BISOGNO, DOMANDA E OFFERTA

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1 BISOGNO, DOMANDA E OFFERTA

2 Bisogno e domanda Il particolare stato di bisogno che accompagna l insorgenza di una malattia non è confrontabile con altri bisogni (ad es. fame, sete, sonno) Per molti bisogni le persone riescono ad esprimere la relativa domanda di beni e servizi Questo è più difficile in ambito sanitario

3 Domanda e offerta In tutti i settori, la nascita di un bisogno, trasformato in domanda, creerà l interesse da parte di qualcuno a produrre il bene o servizio richiesto, offrendolo ad un determinato valore di scambio Il luogo dove si realizza questo scambio è il mercato Il valore di scambio è il prezzo di vendita del bene o servizio

4 Prezzo Mercato Sanitario Il mercato è il luogo degli scambi tra domanda ed offerta. Esso è caratterizzato da un processo in cui la domanda e l offerta interagiscono per determinare il prezzo e la quantità. Offerta Domanda prezzo di equilibrio Quantità

5 Imperfezioni del mercato sanitario (1) L'introduzione in sanità delle regole del mercato è tuttavia una strada difficilmente percorribile a causa di alcuni ostacoli che si possono presentare all'atto della sua applicazione

6 Imperfezioni del mercato sanitario (2) Informazione asimmetrica. L assistito può non avere conoscenze sufficienti per decidere come promuovere la salute o riacquisire una migliore condizione. La scelta dell intervento e dell articolazione del processo di assistenza è decisa dal medico e non dall assistito (rapporto di agenzia)

7 Imperfezioni del mercato sanitario (3) Incertezza del prodotto Il paziente riceverà una prestazione sanitaria (ouput) che non assicura il raggiungimento del risultato di salute desiderato (outcome)

8 Imperfezioni del mercato sanitario (4) Costi sanitari sostenuti da un terzo pagante. Il consumatore, cioè l assistito il più delle volte non sostiene direttamente la maggiore percentuale del costo del trattamento sanitario ricevuto, che invece è a carico del cosiddetto terzo pagante : (assicurazione, mutua, servizio sanitario nazionale) in relazione alle scelte dell assistito ed al Sistema sanitario del Paese di appartenenza. Il solo pagamento di ticket non permette al consumatore di conoscere il costo delle risorse utilizzate per il suo caso.

9 Imperfezioni del mercato sanitario (4) Esternalità. I benefici per un assistito possono non essere limitati allo stesso. Ad esempio più aumenta la popolazione di soggetti immunizzati verso una determinata malattia, con una vaccinazione, più benefici (protezione) ottengono anche gli altri soggetti che non hanno richiesto e pagato la vaccinazione (herd immunity)

10 ECONOMIA E MANAGEMENT SANITARIO

11 Principi di economia Le risorse sono per definizione scarse, ovvero limitate rispetto ai bisogni e ai desideri degli individui Le risorse possono essere utilizzate in modo diverso da governi o singoli individui La scelta di un modo di utilizzo delle risorse implica la rinuncia a modi alternativi

12 Costo-opportunità È il beneficio derivante dalla scelta di produrre, consumare o scambiare un bene o un servizio invece di altri

13 Management: definizione Insieme di tecniche, strumenti e particolari abilità attraverso le quali si possono intraprendere le attività gestionali. È un modo sistematico, scientifico, di operare, caratterizzato da un susseguirsi di momenti ben definiti: rilevare l'esistenza di un problema raccogliere dei dati su di esso ipotizzare le soluzioni valutare i risultati prendere le decisioni opportune

14 Management Sanitario Capacità di prendere le decisioni su basi e modalità scientifiche, guidando il Sistema Sanitario verso il soddisfacimento dei bisogni di salute ai diversi livelli di responsabilità nel rispetto dei vincoli finanziari secondo criteri di efficacia ed efficienza

15 Efficacia Rapporto tra risultati assistenziali attesi e quelli conseguiti Principali indicatori: mortalità

16 Efficienza Rapporto tra quantità di risorse impiegate e quantità di servizi o prodotti ottenuti È il rapporto tra efficacia e costi

17 Economicità Capacità di assicurare che vengano impiegati input di qualità puntando a ridurre i costi

18 EVOLUZIONE DELL ASSISTENZA SANITARIA IN ITALIA

19 Organizzazione sanitaria: storia (1) Prima del XIX secolo Rapporto individuale fra medico e paziente a pagamento -> classi abbienti enti caritatevoli religiosi o da singoli benefattori -> classi povere mancanza di sistematicità elargizione dall alto e non diritto XIX secolo (rivoluzione industriale) Necessità di salvaguardare il patrimonio umano dei lavoratori società di mutuo soccorso singoli gruppi di soggetti si autotassano per costituire un fondo comune da impiegare in caso uno dei componenti abbia un particolare bisogno

20 Organizzazione sanitaria: storia (2) Fine XIX secolo Sindacati e spinta all organizzazione legislativa alle mutue si affiancano le assicurazioni che garantiscono l eventuale pagamento degli oneri derivanti dal verificarsi di infortuni o malattie fine XIX secolo: Bismarck rende l assicurazione professionale obbligatoria in Germania Inizio XX Assicurazioni sociali, contributo dello stato per i meno abbienti 1948, Inghilterra National Health Service (Beveridge) lo Stato controlla tutte le organizzazioni sanitarie del paese

21 L Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia: Livelli di responsabilità nel 1888 La legge sulla Tutela dell Igiene e della Sanità Pubblica del 1888 definiva l organizzazione sanitaria del paese a 3 livelli: Centrale Responsabilità del Ministero degli Interni Provinciale Responsabilità del Prefetto affiancato dal Medico Provinciale Comunale Responsabilità del Sindaco con alle dipendenze: Ufficiale sanitario - medico con compiti di prevenzione delle malattie infettive e di tutela ambientale Medico condotto - con compiti di assistenza sanitaria,» gratuita per gli iscritti negli elenchi dei poveri e a pagamento per gli altri cittadini

22 Articolo 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività,e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge in nessun caso può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

23 Sanità dal 1948 al Istituzione del Ministero della Sanità Organizzazione e gestione statale Assicurazioni mutualistiche (INAM etc.) Ospedali Uffici provinciali igiene

24 1970 Costituzioni delle Regioni D.P.R. 14 gennaio 1972 n. 4 Le funzioni amministrative esercitate dagli organi centrali e periferici dello Stato in materia di assistenza sanitaria, nelle sue fasi di intervento preventivo, curativo e riabilitativo, sono trasferite alle Regioni a statuto ordinario.

25 L Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia: i Modelli Organizzativi L Organizzazione del Sistema Sanitario nel nostro paese ha seguito dall inizio del secolo due principali modelli : il Sistema Mutualistico il Servizio Sanitario Nazionale

26 Il Sistema Mutualistico Le mutue erano delle assicurazioni sociali a cui aderivano volontariamente od obbligatoriamente i cittadini, in genere in base alla propria condizione lavorativa, e rappresentavano il terzo pagante per le prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti.

27 Le Caratteristiche del Sistema Mutualistico Filosofia : assicurativo-risarcitoria. Salute = diritto dei lavoratori. Solo l appartenenza a tali categorie offriva l opportunità dell assistenza sanitaria : grande sviluppo delle Casse mutua per l assicurazione contro le malattie. 1976: oltre 100 enti mutualistici maggiori ed oltre 1000 minori.

28 Alcuni Limiti del Sistema Mutualistico Le mutue, pur rappresentando un modello sistematico di organizzazione della Sanità, presentavano alcuni limiti: attenzione prevalente o esclusiva al momento della diagnosi e della cura; gli enti mutualistici si occupavano solo delle condizioni di malattia denunciate dai contribuenti e nessuna attenzione era data alle attività di prevenzione; disomogeneità nella fornitura di servizi sanitari alla popolazione; ogni mutua permetteva l accesso a particolari categorie di cittadini in base alle caratteristiche contributive, alle condizioni lavorative, alla residenza e quindi c era diversità nella assistenza offerta; tanti enti rappresentavano tanti centri di spesa incontrollabili e con attività non coordinata. impossibilità di gestione efficiente del sistema sanitario;

29 Legge 833/1978. Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Nel 1978 nasce un modello sistematico diverso di organizzazione della Sanità che sostituisce le mutue: il Servizio Sanitario Nazionale. Esso era articolato in: un livello centrale Governo, Parlamento, Ministero della Sanità - con funzioni di indirizzo e coordinamento e i suoi organi di consulenza e proposta tecnico-scientifici Consiglio Superiore di Sanità, Istituto Superiore di Sanità,etc.. un livello periferico rappresentato dalle Regioni con funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria, dai Comuni e dalle Comunità montane che tramite le Unità Sanitarie Locali (U.S.L.) provvedeva all assistenza sanitaria della popolazione.

30 Unità Sanitaria Locale nella 833/78 La U.S.L. era l insieme delle strutture sanitarie ed amministrative che provvedevano all offerta di servizi di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione alla popolazione nel territorio, assolvendo i compiti del S.S.N.

31 Principi della 833/78 Salute = Diritto di tutti i cittadini L assistenza sanitaria è offerta a tutti i cittadini secondo le medesime modalità Unitarietà del processo assistenziale pari dignità ai momenti della prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione Uniformità gestionale Fondo Sanitario Nazionale: la tassazione dei cittadini alimenta un unico fondo, ripartito poi tra le regioni (fondo sanitario regionale) in base alla popolazione

32 Principi della 833/78 Uniformità geografica e sociale. Il S.S.N ha valore sull intero territorio nazionale Programmazione. L obiettivo è il soddisfacimento dei bisogni di salute con l intervento della programmazione sanitaria Nuove aree di interesse sanitario: Igiene dell ambiente Igiene del lavoro Tutela della maternità, dell infanzia, dell età evolutiva Salute mentale Educazione alla salute Partecipazione del cittadino alle attività del SSN

33 Ragioni della Incompleta Attuazione Anche la attuazione del S.S.N. dopo l emanazione della 833/78 presentò una serie di limiti: Improprio collegamento tra programmazione delle attività sanitarie e sistema di finanziamento delle stesse; Perverso meccanismo di ripianamento a piè di lista ; se si superava la spesa prevista comunque si finanziavano tutti gli interventi sanitari dichiarati,

34 Ragioni della Incompleta Attuazione Confusione tra elemento politico ed elemento tecnico all interno della USL; a capo della U.S.L. il presidente, era di nomina politica, Mancata attuazione / realizzazione degli essenziali strumenti di programmazione : Piano Sanitario Nazionale, Piani Sanitari Regionali mai realizzati, Attenzione sostanziale ed esclusiva ai fattori di produzione e non al prodotto sanitario ; nessuna verifica sui risultati, Deresponsabilizzazione gestionale degli operatori.

35 I Modelli Aziendali nel S.S.N I limiti presentati dalla 833/78 e gli effetti negativi della spesa sanitaria sul bilancio pubblico, nonché nuove influenze culturali, hanno portato il legislatore alla emanazione dei decreti legislativi 502 /92-517/93, 229/99.

36 Dalla 833 alla 502 Per problemi gestionali Per problemi economici Per inefficienza e poca efficacia

37 I Principi della 502/92-517/93 Il nuovo ordinamento integra la 833/78 puntando ad una responsabilizzazione sui risultati dei diversi attori del S.S.N. I cardini del sistema sono rappresentati da : Aziendalizzazione Ruolo del Piano Sanitario Nazionale. Decentramento - Regionalizzazione. Finanziamento a prestazione. Accreditamento.

38 Aziendalizzazione 1 Nel S.S.N. si configurano nuovi soggetti responsabili dell offerta di salute alla popolazione: le Aziende Sanitarie. Organizzazioni che hanno come mission la salute della popolazione, ed una gestione che rispetti i criteri dell efficacia e dell efficienza. La U.S.L. diventa così :... Azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile gestionale e tecnica...

39 Aziendalizzazione 2 Gli Ospedali di maggior rilievo e i Policlinici Universitari sono riconosciuti indipendenti dalle Aziende Sanitarie Locali (ex-u.s.l.): Aziende Ospedaliere Aziende Policlinico Universitario Gli altri Ospedali rimangono all interno della Azienda Sanitaria Locale (A.S.L.) Presidi Ospedalieri pur essendo garantita ad essi una maggiore autonomia gestionale.

40 Le ASL in Italia oggi La legge 833/78 prevedeva in linea di massima la delimitazione dell ambito territoriale delle USL (definita dalle Regioni) in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra abitanti IL DL 502/92 manifesta l esigenza di ridurre il numero delle ASL e richiede alle Regioni di prevedere una coincidenza ASL-Provincia, a meno di condizioni territoriali particolari aree montane aree metropolitane

41 Ruolo del Piano Sanitario Nazionale Il Governo tramite il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.), nel rispetto dei vincoli finanziari, determina: gli obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, le linee di indirizzo di programmazione sanitaria, i livelli di assistenza da assicurare nell intero territorio nazionale. Il primo P.S.N. è stato approvato per il triennio 1994/96.

42 Decentramento-Regionalizzazione Le Regioni acquisiscono maggiore importanza nello scenario istituzionale in materia sanitaria. Sono infatti responsabili: dei principi di organizzazione dei servizi ed erogazione delle prestazioni, dei criteri di finanziamento delle Aziende, degli indirizzi tecnici, di promozione e supporto, correlati anche al controllo di gestione e di qualità delle prestazioni sanitarie.

43 Finanziamento a Prestazione Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse, indipendentemente dai risultati ottenuti, viene progressivamente sostituito dal finanziamento prospettico, basato su tariffe pre-definite, per le prestazioni erogate. Questo sistema di tariffe per gli ospedali, sia Azienda che Presidio, è legato alla determinazione dei Diagnosis Related Groups.

44 Accreditamento Il legislatore introduce il concetto di accreditamento, riconoscimento istituzionale della qualità delle strutture sanitarie, per le organizzazioni che hanno intenzione di operare all interno del S.S.N., pubbliche e private, per evitare uno scadimento dei livelli di assistenza.

45 Modello della L. 833/1978 Assistenza ospedaliera in ricovero Medicina di base Riabilitazione e lungodegenza Specialisti Ambulatori USL ANALISI DEI BISOGNI/ PROGRAMMAZIONE Unita sub acute Unità di prevenzione Assistenza Domiciliare Case di riposo

46 Modello del Dlg.s 502/1992 Ambulatori Assistenza ospedaliera in ricovero Riabilitazione e lungodegenza ASL ANALISI DEI BISOGNI PROGRAMMAZIONE ACQUISTO CONTROLLO Unita sub-acuti Unità di prevenzione Specialisti Case di riposo RELAZIONI CONTRATTUALI Assistenza Domiciliare Medici di base

47 I principi del D.lvo 229/99 Conferma principi ispiratori S.S.N. Livelli essenziali di assistenza e ridefinizione strutture di Offerta Ospedale (Definizione criteri), Distretto (produzione servizi, governo domanda, coordinamento servizi), Dipartimento di Prevenzione Integrazione socio-sanitaria ruolo Comune Accreditamento e Logiche di Qualità Autorizzazione, Accreditamento Istituzionale, Accordi Contrattuali Interventi di comprovata efficacia Regionalizzazione attività di programmazione,finanziamenti

48 Dal decentramento al federalismo in sanità Decentramento dei poteri dal centro alla periferia, il cosiddetto federalismo, improntato alla sussidiarietà orizzontale, intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini. Accordo Stato-Regioni dell 8 agosto 2001 decreto legge 18 settembre 2001, n. 347: lo Stato riconosce alle regioni un ambito di potestà autorizzatoria diretta in materia di sperimentazioni gestionali, amplia la possibilità di istituire aziende ospedaliere, e prevede un più forte impegno delle Regioni nella responsabilizzazione sulla spesa sanitaria.