IL MODELLO DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER ASSISTERE LA GESTANTE E LA SUA FAMIGLIA

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1 IL MODELLO DI ASSTENZA DOMICILIARE PER ASSTERE LA GESTANTE E LA SUA FAMIGLIA 1 Lancisi Biolevi Alessandria Analiisys 2 OBIETTIVI Sviluppare un servizio domiciliare per donne gestanti che saranno seguite in tutto il percorso accompagnate da varie figure professionali. Migliorare la qualità della vita della famiglia offrendo un servizio completo per tutta la gravidanza utilizzando le nuove tecnologie. Fornire un sistema total service, analisi, visite, monitoraggi, corsi psicologici, nutrizione, massaggi etc. alla gestante a rischio e non a rischio. Essere pronti per il possibile ritorno al parto domiciliare e possibile casa maternità DESTINATARI Gestanti con gravidanza fisiologica Gestanti con gravidanza a rischio Alla Prima Visita Gravidanza in corso Stenosi pelvica, Cistoma ovarico, Malformazioni uterine e infezioni genitali, Precedenti episodi di aborto o parti prematuri L età ella donna, inferiore a 17 anni e maggiore dei 35, Malatttie ereditarie Malattie autoimmuni o infettive Obesità, Diabete, Cardiopatia, Ipertensione Deficit nella nutrizione, Epatite Diabete gestazionale Pre eclampsia Placente previa o Insufficienza Placentare Malformazioni del Feto Incontinenza cervico-istimica (dilatazione collo utero) Ipossia del feto (carenza di ossigeno nel sangue) Organizzazione dell assistenza alla gestante Il percorso garantisce l assistenza da parte degli stessi professionisti, (gruppo di professionisti) Raccolta dei dati di salute prenatale sono effettuati tramite Check list al fine di essere maggiormente standardizzati per definire le condizioni di rischio La cartella è condivisa su piattaforma elettronica al ginecologo, MMG, ostetrico e specialisti Il numero delle visite del ginecologo offerte non devono essere < 4 Programma visite, controllo e analisi inserito in piattaforma web e condiviso con le gestanti (il programma gestirà il numero di visite previsto, la tempistica, i contenuti e gli allarmi per la gestante Il programma standard per i primi mesi di vita del neonato sarà condiviso con la gestante e cercherà di aiutare la famiglia nella gestione del piccolo e della donna in puerperio. 3 Clinitalia Parti a Domicilio La percentuale di parti a domicilio in Italia è ancora molto bassa, si attesta, infatti, intorno allo 0,4%, nel resto d'europa è mediamente del 2%, mentre nei paesi culturalmente più avanzati le percentuali salgono fino al 14%, per raggiungere il 32% in Olanda. (proposta legge al senato) Art. 8. (Casa di maternita`) 1. La casa di maternita` e` un servizio pubblico gestito dalla ASL competente per territorio anche attraverso societa` miste nelle quali la quota di partecipazione pubblica non sia inferiore al 51 per cento, o in convenzione con organizzazioni private con finalita` sociali, che opera in stretto collegamento con i consultori al fine di consentire lo svolgimento del parto fisiologico con la necessaria assistenza ostetrica, garantendo la presenza delle persone con le quali la donna desidera condividere l evento. La casa di maternita` e` una struttura che, pur mantenendo in primo piano, come nel parto a domicilio, la dimensione affettiva e psicorelazionale, offre un ambiente intermedio e protetto, proprio dell istituzione socio-sanitaria. Art. 9. (Parti a domicilio`) 1. Il parto a domicilio avviene per libera scelta della partoriente. 2. Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, le regioni individuano le zone sanitarie nelle quali sperimentare i servizi di parto a domicilio, in attuazione delle disposizioni del presente articolo. La ASL competente garantisce i suddetti servizi attraverso équipe, anche in regime di convenzione, di ostetriche itineranti per i giorni successivi al parto. Le équipe sono collegate ad un pediatra e ad un ginecologo reperibili per prestazioni di competenza specialistica. 4. L ostetrica assicura alla donna, per almeno dieci giorni a decorrere dal momento del parto, un adeguata assistenza durante il puerperio e l allattamento al seno. Il controllo pediatrico del neonato deve essere effettuato entro ventiquattro ore dalla nascita. Art. 12. (Incentivi) 2. Le ASL corrispondono, su richiesta e dietro presentazione di parcelle di onorari, una somma corrispondente al DRG (Diagnosis related group raggruppamento omogeneo di diagnosi) del parto a chi ha partorito a domicilio BENEFICI Gestione della gestante standardizzata secondo linea guida ministeriale Monitoraggio a distanza della gestante con possibilità veloce di second opinion Check up continuativo per tutto il periodo di gestazione Seguire la famiglia per l accudimento del neonato per i primi tre mesi Fornire un servizio completo e specializzato per la gestione delle gestanti e del puerperio Ginecologo e MMG Ostetrica Case manager Gestione prestazioni domiciliari Intervento on site? Il modello CONTACT CENTER Ostetrica a domicilio Informazione, Formazione a distanza Prestazioni medico - infermieristiche Misurazioni biomedicali con devices wireless certificati

2 IL MODELLO DI ASSTENZA DOMICILIARE PER ASSTERE LA GESTANTE E LA SUA FAMIGLIA CANALE DI PROMOZIONE DEL SERVIZIO Ginecologi MMG Marchio Artemisia Lab LE PRESTAZIONI STANDARD (PAC pacchetto assistenziale complesso) Fornire il software presso la gestante per fascicolo clinico con tutte le immagini delle analisi effettuate, programmazione clinica, alert alla famiglia tool informativi e corsi di formazione a domicilio Fornire il case manager (ostetrica) con reperebilità 7 giorni su 7 H12 Fornire le analisi cliniche come da piano dettagliato (servizio di prelievo domiciliare e effettuate presso laboratori Artemisialab) Fornire la diagnostica per immagini necessarie come da piano dettagliato (possibilmente a domicilio o presso strutture Artemisialab) Fornire i tool informativi presso il domicilio a seconda del caso specifico Fornire i corsi presso il domicilio Fornire assistenza domiciliare al neonato e alla mamma come da programma standard per i primi tre mesi di vita LE PRESTAZIONI COMPLEMENTARI A PAGAMENTO (PAP piano assist. Personale) Visite Ginecologiche almeno 4 Analisi per soggetti a rischio a prezzi convenzionati (più bassi) tariffe agevolate Diagnosi particolari per soggetti a rischio o richieste particolari che sarranno fornite a prezzi convenzionati Fisioterapia, ginnastica o massaggi domiciliari a prezzi convenzionati Consulenza psicologica a domicilio o in remoto a prezzi convenzionati. Gestante Condivisione ed accettazione del Piano Individuale Gestante Richiesta di presa in carico Proposta alla paziente per dare un servizio di qualità su tutto il percorso Ginecologi, MMG o struttura Sanitaria Richiesta di presa in carico Contatto con il, fornitura della piattaforma a domicilio (software caricato su computer Windows fornito di telecamera e interfacciato con servizio internet) Contratto di servizio Richiesta approvata? Pianificazione del piano individuale seconda linea guida Gravidanza Fisiologica aggiornamento 2011 Presa in carico del paziente Ginecologo di riferimento A Rischio? No IL PERCORSO Uscita dal Percorso PAC PAC+PAP REMUNERAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI BASE Tariffa giornaliera standard e tariffario completo e in convenzione di tutti i servizi complementari. Attività Artemisialab Comunicazione al MMG della presa in carico Esecuzione del programma assistenziale con attività scadenze, alert, fascicolo clinico su piattaforma web e formazione e informazione da effettuare a domicilio - Rapporto con i promotori - Erogazione prestazioni a domicilio ostetrica - Erogazione prestazioni a domicilio psicologo - Erogazione prestazioni ambulatoriali in sede standard - Erogazione prestazioni ambulatoriali in sede in convenzione - Erogazione prestazioni ostetriche reperibilità - Piano di comunicazione e pubblicitario - Attuazione del sistema di gestione - Stipula del contratto di servizio -... Reperibilità H12 7 giorni su 7 Ostetrica Case Maneg. Formazione informazione Famiglia a domicilio Visite di controllo Ginecologo Attività di monitoraggio a domicilio Ostetrica Case Maneg. Attività di monitoraggio ARTEMIA LAB Artemisia Lab Piano da rivalutare Attività Nomos Progettazione riesame periodico del ADI Gestione dei piani assistenziali e dell aggiornamento del fascicolo clinico con scarico amministrativo delle prestazioni e dei costi Rimodulazione e sviluppo del software per la gestione dell ADI Assistenza e gestione della piattaforma e dei set dei dispositivi medici Sistema di gestione della conformità certificata alla linea guida Ministeriale con monitoraggio e gestione indicatori/raccomandaz. Tool Informativi/Formativi e verifica di efficacia Addestramento all uso del sistema organizzativo e tecnologico Accreditamento ECM per corsi da fornire ai medici promotori (ginecologi, medici di base) Esplorazione su sviluppi delle polizza assicurative per gestanti Assistenza alla procedura autorizzativa. Sviluppo del progetto da presentare alla regione e individuazione per lo sviluppo di una strategia di accreditamento Gestione della Privacy. Dimissione del paziente Nascite a Roma anno iscritti all anagrafe cittadina 7.000, , , , , , ,0 0,0 Donne che hanno frequnetato corsi preparto Uscita dal servizio? Donne prese in carico in gravidanza Visite domiciliari postparto Consulenze allattamento al seno Dati di contesto Età delle madri età età età ,5% 7,3% 49,2% RMA (Mun. 1, 2, 3, 4) nati per ASL e ex municipi RMB (Mun. 5, 7, 8, 10) RMC (Mun. RMD (Mun. 6, 9, 11, 12) 13, 15, 16) RME (Mun. 17, 18, 19, 20)

3 IL MODELLO DI ASSTENZA DOMICILIARE PER ASSTERE LA GESTANTE E LA SUA FAMIGLIA Tool informativi creati su piattaforma (in evidenza se la famiglia deve essere maggiormente informata, possono essere fatti tramite riprese televisive o slide in presentazione FAD) Informazioni sui benefici di legge, Informazioni sulla tutela della paternità e Maternità Informazione sui test di screening Informazione su riduzione rischi listeriosi, salmonellosi e toxaplasmosi Informazione sulla Alimentazione in gravidanza Informazioni sullo screening per anomalie strutturali fetali Informazione sul percorso diagnostico della sindrome di Down Informazione sul test per HIV Informazione sul alimentazione per mamma e per bambino Informazione sul Alcool, Fumo, Cannabis Informazione sull uso di Farmaci Informazione sulle modalità di parto Informazione sulla attività sessuale Informazione sulle cinture di sicurezza Informazione per la promozione per l allattamento al seno Informazione sui corsi di accompagnamento alla nascita Informazione sui test di diagnosi genetica prenatale Informazione su interventi efficaci e sicuri nel trattamento di nausea Informazione nel trattamento della pirosi gastrica Informazione nel trattamento della stipsi, emorroidi e vene varicose Informazione nel trattamento delle perdite vaginali in gravidanza Informazione nel trattamento del mal di schiena e del tunnel carpale Corsi su piattaforma domiciliare che permette la multi connessione. (rilascio di attestato al corso) Corso Partecipazione al futuro papà Corso preparto a domicilio Corso all allattamento e puerperio Corso alla Rieducazione perineale Corso preparazione al taglio cesareo Corso analgesia nel parto. Screening delle infezioni Diagnosi e trattamento della Batteriuria Asintomatica Diagnosi e trattamento della Vaginosi asintomatica Diagnosi e trattamento della Chlamydia trachomatis Diagnosi e trattamento della infezione da Citomegalovirus Diagnosi e profilassi da infezione da virus epatite B Diagnosi e terapia da infezione da virus epatite C Diagnosi e terapia da infezione da virus HIV Diagnosi e trattamento da infezione da Rosolia Diagnosi e trattamento da infezione da Streptococco gruppo B Diagnosi e trattamento da infezione da sifilide Diagnosi e terapia da infezione da Toxoplasmosi Diagnosi e terapia da infezione da herpes simplex virus Diagnosi e terapia da infezione da Gonorrea Agenda Gravidanza Primo trimestre entro 12 settimana Prima visita: Obbiettivi identificare le donne che potrebbero avere bisogno di un assistenza intensiva condurre un indagine anamnestica sulla salute mentale, prestando attenzione a eventuali sintomi e segni di disagio psichico Identificare le donne con mutilazioni genitali ricercare eventuali sintomi e segni di violenza domestica Secondo trimestre entro (da 13 settimana a 27 settimana) esami ematologici, idealmente prima di 10 settimane (emogruppo, status Rh(D), screening emoglobinopatie, anemia, anticorpi anti eritrociti, HIV, rosolia, sifilide, toxoplasmosi) e gli altri esami limitatamente ai gruppi a rischio analisi delle urine (proteinuria e urinocoltura per ricerca della batteriuria asintomatica) indagine ecografica per determinare l epoca gestazionale percorso diagnostico per la sindrome di Down, attraverso: test sierici combinati con traslucenza nucale da 11+0 settimane a 13+6 settimane; test sierici da 15+0 settimane a 20+0 settimane. Visite (1 o 2) Obbiettivi: Identificare le donne che necessitano di assistenza diversa da quella appropriata per la gravidanza fisiologica e, in questo caso, riformulare il relativo piano di assistenza verificare se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10,5 g/100 ml e considerare la supplementazione con ferro se appropriata in caso non sia stato già discusso nel primo trimestre, offrire informazioni sull indagine ecografica per la diagnosi di anomalie strutturali fetali, garantendo spazio e tempo per consentire alla donna di esprimere le proprie incertezze e le proprie preoccupazioni e di confrontarsi con la o il professionista. Terzo trimestre entro (da 28 settimana al termine) Visite Obbiettivi: Identificare le donne che necessitano di assistenza diversa da quella appropriata per la gravidanza fisiologica e, in questo caso, riformulare il relativo piano di assistenza verificare se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10,5 g/100 ml e considerare la supplementazione con ferro se appropriato offrire informazioni e opportunità di discussione degli argomenti giudicati rilevanti dalla donna. Queste informazioni devono essere supportate da materiale cartaceo o altro materiale. La donna deve essere informata dell offerta di corsi di accompagnamento alla nascita presenti sul territorio. A settimane le donne con feto singolo in presentazione podalica possono discutere con il professionista se utilizzare la moxibustione per aumentare la probabilita di una versione spontanea cefalica. A 34 settimane la o il professionista deve offrire alla donna informazioni e l opportunita di discutere della preparazione al travaglio e alla nascita, includendo informazioni sulla pianificazione del parto, su come riconoscere il travaglio e come affrontare il dolore. Le informazioni offerte in forma verbale devono essere supportate da materiale cartaceo o altro materiale. A 36 settimane deve essere verificata la presentazione del feto e, alle donne con presentazione podalica, deve essere offerto il rivolgimento per manovre esterne, da effettuare a partire da 37 settimane. informazioni sull allattamento al seno, le cure del neonato, i test di screening per il neonato, la profilassi con vitamina K, la cura di sè dopo la nascita. Queste informazioni devono essere supportate da materiale cartaceo o altro materiale. A 40 settimane la o il professionista deve offrire alla donna informazioni sulla gestione della gravidanza fino a 41 settimane e oltre il termine. Rilevare la pressione arteriosa offrire, alle donne che hanno avuto un diabete gestazionale in una gravidanza precedente un test da carico di glucosio (OGTT) a settimane di eta gestazionale, e un ulteriore OGTT a 28 settimane di eta gestazionale, se la prima determinazione e risultata normale offrire, alle donne con uno dei fattori di rischio identificati, un OGTT (75 g) a settimane di eta gestazionale verificare se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10,5 g/100 ml e considerare la supplementazione con ferro se appropriata per le donne sieronegative, ripetere il test per la rosolia per le donne sieronegative, ripetere il test per la toxoplasmosi Se la donna ha scelto di fare una indagine ecografica per la diagnosi di anomalie fetali strutturali, questa deve essere eseguita fra 19+0 e 21+0 settimane. Se nel corso dell esame venisse rilevato che la placenta ricopre in tutto o in parte l orifizio uterino interno, alla donna deve essere offerta un ecografia a 32 settimane. Rilevare la pressione arteriosa offrire lo screening per gli anticorpi atipici per emazie verificare se i livelli di emoglobina sono inferiori a 10,5 g/100 ml e considerare la supplementazione con ferro se appropriata offrire a 28 settimane la profilassi anti-d di routine alle donne Rh(D) negative misurare la distanza sinfisi-fondo offrire lo screening per HBV, HIV, toxoplasmosi, sifilide, streptococco betaemolitico Alle donne nelle quali un precedente esame ha rilevato una placenta che ricopre in tutto o in parte l orifizio uterino interno deve essere offerta un ecografia a 32 settimane. Cardiotocografia domiciliare alla 42 settimana almeno due volte a settimana Agenda Primi tre mesi di vita Prevenzione e cura delle patologie legate all allattamento Cura, fino a completa guarigione, della ferita perineale o addominale Ginnastica riabilitativa del pavimento pelvico nell incontinenza ed uso dell elettrostimolazione quando necessaria Rimedi naturali per l allattamento ed il puerperio Informazioni circa la riattivazione del ciclo mestruale e della fertilità Igiene ed programmi nutrizionali per la donna in puerperio Medicazione del moncone ombelicale per una veloce risoluzione Igiene del bimbo prima e dopo la caduta del moncone ombelicale Bagnetto con successivo massaggio del neonato Insegnamento del controllo dell aumento ponderale del neonato e del suo benessere Svezzamento e piccoli problemi di crescita, Programmi nutrizionali Analisi delle anche L assistenza prevede un numero di visite che si basano sull esigenza specifica della mamma e del bambino. Ogni visita, della durata di 1 ora e mezza, garantisce alla mamma un controllo quotidiano per: la cura del seno, al fine di prevenire ingorghi, mastiti e ragadi, la cura dell eventuale sutura, i consigli sull alimentazione, la valutazione sullo stato generale di salute. Mentre per il neonato l ostetrica valuta la qualità dell attaccamento al seno e la modalità di suzione, ne controlla il peso, il suo benessere generale e i suoi ritmi sonno-veglia. L intervento sarà oer 10 giorni intensivo per passare ad un intervento medio ed uno a bassa intensità

4 IL MODELLO DI ASSTENZA DOMICILIARE PER ASSTERE LA GESTANTE E LA SUA FAMIGLIA Esame Clinico Misura del peso e dell indice di massa corporea (IMC) Esame del seno Esame della pelvi Mutilazioni genitali femminili Violenza domestica Screening per la salute mentale Anemia Emoglobinopatie Sorveglianza e immunoprofilassi delle donne Rh(D) negative Gravidanza a termine Alle donne con gravidanza non complicata deve essere offerta l opportunita di partorire spontaneamente. Per evitare i rischi legati alla prosecuzione della gravidanza, l induzione del parto deve essere offerta a tutte le donne con gravidanza non complicata da 41+0 a 42+0 settimane di eta gestazionale. Il momento in cui effettuare l induzione del parto deve tener conto delle preferenze della donna, dei risultati dei test di sorveglianza fetale adottati e del contesto assistenziale. I professionisti che assistono la donna in gravidanza devono rispettare la scelta della donna di non effettuare l induzione del parto e, da quel momento in poi, condividere con lei le opzioni assistenziali. Alle donne che a 42+0 settimane di eta gestazionale rifiutano l induzione al parto deve essere offerto un monitoraggio piu frequente, consistente nella cardiotocografia almeno due volte a settimana abbinata a una stima ecografica della massima tasca di liquido amniotico (maximum amniotic pool depth). Presenza Podalica a termine A tutte le donne con gravidanza senza complicazioni e feto singolo in presentazione podalica deve essere offerta la versione cefalica per manovre esterne a partire da 37 settimane, effettuata con monitoraggio fetale continuo e disponibilita di sala operatoria. La versione cefalica e controindicata in donne con una cicatrice o un anomalia uterina, con compromissione fetale, membrane rotte, sanguinamento vaginale e problemi medici. Quando non e possibile effettuare la versione cefalica per manovre esterne a 37 settimane di eta gestazionale, alla donna deve essere offerto un appuntamento a 36 settimane di eta gestazionale. Diabete gestazionale Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random 200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) 6,5%. Indipendentemente dalla modalita utilizzata, e necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo. Nelle donne con gravidanza fisiologica e raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti. A settimane di eta gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: diabete gestazionale in una gravidanza precedente; indice di massa corporea (IMC) pregravidico 30 riscontro, precedentemente o all inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane gestazionale, se la prima determinazione risultata normale. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie Come da linea guida A settimane di et gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: eta 35 anni indice di massa corporea (IMC) pregravidico 25 kg/m2 macrosomia fetale in una gravidanza precedente ( 4,5 kg) diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a settimane) anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2) famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (inparticolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto) deve essere offerto un OGTT 75 g. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella linea guida Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test (GCT) o minicurva, glicosuria, OGTT 100 g. I professionisti devono informare le donne in gravidanza che: nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall attività fisica se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, è necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne se il diabete gestazionale non viene controllato, c è il rischio di un aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto. Alle donne cui e stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse 6 settimane dal parto. Pre eclampsia Il test efficace per lo screening della pre-eclampsia e la misurazione della pressione arteriosa, che deve essere effettuato a ogni visita in gravidanza. Al primo appuntamento devono essere ricercati i seguenti fattori di rischio per la preeclampsia: età 40 anni nulliparità intervallo >10 anni dalla gravidanza precedente storia familiare di pre-eclampsia storia precedente di pre-eclampsia indice di massa corporea (IMC) 30 kg/m² malattie vascolari preesistenti come l ipertensione malattia renale preesistente gravidanza multipla diabete pregravidico. Per le donne in gravidanza con uno di questi fattori di rischio devono essere programmate misurazioni piu frequenti della pressione arteriosa. La pressione arteriosa deve essere misurata come segue: rimuovere gli indumenti stretti, assicurandosi che il braccio sia rilassato e sollevato a livello del cuore utilizzare un bracciale di dimensioni adeguate gonfiare il bracciale fino a mmhg sopra il livello di pressione sistolica apprezzato alla palpazione rilasciare la tensione del bracciale lentamente, alla velocità di 2 mmhg al secondo o al beat rilevare la pressione arteriosa ai valori più vicini di 2 mmhg misurare la pressione arteriosa diastolica come scomparsa dei suoni (fase V). Una condizione di ipertensione con una singola misurazione della pressione diastolica di 110 mmhg, o due letture consecutive di 90 mmhg ad almeno 4 ore di distanza dovrebbe indurre una maggiore sorveglianza. Se la pressione sistolica e superiore a 160 mmhg in due letture consecutive a distanza di almeno 4 ore deve essere preso in considerazione il trattamento, garantendo un ambiente tranquillo per una maggiore attendibilita del dato. Per i casi borderline (per esempio: 135/90 mmhg o 145/80 mmhg) e opportuno effettuare una seconda misurazione a distanza di circa mezz ora dalla prima. Non vi sono prove di efficacia che dimostrino la validita di test diversi da quello indicato per lo screening della preeclampsia. I professionisti devono informare tutte le donne in gravidanza della necessita di consultare immediatamente un professionista in presenza di sintomi di pre-eclampsia. I sintomi includono: forte mal di testa visione sfocata o lampi dolore sottocostale, epigastrico a barra vomito ripetuto nel terzo trimestre gonfiore improvviso del viso, delle mani (segno dell anello) o dei piedi. Placenta Previa Alle donne in cui la placenta si estende al di sopra dell orifizio uterino interno deve essere offerta una ecografia transvaginale a 32 settimane. Benessere fetale - Esame clinico/palpazione addominale; - misurazione della lunghezza fondo uterino-sinfisi pubica;- ecografia (biometria fetale); - velocimetria Doppler ombelicale; - valutazione ecografia del liquido amniotico; - conteggio di routine dei movimenti fetali - auscultazione del battito cardiaco fetale; - cardiotocografia; - ecografia dopo 24 settimane? La distanza fondo uterino-sinfisi pubica deve essere misurata e registrata a ogni visita prenatale dopo le 24+0 settimane di eta gestazionale. Nelle donne in gravidanza a basso rischio non sono raccomandate ne la stima ultrasonica delle dimensioni fetali in feti sospetti di essere grandi per l eta gestazionale ne valutazioni Doppler di routine. La presentazione fetale deve essere diagnosticata a 36 settimane o successivamente, epoca a partire dalla quale puo influenzare la pianificazione del parto. Una valutazione routinaria della presentazione con la palpazione addominale prima di 36 settimane non deve essere offerta perche non e accurata e puo essere sgradevole. Una sospetta malpresentazione fetale deve essere confermata con l ecografia. Il conteggio formale di routine dei movimenti fetali percepiti non e raccomandato. L auscultazione del battito cardiaco fetale puo confermare che il feto e vivo, ma non ha alcun valore predittivo sull esito della gravidanza. In donne con gravidanza senza complicazioni non deve essere proposta la cardiotocografia per la valutazione del benessere fetale. Le prove di efficacia non rilevano benefici derivanti dalla esecuzione di un ecografia di routine dopo 24 settimane in donne in cui non sia stata identificata una specifica indicazione.

5 IL MODELLO DI ASSTENZA DOMICILIARE PER ASSTERE LA GESTANTE E LA SUA FAMIGLIA Nike 4 D Diagnosi relative a postparto e postaborto senza intervento chirurgico costo DRG euro, costo 0-1 giorno 375 euro O LAZIO 2011:207 dimessi, 38.2% 0-1 giorno, degenza media 2.8 0% ADI costo teorico regione ,82 1 1% ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , %ADI costo teorico regione , Minaccia di aborto costo DRG euro, costo 0-1 giorno 445 euro O LAZIO 2011:4320 dimessi, 19.0% 0-1 giorno, degenza media 4. 0% ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , %ADI costo teorico regione , Falso Travaglio costo DRG 612 euro, costo 0-1 giorno 247 euro O LAZIO 2011:1033 dimessi, 46% 0-1 giorno, degenza media 2.6 0% ADI costo teorico regione ,71 1 1% ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , %ADI costo teorico regione , Altre diagnosi preparto senza complicazioni mediche costo DRG 763 euro, costo 0-1 giorno 332 euro O LAZIO 2011:2120 dimessi, 21.5% 0-1 giorno, degenza media 4.1 0% ADI costo teorico regione ,83 1 1% ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione %ADI costo teorico regione , Gravidanza ectopica costo DRG euro, costo 0-1 giorno 602 euro O LAZIO 2011:744 dimessi, 7.7% 0-1 giorno, degenza media 4.1 0% ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione %ADI costo teorico regione , Aborto senza dilatazione e raschiamento costo DRG euro, costo 0-1 giorno 422 euro O LAZIO 2011:1124 dimessi, 71.1% 0-1 giorno, degenza media 1.1 0% ADI costo teorico regione ,31 1 1% ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , %ADI costo teorico regione , Altre diagnosi preparto con complicazioni mediche costo DRG 1262 euro, costo 0-1 giorno 346 euro O LAZIO 2011:2358 dimessi, 12.2% 0-1 giorno, degenza media 4.4 0% ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , % ADI costo teorico regione , %ADI costo teorico regione ,43 Metodica per elaborazione della simulazione 1) Elaborazione dati di base su Flusso O Regione Lazio - anno ) Sostituzione DRG 2011 con valori DRG ex D.M ) Applicate tariffe ADI ex DGR 326/08 4) Assunti come pazienti da trattare a livello medio i casi con degenza 0-1 giorno 5) Assunti come pazienti da trattare a livello alto i casi con degenza >1 giorno 6) ipotizzato giorni di domiciliare per livello medio, degenza media + 2 7) ipotizzato giorni di domiciliare per livello alto, il doppio di degenza media 8) Ipotizzati differenti % di trasferimento della casistica trattata in RO sull'adi 9) Ipotizzato costo/azienda del ginecologo pari euro anno 10) Ipotizzato costo/azienda dell'ostetrica pari ad euro anno 11) Ipotizzato costo azienda dello psicoogo pari a euro anno 12)Ipotizzati costi generali pari ad 15/intervento 13) Ipotizzato costo piattaforma 40 multiutenti 1 anno ) Ipotizzato costo struttura garage anno euro 15) Ipotizzato costo macchine, moto ecologiche tipo MP3 hybrid e yaris elettriche euro 16) Ipotizzato costo SSN per diagnostica pari al 10% del valore del DRG per Livelo Alto 17) Ipotizzato costo SSN per diagnostica pari al 5% del valore del DRG per Livelo Medio 18) Ipotizzato costo azienda per diagnostica pari al 70% del 10% del valore del DRG per Livelo Alto 19) Ipotizzato costo azienda per diagnostica pari al 70% del 5% del valore del DRG per Livelo Medio 20) Elaborate le percentuali per avere 40 gestanti in domiciliare,e il massimo di ricavo per regione e azienda Intensità media (es. 0-1 g) Risultati Regione 0% ADI costo teorico regione ,95 euro 1 simulazione ,50 risparmio per regione ,45 2 simulazione ,68 risparmio per regione ,27 3 simulazione ,41 risparmio per regione ,54 Risultati Domiciliare % ADI Fatturato 0 margine 0 pazienti 0 1 simulazione fatt ,77 margine ,49 pazienti 40 2 simulazione fatt margine pazienti simulazione fatt ,41 margine ,94 pazienti 214 Trattata in domiciliare livello medio ½ visita giornaliera visita a ricovero se necessita 1 visita 1 visita ricovero a ricovero Per 40 persone gestite contemporaneamente 2 ginecologi tempo pieno 1:10 7 ostetriche a tempo pieno 1: 6 per livello alto 4 ostetriche a tempo pieno 1: 12 per livello medio ½ psicologo 1: 80 Sim.1 case mix 40 Sim. 2 50% 114 Sim % 228 Simulazione no domiciliare Intensità alta > di 0-1 g Trattata in domiciliare livello alto Ostetrica CM domicilio 1 visita giornaliera Psicologo a domiciio visita a ricovero se necessita

6 IL MODELLO DI ASSTENZA DOMICILIARE PER ASSTERE LA GESTANTE E LA SUA FAMIGLIA Nike 4 D Nike 1 D 1 vittoria dimensione paziente A) La paziente sarà trattata a domicilio, No ospedali sovraffolati e infetti. B) la paziente sarà visitata da un ginecologo che effettuerà un piano assistenziale attuato dal case manager ostetrica (minimo 2 interventi) e possibile psicologo C) La paziente potrà usufruire se il caso ne necessità di un intervento psicologico D) la paziente sarà trattata se dimessa 0-1 giorno in modo medio dai 3 ai 6 giorni, dipende DRG, con una visita ginecologica, intervento ogni 2 giorni da case manager ed intervento di eventuale psicologo. E) la paziente sarà trattata in modo alto per il doppio della degenza media del DRG con una visita ginecologica, intervento ogni giorno da case manager ed intervento di eventuale psicologo. F) Sarà redatto un fascicolo sanitario verificato dal ginecologo in telemedicina G) Reperibilità del case manager (ostretica) individuale attivo H12 7 giorni su 7 H) Cartella sanitaria Telemedicina Sicura: garanzia rispetto alla tracciabilità ed affidabilità delle prestazioni socio sanitarie e di diagnostica operate sulle degenti I) Prestazioni standardizzate e certificabili L)Second opinion facilmente attuabile tramite piattaforma M) Diagnostica e farmaci a carico della struttura sanitaria da effettuare a domicilio tramite strumentazione certificata. La regione risparmierà e offrirà un servizio maggiormente qualitativo, gli ospedali saranno meno occupati e svolgeranno attività specialistiche Simulazione 1 ottimizzata per 40 posti letto costo regione , risparmio per regione Simulazione 2 tutto al 50% 114 posti letto domiciliari costo regione risparmio per regione Simulazione 3 tutto al 100% 228 posti letto domiciliari costo regione risparmio per regione ,54 Nike 2 D 2 vittoria dimensione Regione LAZIO Nike 3 D 3 vittoria dimensione sociale Le gestanti arrivavano in ospedale con i propri mezzi a casa arriveremo con mezzi ecologici previste per 40 domiciliari 7 scooter ecologici e 2 macchine elettriche Nuovi posti di lavoro Per 40 posti domiciliari 7 ostetriche, 2 ginecologi e ½ psicologo, la nostra equipe Costi per 40 domiciliari Personale: 2 ginecologi euro ½ Psicologo euro 7 Ostetriche euro Spese per accesso 15 euro euro Diagnostici e farmaci euro Piattaforma informatica e hardware euro Moto e macchine ecologiche euro Struttura ADI affitto euro TOTALE euro Nike 4 D 4 vittoria dimensione Struttura Sanitaria Progetto volano per la domiciliare privata su gravidanza fisiologica Simulazione 1 ottimizzata per 40 posti letto 40 posti letto domiciliari dalla regione euro Simulazione 2 tutto al 50% 114 posti letto domiciliari dalla regione euro Simulazione 3 tutto al 100% 228 posti letto domiciliari dalla regione euro