PROCEDURA GENERALE PREVENZIONE E GESTIONE DELLE CADUTE DELLA PERSONA ASSISTITA

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1 Pagina 1 di 31 PROCEDURA GENERALE CADUTE DELLA PERSONA ASSISTITA Indice Pagina 1 Scopo e campo di applicazione Siglario/Glossario Matrice delle responsabilità Descrizione delle attività Riferimenti Indicatori/Parametri di controllo 30 7 Lista di distribuzione.31

2 Pagina 2 di 31 1 Scopo e campo di applicazione 1.1 Premessa Secondo l OMS le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell aspettativa di vita 1. Con l avanzare dell età, infatti, aumenta il rischio di caduta e i conseguenti danni. Le cadute provocano un aumento della disabilità, dell ospedalizzazione e dei decessi. Vi è una grande attenzione al tema in oggetto da parte dei più autorevoli organismi internazionali anche grazie all importanza assunta negli ultimi anni dalla tematica del miglioramento della qualità con particolare riferimento alla sicurezza delle cure/gestione del rischio. A dimostrazione di quanto affermato, oltre al documento dell OMS sopra citato, si evidenzia che: l evento cadute viene considerato dall Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) uno degli indicatori di sicurezza da monitorizzare all interno del progetto di costruzione di un sistema di indicatori uniformi tra i paesi membri; l Agency for Health Research and Quality (AHRQ) pone l evento cadute tra gli indicatori di sicurezza delle cure; tra i sei obiettivi per la sicurezza del paziente (anno 2007) della Joint Commission on Accreditation for Health Care Organization (JCAHO) troviamo quello di ridurre il rischio di danni al paziente derivanti dalle cadute. Il requisito per la certificazione posto dalla JCAHO è quello di valutare e rivalutare il rischio del paziente incluso il rischio potenziale associato al regime di farmaci assunti e intraprendere azioni per ridurre o eliminare ogni rischio identificato 2 la National Patient Safety Agency-Great Britain (NPSA) ha elaborato un report che si basa su un anno di segnalazioni (settembre 2005 Agosto 2006) dell evento cadute al sistema di Incident Reporting nazionale inglese (National Reporting and Learning System); si tratta di dati di estrema importanza e peso statistico in quanto riguardano cadute la cui segnalazione proviene dal 98% delle organizzazioni che forniscono servizi di ricovero in Gran Bretagna. Basandosi sull analisi dei dati il report fornisce raccomandazioni per interventi di gestione del rischio. A livello nazionale va infine segnalato che il problema cadute delle persone assistite è stato oggetto delle raccomandazioni del Ministero della Salute nell ambito del Programma Rischio Clinico del Dipartimento della Qualità 3 e attualmente viene previsto nella Lista degli eventi sentinella prioritari come Morte o grave danno per caduta di paziente del Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella del Dipartimento della qualità dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema, della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria 4, definito dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. 1.2 Le dimensioni del fenomeno 1 WHO - World Health Organization Europe. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO JCAHO Patient safety goals sito Internet 3 Ministero della Salute Protocollo sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella 1 Rapporto Settembre 2005 Febbraio 2007 Allegato 2 Raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti : cadute dei pazienti 4 Osservatorio nazionale sugli eventi sentinella, Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, (IV governo Berlusconi) marzo 2008

3 Pagina 3 di 31 Il contesto internazionale Secondo l OMS il 30% delle persone sopra i 65 anni cade ogni anno, e per le persone sopra ai 75 anni i tassi sono più elevati. Tra il 20% e il 30% di coloro che cadono subiscono danni che riducono la mobilità e l indipendenza e aumentano il rischio di morte prematura. I tassi di cadute negli anziani residenti in istituzioni sono più alti di quelli registrati a livello di comunità 5. Secondo invece l American Geriatric Society ogni anno il 35-40% della popolazione sana al di sopra dei 65 anni subisce una caduta; questa percentuale supera il 50% sopra i 75 anni, con notevole impatto sulla sicurezza individuale e sulla qualità della vita. Le cadute risultano il più frequente e serio incidente domestico nelle persone anziane e sono una delle principale ragioni di ricovero e di istituzionalizzazione degli anziani. Circa il 10% delle cadute determina danni gravi; di questi il 5% sono fratture. Nelle persone anziane circa il 95% delle fratture del femore sono causate dalle cadute; tra le persone che cadono riportando la frattura del femore circa la metà non riprendono più il cammino e il 20% muore entro 6 mesi 6. Nel citato rapporto dell NPSA relativo a segnalazioni di cadute, si evidenzia che nei servizi di ricovero inglesi ogni anno 530 pazienti subiscono una frattura del femore conseguente ad una caduta, altri 440 fratture in altre parti del corpo. In un azienda sanitaria di 800 posti letto per acuti si verificano circa 24 cadute alla settimana e più di 1260 all anno. I costi associati all evento sono stimati in circa sterline/anno per l azienda. Sono stati identificati 26 pazienti morti come conseguenza della caduta, ma i dati sulla mortalità relativa alla frattura del femore, suggeriscono che altri 95 sono morti nelle settimane successive alla caduta 7. In base all Istituto Canadese per l Informazione sulla Salute le cadute sono la prima causa di ricovero per trauma negli ospedali per acuti del Canada; esse rappresentano il 54,4% di tutte le ospedalizzazioni per cause traumatiche e il 75,7% di tutte le morti di pazienti ricoverati per cause traumatiche 8. Oliver et al, nella recente revisione sistematica e metanalisi affermano che le cadute sono il più comune evento avverso negli ospedali e nelle strutture residenziali, quasi sempre colpiscono persone anziane fragili molte delle quali affette da demenza. Il 30% di cadute in ospedali e strutture residenziali determina un danno fisico e il 3-5% una frattura. Circa il 20% dei ricoveri negli ospedali riguardano fratture di femore di pazienti provenienti da strutture residenziali 9. Le cadute possono anche portare a perdita di funzione, ansia, depressione, ostacoli alla riabilitazione, aumentata durata della degenza, incapacità di ritornare a casa, contribuendo in tal modo a costi aggiuntivi sociali e sanitari. Il contesto italiano Come riportato dal documento del GRC Regione Toscana, 10 in Italia uno studio condotto nel 2000 presso l Ulss 22 della Regione Veneto ha evidenziato che la frequenza delle cadute accidentali è 5 WHO - What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO WHO - What are the main risk op cit.. 7 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory Slips, trips and falls in hospital RNAO (Registered Nurses association of Ontario) Guidelines for Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult Oliver D. et al Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses British Medical Journal GRC (Gestione Rischio Clinico) Regione Toscana La prevenzione delle cadute in ospedale 2007

4 Pagina 4 di 31 pari allo 0,86% su tutti i ricoveri. Un altro studio condotto dall A.O. S. Orsola Malpighi nel 2002 stima che le cadute accidentali si verificano nel 5% dei ricoveri nei reparti selezionati per lo studio e nell 1% circa del numero totale dei ricoveri del Presidio Ospedaliero. In Regione Lombardia il dato valutato nel 2004 è del 4,09 (su 1000 ricoveri ospedalieri, in tutte le Az. Ospedaliere della Regione). La Regione Toscana, nel citato documento, evidenzia che le sole cadute con danni (lesioni o decessi) sono gradualmente aumentate a livello regionale da 1012 nel 2003 a 1222 nel 2005, da 1 decesso nel 2003 a 5 decessi nel Sempre nel 2002, uno studio osservazionale condotto nell arco di sei mesi nell Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi di Firenze, ha rilevato un incidenza di cadute nei pazienti anziani ricoverati pari al 1,2% (dato in aumento rispetto alle due precedenti indagini retrospettive relative agli anni ) 11. Conclusioni: nell analizzare i tassi di cadute nei diversi contesti e soprattutto nel fare raffronti occorre, secondo il report dell NPSA, sempre considerare: la tipologia di pazienti assistiti le differenze tra i trattamenti e i servizi offerti dai diversi ospedali il sistema in uso di segnalazione del fenomeno Ospedali con tassi di cadute più alti della media possono avere un sistema di segnalazione migliore o assistere pazienti più a rischio I fattori di rischio Dalla letteratura esaminata risulta che le cadute hanno un eziologia multifattoriale. Sono stati descritti più di 400 separati fattori di rischio 13. Ciò ha notevoli implicazioni in termini di riduzione del rischio come si evidenzierà nel successivo paragrafo. Secondo il citato documento dell OMS i fattori di rischio si possono suddividere in due categorie: A. fattori intrinseci al paziente B. fattori estrinseci relativi all ambiente e alle attrezzature A. Fattori intrinseci al paziente Anamnesi di precedenti cadute e/o ricovero causato da una caduta. Età avanzata; l incidenza delle cadute aumenta con l aumentare dell età. Farmaci assunti; secondo l OMS le benzodiazepine sono associate con un aumento fino al 44% di rischio di frattura di femore e caduta nelle ore notturne. Aumento significativo del rischio anche per farmaci psicotropi, antiaritmici, digossina, diuretici e sedativi. Il rischio aumenta significativamente se una persona assume più di 4 farmaci indipendentemente dal tipo. L utilizzo 11 Brandi A. et al Indagine retrospettiva sulle cadute nei pazienti ricoverati in ospedale in AIR Vol. 21 n Ibidem 13 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory Slips, trips and.op..cit.

5 Pagina 5 di 31 di 4 o più farmaci è associato con un rischio di nove volte maggiore di alterazione cognitiva e paura di cadere 14. Patologie: circolatorie, cerebro-vascolari, polmonari croniche-ostruttive,infezioni e malattie acute (infezioni delle vie urinarie, influenza), depressione e artriti sono associate ad un aumentato rischio. L incontinenza è anche frequentemente presente nelle persone che cadono Ridotta mobilità e alterata andatura; la debolezza muscolare è un fattore di rischio così come il deficit nell andatura e nell equilibrio; la difficoltà nell alzarsi da una sedia è anche associata ad un aumento del rischio. Uno studio effettuato in Italia nel 2007 dalla Società Internazionale di Propriocezione e Postura dimostra che il riprogrammare l equilibrio della persona attraverso incontri per l attivazione della propriocezione, ovvero del flusso di segnali/informazioni provenienti da muscoli, tendini e articolazioni che consentono al sistema nervoso di regolare il movimento e la postura, riduce le cadute del 36% 15. Abitudini di vita sedentarie; esse determinano, in una sorta di circolo vizioso, riduzione della forza e indebolimento muscolare che si somma a quello, di per sé fisiologico, legato all invecchiamento. Stato psicologico - paura di cadere; secondo l OMS il 70% delle persone che sono cadute recentemente e circa il 40% di coloro che non riferiscono recenti cadute dichiarano di aver paura di cadere. La ridotta attività fisica e funzionale è associata alla paura e all ansia di cadere. Si instaura un circolo vizioso per cui la persona, a causa della paura, tende a muoversi di meno con conseguenti danni da riduzione della mobilità e aumentato rischio di cadere. Deficit nutrizionale: un indice di massa corporeo al di sotto della norma è associato con un aumentato rischio di caduta. La carenza di Vitamina D è particolarmente comune negli anziani istituzionalizzati e può portare ad alterazioni dell andatura, debolezza muscolare e osteoporosi. Deficit cognitivo: anche a livello modesto è associato ad un rischio aumentato di caduta. I residenti nelle Strutture Residenziali a basso/medio/alto livello di complessità (ex R.S.A., R.A.F. ecc ) affetti da demenza cadono il doppio di quelli senza deficit cognitivi. Problemi di vista: acuità, sensibilità al contrasto, campo visivo, cataratta, glaucoma sono fattori contribuenti al rischio di caduta così come le lenti bifocali o multifocali. Problemi ai piedi: calli, deformità, ulcere, problemi alle unghie e dolore durante il cammino aumentano le difficoltà di equilibrio e il rischio di caduta. Le calzature adeguate sono fattori altrettanto importanti. B. Fattori estrinseci relativi allo stato sociale, all ambiente e alle attrezzature Isolamento sociale, difficoltà finanziarie: uno studio e molti lavori 16 dimostrano che un reddito basso rappresenta un fattore di rischio significativo. La povertà, il grado di deprivazione relativa e i processi di esclusione sociale hanno un considerevole impatto sulla salute della popolazione. Risultano infatti ad alto rischio di caduta soggetti soli, divorziati, vedovi 17 che hanno un basso reddito o una situazione socio-economica svantaggiata. 14 NICE Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people Dominelli C. Anziani: -36% cadute grazie alla propriocezione. Il Sole 24 Ore, 20 gennaio Kelly KD, Pickett W., Yannakoulias N. et al. Medication use and falls in community dwelling older persons. Age ageing 2003; 32: Biderman A, Cwikel J, Fried AV, Galinsky D J. Depression and falls among community dwelling elder people. A search for common risk factors. J Epidemiol Community Health 2002; 56: Di Fabio RP, Greany JF, Emasithi A, Wyman JF. Eye-head coordination during postural perturbation as a predictor of falls in community-dwelling elderly women. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero Dir. Sanit. P.O.

6 Pagina 6 di 31 Nelle strutture socio-sanitarie occorre invece considerare: Pavimenti (scivolosi, dislivelli, bagnati / presenza di cartelli durante il lavaggio) Corridoi (corrimano, larghezza, presenza di arredi ingombranti ) Scale (corrimano, gradini con materiale antiscivolo) Camere di degenza e bagni (dimensione minima a norma, apertura porta verso l esterno, luci diurne e notturne adeguate, interruttori visibili al buio, maniglie doccia/vasca, WC rialzabile) Letti (altezza regolabile, spondine rimuovibili e adattabili in altezza, campanello di chiamata raggiungibile, ruote e freni funzionanti) Carrozzine (braccioli e poggiapiedi estraibili o reclinabili/ripiegabili, buona manovrabilità, ruote con freni agevolmente comandati, larghezza <70 cm, schienale basso cm da terra max cm 95, con profondità di cm (per le carrozzine non portatili). Ausili per la deambulazione adeguati 1.4 Scopi Migliorare la sorveglianza ed il monitoraggio del fenomeno cadute nei pazienti ricoverati. Fornire a tutti gli operatori sanitari istruzioni operative per la prevenzione delle cadute in ospedale e per la gestione del paziente caduto. 1.5 Obiettivi Favorire l empowerment di operatori e persone assistite nella prevenzione delle cadute Identificare ed eliminare situazioni legate all ambiente che comportano rischi di caduta Identificare le persone a rischio di caduta e garantire interventi assistenziali appropriati di prevenzione primaria Condividere e applicare metodi e strumenti di rilevazione ed analisi della caduta Garantire interventi assistenziali appropriati in caso di caduta e favorire il pronto recupero della persona assistita Uniformare le modalità di segnalazione dell evento caduta applicando una specifica scheda di segnalazione da indirizzare agli Uffici Competenti Attuare interventi che evitino il ripetersi dell evento (prevenzione secondaria) 2. Siglario/glossario CADUTA Evento in cui il paziente viene trovato seduto o giacente al suolo o riferisce di essere caduto e di essere riuscito a tornare nel letto o sulla poltrona/sedia. (GRC Regione Toscana La prevenzione delle cadute in ospedale 2007 Improvviso non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa o clinostatica La testimonianza della caduta è basata sul ricordo del paziente e/o la descrizione della caduta da parte dei testimoni. Questa definizione include i pazienti che dormendo sulla sedia cadono per terra, i pazienti trovati sdraiati sul pavimento, le cadute avvenute nonostante il supporto (Chiari P. Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ospedale. Azienda Ospedaliera di Rodrigues Perracini M, Ramos R. Fall-related factors in a cohort of elderly community residents. Rev Saúde Pública 2002; Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero Dir. Sanit. P.O.

7 Pagina 7 di 31 Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi, Centro Sudi EBN, Bologna, dic. 2004) CADUTA ACCIDENTALE Quando la persona cade involontariamente (per esempio scivolando sul pavimento bagnato) CADUTA IMPREVEDIBILE Quando è determinata da condizioni fisiche non prevedibili fino al momento della caduta (per es. a causa di frattura patologica del femore) CADUTA quando avvengono nei soggetti esposti a fattori di rischio identificabili PREVEDIBILE Sigla p.a. = Persona assistita OMS/WHO Organizzazione Mondiale della Sanità/World Health Organization OECD/OCSE Organization for Economic Co-Operation and Development Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico AHRQ Agency for Health Research and Quality NPSA National Patient Safety Agency-Great Britain 3. Matrice delle responsabilità ATTIVITA Compilazione scheda valutaz. paziente a rischio Compilazione check list di controllo sicurezza ambiente Attuazione interventi preventivi Gestione paziente caduto. Primo soccorso, dinamica evento Gestione del paziente caduto. Valutazione clinica/danno, accertamenti Discutere con il paziente la percezione dell esperienza Interventi assistenziali sul paziente caduto Informare la famiglia sull evento caduta Compilazione scheda segnalazione Invio scheda segnalazione in direzione sanitaria e supervisione per il rispetto della procedura Informatizzazione dati scheda segnalazione Analisi dei dati / report DIRET SOC X MEDICO INF COORD INFERM. FISIOTER. /TECNICI X X OSS X X X X X X X X X X X X X X X X X X X DIR. SANIT P.O/ RISK MANAGMENT X X

8 Pagina 8 di Descrizioni delle attività 4.1 Interventi e strategie per prevenire il rischio di cadute del paziente in ospedale Occorre sottolineare, come rileva l OMS, la difficoltà a determinare il rischio del paziente. Infatti, soprattutto nelle persone anziane, la maggior parte delle cadute sono dovute alla combinazione di numerosi fattori e l interazione tra essi è di cruciale importanza. Tuttavia dagli studi esaminati si può affermare che i fattori intrinseci sono più importanti nelle persone di 80 anni e oltre (più comune, in questo gruppo, la perdita di coscienza che sottende una condizione medica come causa della caduta); nelle persone invece sotto i 75 anni la caduta sembra maggiormente imputabile a fattori estrinseci. Molti studi hanno dimostrato che il rischio di caduta (sia in ospedale che a livello di comunità), aumenta con l aumentare dei fattori di rischio. Il documento dell OMS succitato considera solo tre fattori: assunzione di più di 4 farmaci debolezza alle anche equilibrio instabile che potrebbe essere valutato attraverso i seguenti parametri: - incapacità di mantenere la posizione seduta in autonomia - incapacità di mantenere la posizione eretta in autonomia ed evidenzia un rischio del 12% di cadere in persone che non hanno nessuno di questi fattori di rischio fino al 100% in coloro che presentano tutti i tre fattori. Nel report dell NPSA, oltre che nella revisione sistematica di Oliver 18 (autore della scala di rischio Stratify), i fattori di rischio più significativi nei pazienti ospedalizzati sono: cammino / andatura instabile confusione / agitazione incontinenza o necessità di usare frequentemente la toilette anamnesi di precedenti cadute assunzione di farmaci sedativi o ipnotici Autorevoli studi a livello internazionale richiamano l attenzione del management del personale delle strutture sanitarie alla gestione dei rischi di cadute dei pazienti, per cui esistono raccomandazioni e strumenti validati da un punto di vista scientifico, efficaci nel ridurre l incidenza delle cadute ed utili per supportare la gestione del paziente a seguito dell evento avverso. Le linee guida internazionali sono concordi nel ritenere che l intervento primario per prevenire le cadute accidentali consiste nella valutazione della persona al momento del ricovero in ospedale o presso le strutture residenziali o ancora al momento della presa in carico a livello domiciliare, nell individuazione dei pazienti a rischio e nella messa in atto di misure di prevenzione. 18 Oliver D. et al Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review Age and Ageing PNLG Istituto Superiore di Sanità La prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani 21/2/ National Institute for Clinical Excellence Tha assessment and prevention of falls in older people 21/11/2004 Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero Dir. Sanit. P.O.

9 Pagina 9 di Valutazione della persona assistita a rischio caduta Dopo un attenta revisione della letteratura basata sulle evidenze scientifiche si è giunti alla conclusione che nessuna scala di valutazione esistente ed utilizzata, è in grado di soddisfare criteri di sensibilità, specificità e predittività per quanto riguarda il rischio di cadute. Dovendone utilizzare una, siamo ricorsi all uso della scala di Conley in quanto è quella che ha un alto valore di sensibilità (69% 21 ), consentendo di individuare molti pazienti a rischio di cadute che effettivamente cadranno (veri positivi), facilmente comprensibile e veloce nella compilazione permettendo così di discriminare quali pazienti siano maggiormente a rischio di caduta. Avendo però un basso livello di specificità (41% 22 ), si è deciso di integrarla con una seconda parte da compilare in base al risultato dell indice di Conley ( 2), per ottenere una maggiore affidabilità e completezza. In questo modo dovrebbe essere possibile monitorare i fattori di rischio correlabili all evento caduta e, se necessario, garantire una valutazione clinica multidisciplinare del singolo paziente, per individuare e decidere se e quali interventi preventivi e/o curativi mettere in atto. Per arrivare a questo criterio di scelta si è fatto maggior affidamento allo studio/ricerca già intrapreso dalla Regione Toscana, attualmente ancora in fase di elaborazione. SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTA MODALITA DI APPLICAZIONE DELLA SCHEDA Prima valutazione La presente scheda di rilevazione del rischio di cadute permette di individuare il fabbisogno assistenziale e viene applicata dalla RISORSA INFERMIERE in fase di accettazione al ricovero del paziente in reparto (entro 24 ore). Se si tratta di un ammissione in emergenza, si compilerà dopo la stabilizzazione clinica. Valutazioni successive - dopo 72 ore dalla prima valutazione - quando viene rilevato un cambiamento nelle condizioni cliniche del paziente - quando vengono effettuate variazioni terapeutiche importanti (aggiunta o sostituzione di farmaci induttori del sonno/ansiolitici/psicofarmaci-benzodiazepine, diuretici ecc). Criteri di inclusione/esclusione La scheda dovrà essere somministrata a tutti i pazienti in regime di ricovero Ordinario, Day Hospital, Day Surgery che presentino i 3 fattori OMS sotto riportati o, in caso di dubbio, che ne presentino anche solo uno. assunzione di più di 4 farmaci debolezza alle anche che può essere tradotta come debolezza dei muscoli stabilizzatori del bacino durante il passo e nei cambi di posizione equilibrio instabile che potrebbe essere valutato attraverso i seguenti parametri: - incapacità di mantenere la posizione seduta in autonomia - incapacità di mantenere la posizione eretta in autonomia 21 P. Chiari, D. Mosci, S. Fontana. Valutazione di due strumenti di misura del rischio di cadute dei pazienti. Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2002, 21, 3: Ibidem Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero Dir. Sanit. P.O.

10 Pagina 10 di 31 NOTA BENE: Per l area chirurgica il gruppo professionale, dovrebbe tener presente che molti pazienti potrebbero presentare la diagnosi paziente a rischio di caduta nell immediato post operatorio pertanto gli infermieri, già alla prima valutazione (entro le prime 24 ore dal ricovero), dovranno tener conto di come si presenterà il paziente nelle prime ore del post intervento. Istruzioni tecniche per la compilazione Il rilevatore, un infermiere: - valuta tutti i pazienti ricoverati per verificare la rispondenza ai criteri di inclusione della persona assistita compilando il primo riquadro ( _1_ ) della scheda di valutazione del rischio di caduta - se, dei criteri descritti nel riquadro _1_ ne risulta anche solo uno presente e si sia quindi crociato almeno un SI, l infermiere continua con la compilazione del secondo riquadro ( _2_ ) della scheda (Scala di Conley) in presenza di indice di Conley >=2 viene quindi fatta diagnosi infermieristica di paziente a rischio di caduta e in questo caso, per maggiore completezza dei dati si continua la compilazione del terzo riquadro ( _3_ ) della scheda verificando la presenza/assenza delle altre variabili contenute in essa (sulla base della documentazione sanitaria, dell intervista fatta al paziente/familiare e l osservazione diretta del paziente), annerendo i pallini corrispondenti a SI - NO - rivaluta poi il tutto su tutti i pazienti dopo 72 ore dalla prima valutazione (anche quando la prima valutazione si fosse fermata alla compilazione del riquadro _1_ con tutti i criteri crociati sul NO) - rivaluta inoltre il tutto ogni qual volta venga rilevato un cambiamento nelle condizioni cliniche del paziente oppure ancora quando vengano effettuate variazioni importanti nei trattamenti terapeutici (es. aggiunta o sostituzione di farmaci induttori del sonno/ansiolitici/psicofarmaci-benzodiazepine, diuretici ecc). A QUESTO PUNTO LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA DI RISCHIO CADUTA COMPORTERÀ PER GLI INFERMIERI LA STESURA DEL PIANO ASSISTENZIALE CON GLI INTERVENTI PREVENTIVI E DI EDUCAZIONE SANITARIA CHE VENGONO RIPORTATI IN QUESTA PROCEDURA GENERALE DALLA PAGINA 18 IN POI. Nella pagina seguente viene riportata la SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTA di cui sopra. Tale scheda andrà inserita in Cartella Infermieristica/Cartella Sanitaria Integrata. 23 Si desume quindi che per i pazienti che non presentano neppure un criterio di inclusione, la Scheda di valutazione del rischio caduta dei pazienti rimarrà compilata solo nel primo riquadro ma tale registrazione sarà comunque obbligatoria al fine di documentare in Cartella Infermieristica/Integrata che si è valutato il 100% dei pazienti. Sarà possibile, per questi pazienti, avere in Cartella anche solo la prima pagina della Scheda di cui sopra e comunque anche per questi pazienti sarà necessaria la rivalutazione come succitato. Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero Dir. Sanit. P.O.

11 Pagina 11 di 31 _1_ SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO CADUTA DEI PAZIENTI S.O.C...Data rilevazione..... Nome Cognome Paziente. Data di nascita Sesso M F assume più di 4 farmaci debolezza alle anche equilibrio instabile SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SE SI E RISPOSTO SI AD ALMENO UNA VARIABILE COMPILARE LA SCALA CONLEY _2_ SCALA DI CONLEY di valutazione del rischio di caduta del paziente Istruzioni: le prime tre domande devono essere rivolte al paziente; in caso il paziente presenti gravi deficit cognitivi o fisici che gli impediscono di rispondere possono essere rivolte ad un familiare o al caregiver o all infermiere. Occorre poi barrare il valore corrispondente alla risposta fornita e sommare i valori positivi. La risposta Non so è da considerare come risposta negativa. data: Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere) SI NO SI 2 0 C1-E caduto negli ultimi 3 mesi? C2-Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi) C3-Le è mai capitato di perdere urine e feci mentre si recava in bagno?(negli ultimi 3 mesi) 1 Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica) SI NO C4- Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base d appoggio, marcia instabile C5-Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associata ad agitazione interiore. Es.: incapacità di stare seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc ). C6- Deterioramento della capacità di giudizio/ mancanza del senso di pericolo TOTALE: INDICE DI CONLEY >= 2 Diagnosi Infermieristica: paziente a rischio di caduta _ SI _ NO _ SI _ NO Compilare la parte sottostante solo nel caso in cui l indice di Conley sia >= 2 _3_ QUESITI Data e ORA Data e ORA Data e ORA dal ricovero dal ricovero dal ricovero.. PATOLOGIE IN CORSO No Si No Si No Si Presenta almeno una delle seguenti patologie: cerebrovascolari, cardiache, neurol./psich. respiratorie, o ha subito interventi chirurgici maggiori o demolitivi (vedi legenda) Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero Dir. Sanit. P.O.

12 Pagina 12 di 31 ALTERAZIONE DEI SENSI No Si No Si No Si Presenta deficit della vista tale da compromettere tutte le altre funzioni quotidiane Presenta deficit dell udito ELIMINAZIONE No Si No Si No Si Ha necessità di andare in bagno con particolare frequenza (intervalli < 3 ore) Specificare Presenta perdite di urine o feci mentre si reca in bagno Specificare MOBILITA (sono possibili più risposte) No Si No Si No Si Cammina con stampelle/bastone/deambulatore Si sposta utilizzando la sedia a rotelle Cammina senza ausili aggrappandosi agli arredi Cammina con uno dei seguenti presidi: asta, sacchetto urine, drenaggio Necessita di assistenza negli spostamenti (da e verso il letto, nel bagno e può compiere questa operazione solo se aiutato) Ha difficoltà a muoversi nel letto (girarsi sul lato opposto, mettersi seduto, allungare un braccio per afferrare oggetti sul comodino, ecc ). Utilizza calzature aperte senza suola antiscivolo ANDATURA E ATTIVITA QUOTIDIANE No Si No Si No Si Ha difficoltà a mantenersi stabilmente in posizione eretta (diminuzione tono muscolare ). Ha difficoltà nel compiere le sue attività quotidiane (spogliarsi, vestirsi, igiene personale ) Cammina a testa bassa? (trascinando i piedi) STATO MENTALE No Si No Si No Si E disorientato e/o confuso (difficoltà o incapacità di stabilire le relazioni spaziotemporali e/o di riconoscere persone; mancanza di consapevolezza verso se stessi o disorientamento nello spazio e/o nel tempo). Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero Dir. Sanit. P.O.

13 Pagina 13 di 31 TERAPIA FARMACOLOGICA No Si No Si No Si Assume psicofarmaci Assume uno o più dei seguenti farmaci: (possibile più di una risposta) - vasodilatatori usati nelle malattie cardiache - antiipertensivi - diuretici - antistaminici per uso sistemico - antidolorifici TERAPIA ENDOVENOSA No Si No Si No Si Il paziente è trattato con infusioni endovenose CONTENZIONE No Si No Si No Si Fisica Farmacologia LUOGO E DATA FIRMA LEGENDA PATOLOGIE IN CORSO CONDIZIONI CLINICHE CEREBROVASCOLARI CARDIACHE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE Ictus Angina pectoris Cefalea TIA Aritmie cardiache Demenza Trauma cranico Infarto acuto del miocardio Disturbi mentali Tumori cerebrali Ipertensione arteriosa Epilessia Altro. Scompenso cardiaco Malattia di Alzheimer Sclerosi multipla Altro MALATTIE RESPIRATORIE. INTERVENTI CHIRURGICI MAGGIORI E/O DEMOLITIVI Specificare:.....

14 Pagina 14 di Valutazione dei rischi ambientali Le caratteristiche dell ambiente fisico della struttura sanitaria impiegata nel prestare assistenza ai pazienti possono influire sui rischi di caduta dei pazienti oltre che dei visitatori ed anche degli operatori. Nelle raccomandazioni di prevenzione delle cadute rilasciate da autorevoli organismi internazionali, l intervento sull ambiente e sui presidi è indicato come prioritario sia per le strutture per acuti che per le residenze sanitarie assistite. Nella presente procedura ci si pone pertanto l obiettivo di determinare i fattori di rischio strutturali connessi con gli ambienti ed i presidi, che non dipendono dalle condizioni dei pazienti e possono contribuire al verificarsi della caduta. Valutazione dei rischi ambientali A livello aziendale è stata messa a punto una checklist che contiene i principali fattori di rischio di ambienti e presidi desunti dall analisi della letteratura e dalla nostra esperienza. Istruzioni tecniche per la compilazione N.B. Tale checklist dovrà essere applicata al momento della diffusione formale (entro 15 giorni ) di questa procedura ed in caso di eventuali successive straordinarie modifiche negli ambienti o nei presidi (entro 15 giorni) e definirà un profilo di rischio con l individuazione dei problemi principali della struttura; potrà pertanto essere impiegata per programmare le azioni di prevenzione. Al momento dell applicazione della checklist i valutatori, nella persona dell Infermiere/Tecnico Coordinatore e del Direttore S.O.C. effettueranno l osservazione degli ambienti della struttura guidati dalla ckecklist che verrà nel frattempo compilata. In caso di eventuali dubbi di valutazione potranno essere consultati i Direttori S.O.C. Servizi Tecnici e/o S.O.C. Tecnologie biomediche e Sicurezza. Una volta compilata e debitamente firmata la checklist andrà inviata in copia protocollata con DOCS PA a: - Direttore S.S.D. Qualità e Risk Management - Direttore S.O.C. Direzione Sanitaria di Presidio - Direttore S.O.C. Servizi Tecnici - Direttore S.O.C. Tecnologie Biomediche e Sicurezza In caso di effettive gravi carenze strutturali o materiali tale checklist potrà essere utile al fine di ottenere interventi migliorativi ambientali o materiali anche con l utilizzo di specifica cartellonistica. Nella pagina seguente viene riportata la CHECK LIST PROCEDURA CONTROLLO SICUREZZA AMBIENTE. La checklist originale andrà tenuta in archivio di reparto.

15 Pagina 15 di 31 CHECK LIST PROCEDURA CONTROLLO SICUREZZA AMBIENTE S.O.C. DATA. SEZIONE 1 PAVIMENTI:. non scivolosi. assenza di dislivelli. assenza di ostacoli. presenza di cartello di pericolo durante le operazioni di lavaggio CORRIDOI:. corrimano. illuminazione diurna/notturna che permetta una buona visione. assenza di ostacoli (mobili ingombranti, ausili ). larghezza che permette di muoversi agevolmente SCALE:. corrimano preferibilmente sui due lati o almeno da un lato. gradini dotati di antiscivolo SEZIONE 2 SI NO OSSERVAZIONI BASTONI/STAMPELLE/TRIPODI:. regolabili in altezza DEAMBULATORI:. bassi o alti secondo il caso + cestino e sedile e 4 ruote. poco ingombranti SEDIA A ROTELLE:. ruote posteriori grandi e schienale inclinabile. possibilità di inserimento tavola per il pasto. freni/ruote efficienti e agevolmente comandati. braccioli removibili. poggiapiedi funzionanti ed estraibili. buona manovrabilità. larghezza seduta <70 cm.,. profondità cm (per le carrozzine non portatili). schienale basso (altezza cm da terra max 95 cm). sistema di ancoraggio con cinture. alcune carrozzine sono basculanti (in S.O.C. con pazienti non in grado di spostarsi e muoversi da soli) BARELLE:. regolabili in altezza. spondine adattabil i in altezza e bloccabili all altezza desiderata. ruote/freni efficienti SI NO OSSERVAZIONI non valutabile

16 Pagina 16 di 31 SI NO OSSERVAZIONI GRADINO REMOVIBILE PER APPOGGIO PIEDI: (in caso non vi siano letti regolabili in altezza). superficie antiscivolo. pedana sufficiente. piedini antiscivolo ASTA PER FLEBO:. integrata col letto. base stabile con più di cinque piedini. ruote efficienti. regolabile in altezza AUSILI PER LA MOVIMENTAZIONE DEI PAZIENTI: - sollevatori elettrici con base allargabile e con altezza adeguata per passaggio sotto il motore elettrico del letto con valido sistema di sicurezza e imbragatura affidabile di varie misure e con braccio abbassabile fino a sollevare una persona da terra - tutori per evitare l atteggiamento flesso arti inferiori - tavolette rotanti per spostamenti tra letto a carrozzina - cinture per pazienti spaventati o molto pesanti - tavole di trasferimento rigide - teli di trasferimento per passaggi laterali stessa altezza - cuscini sagomati per posizionamento paziente (es. comodone) - trapezio ai letti (o sistema elettrico). ausili disponibili in reparto. ripostiglio/magazzino dedicato. ausili in numero sufficiente. efficienti SEZIONE 3 CAMERE:. dimensione minima rispettata. apertura porta verso l esterno. illuminazione diurna/notturna sufficiente. interruttori accessibili e visibili al buio. luci personali sulla testata del letto. luci notturne percorso camera/bagno. mobilio stabile ed ordinato. sedia comoda. assenza di tappeti. pavimenti asciutti e senza cera. assenza di spigoli sporgenti. assenza di fili elettrici malposizionati. maniglioni dove servono per la deambulazione del paziente SI NO OSSERVAZIONI

17 Pagina 17 di 31 LETTI:. elettrici regolabili in altezza (o con sistema a pedale) con piano abbassabile fino a pochi centimetri da terra. possibilità di inserire sponde o semisponde. possibili ausili per il paziente per girarsi SI NO OSSERVAZIONI POLTRONE:. reclinabili e allungabili SEGNALATORI:. utilizzati su carrozzine o letti per segnalare se il paziente espleta movimenti a rischio COMODINO:. presenza di tavolo servitore. piano di appoggio adeguato, regolabile in altezza e girevole. ruote/freni efficienti BAGNI:. dimensione minima rispettata con spazi adeguati all ingresso e alle manovre della carrozzina. apertura della porta verso l esterno. interruttori accessibili e visibili al buio. illuminazione diurna/notturna adeguata. specchi accessibili a chi è seduto. doccia/vasca con dotazione di ausili. doccia con piano-sedile inclinato antiscivolo ribaltabile a muro. campanelli di chiamata raggiungibili dalla doccia e dai sanitari. water adattabili in altezza (o con ausili inseribili). alzawater e maniglioni ribaltabili. rubinetti con leve lunghe x facilitare l apertura e la chiusura. doccetta inserita sul davanti della tazza di ceramica del water (o altro sistema laterale). tappetini antiscivolo sicuri (ad. es. con sistema di fissaggio) Data delle rilevazioni Infermiere/Tecnico Coordinatore Direttore S.O.C.

18 Pagina 18 di Interventi preventivi e di educazione sanitaria per la persona assistita a rischio di caduta Vengono di seguito presentati i principali interventi preventivi e di educazione sanitaria per l eliminazione/riduzione dei rischi ambientali e legati alla persona assistita che rappresentano le attuali migliori evidenze disponibili basate su prove scientifiche di buona qualità (IA) e sull opinione degli esperti. PROBLEMI EVIDENZIATI RISCHI AMBIENTALI INTERVENTI PREVENTIVI E EDUCAZIONE SANITARIA A PAZIENTE/CAREGIVER Collocare la persona nella camera e nel posto letto idoneo valutando le distanze e lo spazio nella camera (deve essere adeguato alle manovre da effettuare considerando le limitazioni del soggetto e le capacità residue). Limitare gli spostamenti per evitare problemi di orientamento. Illustrare alla persona l ubicazione dei servizi igienici e degli spazi comuni, gli ausili a disposizione nella camera di degenza (impianto di chiamata, illuminazione ecc.), nei corridoi (corrimano) e nei servizi igienici (supporti presenti, disponibilità di sedia da doccia, bagni attrezzati). Fornire gli accessori di supporto per il letto (spondine, trapezio ecc.). L arredo deve prevedere spigoli arrotondati e mobili stabili a cui possa appoggiarsi la persona incerta nel cammino. Le sedie dovrebbero essere non troppo basse e prevedere i braccioli, i tavoli consentire alla carrozzina di infilarsi. Il mobilio troppo basso dovrebbe essere eliminato in quanto può costituire un inciampo. Verificare e/o far verificare periodicamente la funzionalità degli impianti, dei servizi e degli arredi. Migliorare l illuminazione, rendendo comodi e visibili gli interruttori di chiamata e di illuminazione. Accendere le luci notturne vicine al letto e nei bagni. Far posizionare luci con accensioni automatiche in presenza di persone, soprattutto nei bagni.

19 Pagina 19 di 31 Rendere i percorsi liberi da ostacoli (es. fili elettrici, telefonici). Garantire l ordine non lasciando sul pavimento oggetti che possono costituire intralcio. Sensibilizzare il personale delle imprese di pulizia rispetto all informazione al paziente sui pavimenti bagnati e rischi connessi, far pulire immediatamente i pavimenti sporchi di liquidi. Prediligere la presenza del doppio mancorrente in prossimità delle scale e la presenza di strisce antiscivolo sui gradini (meglio se segnalazione diversa sull ultimo gradino). Utilizzare per la postura e la posizione seduta supporti adeguati (cinture di sicurezza, cuscini antiscivolamento, tavolino da carrozzina, poltrone geriatriche, carrozzine basculanti). Garantire una adeguata sicurezza nel letto/poltrona (segnalatori di confine, cuscini lungo il corpo, sedie o tavolo accanto al letto, trapezio per aumentare la mobilità del paziente nel letto, richiami visivi per incoraggiare il paziente a usare il campanello di chiamata). Rendere stabili i letti ed il mobilio ad esso vicino; assicurare la perfetta funzionalità delle carrozzine (freni ecc.). Disporre di barre a cui aggrapparsi vicino al water, che siano poste in verticale piuttosto che in orizzontale. PERSONE A RISCHIO A CAUSA DELLE CONDIZIONI CLINICHE Informare la persona assistita/caregiver sulle strategie per ridurre le cadute in caso di vertigini o ipotensione (sedersi o stare seduti finché non ci si sente meglio o richiedere l intervento del personale, cambiare posizione in maniera lenta, alzarsi lentamente per

20 Pagina 20 di 31 evitare instabilità ed in più fasi; durante il giorno riposare sulla poltrona piuttosto che a letto ed evitare una stazione eretta prolungata). Far correggere l ipotensione ortostatica e porre attenzione alle patologie cardiache, in particolare le aritmie; insegnare a evitare la disidratazione e la vasodilatazione (es. bagno in acqua molto calda). Previa valutazione clinica, alzare dal letto la persona il più presto possibile. Verificare le condizioni del paziente, controllare e gestire le sorgenti di dolore o le cause di agitazione. Valutare impedimenti o incertezze del soggetto dovute a problemi facilmente risolvibili (es. mettere gli occhiali o l apparecchio acustico, accendere la luce o altro prima di effettuare gli spostamenti, pannoloni non ben posizionati che possono muoversi durante la marcia). Correggere/gestire il soggetto se cammina a testa bassa, trascina i piedi, si appoggia ovunque con il rischio di tenersi a qualcosa di instabile, o se utilizza il bastone o le stampelle in modo sbagliato. Fare riferimento ai protocolli specifici relativi alle diverse patologie. (es. pazienti con ictus, m. di Parkinson). Istruire il paziente ed i suoi familiari fornendo informazioni chiare e adeguate al soggetto e aiutare il paziente anche con incoraggiamenti e ulteriori chiarimenti durante l azione, dando al paziente il tempo necessario. Valutare ed eventualmente suggerire l abbigliamento adeguato alla persona (calzature chiuse possibilmente con chiusura a velcro, della giusta misura con suola antiscivolo, abiti comodi, abbottonati sul davanti, pantaloni non lunghi ecc). Richiedere la collaborazione di persone significative per la persona assistita. Porre particolare attenzione durante il turno notturno ai risvegli del paziente, sorvegliandolo soprattutto durante le prime notti per verificare il suo livello di sicurezza. Utilizzare, se necessari, esercizi fisici per aumentare la forza muscolare (ad. es. esercizi a letto di movimenti del piede per aumentare la pompa muscolare a livello del polpaccio), migliorare la respirazione e rinforzare le forze residue (nelle raccomandazioni pratiche e la