Giovanni Muscettola Professore Ordinario di Psichiatria

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1 Giovanni Muscettola Professore Ordinario di Psichiatria

2 Semeiotica della funzione affettiva Centralità della funzione affettiva, tra funzioni cognitive, vegetative e della volontà/impulsività In passato ritenuta subiettiva e non misurabile - Affetto: Preparazione e reazione a stimoli ambientali o interni - Emozione: reazione acuta ad evento (fasico) - Sentimento: Vissuto soggettivo di una emozione - Umore: sottofondo delle emozioni (tonico) - Tono dell umore: vissuto soggettivo dell umore

3 I significati del temine depressione Risposta affettiva ad evento negativo (negative affect, experiential distress) Espressione di un temperamento Sintomo psichiatrico Disturbo dell umore (la presenza dei criteri di ricorrenza o ciclicità, gravità, durata e compromissione funzionale)

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5 I modelli della depressione Il modello unitario Continuo (criterio di gravità) Il modello binario - Endogeno-reattivo - Primario-secondario (Saint Louis Criteria) - Dimensione nevrotica-psicotica - Unipolare-Bipolare (criterio di ciclicità)

6 La tipizzazione della depressione (Parker, 2009)

7 Le diverse forme della depressione Sottosoglia: - Lutto - Demoralizzazione - Depressione minore Disturbo ansioso-depressivo misto (dist. d ansia) La depressione mascherata (da sintomi somatici) Depressione Secondaria - associata a condizioni organiche - associata ad uso di sostanze - iatrogena da farmaci

8 Le diverse forme della depressione (cont.) I quadri tipici - Depressione maggiore (unipolare) - Depressione Bipolare (fase disturbo bipolare) - Disturbo schizo-affettivo I quadri atipici (NAS) - Depressione atipica - Disturbo del ciclo riproduttivo nella donna

9 Le possibili dimensioni della depressione Affettiva Cognitiva Psicotica Negativa

10 La dimensione negativa Ridotta capacità di sentire piacere Ridotta attività mimica e motoria Ritiro sociale Coartazione della volizione (abulia) Affaticabilità della depressione Riduzione dell appetito e della libido

11 Lutto Demoralizzazione Depressione sub-sindromica

12 I criteri DSM-IV TR per le forme sub-sindromiche della depressione Disturbo depressivo NAS (Appendice B) - Depressione minore Disturbo d ansia NAS - Disturbo misto ansioso-depressivo

13 Disturbo depressivo minore Disturbo depressivo definito da: almeno due sintomi che includono, (a) umore depresso o (b) diminuito interesse (ma meno di 5) dei seguenti sintomi: (c) modificazioni del peso (d) disturbi del sonno (e) modificazioni della psicomotricità (f) affaticabilità e perdita di energia (g) sentimenti d inutilità e colpa (h) compromisssione cognitiva (i) ideazione suicidaria Associato a malessere e caduta del funzionamento. Durata 2 settimane. Non altra diagnosidi disturbo dell umore

14 Disturbo misto ansioso-depressivo Umore disforico persistente o ricorrente associato ad almeno quattro dei seguenti sintomi: 1. difficoltà di concentrazione 2. disturbi del sonno 3. affaticabilità e caduta di energia 4.irritabilità 5. preoccupazione 6. labilità emotiva 7. ipervigilanza 8. anticipazione negativa 9. sfiducia 10. bassa autostima Associato a malessere e caduta del funzionamento. Durata 1mese. Non altra diagnosi di disturbo dell umore o d ansia

15 Depressione maggiore Disturbo Bipolare

16 Epidemiologia dei disturbi dell umore Prevalenza (LT) M:F ratio Età esordio Depressione Magg. 5-10% 1:2 25a. Distimia 2-15% 1:4 20a. Disturbo bipolare 0.5% 1:1 20a. Ciclotimia 0.5-3% 1:1 20a.

17 Depressione maggiore

18 I criteri del DSM-IV per la depressione maggiore 1 Umore depresso per più di due settimane o 2 Diminuito interesse e piacere per quasi tutte le attività 3,4 Modificazioni del peso e dell appetito 5 Rallentamento o agitazione psicomotoria 6 Perdità di energia (senso di affaticamento) 7 Sentimenti di colpa 8 Difficoltà del pensiero e della concentrazione 9 Ricorrenti idee di morte e di suicidio Almeno cinque sintomi e marcata compromissione funzionale personale, lavorativa, sociale. Durata 2 settimane

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20 Criteri DSM-IV del Disturbo Distimico Umore depresso prevalente e persistente associato ad almeno due sintomi 1,2 Modificazioni del peso de dell appetito 3 Affaticabilità (caduta dell energia) 4 Perdita dell autostima 5 Sentimenti di disperazione 6 Difficoltà a pensare e a concentrarsi Significativo malessere o incapacità.durata almeno due anni. Nessun altro disturbo dell umore.

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22 Fase prodromica della depressione maggiore Riduzione degli interessi Astenia Sintomi somatici (insonnia, cefalea, inappetenza) Labilità emotiva Difficoltà di concentrazione

23 Fase di stato della depressione maggiore Umore: tristezza, anedonia, irritabilità, ansia Psicomotricità: rallentamento fisico e mentale, astenia o agitazione irrequietezza Funzione cognitiva: rallentamento ideico, ottundimento, difficoltà di memoria, povertà ideatica, idee di colpa e di rovina Funz. Neurovegetativa: insonnia o ipersonnia, inappetenza o iperfagia, riduzione della libido, variazioni circadiane

24 Decorso e Prognosi Elevata ricorrenza degli episodi (50-70%) Cronicizzazione (10-25%) Complicanze organiche (cardiovascolari, metaboliche) Prognosi generalmente favorevole, buon funzionamento interepisodico

25 Forme cliniche Melancolica Atipica Psicotica Ipocondriaca e ansiosa

26 Specificazione per le manifestazioni melancoliche della depressione Applicabile al Disturbo depressivo maggiore, BP I e BP II A: Uno dei seguenti sintomi: 1. perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività 2. Perdita della reattività agli stimoli piacevoli B: Tre o più dei seguenti sintomi: 1. Una qualità particolare dell umore depresso 2. Depressione peggiore al mattino 3. Risveglio precoce maggiore (DSM IV) 4. Marcato rallentamento motorio o agitazione 5. Anoressia significativa o perdita di peso 6. Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati

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28 Trattamento dei disturbi depressivi maggiori Acuto Triciclici o SSRI a secondo del livello di: - gravità dei sintomi (TCA>SSRI) tollerabilità (SSRI>TCA) - prevalenza dei sintomi d ansia e agitazione (TCA sedativi: AMI, CLOMI; SSRI sedativi: PAR, FLUV) - prevalenza di sintomi d inibizione (TCA attivanti: NT; SSRI attivanti: FLUOX, SERTR, ESCIT) Nuovi antidepressivi: mirtazapina, venlafaxina, reboxetina, bupropione, duloxetina, agomelatina

29 Trattamento dei disturbi depressivi maggiori Continuazione (6 mesi) a dosi uguali a quelle della fase acuta Mantenimento (1-2 anni, in caso di ricorrenza frequente) a dosi ridotte Sospensione graduale in gg in rapporto alla dose

30 Trattamento dei disturbi depressivi maggiori In caso di mancata risposta dopo 2 mesi di terapia a dosi piene, sostituzione della classe (TCA, SSRI, Nuovi AD) o associazione di due classi di AD Terapie associate - benzodiazepine e ipno-induttori in caso di ansia o insonnia se necessario in fase iniziale - antipsicotici atipici e tipici in caso di sintomi psicotici (deliri di colpa, comportamenti suicidiari)

31 Dosi medie degli antidepressivi IMI, AMI, CLOMI NT FLUOX, PAROX CITALOPRAM ESCITALOPRAM SERT FLUVOX MIRT VENLAF REBOX mg/die mg/die mg/die 40 mg/die 20mg/die mg/die mg/die mg/die mg/die 2-8 mg/die

32 Trattamento farmacologico della Distimia Preferibili gli SSRI ed i nuovi AD SSRI e nuovi AD a dosaggio standard TCA a basso dosaggio (1/3 della dose massima) Utile associazione con le benzodiazepine Trattamenti protratti 6-12 mesi

33 Il disturbo bipolare

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35 Ricorrenza del disturbo bipolare Il 75% dei pazienti bipolari ricade nel primo anno ed il 72% nei 4 anni successivi ad un episodio maniacale Più del 50% dei pazienti bipolari continua ad avere a lungo termine (decenni) episodi ricorrenti, anche se trattato adeguatamente

36 Instabilità del Disturbo bipolare: I fattori primari - Polarità (Dm, DM, Md, md) - Ciclicità pattern dei cicli (irregolare, alternato, circolare, doppio) durata dei cicli (irregolare, in riduzione, stabile) - Passaggio di fase (lento, rapido, viraggio)

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39 Instabilità del Disturbo bipolare (III) Il fattore evoluzione - accellerazione (cicli rapidi) - rarefazione (miglioramento, remissione) - decorso caotico - cronicizzazione polare

40 Instabilità del disturbo bipolare (IV) Il fattore iatrogeno - Induzione di viraggi maniacali (passaggio in fase espansiva senza interposta eutimia) - Induzione di ciclicità rapida - Induzione di viraggio dell umore (mania o depressione) da sospensione

41 Il disturbo bipolare:una patologia grave e complessa Elevata comorbilità con uso di alcol e sostanze Evoluzione cronica e compromessa qualità di vita Elevata morbilità e mortalità

42 Depressione bipolare II Episodio ipomaniacale durata di 4gg (DSM IV-TR, 00) Prevalenza: % Esordio depressivo del disturbo bipolare Elevato rischio suicidiario Maggiore frequenza di rapida ciclicità Elevata comorbidità Comuni alla depressione bipolare I le altre caratteristiche cliniche

43 Depressione bipolare: fattori di rischio Familiarità Esordio precoce Rallentamento Sintomi d ansia e psicotici Viraggi maniacali indotti da antidepressivi

44 Differenze tra depressione BP e UP (Akiskal,2005) Bipolari Unipolari Storia di mania Si No Temperamento Ciclotimico Distimico Rapporto tra i sessi 1:1 2:1 Età insorgenza 20a. 30a. Modalità d nisorgenza Spesso rapida Lenta Episodi post-partum Frequenti Infrequenti Episodi psicotici Frequenti Infrequenti Attività psicomotoria Rall. > Agit. Agit > Rall. Sonno Ipers. > Ins. Ins. > Ipers. Familiarità bipolare Alta Bassa Familiarità unipolare Alta Alta

45 La fase maniacale del disturbo bipolare

46 Il continuum maniacale Esuberanza fisiologica Temperamento ipertimico e irritabile Ipomania Mania franca Mania psicotica Mania mista

47 Peculiarità clinica della mania Non una diagnosi autonoma come per la depressione, ma una fase del disturbo bipolare L unica condizione medica associata ad un vissuto di benessere L unica condizione psichiatrica di cui il paziente spesso rimpiange la sintomatologia Il sottile confine tra normale esuberanza, temperamento espansivo e patologica esaltazione del tono dell umore

48 Insorgenza prima di 21 a. Dormitore breve Temperamento ipertimico I tratti personalità più comuni: loquace, gioioso, iperottimista alla ricerca continua di sensazioni forti imprevedibile, impulsivo,

49 Temperamento irritabile Umore abitualmente irritabile, collerico con rari periodi di eutimia Tendenza a rimuginare Ipercritico e lamentoso Inappropriato nei comportamenti ludici Invadente Irrequieto in maniera disforica Impulsivo

50 Criteri DSM per la mania Umore espansivo, irritabile in maniera persistente ed abnnormente elevato per almeno sette giorni (4 gg. Ipomania) Tre o pù dei seguenti sintomi: grandiosità, ridotto bisogno di sonno, loquacità, fuga dell idee, distraibilità, iperattività, comportamenti a rischio Compromissione del funzionamento lavorativo e sociale. Necessità di ospedalizzazione, manifestazioni psicotiche Sintomi non dovuti agli effetti diretti di un DUS o da condizione medica generale

51 Sintomi della mania UMORE Euforico, gioioso, eccitato Espansivo in maniera contagiosa Irritabile, polemico, intollerante Congruenza tra umore e pensiero Labilità emotiva, improvvise e brevi cadute depressive

52 Sintomi della mania (II) ELOQUIO E PENSIERO Eloquio declamatorio,concitato, particolareggiato, prolisso Logorrea, urgenza verbale, giochi di parole, turpiloquio, insalata di parole, incoerenza Accelerazione del corso (distraibilità, fuga delle idee ) e del contenuto del pensiero (deliri di grandezza, onnipotenza)

53 Sintomi della mania (III) COMPORTAMENTO Socialmente iperattivo ed intrusivo Infaticabile, puerile, ludico, istrione Litigioso, polemico, provocatorio,violento Prodigale, disinibito, sessualmente iperattivo, promiscuo Insonne per scelta, inversione del ritmo

54 Mania Psicotica Deliri di grandezza o persecutori come secondari a quelli di grandezza (congrui) Deliri non congrui all umore (paranoidei, persecutori, bizzarri) Allucinazioni uditive Disturbi del pensiero legati alla condizione di eccitamento (logorrea, urgenza verbale, fuga delle idee) Disturbi del pensiero non congrui all umore (deragliamento, tangenzialità, neologismi, elementi bizzarri) Catatonia

55 Mania Confusa (Mania di Bell) La triade sintomatologica: Mania-Delirium- Catatonia Mania stuporosa Una delle tre forme di mania secondo Kraepelin (insieme a mania acuta e mania delirante) Descritta nella letteratura recente solo in casistiche isolate Mania confusa e catatonia maligna Forma secondaria (organica o iatrogena)

56 Mania nell infanzia e nell adolescenza Comorbidità dell 88% con ADHD nelle forme infantili e del 29% in quelle adolescenziali Elevata percentuale di forme a cicli rapidi (74%), miste (55%), psicotiche, resistenti Lunga durata degli episodi, elevata frequenza di ricadute Elevata comorbidità nell adolescenza con DUS, ipersessualità Evoluzione verso BP e ADHD adulto (?)

57 Epidemiologia della mania La forma clinica meno frequente tra i disturbi dell umore: < 0.5% Minore rischio di morbidità rispetto agli altri disturbi dell umore Rapporto M : F = 1 : 1.5 Più frequente nei giovani Dubbie differenze per la classe sociale, stato coniugale, livello di urbanizzazione

58 Evoluzione della mania Durata naturale dell episodio: 3 mesi (sei mesi in era pre-psicofarmacologica e nelle forme resistenti) Insorgenza nella II decade di vita Intervallo medio tra gli episodi 2.7 anni Nel tempo gli intervalli tra gli episodi si allungano e la durata diminuisce (dibattuto)

59 Stati misti Cicli rapidi

60 Definizione Per Stato Misto si intende la contemporanea presenza di sintomi contropolari in una delle due fasi del disturbo bipolare o rapida alternanza dei sintomi depressivi e maniacali (ore)

61 I citeri del DSM IV A. Soddisfatti i criteri per episodio maniacale e depressivo maggiore (eccetto la durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana B. Compromissione funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale. Necessaria l ospedalizzazione. Presenza di manifestazioni psicotiche C. Esclusione dell uso di sostanze o di condizione medica

62 Epidemiologia Quadro clinico molto frequente 20 % e fino al 45.4% nei pazienti ricoverati con un episodio acuto di mania

63 Forma a cicli rapidi 4 episodi/anno (Dunner DL e Fieve RR: Arch Gen Psychiatry 1974,30: ) 4 episodi/anno Episodio indice incluso 2 mesi d intervallo libero tra gli episodi senza cambiamento di polarità esclusione di switch indotti da antidepressivi (DSM- IV-TR)

64 I fattori di rischio per la ciclicità rapida Sesso femminile (Kupka, 03; Schneck, 08) Diagnosi di BP-II (Kupka, 03) Gravità della fase depressiva (Schneck, 08) Comorbidità con uso di sostanze (Vieta, 08) Esordio precoce (Coryell, 03; Kupka, 05; Schneck, 08, ma non Goodwin, 07) Esordio con episodio depressivo (Roy-Byrne, 85; Perugi, 00, ma non Kupka, 03)

65 Prevalenza della rapida ciciclità in Europa (Cruz, 08) Paese Numero pazienti Ciclicità rapida Belgio % Germania % Spagna % Francia % Gran Bretagna % Grecia % Italia % Olanda % Portogallo %

66 Decorso della ciclicità rapida bipolare Fenomeno transitorio (Coryell, 92): perisistenza nel 19% di 45 pazienti nel primo anno e del 5% nei 2-5 anni successivi (Coryell, 03): scomparsa della ciclicità rapida entro due anni nell 80% dei pazienti Schneck ( 08): persisitenza ad 1 anno nel 5% di 1742 pazienti (4 episodi), nel 61% ( 1-3 episodi) Fenomeno persistente (Koukopolos, 02): 54% di 59 pazienti tra 2 e 36 anni

67 Terapia farmacologica del disturbo bipolare

68 Trattamento farmacologico della Litio Antiepilettici stabilizzatori dell umore: Valproato, Carbamazepina Antipsicotici tipici: Aloperidolo, Clorpromazina Antipsicotici Atipici mania

69 Antipsicotici atipici nella mania Risperidone Olanzapina Quetiapina Ziprasidone Aripiprazolo Asenapina

70 Mania e risposta terapeutica Buona risposta al litio Ciclicità non rapida Mania franca (euforica) Assenza di comorbidità con DUS Storia familiare positiva Pattern Mania/depressione

71 Mania e risposta terapeutica Cattiva risposta al litio Cicli rapidi (30%) Mania mista o disforica Comorbidità con DUS Familiarità negativa Pattern Depressione/Mania

72 Mania e risposta terapeutica Buona risposta al valproato Mania franca Mania mista Forme a cicli rapidi

73 Trattamento di mantenimento dei disturbi bipolari Litio (prima scelta) Carbamazepina e acido valproico (seconda scelta) Associazione di Litio e carbamazepina o acido valproico Associare antidepressivi SSRI, meno giustificata l associazione con TCA per il rischio d induzione di viraggi o di cicli rapidi Associazione con antipsicoptici atipici e tipici in presenza di resistenza o sintomi psicotici Associazione con benzodiazepine in caso di sintomi d ansia o insonnia intensa

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75 La terminologia SUICIDIO: Comportamento consapevole attivo o passivo, che esita in modo diretto o indiretto con la morte di chi lo mette in atto PARASUICIDIO: comportamento suicidario tentato e mancato (indipendente dal grado di determinazione)

76 La terminologia (II) GESTUALITA SUICIDARIA (comportamento suicidario dimostrativo, definizione talvolta confondente) IDEAZIONE SUICIDARIA (valore psicopatologico limitato) EQUIVALENTE SUICIDARIO (rilevante in termini psicopatologici, ma non epidemiologici)

77 Altre forme di suicidio Imitativo Da contagio Assistito (eutanasia) Razionale (?)

78 Assiomi sul suicidio In assoluto poco frequente (0,01% nella popolazione generale) Il suicidio nella stragrande maggioranza dei casi ha una sicura valenza psicopatologica Generalmente non è prevedibile Un paziente determinato sarà sempre in grado di metterlo in atto Non esiste una singola e specifica strategia per prevenire il suicidio

79 Il rischio suicidario Basato su studi epidemiologici e clinici (molteplici bias metodologici, rischio di contaminazioni ideologiche) Sesso maschile, età presenile ed adolescenza, stato civile di non (o non più) coniugato, carenza di riferimenti religiosi, familiarità per il suicidio e/o per i disturbi dell umore, diagnosi psichiatrica, malattie fisiche gravi, pregressi tentativi, mancanza di prospezione nel futuro e di benefici secondari

80 Fattori che condizionano il rischio suicidario Predisponenti Disturbi affettivi (15% lifetime, 60% dei suicidi) Schizofrenia (10% lifetime, 15% dei suicidi) Abuso/Dipendenza da Sostanze (2% lifetime, 20% dei suicidi)

81 Fattori che condizionano il rischio suicidario Fattori facilitanti Individuali (personalità, malattie fisiche) Intossicazione da sostanze Disponibilità di strumenti suicidari Ambiente familiare e sociale sfavorevole Eventi stressanti e situazioni di crisi

82 Valutazione del rischio suicidario Ideazione (frequenza, motivazioni, deterrenti, ambivalenza) Programmazione (livello, grado di scelta letale, prova generale dell atto Tentativi (numero, modalità, ingravescenza)

83 Valutazione del rischio Distinzione tra soggetti con diagnosi di disturbo Psichiattrico (asse I) o di Personalità (asse II) al DSM ASSE I: fattori individuali sofferenza, dolore, desideri o fantasie di fuga discreto, episodico, ricorrente ASSE II: fattori individuali e ambientali rabbia, impulsività, vendicatività, rivendicatività diffuso, continuo, cronico suicidario