Prof. Michele Rotondo NEUROCHIRURGIA. c/o ospedale cto v.le colli aminei 21. scaricato da 1

Transcript

1 Prof. Michele Rotondo NEUROCHIRURGIA c/o ospedale cto v.le colli aminei Esistono alcune malattie cerebrali che hanno in comune la complicanza emorragica (ictus emorragico). EVENTO ICH SAH EZIOLOGIA Ipertensione aterosclerosi (EIC) Malformazioni vascolari ANEURISMA (ESA e/o EIC) MAV (EIC) ANGIOCAVERNOMA (EIC) scaricato da 1

2 ictus emorragico EVENTO EIC ESA Formazione di una raccolta ematica localizzata nel parenchima cerebrale scaricato da 2

3 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA spontanea: sede tipica sede atipica MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA sede tipica scaricato da 3

4 EMORRAGIA TIPICA PREDISPOSIZIONE GENETICA: ANEURISMI MILIARI DI CHARCOT scaricato da 4

5 PREDISPOSIZIONE GENETICA: ANEURISMI MILIARI DI CHARCOT EVENTO ipertensione aterosclerosi EIC scaricato da 5

6 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA EPIDEMIOLOGIA Maschi / Femmine 1 : 1,6 elevata incidenza per età > 45 (per ultraottantenni 25 volte maggiore della popolazione generale) elevata incidenza di mortalità e morbilità EMORRAGIA INTRACEREBRALE ( ICH ) Ipertensione endocranica Segni focali scaricato da 6

7 EMORRAGIA INTRACEREBRALE Principali sintomi Coma 72% Stupor 8% Emiplegia 60% Vomito 51% Disturbi del linguaggio 43% Alterazioni pupillari 13% Epilessia 16% MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI CLINICI Emorragie talamo-putaminali (40 50% di tutte le emorragie intracerebrali) deficit motorio da emiparesi a severa emiplegia emianestesia agnosia e disfasia per l emisfero dominante emianopsia laterale omonima scaricato da 7

8 Che fare? EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA CON INONDAZIONE VENTRICOLARE scaricato da 8

9 Monitoraggio P.I.C. Microscopio Endoscopio Neuronavigatore Stereotassi TECNICHE CHIRURGICHE MINIMA ESPOSIZIONE CEREBRALE APPROCCIO ATTRAVERSO AREE NON ELOQUENTI MINIMA RETRAZIONE CEREBRALE MINI-INVASIVEINVASIVE scaricato da 9

10 neuronavigazione scaricato da 10

11 EMORRAGIA ATIPICA 1 scaricato da 11

12 EMORRAGIA INTRACEREBRALE ( ICH ) Ipertensione endocranica Segni focali EZIOLOGIA (correlata all età) Spontanea atipica 1. Giovani: anomalie vascolari 2. Età media:. anomalie vascolari neoplasie 3. Anziani: ipertensione arteriosa neoplasie coagulopatie anomalie vascolari scaricato da 12

13 Che fare?? scaricato da 13

14 EVENTO ICH MAV Malformazioni vascolari ANGIOCAVERNOMA ANGIOGRAFIA CONVENZIONALE ANGIO TC ANGIO RM scaricato da 14

15 Malformazione Artero-Venosa Angioma Cavernoso MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE malformazioni complesse formate da diversi peduncoli arteriosi e diverse vene di scarico riunite da una rete inestricabile di vasi anomali scaricato da 15

16 MALFORMAZIONE ARTEROVENOSA (MAV) Elementi costitutivi della MAV Arterie ( terminali, passanti con partecipazione, passanti senza partecipazione) Arterie Vene Vene (proprie, accessorie, funzionali) Nido scaricato da 16

17 MAV PROFONDA PERIVENTRICOLARE TRATTAMENTO CHIRURGIA Trattamento di scelta. Obbiettivo: exeresi totale (elimina immediatamente il rischio di emorragia) RADIOCHIRURGIA Trattamento accettato per MAV STEREOTASSICA piccole e o profonde (nido 2-3 cm) (il rischio di emorragia persiste per 1-3 anni) EMBOLIZZAZIONE Facilita come procedura iniziale quella chirurgiche (MAV ad alto flusso) e radio- chirurgiche. Inadeguata da sola all obliterazione permanente della MAV (può ricanalizzarsi più tardi. Richiede multiple procedure. Può indurre cambiamenti emodinamici acuti) scaricato da 17

18 scaricato da 18

19 Angiomi cavernosi Alveare di spazi vascolari contenenti sangue in circolazione molto lenta. L arteria afferente e la vena di drenaggio sono molto piccole,non dimostrabili in esami radiologici scaricato da 19

20 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA Angiografia Cerebrale NO: pazienti anziani ed ipertesi con ematomi a sede tipica SI : pazienti pazienti con ematomi a sede pazienti giovani sede atipica scaricato da 20

21 MALFORMAZIONI VASCOLARI SANGUINAMENTO EPILESSIA ictus emorragico EVENTO ICH ESA scaricato da 21

22 EMORRAGIA SUB- ARACNOIDEA ( ESA ) spandimento ematico negli spazi sub- aracnoidei Aneurisma: Clinica Cefalea improvvisa nucale a colpo di pugnale, fotofobia, vomito. Sindrome meningea scaricato da 22

23 LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE Che fare? scaricato da 23

24 ANGIOGRAFIA CONVENZIONALE ANGIO TC ANGIO RM scaricato da 24

25 Aneurisma: poligono di Willis scaricato da 25

26 ANGIOGRAFIA DI ANEURISMA CEREBRALE ANTERIORE ESA ELEMENTI INDICATIVI DELLA SEDE scaricato da 26

27 Aneurisma: storia naturale Mortalità elevata nei casi non trattati sino a due anni dall esordio Complicanze: Risanguinamento (30%) Ischemia (25% da Vasospasmo), Idrocefalo (20%) Rischio risanguinamento scaricato da 27

28 VASOSPASMO LE ARTERIE DELLA BASE SONO IMMERSE NEL SANGUE PRESENTE NELLE CISTERNE IL VASOSPASMO VIENE INDOTTO DA CATABOLITI EMATICI E DA UN AZIONE MECCANICA VASOSPASMO 14 gg scaricato da 28

29 VASOSPASMO: valutazione angiografica e con doppler transcranico scaricato da 29

30 scaricato da 30

31 ANEURISMI INTRACRANICI manifestazioni cliniche di aneurismi non rotti: - T.I.A. - Sindrome del seno cavernoso - Deficit III n.c. - Processo occupante spazio.ricordo clinico Compressione S. Alterna scaricato da 31

32 Siete ancora svegli????? FISTOLA CAROTIDO-CAVERNOSA DEFINIZIONE: COMUNICAZIONE TRA TRATTO INTRACAVERNOSO DELLA CAROTIDE INTERNA ED IL SENO CAVERNOSO DA UNA ROTTURA DELLA PARETE DELLA CAROTIDE scaricato da 32

33 scaricato da 33

34 SINTOMATOLOGIA: Esoftalmo Pulsante, Soffio Sul Bulbo Oculare, Ptosi Palpebrale ChemosiCongiuntivale Oftalmoplegia scaricato da 34

35 TERAPIA: EMBOLIZZAZIONE e davvero finita!!!!! scaricato da 35

36 scaricato da 36

37 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA EZIOLOGIA Spontanea Neoplasie cerebrali primitive e secondarie Infarcimento emorragico di focolaio ischemico Coagulopatie (costituzionali o correlate a farmaci) Coagulopatie Angiopatia Amiloide cerebrale MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA EZIOLOGIA (correlata all età) Spontanea 1. Giovani: anomalie vascolari 2. Età media: 3. Anziani: anomalie vascolari neoplasie ipertensione arteriosa neoplasie coagulopatie anomalie vascolari scaricato da 37

38 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA EZIOLOGIA (correlata all età) Spontanea 1. Giovani: anomalie vascolari 2. Età media: 3. Anziani: anomalie vascolari neoplasie ipertensione arteriosa neoplasie coagulopatie anomalie vascolari scaricato da 38

39 INDICAZIONI CHIRURGICHE ICH medio-grande esterno ai nuclei basali Evoluzione clinica progressiva ma non fulminante Ipertensione arteriosa controllabile farmacologicamente Età non superiore ai 75 anni scaricato da 39

40 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI DIAGNOSTICI Angio RM esame non-invasivo Angiografia Cerebrale NO: pazienti anziani ed ipertesi con ematomi a sede tipica SI : pazienti con ematomi a sede atipica o pazienti giovani Ematomi intracerebrali L ematoma in sede atipica necessita di ulteriori indagini neuroradiologiche per evidenziare eventuale presenza di: MAV CAVERNOMI ANEURISMI. TUMORI EMORRAGICI ANGIOPATIA AMILOIDE scaricato da 40

41 TECNICA CHIRURGICA CHIRURGIA OPEN Microchirurgia con lembi epicentrati CHIRURGIA ENDOSCOPICA CHIRURGIA STEREOTASSICA scaricato da 41

42 NELL ICH IPERTENSIVO Se l intervento chirurgico viene eseguito in casi ben selezionati con indicazioni precise, esso migliora lo stato di coscienza e i deficit neurologici gravi. Tuttavia essendo tale patologia influenzata da una lunga serie di fattori (più che le altre patologie emorragiche) sarà sempre difficile trarre conclusioni definitive sulla predittività del risultato chirurgico. ictus emorragico EVENTO ICH ESA scaricato da 42

43 EMORRAGIA SUB- ARACNOIDEA ( ESA ) spandimento ematico negli spazi sub- aracnoidei Aneurisma: Clinica Cefalea improvvisa nucale a colpo di pugnale, fotofobia, vomito. Sindrome meningea scaricato da 43

44 Emorragia subaracnoidea Quadro TC senza mdc: il sangue fresco appare iperdenso e si diffonde lungo le cisterne LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE scaricato da 44

45 LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE scaricato da 45

46 SEMPRE PRESENTE IL RISCHIO DI UNA DILATAZIONE VENTRICOLARE Sindrome caratterizzata dall improvviso spandimento di sangue nello spazio subaracnoideo. Cause: Aneurismi cerebrali (1-2% di tutti i processi espans. endocranici): ¾ dei casi di emorragia subaracnoidea Malformaz. artero-venose, discrasie ematiche, malattie del collageno, tumori Sine causa: microaneurismi (berry o criptici) scaricato da 46

47 ANEURISMA: definizione Dilatazione circoscritta di un tratto di parete arteriosa, dotata o meno di colletto (sacculare o fusiforme). Sede: poligono di Willis scaricato da 47

48 Aneurisma: poligono di Willis scaricato da 48

49 ANGIOGRAFIA DI ANEURISMA CEREBRALE ANTERIORE ESA ELEMENTI INDICATIVI DELLA SEDE scaricato da 49

50 Aneurisma: storia naturale Mortalità elevata nei casi non trattati sino a due anni dall esordio Complicanze: Risanguinamento (30%) Ischemia (25% da Vasospasmo), Idrocefalo (20%) ANGIOGRAFIE CONVENZIONALE ANGIO TC ANGIO RM scaricato da 50

51 ESA ELEMENTI INDICATIVI DELLA SEDE Aneurisma: storia naturale Mortalità elevata nei casi non trattati sino a due anni dall esordio Complicanze: Risanguinamento (30%) Ischemia (25% da Vasospasmo), Idrocefalo (20%) scaricato da 51

52 Rischio risanguinamento VASOSPASMO LE ARTERIE DELLA BASE SONO IMMERSE NEL SANGUE PRESENTE NELLE CISTERNE IL VASOSPASMO VIENE INDOTTO DA CATABOLITI EMATICI E DA UN AZIONE MECCANICA scaricato da 52

53 VASOSPASMO 14 gg VASOSPASMO: valutazione angiografica e con doppler transcranico scaricato da 53

54 SEMPRE PRESENTE IL RISCHIO DI UNA DILATAZIONE VENTRICOLARE scaricato da 54

55 scaricato da 55

56 ANEURISMI INTRACRANICI manifestazioni cliniche di aneurismi non rotti: - T.I.A. - Sindrome del seno cavernoso - Deficit III n.c. - Processo occupante spazio FISTOLA CAROTIDO-CAVERNOSA DEFINIZIONE: COMUNICAZIONE TRA TRATTO INTRACAVERNOSO DELLA CAROTIDE INTERNA ED IL SENO CAVERNOSO DA UNA ROTTURA DELLA PARETE DELLA CAROTIDE IN SEGUITO A TRAUMA. SINTOMATOLOGIA: PRESENZA DI ESOFTALMO PULSANTE, RUMORI DI SOFFIO SUL BULBO OCULARE, CHEMOSI CONGIUNTIVALE TERAPIA: EMBOLIZZAZIONE scaricato da 56

57 scaricato da 57

58 scaricato da 58

59 PROTOCOLLO TERAPEUTICO SAH TIMING CHIRURGICO Early surgery (24-72 h) Delayed surgery (dopo 72 h) scaricato da 59

60 ANEURISMI INTRACRANICI manifestazioni cliniche di aneurismi non rotti: - T.I.A. - Sindrome del seno cavernoso - Deficit III n.c. - Processo occupante spazio.ricordo clinico Compressione S. Alterna scaricato da 60

61 Aneurisma: sindrome pseudotumorale MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE malformazioni complesse formate da diversi peduncoli arteriosi e diverse vene di scarico riunite da una rete inestricabile di vasi anomali scaricato da 61

62 MALFORMAZIONI VASCOLARI EPILESSIA SANGUINAMENTO Malformazioni ArteroVenose MAV Morbilità e mortalità sono correlate al rischio di sanguinamento Peggiori per MAV in fossa cranica posteriore scaricato da 62

63 Malformazioni ArteroVenose MAV rischio di sanguinamento: MAV non rotta MAV rotta 1,5 3 % di incremento/anno 6% primo anno 1,5 3% incremento anni successivi TRATTAMENTO CHIRURGIA Trattamento di scelta. Obbiettivo: exeresi totale (elimina immediatamente il rischio di emorragia) RADIOCHIRURGIA Trattamento accettato per MAV STEREOTASSICA piccole e o profonde (nido 2-3 cm) (il rischio di emorragia persiste per 1-3 anni) EMBOLIZZAZIONE Facilita come procedura iniziale quella chirurgiche (MAV ad alto flusso) e radio- chirurgiche. Inadeguata da sola all obliterazione permanente della MAV (può ricanalizzarsi più tardi. Richiede multiple procedure. Può indurre cambiamenti emodinamici acuti) scaricato da 63

64 scaricato da 64

65 Angioma Cavernoso ANGIOMI CAVERNOSI Grandezza variabile La maggior parte delle lesioni al momento del riconoscimento clinico è del diametro di cm. scaricato da 65

66 ANGIOMI CAVERNOSI Il tessuto nervoso circostante può andare incontro a gliosi ed è di colorito giallo ( piccole e ripetute emorragia ) ANGIOMI CAVERNOSI Manifestazioni cliniche: - silenti - cefalea (?) - epilessia ( irritazione chimica dei neuroni da pigmenti ematici contenenti ferro ) - emorragia scaricato da 66

67 CAVERNOMA TEMPORALE scaricato da 67

68 ANGIOMI CAVERNOSI trattamento: - medico - chirurgico Angiomi cavernosi Le lesioni sottotentoriali hanno un più alto rischio di sanguinamento ed un comportamento clinicamente più aggressivo terapia: trattamento Microchirurgico nelle lesioni profonde e del tronco encefalico: radiochirurgia stereotassica (? ) scaricato da 68

69 Angiomi cavernosi Trattamento chirurgico: Asportazione en bloc del cavernoma e della gliosi satellite indicata nei pazienti con presentazione clinica di emorragia o di crisi convulsive intrattabili Angiomi cavernosi Nei Cavernomi occasionalmente diagnosticati (soprattutto se in area critica): Osservazione clinica Monitoraggio RM : dimensioni lesione scaricato da 69

70 Il rischio di sanguinamento è di gran lunga inferiore a quello delle MAV. Qualsiasi emorragia a sede atipica nei soggetti di età media o giovanile va studiata con RMN a distanza dalla emorragia. Anche il primo grado di parentela dei pazienti portatori. Non risponde alla radioterapia, inclusa la stereotassica. CHIRURGIA SEDI ACCESSIBILI AC sanguinanti AC con deficit focali AC occasionali SEDI MENO ACCESSIBILI AC risanguinanti AC fortemente sintomatico del ponte (deterioramento progressivo). MANAGEMENT POST-CHIRURGICO Monitoraggio intensivo Prevenzione del vasospasmo sintomatico Controllo angiografico Figure professionali impegnate nel management globale della SAH: Neurochirurgo, Neuroradiologo Neuroanestesista, Neurorianimatore LUNGO TRAINING scaricato da 70

71 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA Dipartimento di Neurochirurgia MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA Sezione orizzontale del cervello secondo Flechsig scaricato da 71

72 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA EPIDEMIOLOGIA 13 / abitanti / anno (USA) 14 / abitanti / anno ( UK ) 120 / abitanti / anno (Japan) MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI CLINICI Emorragie lobari (20 50% di tutte le emorragie intracerebrali) - frontale - piramidalismo controlaterale a gradiente brachio-cruralecrurale - afasia se è lesa l area di Broca - temporale - parietale - occipitale - afasia per l emisfero dominante - emianopsia laterale omonima - emianestesia controlaterale - emianopsia laterale omonima - alessia per l emisfero dominante - emianopsia laterale omonima scaricato da 72

73 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI CLINICI Emorragie talamo-putaminali (40 50% di tutte le emorragie intracerebrali) deficit motorio da emiparesi a severa emiplegia emianestesia agnosia e disfasia per l emisfero dominante emianopsia laterale omonima MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI CLINICI Emorragie cerebellari (5 10% di tutte le emorragie intracerebrali) sintomi d ipertensione endocranica (cefalea, nausea, vomito e stasi papillare) e sindrome vertiginosa sindrome cerebellare statica sindrome cerebellare dinamica idrocefalo da ostruzione della via liquorale scaricato da 73

74 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI CLINICI Emorragie troncoencefaliche (1 5 % di tutte le emorragie intracerebrali) ematomi di piccole dimensioni possono avere conseguenze devastanti interessamenti dei nuclei cardio- respiratori interessamenti di singoli nuclei dei nervi cranici anche con sindromi alterne MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI DIAGNOSTICI Indagini di base: monitoraggio della pressione arteriosa monitoraggio della pressione intracranica stadiazione clinica sec. Glasgow Coma Scale GCS esami laboratoristici di base (coagulopatie) screening urine e sangue per droghe scaricato da 74

75 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI DIAGNOSTICI TC cranio-encefalica: essenziale nelle prime 24 ore utile nel follow-up misurando la densità con Hounsfield Units HU MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI DIAGNOSTICI TC cranio-encefalica: Stadio iperacuto (0 4 ore): iperdensità eterogenea da ematoma in formazione Stadio acuto (5 72 ore): iperdensità omogenea tra HU Stadio subacuto (4-21 giorni): isodensità progressiva da periferia al centro Stadio cronico (dopo 22 giorni): ipodensità con tendenza a cisti malacica scaricato da 75

76 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI DIAGNOSTICI RM cranio-encefalica: essenziale per piccoli ematomi del tronco encefalico utile per le fasi subacute e croniche MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI DIAGNOSTICI RM cranio-encefalica: Stadio iperacuto (0 4 ore): isointenso al parenchima cerebrale (sangue saturato d ossigeno) Stadio acuto (5 72 ore): ipointenso al parenchima cerebrale in T1 e T2 (desossiemoglobina) scaricato da 76

77 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI DIAGNOSTICI RM cranio-encefalica: Stadio subacuto (7-21 giorni): iper in T1, ipo in T2 (metemoglobina intracellulare) iper in T1 e T2 ( metemoglobina extracellulare) Stadio cronico (4-6 mesi): ipo in T1, iper in T2 (cisti malacica) cercine ipointenso in T2 per effetto paramagnetico dell emosiderina MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI FISIOPATOLOGICI IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA da degenerazione lipo- e fibroialinosica della tunica media delle arteriole perforanti o da rottura di microaneurismi di Charcot-Bouchard sede: 75 % talamo- putaminale 5-10 % cerebellare 1-5 % troncoencefalica scaricato da 77

78 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA ASPETTI FISIOPATOLOGICI ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE da abnorme deposito di amiloide in tunica media ed avventizia di arteriole corticali e leptomeningee degenerazione fibrinoide rottura microaneurismi o parete vasale sede: rarissima talamo-putaminale esclusiva corticale, subaracnoidea o subdurale prevalente in anziani, possibile familiarità EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA CON INONDAZIONE VENTRICOLARE scaricato da 78

79 PREDISPOSIZIONE GENETICA: ANEURISMI MILIARI DI CHARCOT Estesa Emorragia Capsulare scaricato da 79

80 EMORRAGIE PETECCHIALI MULTIPLE EMORRAGIA FRONTO- LOBARE scaricato da 80

81 EMORRAGIA INTRACEREBRALE: QUADRO TC COLOR TC DI EMORRAGIA CEREBRALE scaricato da 81

82 EMORRAGIE CEREBRALI A SEDE ATIPICA Malformazioni Vascolari MAV Cavernomi CAVERNOMA TEMPORALE scaricato da 82

83 EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE scaricato da 83

84 MAV PROFONDA PERIVENTRICOLARE L EMORRAGIA SUBARACNOIDEA scaricato da 84

85 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA LA TC RISULTA L ESAME DIAGNOSTICO PIÙ SENSIBILE scaricato da 85

86 LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE scaricato da 86

87 SEMPRE PRESENTE IL RISCHIO DI UNA DILATAZIONE VENTRICOLARE DISTRIBUZIONE ANEURISMI scaricato da 87

88 LA PANANGIOGRAFIA CEREBRALE DEVE SEGUIRE SEMPRE UNA TC POSITIVA PER EMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANGIOGRAFIA DI ANEURISMA CEREBRALE ANTERIORE scaricato da 88

89 TC ANEURISMA GIGANTE SILVIANO scaricato da 89

90 ANEURISMA MULTIPLI CON ANEURISMA GIGANTE SILVIANO EMORRAGIA SUBARACNOIDEA scaricato da 90

91 EMATOMA SOTTOCORTICALE CON ESA ANEURISMA MICOTICO scaricato da 91

92 ESA COMUNICANTE ANTERIORE scaricato da 92

93 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA: TRATTAMENTO ANTIIPERTENSIVA ANTIVASOSPASTICA SE PRESENTE ANEURISMA: Endovascolare Chirurgica (clipping, trapping, wrapping) ANEURISMI: APPROCCI CHIRURGICI UTILIZZATI scaricato da 93

94 ANEURISMA CEREBRALE MEDIA CLIPPING scaricato da 94

95 VISIONE ENDOSCOPICA DELLA CLIP VASOSPASMO LE ARTERIE DELLA BASE SONO IMMERSE NEL SANGUE PRESENTE NELLE CISTERNE IL VASOSPASMO VIENE INDOTTO DA CATABOLITI EMATICI E DA UN AZIONE MECCANICA PREVENZIONE scaricato da 95

96 VASOSPASMO: TRATTAMENTO IPERIDRATAZIONE NIMODIPINA NEUROPROTEZIONE EMORRAGIE INTRACRANICHE post-traumatiche EMATOMA EXTRADURALE EMATOMA SUBDURALE EMORRAGIA SUBARACNOIDEA EMORRAGIA INTRACEREBRALE scaricato da 96

97 GLI EMATOMI EXTRADURALI EMATOMI EXTRADURALI: DEFINIZIONE RACCOLTA EMATICA TRA TECA CRANICA E DURA MADRE DOVUTA AD EMORRAGIA ARTERIOSA DELLA MENINGEA MEDIA SOPRATTUTTO NELLA ZONA SCOLLABILE DEL MARCHAND SINTOMATOLOGIA: ACUTA : DISTURBI DELLA COSCIENZA, DISTURBI DELLA MOTRICITA CON O SENZA INTERVALLO LIBERO Rappresenta la maggiore emergenza in neurochirurgia traumatologica scaricato da 97

98 LOCALIZZAZIONE DI EMATOMI EXTRADURALI scaricato da 98

99 EMATOMA EXTRADURALE CON SHIFT EMATOMI MULTIPLI CON FOCALI CONTUSIVI scaricato da 99

100 EMATOMA EXTRADURALE : QUADRO TC EMATOMA EXTRADURALE scaricato da 100

101 TRATTAMENTO: LEMBO CHIRURGICO PER EVACUAZIONE DI EMATOMA EXTRADURALE EVACUAZIONE CHIRURGICA DI EMATOMA EXTRADURALE scaricato da 101

102 GLI EMATOMI SOTTODURALI EMATOMI SOTTODURALI DEFINIZIONE: Raccolta ematica localizzata tra dura madre ed aracnoide Possono essere: ACUTI: prognosi piu sfavorevole per l edema massivo CRONICI: ad insorgenza dopo un mese scaricato da 102

103 SINTOMATOLOGIA DELL EMATOMA SUBDURALE ACUTO INTERVALLO LIBERO BREVE STATO COMMOTIVO (DISTURBI DELLA COSCIENZA) IPERTENSIONE INTRACRANICA (CEFALEA, VOMITO E BRADICARDIA) DEFICIT A FOCOLAIO COMA CRONICO INTERVALLO LIBERO LUNGO LENTA ED INGRAVESCENTE IPERTENSIONE INTRACRANICA DEFICIT FOCALI COMA EMATOMA SOTTODURALE ED INTRACEREBRALE scaricato da 103

104 EMATOMA SOTTODURALE BILATERALE IN RM EMATOMA SOTTODURALE SUB-ACUTO CON GROSSO SHIFT ED ERNIA SUB-FALCIALE scaricato da 104

105 EMATOMA SOTTODURALE CRONICO CON COMPONENTE ACUTA A LIVELLO TRAUMA CON FRATTURA, PNEUMOENCEFALO ED EMATOMA SOTTODURALE scaricato da 105

106 EMATOMA SOTTODURALE EMATOMA SOTTODURALE scaricato da 106

107 EVACUAZIONE DI EMATOMA SOTTODURALE EMORRAGIE SUBARACNOIDEE POST-TRAUMATICHE scaricato da 107

108 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA POST- TRAUMATICA DEFINIZIONE: IL SANGUE SI RACCOGLIE NEGLI SPAZI SUBARACNOIDEI PUO ESSERE DOVUTA : A ROTTURA TRAUMATICA DI UN ANEURISMA SINE MATERIA ANEURISMA BIFORCAZIONE CAROTIDEA scaricato da 108

109 ROTTURA DELL ANEURISMA IN CORSO DI ANGIOGRAFIA EMBOLIZZAZIONE scaricato da 109

110 LE EMORRAGIE INTRACEREBRALI POST-TRAUMATICHE EMORRAGIE INTRACEREBRALI POST- TRAUMATICHE Definizione: raccolta ematica intracerebrale arteriosa, puo essere satellite di focolaio lacero contusivo Sede: frontale, temporo-parietale o piu raramente della f.c.p. Sintomatologia: intervallo libero breve, deficit focali, con alterazione dello stato di coscienza Trattamento: conservativo (antiedemigeni) e monitoraggio PIC chirurgico scaricato da 110

111 FISTOLA CAROTIDO-CAVERNOSA DEFINIZIONE: COMUNICAZIONE TRA TRATTO INTRACAVERNOSO DELLA CAROTIDE INTERNA ED IL SENO CAVERNOSO DA UNA ROTTURA DELLA PARETE DELLA CAROTIDE IN SEGUITO A TRAUMA. SINTOMATOLOGIA: PRESENZA DI ESOFTALMO PULSANTE, RUMORI DI SOFFIO SUL BULBO OCULARE, CHEMOSI CONGIUNTIVALE TERAPIA: EMBOLIZZAZIONE MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA TC cranio encefalica Lesione emorragica si si Alterazioni dei parametri vitali terapia di supporto no si Coagulopatie terapia correttiva no Volume ematoma < 30 cc terapia medica > 30 cc terapia chirurgica scaricato da 111

112 MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE EMORRAGICA EZIOLOGIA Spontanea 1. Ipertensione arteriosa sistemica 2. Anomalie vascolari: Aneurismi MAV Cavernomi 3. Angiopatia Amiloide cerebrale 4. Coagulopatie Coagulopatie (costituzionali o correlate a farmaci) 5. Neoplasie cerebrali primitive e secondarie 6. Tossicodipendenza 7. Infarcimento emorragico di focolaio ischemico scaricato da 112

113 ICH IPERTENSIVO FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA CHIRURGICA Stato clinico in fase acuta e sua evoluzione Sede (sottocorticale, putaminale, talamica o mista) Grandezza (piccolo <25 ml, medio ml, grande > 40 ml Età Formazione di una raccolta ematica localizzata nel parenchima cerebrale Forma spontanea o tipica: 6,3-12% di tutti gli ictus (ipertensione arteriosa, microaneurismi). Sede: gangli basali. Forma atipica (aneurismi, malformazioni vascolari, traumi, tumori). Sede: lobi, cervelletto, mesencefalo, ponte. scaricato da 113

114 Aneurisma: Clinica Cefalea improvvisa nucale a colpo di pugnale, fotofobia, vomito, irritazione radicolare agli arti (segni meningei) ANEURISMI INTRACRANICI definizione: dilatazione localizzata,abitualmente sacciforme, della parete di una arteria cerbrale del poligono di Willis scaricato da 114

115 EMORRAGIA SUB- ARACNOIDEA ( ESA ) cefalea a colpo di pugnale meningismo scaricato da 115