Documento informativo: dispositivo WATCHMAN per la chiusura dell auricola atriale sinistra (LAA)

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1 Documento informativo: dispositivo WATCHMAN per la chiusura dell auricola atriale sinistra (LAA) Informazioni su WATCHMAN La fibrillazione atriale (FA) in sé non è una patologia potenzialmente letale, ma è la sua forma di aritmia 1 prolungata con più alta frequenza a rappresentare un fattore di rischio cinque volte superiore di sviluppare un ictus 2, 3 per un soggetto che ne è affetto. La FA è caratterizzata da un ritmo cardiaco irregolare e accelerato che solitamente provoca una circolazione sanguigna ridotta. 4 In tutta Europa, circa 6 milioni di persone sono affetti da FA, con circa l 1-2% della popolazione generale colpita dalla patologia 5. In Italia, l 1% della popolazione generale è colpita da FA, ovvero circa 600mila persone. 6 Più del 90% degli ictus nei pazienti con FA è provocato da trombi (coaguli di sangue) che si formano nell auricola atriale sinistra (LAA) e che migrano da tale sede ostruendo la circolazione del sangue al cervello. 7 Il WATCHMAN per la chiusura dell auricola atriale sinistra (LAA) è un dispositivo scientificamente testato, in alternativa al warfarin, che aiuta a ridurre il rischio di ictus nei pazienti con FA. Ciò è stato comprovato in due importanti studi, PROTECT AF e ASAP. 8 I dati rilevati da quest ultimo studio, hanno dimostrato una riduzione del 77% del rischio di ictus ischemico in pazienti affetti da FA, impiantati con dispositivo e controindicati al trattamento con warfarin. È stato progettato per essere impiantato in maniera permanente nella porzione distale dell ostio (apertura) della LAA per bloccare eventuali trombi prima che essi fuoriescano dalla LAA e si diffondano nel flusso sanguigno, con il rischio potenziale di provocare un ictus. La procedura di impianto del dispositivo WATCHMAN Il sistema WATCHMAN per la chiusura della LAA è costituito dal dispositivo impiantabile e dagli strumenti di supporto all impianto. Il dispositivo impiantabile consiste in una struttura autoespandibile in nichel e titanio (nitinolo) con uncini per il fissaggio e un tessuto in PET che copre la superficie del dispositivo posta di fronte all atrio. È stato progettato per impedire ai trombi di fuoriuscire dalla LAA. Il dispositivo è premontato all interno di un catetere per il posizionamento ed è disponibile in cinque differenti misure (21, 24, 27, 30 e 33 mm) per adattarsi all anatomia unica della LAA di ciascun paziente e consentire un posizionamento accurato in corrispondenza dell ostio. 1

2 L impianto del dispositivo WATCHMAN viene eseguito in anestesia totale in un laboratorio di cateterizzazione. Il dispositivo viene impiantato con un approccio transettale mediante un catetere di posizionamento, attraverso il quale è possibile ricatturare il dispositivo, laddove necessario. Per ottenere accesso nella LAA, viene usato un introduttore di accesso WATCHMAN che agisce come guida per il catetere di posizionamento. Tale introduttore è disponibile come configurazione sia a curvatura unica (angolo di 90 ) sia a doppia curvatura (angoli a 45 ). Per misurare la LAA e determinare quale misura del dispositivo WATCHMAN deve essere impiantata, viene eseguita precedentemente un ecocardiografia transesofagea (TEE) i atta a visualizzare al meglio la struttura del cuore. Dopo aver superato il setto interatriale mediante un sistema di accesso transettale standard, l introduttore e il dilatatore WATCHMAN vengono posizionati all interno dell atrio sinistro mediante un cavo guida. L introduttore viene poi posizionato con attenzione nella porzione distale della LAA facendolo scorrere su di un catetere pigtail. Il sistema di posizionamento WATCHMAN viene preparato, inserito nell introduttore e lentamente posizionato mediante guida fluoroscopica. Il dispositivo WATCHMAN viene poi rilasciato nella LAA. I criteri per rilasciare il dispositivo vengono confermati mediante fluoroscopia e TEE. La procedura completa ha una durata di circa un ora e il paziente viene ospedalizzato per le 24 ore successive. L intervento viene eseguito da un équipe di medici, che include cardiologi interventisti/ elettrofisiologici specializzati nella struttura cardiaca e medici con competenze specifiche nell ambito dell imaging ecocardiografico. Dopo l intervento, è necessaria una terapia con warfarin per almeno 45 giorni (International Normalised Ratio/INR tra 2.0 e 3.0) per tutti i pazienti ai quali è stato impiantato un dispositivo WATCHMAN e che sono eleggibili alla terapia con warfarin o con altri anticoagulanti orali. 45 giorni dopo l impianto, viene eseguito un TEE per un ulteriore valutazione del dispositivo. I medici potranno poi decidere di sospendere la terapia a base di warfarin per i singoli pazienti. Lo studio PROTECT AF, ha dimostrato che l 86% dei pazienti impiantati con il dispositivo WATCHMAN ha sospeso il trattamento a base di warfarin dopo 45 giorni. I pazienti controindicati alla terapia anticoagulante orale e coloro che non assumono più il warfarin dovrebbero cominciare il trattamento con clopidrogrel 75mg associato a una dose giornaliera di aspirina per adulti, per un massimo di sei mesi. Infine, i pazienti, dovrebbero assumere una dose giornaliera di aspirina per adulti a vita. La chiusura della LAA richiede un training approfondito e un processo di certificazione per l impianto, che si può ottenere dopo aver superato il programma i Chiamata, in inglese, anche TOE. 2

3 di formazione completo sviluppato da Boston Scientific per la formazione degli specialisti che intendono effettuare la procedura con WATCHMAN. Boston Scientific si è impegnata a sviluppare un programma di formazione unico che, consiste in corsi online, training diretto mediante realtà virtuali presso l Institute for Therapy Advancement e infine casi paziente presso uno dei 15 centri di formazione professionale esistenti. Idoneità dei pazienti Nell agosto del 2012, il dispositivo WATCHMAN, per la chiusura della LAA, ha ricevuto in Europa l approvazione per un uso più esteso, grazie ai risultati ottenuti dallo studio ASAP. Questa estensione offre un trattamento alternativo ai pazienti affetti da FA, sia che siano tolleranti alla terapia anticoagulante orale sia che siano controindicati. Di conseguenza, i benefici della terapia con dispositivo si estendono a una più vasta popolazione e, in particolare, a coloro che sono soggetti più di altri a un alto rischio di ictus. 9, 10, 11 La procedura di chiusura della LAA ha lo scopo di ridurre il rischio di sviluppare ictus ischemico e tromboembolia sistemica attraverso la chiusura permanente dell auricola sinistra impedendo la migrazione degli emboli nel cervello. Attuali linee guida terapeutiche La gestione della FA mira a ridurre i sintomi e il rischio di gravi complicanze associate alla FA, come l ictus. Questi obiettivi terapeutici devono essere perseguiti parallelamente, soprattutto in presenza di una FA di nuova rilevazione. 12 La FA può essere tenuta sotto controllo in diversi modi, che possono essere screening opportunistico, ECG, e cardioversione (sia elettrica sia farmacologica mediante farmaci antiaritmici), per ripristinare il ritmo cardiaco normale, oppure attraverso l anticoagulazione con aspirina, warfarin ed eparina, che riducono il rischio di emboli e il conseguente rischio di ictus. La terapia varia in base al tipo di FA e alle caratteristiche specifiche dei pazienti, per esempio la presenza di comorbidità o i fattori di rischio. Le raccomandazioni per la terapia antitrombotica dovrebbero basarsi sempre sulla presenza (o l assenza) di fattori di rischio per ictus e tromboembolia. Le attuali linee guida ESC (European Society of Cardiology) usano lo schema di classificazione del rischio di ictus CHADS 2 come semplice strumento iniziale di valutazione del rischio di ictus nei pazienti con FA. 13 Nei pazienti con un punteggio CHADS 2 2. Si consiglia la terapia anticoagulante orale a lungo termine con, ad esempio, antagonisti della vitamina K (VKA), a un dosaggio 14, 15 modificato per conseguire un valore dell INR compreso tra , salvo controindicazioni. Il gold standard in questo caso è il warfarin. Nei pazienti con un punteggio CHADS 2 pari a 0 1, o nei casi in cui viene indicata una valutazione più dettagliata del rischio di ictus, si consiglia l utilizzo di un approccio più completo basato su di una valutazione che include 3

4 anche gli altri fattori di rischio per la tromboembolia, usando per esempio il punteggio CHA 2 DS 2 -VASc. Inoltre, gli approcci chirurgici alla tromboprofilassi, come la chiusura permanente della LAA, possono offrire un alternativa terapeutica per i pazienti che non tollerano o presentano controindicazioni alla terapia a lungo termine con anticoagulanti orali. Tale aspetto è già stato confermato dalle recenti revisioni delle linee guida terapeutiche comunemente utilizzate: Nell agosto del 2012, la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha annunciato l inclusione della procedura di chiusura dell auricola sinistra con dispositivo medico come il WATCHMAN all interno delle proprie linee guida: Guidelines for Management of Patients with Atrial Fibrillation. Le nuove linee guida ESC raccomandano la procedura di chiusura della LAA in classe IIb, livello di evidenza b, per pazienti ad alto rischio di ictus e controindicati alla terapia anticoagulante a lungo termine. Già la versione precedente delle linee guida suggeriva che la chiusura della LAA avrebbe consentito una riduzione del numero di ictus in pazienti con FA. 16 Nell aggiornamento delle sue linee guida avvenuto ad agosto del 2010, la European Society of Cardiology (ESC) suggerisce la possibilità di occlusione della LAA come riduzione del rischio di ictus nei pazienti con FA. Le linee guida della American Heart Association (AHA) consigliano di rimuovere la LAA nel corso di interventi chirurgici quali il bypass coronarico o l intervento per la riparazione della valvola nei pazienti a rischio di sviluppare FA postoperatoria. 17 Tale aspetto è dovuto principalmente al fatto che gli approcci chirurgici alla legatura della LAA mediante punti di sutura o graffette non sono stati in grado di dimostrare una chiusura costante. In base alle linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), l occlusione percutanea della LAA è efficace in termini di riduzione del rischio di complicanze tromboemboliche associate a FA non valvolare. Il NICE fornisce inoltre raccomandazioni relative al fatto che l intervento dovrebbe essere eseguito da specialisti con una formazione specifica ed esperienza appropriata nell esecuzione dell intervento. 18 Evidenze cliniche esistenti WATCHMAN è il dispositivo per la chiusura della LAA più studiato. Si hanno più di pazienti arruolati in studi prospettici e più di 4000 anni paziente di follow-up. Inoltre, è l unico dispositivo per la chiusura della LAA la cui efficacia è stata dimostrata in uno studio clinico, multicentrico, prospettico, randomizzato (PROTECT AF). 4

5 Lo studio ASAP Il registro ASAP (Aspirin And Plavix ) è uno studio di fattibilità, non randomizzato, disegnato per stabilire la sicurezza ed efficacia del dispositivo WATCHMAN per il trattamento di pazienti con fibrillazione atriale, controindicati al trattamento a lungo termine con anticoagulanti orali. Lo studio prospettico e multicentrico, ha valutato 150 pazienti con FA non eleggibili alla terapia con warfarin e che sono stati trattati con doppia terapia antipiastrinica per sei mesi dopo la procedura. I pazienti sono stati seguiti per un follow-up medio di 14.4 mesi. I dati hanno dimostrato una riduzione del 77% del rischio di ictus ischemico in pazienti affetti da FA e con alto rischio e controindicati alla terapia con warfarin. Lo studio PROTECT AF Lo studio sul dispositivo WATCHMAN per la chiusura della LAA Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation (PROTECT AF) è stato disegnato al fine di dimostrare la sicurezza e l efficacia del dispositivo nei pazienti con FA non valvolare idonei alla terapia con warfarin che presentano un punteggio sulla scala del rischio di ictus CHADS 2 pari o superiore a pazienti sono stati randomizzati con un rapporto 2:1 al dispositivo WATCHMAN o a warfarin nell ambito di questo studio di non inferiorità. WATCHMAN ha raggiunto il suo endpoint primario con una riduzione del rischio relativo pari al 38% per ictus, morte cardiovascolare ed embolia sistemica rispetto alla terapia a lungo termine con warfarin. 19 Inoltre, lo studio ha anche dimostrato una riduzione del rischio relativo di tutti gli ictus pari al 29%. Lo studio PREVAIL Il dispositivo WATCHMAN è attualmente in fase di valutazione in un secondo studio clinico. Lo studio Prospective Randomised EVAluation of the WATCHMAN LAA Closure Device In Patients with Atrial Fibrillation Versus Long Term warfarin Therapy (PREVAIL) ha arruolato 407 pazienti in 42 centri con l obiettivo di confrontare il dispositivo WATCHMAN con warfarin in pazienti con FA ad alto rischio ed eleggibili alla terapia a lungo termine con warfarin. Gli endpoint primari sono gli stessi dello studio PROTECT AF (ictus ischemico ed emorragico, embolia sistemica e morte cardiovascolare). Disponibilità sul mercato A marzo 2011, Boston Scientific ha annunciato di aver completato l acquisizione di Atritech Inc., l azienda che ha sviluppato originariamente WATCHMAN. Il dispositivo ha ricevuto la marcatura CE nel 2005 ed è stato commercializzato al di fuori degli Stati Uniti nel Negli Stati Uniti, il dispositivo WATCHMAN è limitato dalla legge vigente ad uso 5

6 esclusivamente investigativo e non è disponibile in commercio. Al momento, WATCHMAN è disponibile in 30 Paesi in tutto il mondo, inclusi i maggiori Paesi europei. Boston Scientific è impegnata nella formazione dei clinici sull uso sicuro ed efficace del dispositivo in un numero ancora maggiore di Paesi, con l obiettivo in futuro di rendere questa opzione terapeutica disponibile ad un sempre maggior numero di pazienti. In Italia WATCHMAN è stato immesso in commercio nel Informazioni su Boston Scientific Boston Scientific è un'azienda operante in tutto il Mondo che si occupa di sviluppare, produrre e commercializzare dispositivi medicali, i cui prodotti sono utilizzati in un'ampia gamma di specialità mediche del settore interventistico. Per ulteriori informazioni, visitare: Contatti per i media Alessandra Gelera Health Economics & Public Affairs Boston Scientific Italia (mobile) Bibliografia 1 National Collaborating Centre for Chronic Conditions, Atrial Fibrillation, National clinical guideline for management in primary and secondary care, Royal College of Physicians Holmes DR. Seminars in Neurology, 2010;30: (accesso: 12 gennaio :58 am). 4 (accesso: 12 gennaio :58 am). 5 Camm JA et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, European Heart Journal 2010, 31: Raviale A, et al. Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della Fibrillazione Atriale. GIAC 2010; 13(2): Blackshear JL, Odell JA.. Annals of Thoracic Surgery, 1996;61: Reddy V et al. LAA Closure Using the WATCHMAN Device in Patients with Contraindications to Warfarin: Preliminary Results from the ASA Plavix Registry (ASAP). HRS Congress 2012, PO The ACTIVE Steering Committee on behalf of the ACTIVE Investigators Am Heart J Jun;151(6): Gage BF et al. Circulation. 2004;110: Gage BF et al. JAMA Jun 13;285(22): Camm JA et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, European Heart Journal 2010, 31: Camm JA et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, European Heart Journal 2010, 31: Camm JA et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, European Heart Journal 2010;31: Le attuali linee guida terapeutiche dell ESC sono disponibili presso: (accesso: 18 gennaio :55 am) 6

7 16 Camm JA et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, European Heart Journal 2010;31: Fuster V et al. Circulation. 2006;114:e257-e Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation for the prevention of thromboembolism, NICE, pubblicato a giugno Disponibile presso: (accesso: 16 aprile :31 pm) 19 Holmes DR et al. Lancet 2009; 374: