIA Psoriasi e malattie cardiovascolari L a psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute che interessa il 2-3% della popolazione italiana, quindi circa un milione e mezzo di persone in Italia. Esiste una predisposizione genetica e alcuni fattori ambientali scatenenati. Le lesioni cutanee sono il risultato di una risposta immunitaria eccessiva e prolungata, che non è ben tenuta sotto controllo da sistemi regolatori. La forma clinica più comune è la psoriasi cronica in placche, che si presenta con placche eritemato-squamose a limiti netti che si localizzano prevalentemente su gomiti, ginocchia, regione sacrale e cuoio capelluto. Nel 30% dei casi la malattia si presenta in forma diffusa e richiede trattamenti sistemici immunosoppressivi, che comprendono methotrexate, ciclosporina, acitretina, fototerapia e i farmaci biologici (etanercept, adalimumab, infliximab e ustekinumab). Un terzo dei pazienti psoriasici sono affetti da artropatia psoriasica, cioè una forma di spondilo-enteso-artrite che compare generalmente dopo le lesioni cutanee. La psoriasi è stata a lungo considerata la malattia dei sani, ma ci sono evidenze sempre più rilevanti che la psoriasi sia associata a malattie cardio-metaboliche. In particolare, obesità, diabete mellito, dislipidemia, steatosi epatica e ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica sono più comuni nei pazienti con psoriasi, soprattutto quelli con forme estese e di lunga durata (Gisondi et al. Br J Dermatol 2007; Gisondi et al. J Hepatol 2009). In effetti i pazienti con psoriasi presentano spesso i classici fattori di rischio cardiovascolare, ma la psoriasi di per sé, con il suo corredo infiammatorio, è un fattore di rischio per lo sviluppo sia del diabete che dell aterosclerosi (Gisondi et al. Dermatology 2008; Gisondi et al Semin Thromb Hemost 2009). La presenza di comorbilità ha delle rilevanti implicazioni perché limita la scelta dei trattamenti sistemici, ma soprattutto perchè condiziona la prognosi della psoriasi. È necessario stabilire dei criteri che identifichino quei pazienti con psoriasi a maggior rischio di sviluppare eventi cardiovascolari in modo da instaurare terapie preventive individualizzate. Inoltre, altri studi saranno fondamentali per capire se indurre una remissione persistente della psoriasi possa ridurre il rischio cardiovascolare a essa associato, o, viceversa, se modificare i fattori di rischio cardiovascolare possa determinare un miglioramento della psoriasi. Un terzo dei pazienti con psoriasi sono sovrappeso o obesi. L obesità è un fattore di rischio per la comparsa della psoriasi e rende la malattia meno sensibile alle cure. Il controllo del peso dei pazienti con psoriasi assume quindi un importanza terapeutica rilevante, che deve essere adeguatamente considerato d accordo con il paziente. Uno studio recente (Gisondi et al. Am J Clin Nutr 2008) ha dimostrato che i pazienti con psoriasi obesi se dimagriscono perdendo circa il 10% del peso diventano più sensibili alla terapia con ciclosporina. Sono in corso ricerche per verificare se perdere peso mantiene la remissione della malattia anche in assenza di farmaci. In conclusione, la psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute e delle articolazioni che ha rilevanti ripercussioni su tutto l organismo. Quindi, l approccio al paziente con psoriasi deve tenere in considerazione le sue comorbilità, la cui gestione è altrettanto importante della cura della psoriasi stessa. Prof. Giampiero Girolomoni Clinica Dermatologica Università di Verona Il coinvolgimento ungueale nella psoriasi N egli ultimi anni è emersa una tendenza unanime nel considerare la psoriasi come una malattia sistemica nella quale le manifestazioni cutanee sono soltanto l espressione più visibile di una condizione patologica complessa. L artrite psoriasica è la più importante comorbidità associata alla psoriasi. Le due malattie condividono numerosi aspetti clinico-patogenetici, tanto che oggi alcuni autori preferiscono parlare di malattia psoriasica piuttosto che considerare le due condizioni come entità separate. A loro volta, la psoriasi e l artrite psoriasica possono associarsi ad altre comorbidità o comunque a manifestazioni extra-organo. La prima e più importante manifestazione extra-organo della malattia psoriasica è rappresentata dalla psoriasi ungueale, che colpisce circa il 50% dei pazienti con psoriasi e può essere anche l unica manifestazione di psoriasi. Evidenze recenti suggeriscono che l unghia non dovrebbe essere considerata un semplice annesso cutaneo, quanto piuttosto una struttura funzionale in continuità con la cute da una parte e con il sistema muscoloscheletrico dall altra. Il coinvolgimento ungueale, può creare problemi funzionali e compromettere il regolare svolgimento delle comuni attività giornaliere. Inoltre, per la sua visibilità, ha solitamente un impatto psicosociale rilevante. La gestione terapeutica dell onicopatia psoriasica è molto complessa, essendo il distretto ungueale una sede particolarmente difficile da trattare. L uso di farmaci topici si associa frequentemente a risultati deludenti, in parte legati anche a problemi di tollerabilità e/o a difficoltà di penetrazione dei principi attivi applicati localmente. Recentemente, con l avvento dei farmaci biologici, si è valutata anche la risposta della psoriasi localizzata in sedi particolari, e difficili da trattare come le unghie. Infliximab nello studio EXPRESS, studio controllato di fase III, ha dimostrato un significativo e graduale miglioramento del NAPSI. Numerose altre segnalazioni, su casi isolati o su casistiche valutate in aperto, confermano l efficacia marcata di infliximab nella psoriasi ungueale in pazienti affetti da concomitante psoriasi e/o artrite psoriasica. Prof. Gino A. Vena Clinica Dermatologica II, Università degli Studi di Bari 7

8 8 DERMATOLOGIA Nuova cura risolve l eczema delle mani In arrivo un farmaco che guarisce l eczema grave delle mani, presentato all 84 Congresso Nazionale della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST), a Firenze dal 10 al 13 giugno. L alitretinoina, appena approvata dall Ente Europeo di Valutazione dei Farmaci (EMEA), riduce i sintomi del 75 per cento nell eczema grave delle mani che non risponde alle cure standard. Un paziente su due guarisce completamente. Firenze, mercoledì 10 giugno 2009 Nuove speranze di cura per i forzati dei lavori umidi colpiti dall eczema cronico delle mani: casalinghe, parrucchieri, cuochi, baristi, odontotecnici costretti ogni giorno a tenere a lungo le mani a contatto con acqua e sostanze chimiche irritanti. Per loro è in arrivo un nuovo farmaco, alitretinoina, appena approvato dall Ente Europeo di Valutazione dei Farmaci (EMEA) in grado di migliorare sensibilmente i sintomi in 3 casi su 4 e risolvere un caso su due: lo dimostra uno studio internazionale condotto su oltre 1000 pazienti, discusso dai massimi esperti italiani riuniti per l 84 congresso nazionale della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST), a Firenze dal 10 al 13 giugno. Nel nostro Paese l eczema delle mani, che riguarda le donne in oltre il 60 per cento dei casi, è oggi tra le più diffuse patologie professionali con circa un milione di pazienti di età generalmente compresa fra 20 e 50 anni; la forma cronica dell eczema colpisce circa persone, di cui la metà è refrattaria alle cure standard a base di corticosteroidi. L eczema delle mani è provocato nella maggior parte dei casi da dermatiti da contatto dovute a fattori scatenanti molto comuni e diffusi quali, ad esempio, vernici, saponi e solventi: pertanto, eliminarli per prevenire i sintomi è praticamente impossibile e spesso la patologia diventa cronica, ovvero persiste oltre sei mesi. In questi casi i pazienti sono costretti a convivere con mani arrossate, che danno prurito, con la pelle coperta di vesciche e spaccature: nelle forme più gravi il problema diventa perciò doloroso e invalidante, anche perché le lesioni sono localizzate in una parte del corpo ben visibile, che rappresenta un importante strumento di comunicazione ed espressione. L alitretinoina, un retinoide fisiologico derivato dalla vitamina A, viene oggi in aiuto a questi pazienti spiega Torello Lotti, presidente del Congresso e neoeletto presidente dell International Society of Dermatology Il farmaco, assunto per via orale una volta al giorno per tre-sei mesi, risolve infatti l eczema grave delle mani in un paziente su due e riduce significativamente i sintomi del 75 per cento. Si tratta del primo e unico medicinale approvato dall EMEA per il trattamento degli adulti affetti da eczema cronico grave delle mani, che non risponde a trattamenti topici a lungo termine, inclusi potenti corticosteoroidi. I trattamenti finora disponibili per questi pazienti si sono rivelati inefficaci e spesso inappropriati. L alitretinoina invece è stata approvata sulla base dei risultati di uno studio condotto presso 111 cliniche dermatologiche europee e nordamericane che ha coinvolto 1032 pazienti con una durata media di eczema cronico grave di circa 9 anni. I partecipanti sono stati suddivisi in tre gruppi a ricevere alitretinoina in due diverse dosi (30 o 10 milligrammi) o un placebo per 24 settimane, al termine delle quali si è valutata la presenza e l entità delle lesioni sulle mani dei pazienti. Entrambe le dosi si sono rivelate efficaci nel ridurre i sintomi dell eczema riferisce Lotti In un caso su due la malattia si è risolta o è quasi del tutto sparita, in due casi su tre il quadro passava da grave a moderato. Solo il 32 per cento dei pazienti che hanno risposto al trattamento ha avuto una ricaduta tale da richiedere la ripresa della terapia durante il periodo di osservazione successivo all intervento: questi pazienti sono stati nuovamente sottoposti a un ciclo di alitretinoina e nell 80 per cento dei casi si è avuta la risoluzione completa o quasi completa della malattia. Il farmaco ha inoltre un profilo di sicurezza elevato: a differenza degli altri retinoidi non influenza il metabolismo della tiroide e non ha effetti sulle mucose e sulla cute: L effetto collaterale principale è la cefalea aggiunge Lotti Come gli altri retinoidi però anche alitretinoina è potenzialmente teratogena, per cui è controindicata per le donne in età fertile a meno che non si segua il programma di prevenzione della gravidanza, che prevede un test di gravidanza prima di iniziare la terapia e misure contraccettive un mese prima, durante e un mese dopo il trattamento. Già commercializzata in Regno Unito, Germania e Danimarca, l alitretinoina è stata approvata in altri Paesi dell Unione Europea attraverso una procedura decentralizzata; nel nostro Paese è in attesa della Autorizzazione dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Ufficio stampa Star Service Communication L ectoparassitosi Le parassitosi cutanee, causate da organismi che compiono il loro ciclo vitale nell uomo, sono la scabbia, la pediculosi del cuoio capelluto e la pediculosi del pube. La scabbia, diffusa in tutto il mondo e ad elevata contagiosità, è causata dal Sarcoptes scabiei hominis o acaro della scabbia, che sopravvive per poche ore al di fuori del suo ospite naturale, l uomo; il contagio necessita quindi di contatti intimi prolungati, come può avvenire tra familiari o nei rapporti sessuali. Epidemie si verificano in luoghi ad alta densità quali ospedali, scuole e carceri. Il periodo di incubazione in caso di primo contatto è di circa 2-6 settimane, mentre le reinfestazioni si manifestano in pochi giorni. L acaro femmina, giunto sulla cute, scava nel suo strato più superficiale (epidermide) una sorta di galleria, definita cunicolo, nella quale depone le uova. La successiva reazione allergica all acaro e/o ad i suoi prodotti (uova, larve, escrementi) è associata a prurito ed alla comparsa di papule, vescicole e noduli. Le sedi più colpite sono gli spazi interdigitali delle mani, i polsi, le ascelle, l addome, i glutei, i genitali e le areole mammarie; nei neonati anche il capo e le regioni plantari. La diagnosi si basa sulla storia clinica, caratterizzata da intenso prurito, spesso notturno, e sull identificazione visiva del cunicolo qualora presente. La diagnosi differenziale va posta principalmente con la dermatite atopica e l orticaria. La conferma diagnostica si effettua con l esame al microscopio del materiale (squame/frammenti di cute) prelevato con scarificazione delle zone sospette. Tale indagine presenta dei limiti, rappresentati da scarsa accettabilità, falsi risultati negativi, possibile rischio di trasmissione di infezioni. La videodermatoscopia è una nuova metodica diagnostica non invasiva e di rapida esecuzione che, ingrandendo la cute fino a 600 volte, consente la visualizzazione dell acaro in movimento, delle sue uova e dei suoi escrementi con ottima accettabilità dei pazienti, specie se bambini. I vantaggi sono: non traumaticità, attendibilità, nessun rischio e verifica dell avvenuta guarigione. La terapia della scabbia si basa su prodotti per uso topico a base di permetrina o benzoato di benzile. La pediculosi del cuoio capelluto è causata dal Pediculus humanus capitis, comune in tutto il mondo con incidenza variabile. È più frequente nelle bambine in età scolare ed il maggiore fattore predisponente è rappresentato dall affollamento. Il contagio può essere diretto o indiretto (pettini e spazzole). La femmina adulta vive giorni, deponendo da 5 a 10 uova al giorno. Dopo circa 8 giorni le uova si schiudono e danno origine alle ninfe, che maturano dopo 10 giorni. I parassiti si nutrono succhiando sangue dalla cute, nella quale iniettano un liquido irritante che provoca prurito. Questo è intenso, soprattutto alle regioni retroauricolari ed occipitali, anche se in alcuni soggetti può essere minimo. La diagnosi si basa sulla evidenziazione delle uova, dette anche lendini, che vanno ricercate soprattutto nelle regioni retroauricolari tramite l ausilio di una lente d ingrandimento e di un pettine a denti stretti. Le lendini, ovali e biancastre, sono adese alla base del pelo mediante un materiale secreto dal parassita; quelle vitali devono trovarsi a meno di 6,5 mm dalla base del pelo poiché uova non vitali possono persistere per settimane dopo il trattamento. La diagnosi differenziale va posta principalmente con la dermatite seborroica. La videodermatoscopia può essere di ausilio diagnostico permettendo facilmente l identificazione del parassita e delle lendini, differenziandole da piccole squame e/o residui inorganici. La terapia si basa su topici a base di piretrine, permetrina e/o malathion; mousse, gel e creme sono da favorire a shampoo e/o polveri. Il trattamento va ripetuto dopo 8-10 giorni. È consigliata la disinfestazione di pettini e spazzole e l esame dei familiari stretti. Non sono giustificati trattamenti a scopo preventivo. La pediculosi del pube è causata dallo Phthirius pubis, detto anche piattola. Si trasmette per lo più tramite contagio sessuale ed è più frequente nei giovani maschi. Il ciclo vitale dura 4-6 settimane e la femmina deposita 7-10 lendini al giorno, simili a quelle del cuoio capelluto, che si schiudono dopo 7-8 giorni. Le sedi elettive sono il pube, ma anche i peli del tronco, degli arti e delle ascelle. Il sintomo predominante è il prurito. La diagnosi è clinica, mediante l individuazione sia dei parassiti che delle uova facilitata dall utilizzo di una lente d ingrandimento. Anche qui la videodermatoscopia può essere di ausilio diagnostico specialmente in quei casi iniziali o a sede inusuale. La terapia è identica alla pediculosi del cuoio capelluto. Prof. Giuseppe Micali Direttore della Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di specialità medico-chirurgiche Università di Catania

9 DERMATOLOGIA 9 Un nuovo approccio fitodermatologico per il trattamento delle pelli impure Genericamente, esistono 2 diverse tipologie di acne: > ACNE ENDOGENA: colpisce l 80% degli adolescenti in età compresa fra i 12 ed i 20 anni* ed è causata da squilibri ormonali, clima caldo/umido ed uso di prodotti cosmetici comedogenici. > ACNE ESOGENA: colpisce il 34% degli adulti in età compresa fra i 35 ed i 54 anni di età (di cui il 99% donne)* ed è causata da stress, inquinamento, alimentazione non equilibrata, esposizione scorretta ai raggi UV, uso di prodotti cosmetici comedogenici ed uso di farmaci. Indipendentemente dal tipo di acne, la causa primaria nella comparsa di questo inestetismo cutaneo è un eccessiva produzione di sebo che, se non accuratamente e tempestivamente trattata, alimenta un circolo continuo di eventi, si cronicizza e peggiora nel tempo. Dall esperienza dei Laboratori dell Istituto Ganassini, nasce Bioclin Acnelia, la prima linea fitodermatologica di Bioclin per pelli impure e a tendenza acneica. BIOCLIN ACNELIA C - GEL DETERGENTE DERMOPU- RIFICANTE è un preparato schiumogeno da risciacquo studiato per l igiene quotidiana di pelli miste, grasse e a tendenza acneica che, grazie alla sua formulazione priva di SLES ed SLS: pulisce delicatamente la pelle del viso da impurità, sebo in eccesso, residui di trucco e smog, senza seccarla purifica i pori in profondità e rendendoli meno visibili regola e normalizza la produzione di sebo. La pelle è perfettamente detersa e purificata in profondità. I pori sono meno visibili e la grana dell epidermide La vitiligine L a vitiligine è un disordine cronico, acquisito, primitivo della pigmentazione cutanea che colpisce circa il 2% della popolazione mondiale, senza distinzione di sesso o etnia. In Italia, circa un milione di persone è affetto da questa patologia, che ha un impatto notevole sulla qualità della vita, può a volte essere esteticamente rilevante, accompagnarsi a forme di depressione nervosa ed essere causa di isolamento sociale. Niente comunque rispetto a quanto avviene in certi Paesi, come in alcune regioni dell India, nei quali avere la vitiligine significa ancora oggi la segregazione sociale: le donne affette non possono facilmente sposarsi, gli uomini sono relegati frequentemente nella classe dei paria o intoccabili! Preso atto dell enorme peso della vitiligine sulla qualità della vita, rimane d obbligo chiarire che essa non va considerata un problema esclusivamente estetico. Infatti, le sue implicazioni mediche sono notevoli, vista la sua non rara associazione con patologie autoimmuni tiroidee, il diabete, la gastrite atrofica autoimmune, e alcune sindromi complesse nelle quali possono associarsi disturbi della vista e dell udito. Anche per questo motivo, la sua gestione è il più delle volte problematica, e i risultati del trattamento dipendono non solo dall impiego di metodiche efficaci, ma anche dalla competenza del dermatologo il quale si rapporterà con il paziente con un atteggiamento positivo ed empatico nei, fornendo informazioni complete e corrette sulla patologia, sulla prognosi e sulle aspettative è affinata, per un effetto pelle nuova. BIOCLIN ACNELIA M - TRATTAMENTO IDRATANTE SEBOREGOLATORE OPACIZZANTE è un emulsione specifica per pelli miste, grasse ed impure che, grazie ad un complesso di attivi rigorosamente selezionati: ripristina e mantiene a lungo l ottimale grado di idratazione dell epidermide regola e normalizza la produzione di sebo, riducendone gli eccessi per un effetto opacizzante/ illuminante lenisce la cute prevenendo eventuali arrossamenti L epidermide è purificata, la quantità di sebo è normalizzata, così da evitare le imperfezioni. La pelle del viso è perfettamente idratata e ritrova un aspetto uniforme, compatto e levigato, con un effetto anti-lucidità immediato. BIOCLIN ACNELIA K TRATTAMENTO LEVIGANTE RIPARATORE è un emulsione ricca di selezionati attivi ad azione micro-esfoliante che: leviga la superficie della pelle, grazie ad una delicata azione micro-esfoliante migliora l aspetto estetico delle imperfezioni cutanee, accelerandone il riassorbimento previene la proliferazione dei batteri responsabili dell acne, favorendo una azione anti-ricomparsa neutralizza l aspetto lucido del viso. In poco tempo le impurità cutanee vengono eliminate, i rossori si attenuano e le imperfezioni vengono riassorbite. La pelle ritrova progressivamente un aspetto più levigato, sano e luminoso. * Fonte: Mensile Agenda della Salute (Settembre 08). della terapia, basandosi sul corretto inquadramento clinico del singolo caso. Le strategie terapeutiche più moderne sono oggi in grado di soddisfare pienamente la maggior parte dei pazienti, coniugando efficacia, sicurezza e praticità d uso. Le nuove acquisizioni riguardano sia le terapie mediche (microfototerapia UVB a banda stretta focalizzata sulle lesioni e immunomodulatori topici) che le tecniche chirurgiche, sempre più perfezionate, sicure ed affidabili in casi selezionati. Inoltre, dati recentissimi sembrerebbero confermare l utilità di un approccio combinato (topico e fototerapico) nel trattamento della vitiligine, sia come primo approccio, sia quando una monoterapia non dà i risultati sperati. Un esperienza che la Clinica Dermatologica di Firenze, insieme a quella di Praga, ha portato avanti con successo in quasi 500 pazienti è stata quella di confrontare fra loro le terapie più efficaci, per stilare una sorta di classifica di efficacia secondo i principi della Evidence Based Medicine. I soggetti trattati sono stati suddivisi per gruppi, e i vari presidi terapeutici sono stati valutati in monoterapia e in associazione con microfototerapia UVB a banda stretta (Bioskin ). È stato così dimostrato che il migliore beneficio terapeutico si ottiene associando una crema topica corticosteroidea al trattamento Bioskin, così da ottenere percentuali di repigmentazione superiori al 75% in più del 90% dei soggetti trattati dopo 6 mesi di terapia. Buona seconda si piazza la microfototerapia Bioskin da sola, senza nessuna crema e nessuna cura dall interno. Si può concludere quindi che la microfototerapia UVB a banda stretta Bioskin, così come i corticosteroidi topici ad alta potenza, rimangono la prima scelta in ionoterapia. L associazione dei due può a ragione essere considerata il gold-standard terapeutico, per lo meno in quei casi di vitiligine (e sono la maggioranza) nei quali l estensione di malattia non coinvolge più del 10% della superficie corporea. Tali dati sono assai preziosi per quei pazienti che sono messi di fronte alla difficile scelta di un trattamento efficace e sicuro per la vitiligine. Questi studi confermano che la dermatologia è sempre aperta alle novità terapeutiche, che però non devono rimanere empiriche ma devono essere valutate con spirito critico e giudicate secondo i principi della buona pratica clinica e della medicina basata sulle prove di efficacia. Ai soggetti affetti da vitiligine possiamo lanciare un messaggio conclusivo: la vitiligine oggi si può curare con un approccio molto semplice, sicuro ed efficacissimo. Prof. Torello Lotti Professore Ordinario di Dermatologia Università di Firenze

10 10 DERMATOLOGIA Alopecia Areata L alopecia areata è una alopecia non cicatriziale che spesso esordisce nell infanzia. La causa della malattia è sconosciuta, si ritiene che fattori scatenanti di natura virale o ambientale, siano in grado di innescare il processo autoimmune in un soggetto geneticamente predisposto. Nell ultimo decennio numerosi dati clinici e sperimentali hanno mostrato che il sistema immunitario può essere attivato da eventi emozionali e stressanti. L eziologia psicosomatica dell alopecia areata è tuttavia tutt altro che dimostrata. L alopecia areata è un affezione autoimmune cellulo-mediata nella quale il follicolo pilifero viene aggredito da un infiltrato linfocitario costituito da linfociti T che ne bloccano l attività impedendo la corretta produzione del pelo. La malattia non produce mai una distruzione del follicolo ed una ricrescita è sempre possible anche dopo molti anni. L alopecia areata è una patologia frequente, si stima che 1 persona su 100 abbia una chiazza di alopecia nel corso della vita; le forme gravi sono più rare e non vi sono studi precisi che ne documentano la frequenza. Una familiarità per la malattia é presente in circa il 30-40% dei pazienti. La malattia esordisce acutamente con la comparsa di una o più chiazze alopeciche di forma rotondeggiante che possono interessare qualsiasi area del corpo, ma sono più frequentemente localizzate a livello del cuoio capelluto e della barba. A livello del cuoio capelluto la zona più colpita é la regione parietale; quando la chiazza alopecica si localizza in corrispondenza dell attaccatura dei capelli si parla di ofiasi. In base all estensione clinica l alopecia areata può essere distinta in: alopecia areata in chiazze singole o multiple, alopecia areata che coinvolge tutto il cuoio capelluto (Alopecia Totale) e alopecia areata che interessa tutti i peli del corpo (Alopecia Universale). Seppure raramente l alopecia areata può interessare esclusivamente le ciglia, le sopracciglia, i peli pubici o ascellari. I capelli bianchi sono spesso risparmiati dalla malattia e quando questa ha un esordio acuto, in un soggetto con capelli brizzolati, può accadere che il paziente, improvvisamente, si ritrovi con tutti i capelli bianchi, in quanto l alopecia areata ha colpito selettivamente i capelli pigmentati. In fase di ricrescita i capelli sono spesso inizialmente bianchi o di un colore più chiaro di quello originale. Talvolta l alopecia areata esordisce con una perdita diffusa dei capelli, senza le tipiche chiazze (Alopecia areata incognita). Questa modalità di presentazione dell alopecia areata, che ha generalmente una prognosi favorevole, non è rara ma spesso non correttamente diagnosticata. La diagnosi di alopecia areata può essere confermata dal pull test e dalla dermatoscopia del cuoio capelluto, molto utile nelle forme diffuse e nei casi atipici. I pazienti con alopecia areata sono affetti frequentemente da atopia e da altre patologie autoimmunitarie quali la tiroidite di Hashimoto, il Morbo di Basedow, la malattia celiaca e la vitiligine. Il decorso della alopecia areata é imprevedibile. Nella maggior parte dei pazienti i l alopecia areata va incontro a regressione spontanea. Spesso la malattia recidiva e talvolta le recidive sono più gravi dell episodio iniziale. Fattori prognostici negativi sono l ofiasi e l esordio in età pediatrica. A tutt oggi non è disponibile alcun trattamento che guarisca definitivamente l alopecia areata o ne prevenga le recidive. I trattamenti efficaci disponibili (corticosteroidi sistemici, corticosteroidi topici in occlusione, fototerapia,immunoterapia topica) stimolano la ricrescita dei capelli ma hanno scarsa influenza sulla progressione della malattia.. L alopecia areata è una malattia molto studiata ed un grande numero di ricercatori in tutto il mondo cerca di individuare la causa di questa malattia che influenza negativamente la qualità di vita e per la quale purtroppo non disponiamo di alcun trattamento risolutivo. Prof.ssa Antonella Tosti Professore Ordinario di Clinica Dermatologica presso l Alma Mater Studiorum Università degli Studi di Bologna Prof. Gianni Angelini Direttore Clinica Dermatologica I Università degli Studi di Bari La cute come bersaglio e sede di esordio delle reazioni avverse a farmaci L a cute non è solo un sacco che riveste e contiene il nostro corpo, ma è un organo molto complesso che esplica numerose funzioni, la gran maggioranza delle quali ha come obbiettivo la difesa del nostro organismo nei confronti delle aggressioni fisiche, chimiche e microbiologiche, provenienti dall ambiente interno e soprattutto da quello esterno. Tra le varie funzioni, non è da sottovalutare quella immunitaria e, tra le varie aggressioni, è sicuramente molto rilevante quella correlata ai farmaci. Con il termine di reazioni avverse cutaneo-mucose a farmaci o, se si preferisce l acronimo, con il termine di RAF cutaneo-mucose si indicano le alterazioni morfologiche e funzionali della cute, degli annessi cutanei (unghie, peli, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare, etc) e/o delle mucose visibili (orale, congiuntivale, genitale, etc), non volute e inattese, causate dalla somministrazione di farmaci alle dosi abitualmente impiegate. Ne consegue che tra le RAF sono da includere sia quelle provocate da preparati somministrati per via sistemica che quelle indotte da medicamenti applicati direttamente sulla cute; questi ultimi possono indurre l insorgenza di dermatiti o di mucositi da contatto. Non è facile precisare l incidenza delle manifestazioni cutaneo-mucose che, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sarebbero osservate nel 20% dei pazienti con RAF. Queste sono più frequenti nei pazienti ricoverati rispetto a quelli ambulatoriali, nei soggetti affetti da sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e negli anziani, specie se affetti da insufficienza renale e/o epatica; nei bambini, invece, le RAF sono meno comuni, verosimilmente in relazione all uso più contenuto dei farmaci sistemici durante questa epoca della vita. Tutti i farmaci possono essere in causa, ma tra quelli più spesso coinvolti, pur variando da nazione a nazione, sono le penicilline semisintetiche, i sulfamidici e i loro derivati, gli antinfiammatori non steroidei. La diagnosi di RAF cutaneo-mucose non è sempre agevole, anche perché questa è eminentemente clinica e pertanto impone conoscenze dermatologiche consolidate, indispensabili per differenziare le RAF da altri quadri clinici che interessano la cute. Le manifestazioni indotte da farmaci, inoltre, sono molto numerose, assai varie e spesso poco peculiari, ma nella gran maggioranza dei casi si tratta di sindrome orticaria/ angioedema, eruzioni maculo-papulose di tipo esantematico (simili a quelle indotte da virus o da alcuni batteri) ed eritema fisso. Nel loro complesso, tuttavia, richiedono interventi d urgenza, anche Dermatite allergica da contatto con nichel L a dermatite allergica da contatto con nichel è un affezione molto comune. La prevalenza nella popolazione generale è oggi dell 8-15% nelle donne e dell 1-3% nei maschi, mentre quella in soggetti testati per dermatite da contatto è ovviamente più alta, 10-30% nelle donne e 2-8% nei maschi. Questa alta incidenza è legata all ubiquità del nichel, uno dei più importanti inquianti ambientali, fra i più diffusi sulla terra. E importante tuttavia sottolineare che il nichel ambientale non è primitivamente dannoso per l uomo, mentre può esserlo quello di origine industriale: il nichel è infatti il quarto metallo più usato al mondo. Perché si sviluppi l allergia, è necessario il contatto stretto e prolungato fra la cute e l oggetto metallico: il sudore libera il nichel dallo stesso oggetto, dando così origine a composti sensibilizzanti. La dermatite da nichel si manifesta con prurito e lesioni eritemato-vescicolari nella sede di contatto. Le più comuni sedi di contatto sono i lobi auricolari (orecchini), la superficie posteriore del collo (ganci di collane), i polsi (bracciali di metallo), la regione peri- o sotto-ombelicale (bottoni di jeans o fibbia di cintura), il viso (montatura metallica di occhiali). La maggiore incidenza di allergia al nichel nelle donne è legata in particolare all impiego di bigiotteria. Il piercing predispone all allergia, il cui rischio aumenta con il numero di piercing. E questo il motivo per cui l allergia insorge già nella seconda decade di vita nella donna, e nella terza nell uomo, che ricorre al piercing generalmente in età adulta. Il nichel è contenuto anche nelle monete da 1 (parte centrale bianca) e 2 euro (anello bianco periferico): il contatto in questo caso è però transitorio e pertanto i soggetti allergici generalmente non corrono rischi. Per quanto concerne i cosmetici, la normativa Europea oggi regola il contenuto in nichel a livelli molto bassi in genere innocui nei soggetti allergici. I cosmetici che possono contenere quantità più importanti di nichel sono fard e terre, matite per occhi e labbra e mascara (il nichel si libera dallo spazzolino in metallo). In percentuali variabili da paese a paese, il nichel è contenuto anche nelle acque e in vari alimenti. Questo nichel di origine alimentare, tuttavia, non avrebbe perché in genere non è sufficiente la sola sospensione del farmaco sospetto, la cui identificazione non è sempre agevole, specie nei pazienti che assumono contemporaneamente più farmaci. A tal proposito, non debbono essere sottovalutate le possibili interferenze tra farmaci. Nel 2% circa dei casi di RAF cutaneo-mucose, infine, il decorso è grave e può portare al ricovero o minacciare la sopravvivenza del paziente. Alludo, in particolare, ad anafilassi, angioedema, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome da ipersensibilità. In questi casi è più frequente il riscontro di alterazioni degli altri organi interni, documentabili attraverso le analisi del sangue e gli accertamenti strumentali. L intervento del dermatologo, tuttavia, è prezioso anche in una fase successiva, quando si cercherà di un ruolo importante nell allergia da contatto. La diagnosi eziologica di allergia da contatto al nichel viene fatta mediante specifici test cutanei (patch test) in Centri di Dermatologia altamente specializzati. A scopo preventivo, il soggetto allergico deve seguire apposite norme riportate in specifica scheda. Al riguardo, la SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale) ha redatto schede di prevenzione (sulle quali è riportata l ubiquità dell allergene con le possibili fonti di contatto nocivo professionali o extraprofessionali e, laddove possibile, le sostanze di impiego alternativo) per ciascuno dei più comuni allergeni. Sempre a scopo preventivo, è bene tener conto dei seguenti consigli. Il primo litro di acqua di rubinetto del mattino, soprattutto se calda, non va usato per la cucina in quanto contenente più alti dosaggi di nichel (al metallo naturalmente presente nelle acque si somma quello delle tubature). I guanti di gomma si lasciano attraversare dal nichel, e pertanto è preferibile usare quelli di vinile. I bottoni metallici degli indumenti e soprattutto quelli dei jeans devono essere sostituiti da quelli in ottone o acciaio inossidabile. I ganci di indumenti intimi devono essere in plastica. Gli utensili da cucina devono preferibilmente essere di alluminio, ceramica o teflon; da quelle in acciaio inossidabile, infatti, si può liberare nichel per l azione corrosiva di alimenti particolarmente acidi, quali i pomodori. Nonostante la prevenzione, l allergia al nichel rimane tuttavia di non facile gestione per la larga ubiquità del metallo. Tenuto conto dell altissima incidenza di allergia e della non facile prevenzione, è importante cercare di indurre la tolleranza immunologica al nichel mediante un vaccino desensibilizzante orale: al riguardo, gli studi ormai in fase avanzata che abbiamo in corso in collaborazione con altri Centri di ricerca depongono per risultati molto promettenti. documentare l eziologia, cioè il fattore causale, delle manifestazioni cliniche e si dovranno consigliare i farmaci alternativi tramite l esecuzione, rispettivamente, di test allergodiagnostici e di test di tolleranza orale adeguati. Nel complesso la gestione delle RAF cutaneo-mucose non è facile, ma un equilibrato rapporto medico-paziente ne agevolerà il percorso. Paolo Lisi Direttore della Sezione di Dermatologia clinica, allergologica e venereologica Dipartimento di Specialià mediche-chirurgiche e Sanità Pubblica Univerità di Perugia

11 DERMATOLOGIA organi, peggiora se la diagnosi è tardiva; ciò è importante soprattutto per il melanoma. Il trattamento dipende da una serie di fattori che sono in relazione al tipo di tumore, alle sue dimensioni e localizzazione, all età e stato di salute del paziente. La moderna dermatologia dispone di più scelte terapeutiche: chirurgia, terapia fotodinamica, metodiche di terapia fisica dermatologi- Sole e prevenzione per la pelle L uomo è, generalmente, ca (crioterapia e diatermia), dotato di efficaci meccanismi naturali in grado di prevenire o riparare gli eventuali effetti dannosi del sole. Ciò non impedisce che i raggi solari, in particolare gli ultravioletti (UV), possano provocare la comparsa e la progressione di tumori cutanei. Si può affermare che l insorgenza di neoplasie cutanee (carcinomi e melanomi) viene favorita da una sorta di disequilibrio in cui giocano un ruolo le caratteristiche genetiche di ciascun individuo e comportamenti capaci di rendere meno efficaci le difese naturali. È noto che persone con pelle chiara, capelli biondo-rossicci ed efelidi, che si scottano facilmente (cosiddetti fotosensibili), sono quelli a maggior rischio di tumori della pelle. Tuttavia, anche individui bruni che si abbronzano bene possono essere considerati a rischio se tendono ad esporsi al sole in modo incongruo. Le sovraesposizioni solari possono essere acute (brevi ma molto intense) oppure croniche (di minore intensità ma protratte per anni): stando ai dati epidemiologici, le prime sarebbero implicate nella genesi del melanoma e del carcinoma basocellulare; le seconde provocano l insorgenza del carcinoma spinocellulare. Le innaturali e dannose modalità con cui ci si espone al sole nascono e sono fortemente condizionate dalle mutate situazioni socioeconomiche e/o culturali di molti paesi: possibilità di vacanze in aree tropicali o vacanze di pochi giorni unite al desiderio di tintarella ad ogni costo, sono causa di fotoesposizioni non graduali. La logica conseguenza è quella di non consentire la progressiva operatività dei sistemi fotoprotettivi naturali. Quando l azione degli UV supera le capacità difensive/genetiche di una persona, il DNA delle cellule cutanee viene danneggiato (mutazione). Se le mutazioni coinvolgono proprio i geni che sovraintendono alla riparazione, il danno non sarà più riparabile e passerà alle cellule figlie (cellule tumorali). Si aggiunga che le cellule tumorali riescono a progredire a livello cutaneo grazie anche al fatto che il sistema immunitario della pelle viene depresso dagli UV. Ciò che attualmente si può affermare con chiarezza è che gran parte dei carcinomi o dei melanomi cutanei è agevolmente diagnosticabile nel corso di una visita dermatologica. La diagnosi precoce consente il trattamento di tali neoplasie con una risoluzione totale nella maggioranza dei casi. La prognosi, come accade anche per tumori di altri radioterapia, applicazione di sostanze immunostimolanti. Compito del dermatologo è quello di consigliare, in base a valutazioni tecniche ed alle necessità del paziente, il trattamento più idoneo per ogni singolo caso. I cardini della prevenzione sono: 1) conoscenza della capacità di risposta della propria pelle al sole (si scotta facilmente? si abbronza con difficoltà?); 2) esposizioni progressive e con l ausilio di prodotti solari da usare in modo corretto (su tutte le parti scoperte in maniera uniforme e ripetuta); 3) alimentazione ricca di verdura (soprattutto pomodori) e frutta; 4) autoesame della propria pelle; 5) consiglio del proprio medico curante; 6) visita dermatologica con l eventuale ausilio del dermatoscopio per una maggiore accuratezza diagnostica. Prof. Giseppe Monfrecola Professore Ordinario di Dermatologia, Università Federico II, Napoli 11

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