MI SONO DISTRATTO E HO INGERITO LA PILA DI UN OROLOGIO: INGESTIONE DI UN CORPO ESTRANEO.

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1 Roma 24 Gennaio 2015 MI SONO DISTRATTO E HO INGERITO LA PILA DI UN OROLOGIO: INGESTIONE DI UN CORPO ESTRANEO. MARIA GIOVANNA GRAZIANI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ED ENDOSCOPIA PEDIATRICA AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO FORLANINI

2 URGENZE ENDOSCOPICHE PEDIATRICHE: PRINCIPALI INDICAZIONI Indications for emergency upper endoscopy in children Diagnostic Upper gastrointestinal bleed Caustic ingestion Therapeutic Foreign body removal Eradication of esophageal varices Control of upper gastrointestinal bleeding Indications for emergency pediatric ileocolonoscopy or sigmoidoscopy Diagnostic Lower gastrointestinal bleeding Therapeutic Foreign body removal Control of lower gastrointestinal bleeding INGESTIONE DI CORPI ESTRANEI/CAUSTICI ITTERO OSTRUTTIVO SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE BOLO ESOFAGEO Khan M. Emergency endoscopy in children. Gatsrointest Endosc Clin N Am 2007;17:

3 REPERIBILITA ENDOSCOPICA PER URGENZA/EMERGENZA PEDIATRICA SULLE H 24 In orario di servizio Presso Endoscopia con o senza assistenza anestesiologica In reperibilità presso sala operatoria chirurgia Pediatrica o d Urgenza con o senza assistenza anestesiologica URGENZE ENDOSCOPICHE/ANNO CIRCA 100 ENDOSCOPIE/ANNO 70% EGDS 30% RSCS Manovre terapeutiche nel 20% dei casi

4 Timing della endoscopia Urgente (entro 24 ore) Differita -Morfologia del CE -Sede di arresto -Tipologia CE (batterie) - Batterie presenti da più di 48 ore nello stomaco - Oggetti smussi, poco voluminosi e non pericolosi

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6 EPIDEMIOLOGIA L ingestione di corpi estranei (CE) rappresenta un evento frequente in età pediatrica rappresenta l indicazione per circa il 4% di tutte le endoscopie. INCIDENZA Dai 6 mesi ai 6 anni Picco di massima incidenza tra 1 e 2 anni di vita. Evento accidentale nel 93% dei casi I Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S et al. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:468-72

7 EPIDEMIOLOGIA Dati relativi ai ricoveri in Italia per ingestione di corpi estranei ICDM = 938 Ministero della Salute, 2003

8 EPIDEMIOLOGIA 80% Eliminazione spontanea nell arco di una settimana 20% Rimozione endoscopica 1% Rimozione chirurgica Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S et al. Management of ingested foreign bodies in childhood andreview of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:

9 TIPOLOGIA DEL CE

10 TIPOLOGIA DEL CE

11 TIPOLOGIA DEL CE Nell ingestione di CE considerare sempre: 1. DIMENSIONI: - CE di dimensioni < 2 cm: possono superare facilmente lo stomaco ed essere espulsi dall ano. - CE di dimensioni > 2 cm: possono invece incontrare restringimenti anatomici fisiologici e arrestarsi nel loro percorso.

12 TIPOLOGIA DEL CE 2. NATURA - ALIMENTI: bolo carneo, grossi semi, ossi, cartilagini, lische di pesce. - OGGETTI:INNOCUI smussi (monete, perline o simili); VULNERANTI appuntiti, potenzialmente contundenti o taglienti (spille, mollette, ganci, bastoncini, giocattoli vari). - TOSSICI: disk battery, contenenti piombo, contenitori di sostanze stupefacenti. - BEZOARI: tricobezoari, fitobezoari. - MAGNETI

13 TIPOLOGIA DEL CE 3. RADIOTRASPARENZA: - CE RADIOPACHI: permettono una corretta localizzazione. - CE RADIOTRASPARENTI: non essendo individuabili radiologicamente, necessitano dell utilizzo di mdc idrosolubile: questa metodica è ancora discussa in letteratura.

14 SEDI ANATOMICHE E PRINCIPALI CAUSE DI IMPATTO ESOFAGEO

15 SEDI ANATOMICHE E PRINCIPALI CAUSE DI IMPATTO ESOFAGEO

16 SEGNI E SINTOMI CORRELABILI A LOCALIZZAZIONE DI CE IN ESOFAGO

17 SEGNI E SINTOMI CORRELABILI A LOCALIZZAZIONE DI CE IN ESOFAGO

18 ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Giorn Ital End Dig 2014;37:93-97

19 ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

20 INDICAZIONI ALLA RIMOZIONE ENDOSCOPICA

21 ENDOSCOPI ED ACCESSORI

22 ESTRAZIONE SENZA ENDOSCOPIO DUE TECNICHE: ESTRAZIONE MEDIANTE CATETERE DI FOLEY SOTTO CONTROLLO RADIOLOGICO: si cuffia il palloncino in esofago al di sotto del corpo estraneo e si retrae fino a far fuoriuscire il CE dalla bocca. BOUGIENAGE: inserire in esofago un sondino di grosse dimensioni con il quale si spinge il corpo estraneo in stomaco.

23 BATTERIE Chauvin A, Viala J, Marteau P et al Management and endoscopic techniques for digestive foreign body and food bolus impaction. Dig Liv Dis 2013;45:

24 BATTERIE 1. STILO Le batterie stilo oggi in commercio, se di tipo cosiddetto corazzato non rilasciano sostanze tossiche e pertanto vanno considerate come CE inerti. La loro rimozione endoscopica dipenderà quindi dalla sede di stazionamento e dalla dimensione eventualmente critica per il transito. Particolare attenzione tuttavia andrà riservata a batterie di provenienza non controllata, o comunque non in linea con le certificazioni di qualità.

25 BATTERIE 2. DISK BATTERIES Le disk batteries sono piccole batterie a forma di monete usate solitamente in orologi, calcolatrici etc.. I componenti del catodo, dell anodo e dell involucro della batteria sono rappresentati da mercurio, argento, zinco, manganese, cadmio, litio, ossido di zolfo, rame, ottone o acciaio. Le DB contengono inoltre idrossido di sodio e di potassio per facilitare le reazioni elettrochimiche. Hanno un diametro variabile da 7.9 a 23 mm e un peso che va da 1 a 10 g; nel 97% dei casi il diametro è inferiore ai 15 mm.

26 LESIVITA DA DISK BATTERIES E determinata da due fattori fondamentali: ATTIVAZIONE LOCALE DI CORRENTE EVENTUALE ROTTURA (SPLITTING) CON RILASCIO DI METALLI E DI SOSTANZE CAUSTICHE CON POSSIBILE TOSSICITÀ LOCALE O SISTEMICA. Lo splitting delle DB (oltre che per cause traumatiche, come la morsicatura durante l ingestione) è facilitato dall azione corrosiva dell acido gastrico che agisce sull anello plastico di congiunzione tra i due poli: il tempo critico pertanto è rappresentato dallo stazionamento in cavità gastrica, in quanto, una volta giunte in duodeno ove il ph è neutro, il rischio diminuisce considerevolmente.

27 LESIVITA DA DISK BATTERIES Mentre in passato l ingestione delle classiche disk batteries (DB) al Cadmio o al Manganese non presentava segnalazioni di mortalità, i dati aggiornati del National Capital Poison Center (USA: www. Poison.org) circa le nuove batterie al litio (CR2032) riportano, a tutto marzo 2013, una mortalità di 30 pazienti nel mondo, legata nella quasi totalità dei casi allo stabilirsi di una fistola esofago-aortica ad alta portata. Brumbaugh DE, Colson SB, Sandoval JA et al. Management of button battery-induced hemorrhage in children. JPGN 2011;52:

28 TIMING DELLA RIMOZIONE IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE Consensus statement sulle urgenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica, SIGENP 2008

29 TIMING DELLA RIMOZIONE IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE SE LA BATTERIA È IN ESOFAGO Procedere il più presto possibile alla rimozione a causa dell elevato rischio di perforazione, segnalata in letteratura anche entro le 6 ore SE LA BATTERIA È IN CAVITA GASTRICA la rimozione endoscopica è indicata comunque se il paziente è sintomatico, ma anche qualora esista dimostrazione di danneggiamento o splitting ed infine se la DB (anche integra) non transita attraverso il piloro entro le 48 ore. SE LA BATTERIA È OLTRE IL PILORO non vi è indicazione all estrazione: infatti l 85% delle batterie una volta passato il piloro vengono eliminate entro le 72 ore

30 LINEE GUIDA SIGENP DB IN ESOFAGO - vanno estratte il più rapidamente possibile dall esofago, esclusivamente in sala operatoria. - presenza al tavolo anche di una equipe chirurgica per la gestione di una complicanza emorragica (fistola esofago-arteriosa). Sono stati infatti segnalati casi di emorragia fatale anche 18 giorni dopo la rimozione della DB ma sempre in presenza di segni di allarme anche di lieve entità. Betalli P, Rossi A. Romano C. et al. Consensus statement sulle emergenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica. SIGENP Progetto Airone Area Qualità Milano ed ISBN

31 LINEE GUIDA SIGENP DB NELLO STOMACO - va eseguita sempre una angiotc o angio RMN per escludere la presenza di alterazioni vascolari sospette per possibile fistola esofagoarteriosa. - estrazione endoscopica dallo stomaco: possibile un attesa di circa 24 ore. Betalli P, Rossi A. Romano C. et al. Consensus statement sulle emergenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica. SIGENP Progetto Airone Area Qualità Milano ed ISBN

32 DISK BATTERIES Parete esofagea ustionata da Disk Battery

33 COMPLICANZE SANGUINAMENTI PERFORAZIONI ASCESSI DISLOCAZIONE EXTRA-INTESTINALE FISTOLIZZAZIONE NELLA SEDE DEL DECUBITO.

34 COMPLICANZE LEGATE ALL ESTRAZIONE ENDOSCOPICA Lesioni traumatiche secondarie ad aggancio accidentale delle pinze da estrazione o da trascinamento del corpo estraneo. Rischio di inalazione nella via aerea in caso di sganciamento del corpo estraneo durante la sua rimozione, se il paziente non è intubato. Insuccesso della manovra di estrazione. Lai AT, Chow TL, Lee DT, Kwok SP. Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003 Dec;90(12):

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45 CONCLUSIONI L ingestione dei corpi estranei deve ritenersi un evento frequente in età pediatrica, anche se la maggior parte dei corpi estranei passa naturalmente attraverso il tratto gastrointestinale senza nessuna complicanza. L endoscopia digestiva ha quasi del tutto eliminato il ricorso a tecniche più invasive quali quelle chirurgiche e ci sono oggi precise indicazioni su come e quando estrarre i corpi estranei.

46 GRAZIE PER L ATTENZIONE