Organizzazione sanitaria. Bruno Federico

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1 Organizzazione sanitaria Bruno Federico

2 Docenti Corso integrato «Management sanitario e didattica» Federico, Palombo, Scafarto Organizzazione sanitaria (2 CFU) Medicina legale e delle assicurazioni (2 CFU) Economia aziendale (2 CFU)

3 Corso integrato «Management sanitario e didattica» Modulo «Organizzazione sanitaria» 16 ore (2 CFU) Lezioni frontali ed esercitazioni Il materiale è disponibile su L esame è integrato

4 Argomenti del corso Organizzazione sanitaria e management sanitario Il sistema sanitario: modello Beveridge e modello Bismarck Evoluzione dell organizzazione sanitaria in Italia Aziendalizzazione in sanità Strutture di offerta sanitaria L ospedale. La misura dell attività ospedaliera: la SDO ed il sistema DRG Il distretto. L integrazione socio-sanitaria Il dipartimento di prevenzione Le professioni sanitarie

5 Definizioni Organizzazione: Combinare risorse per raggiungere obiettivi prefissati E il complesso di modalità secondo le quali viene effettuata la divisione del lavoro attraverso l identificazione di obiettivi, compiti, responsabilità, modalità di coordinamento e di controllo

6 Livelli di Organizzazione dei Servizi Sanitari Organizzazione del Sistema Sanitario Organizzazione generale del complesso di attività sanitarie di una nazione Organizzazione dei Presidi di Offerta Organizzazione specifica del complesso di attività sanitarie degli effettori terminali di offerta di salute

7 L Organizzazione dei Sistemi Sanitari Chi paga in quanti pagano come pagano chi raccoglie i fondi Chi possiede le strutture privati settore pubblico terzo settore Chi governa il sistema la programmazione nazionale/regionale il mercato

8 Sistemi di Finanziamento DIRETTO: il paziente paga direttamente chi gli ha fornito la prestazione. GESTITO DA ASSICURAZIONI O MUTUE: con le mutue il cittadino paga in proporzione al suo reddito; con le assicurazioni egli paga in funzione del proprio rischio sanitario. GESTITO DALLO STATO: il cittadino contribuisce, attraverso il sistema fiscale, secondo le proprie possibilità, e riceve secondo i suoi bisogni (SSN).

9 I Meccanismi di Governo del Sistema programmazione nazionale-regionale bisogni e offerta libero mercato sulla base della domanda definisce l offerta mercato amministrato (prezzi) prezzi, volumi e appropriatezza sistemi di controllo

10 Organizzazione dei Presidi di Offerta di Salute Risorse Ambiente Risultati Leve organizzative LEVE ORGAN. RISORSE RISULTATI AMBIENTE

11 Le Risorse dell Organizzazione Il personale aspetti psicologici (motivazione e incentivo, relazioni) aspetti sociologici (i gruppi, il potere) Le tecnologie I materiali Gli spazi fisici

12 L Ambiente I bisogni di salute della popolazione Le condizioni economiche generali Le condizioni politiche, culturali e sociali Le condizioni dell ambiente Le istituzioni e l istituzionalismo (lo stato, le norme, gli usi, i costumi) Le relazioni con le altre organizzazioni e con le istituzioni (la competizione, la cooperazione)

13 Organizzazione nelle aziende sanitarie: Scaturiscono da: condizionamenti presenza di regole, giuridiche o di comportamento, che si propongono la tutela di interessi generali influenza delle dinamiche politico-istituzionali (mutamenti delle forme organizzative dalla 833/78 alla 229/99) specifiche caratteristiche della gestione delle stesse (es. autonomia tecnico-professionale, difficoltà nello standardizzare i processi produttivi, ecc.)

14 I Risultati Il Prodotto fornito dalle strutture sanitarie è rappresentato dalla Salute del singolo o della comunità che ad esse si rivolge. Tale risultato può essere valutato come: outcome, esito sulla popolazione delle prestazioni effettuate (misure epidemiologiche) output, prestazioni sanitarie erogate (es. interventi chirurgici, vaccinazioni ecc.), performance complessiva dell organizzazione sanitaria (DRG)

15 Le Leve Organizzative Le configurazioni organizzative ( anatomia ) Insieme dei ruoli e delle relazioni tra ruoli I meccanismi operativi ( fisiologia ) regole che caratterizzano il funzionamento delle organizzazioni

16 Configurazione organizzativa DIrettore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo URP SIO COGE Contabilità e Bilancio Dipartimento di Medicina Dipartimento Emergenza/Urgenza Dipartimento di Chirurgia Dipartimento Imaging Dipartimento Diagnostica

17 Meccanismi Operativi (1) Insieme dei processi che fanno funzionare operativamente l organizzazione, inducendo adeguati stimoli al comportamento (Rugiadini, 1979). Mentre la struttura dà un quadro tendenzialmente statico dell organizzazione (identificazione degli elementi di base, relativamente stabili, del sistema di ruoli), i meccanismi operativi ne rappresentano l elemento dinamico.

18 Meccanismi Operativi (2) Sistemi di gestione degli obiettivi e delle informazioni: sistema di pianificazione strategica sistema di programmazione e controllo sistema informativo Sistemi di gestione del personale: sistemi di ricerca, selezione, accoglimento e inserimento del personale sistemi di dimensionamento degli organici parziali e generali sistemi di addestramento e di formazione sistema di carriera (connesso il sistemi di valutazione del potenziale) sistema retributivo (connessi i sistemi di valutazione delle mansioni e di valutazione delle prestazioni).

19 Management: definizione Insieme di tecniche, strumenti e particolari abilità attraverso le quali si possono intraprendere le attività gestionali. È un modo sistematico, scientifico, di operare, caratterizzato da un susseguirsi di momenti ben definiti: rilevare l'esistenza di un problema raccogliere dei dati su di esso ipotizzare le soluzioni valutare i risultati prendere le decisioni opportune

20 Management Sanitario Capacità di prendere le decisioni su basi e modalità scientifiche, guidando il Sistema Sanitario verso il soddisfacimento dei bisogni di salute ai diversi livelli di responsabilità nel rispetto dei vincoli finanziari secondo criteri di efficacia ed efficienza

21 Efficacia ed efficienza L efficacia è la capacità di raggiungere gli obiettivi prefissati. L efficacia a priori è quella relativa all utilizzo di tecnologie efficaci. L efficacia a posteriori è quella della valutazione dei risultati del sistema di cure in termini di salute l efficienza è il rapporto tra costi ( servizi) e benefici (diminuzione della morbilità e/o mortalità)

22 Management: competenze abilità comunicative (di consultazione, di negoziazione, di gestione dei conflitti) capacità di gestione in funzione di obiettivi predefiniti capacità di gestione del personale; conoscenza dell'economia, della finanza e della contabilità; pianificazione strategica e marketing; capacità di gestione dei progetti; capacità di assicurare la qualità

23 Elementi della cultura manageriale l'impegno a rendere le persone capaci di lavorare in gruppo, attraverso la condivisione di obiettivi e valori, l impegno ad assicurare la continua crescita degli operatori attraverso la loro formazione, l'attenzione rivolta al conseguimento di risultati

24 La figura del manager sanitario Comprende tutti i membri dell'organizzazione sanitaria collocati in posizioni di autorità e che, quindi, sono responsabili del lavoro di altre persone e dell'utilizzo delle risorse. Sono quindi contemplate molte figure professionali a vari livelli: dal direttore generale ai direttori sanitario ed amministrativo, dal responsabile dei servizi infermieristici ai responsabili dei reparti e dei laboratori e delle unità territoriali.

25 NUOVA NORMATIVA (Dlgs 502/92 e 517/93 e succ.) INTRODUCE IL CONCETTO DI RESPONSABILITA GESTIONALE

26 RESPONSABILITA GESTIONALE RESPONSABILITA PER RISULTATI - SPECIFICA DELLA DIRIGENZA ESSA SI FONDA NON SULLA MANCATA VIOLAZIONE DOLOSA O COLPOSA DEI DOVERI DI UFFICIO (tale ambito riguarda altri tipi di responsabilità: penale, civile, amministrativa) MA SULLA IDONEITA E SULLA CAPACITA DEI DIRIGENTI A CONSEGUIRE RISULTATI ADEGUATI AI COMPITI LORO AFFIDATI

27 CULTURA AZIENDALE PROBLEMI DI MANAGEMENT? PERCHE ANCHE GLI OPERATORI DELLE PROFESSIONI SANITARIE?

28 LE NUOVE FIGURE PROFESSIONALI SANITARIE MINISTERO DELLA SANITA DECRETO 29 marzo 2001 Oggetto: Definizione delle figure professionali di cui all'art. 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, da includere nelle fattispecie previste dagli articoli 1, 2, 3 e 4, della legge 10 agosto 2000, n. 251 (art. 6, comma 1, legge n. 251/2000). "professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica", "professioni sanitarie riabilitative", "professioni tecnico-sanitarie, "professioni tecniche della prevenzione.

29 "professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica : a) infermiere; b) ostetrica/o; c) infermiere pediatrico. "professioni sanitarie riabilitative" : a) podologo; b) fisioterapista; c) logopedista; d) ortottista - assistente di oftalmologia; e) terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva; f) tecnico della riabilitazione psichiatrica; g) terapista occupazionale; h) educatore professionale.

30 professioni tecnico sanitarie : area tecnico - diagnostica: a) tecnico audiometrista; b) tecnico sanitario di laboratorio biomedico; c) tecnico sanitario di radiologia medica; d) tecnico di neurofisiopatologia. area tecnico - assistenziale: a) tecnico ortopedico; b) tecnico audioprotesista; c) tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare; d) igienista dentale; e) dietista. "professioni tecniche della prevenzione : a) tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro; b) assistente sanitario.

31 Legge 251/00 LA RIFORMA DELLE PROFESSIONI SANITARIE "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione ostetrica (Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 208 del 6 settembre 2000)... Da oggi è prevista anche la possibilità di una laurea che unita alla legge costituirà una opportunità per i giovani di inserirsi nel mondo del lavoro e per avere possibilità reali di dirigere i servizi infermieristici negli ospedali, sancendo definitivamente la professionalità di questi operatori, che non saranno più un comparto alle dipendenze di quello dei medici. Il provvedimento fa seguito ad una prima legge, la n 42 del 26 febbraio del 1999 che per prima affermava l autonomia delle professioni sanitarie, completando e riqualificando il percorso formativo e aprendo di fatto le porte di accesso alla dirigenza.... Il primo intervento normativo dedicato a queste categorie (l. n 42 del 26 febbraio 1999), ha permesso di superare l antiquata visione ancillare del ruolo di questi professionisti, di abbandonare il vecchio mansionario, di restituire piena autonomia e responsabilità nello svolgimento del loro lavoro. Ad infermieri, ostetrici, terapisti, riabilitatori, tecnici, operatori della prevenzione, nel pieno rispetto delle competenze mediche, è stata riconosciuta una professionalità specifica e distinta con il risultato, tra l altro, di potenziare e sviluppare i servizi di cura e di assistenza al paziente e i servizi di prevenzione.

32 TRASFORMAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE LEGGE 42/1999 MANSIONARIO PROFESSIONE AUSILIARIA AUTONOMIA OPERATIVA PROFESSIONE SANITARIA

33 LEGGE n agosto 2000, DECRETO INTERMINISTERIALE 2 aprile 2001 gli operatori delle professioni sanitarie svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza.

34 LEGGE n 43 1 febbraio 2006, LEGGE n Ottobre 2007, ISTITUZIONE DEGLI ORDINI DELLE PROFESSIONI SANITARIE... l'istituzione di un ordine specifico, con albi separati per ognuna delle professioni previste dalla legge n. 251 del 2000, per ciascuna delle seguenti aree di professioni sanitarie: area delle professioni infermieristiche; area della professione ostetrica; area delle professioni della riabilitazione; area delle professioni tecnico-sanitarie; area delle professioni tecniche della prevenzione; l'assegnazione della professione dell'assistente sanitario all'ordine della prevenzione

35 DPCM 25 Gennaio 2008, DISCIPLINA PER L'ACCESSO ALLA QUALIFICA UNICA DI DIRIGENTE DELLE PROFESSIONI SANITARIE... è reso esecutivo l'accordo 15 novembre 2007 tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano con indicazione di: Requisiti; Commissione esaminatrice; Prove d esame; Punteggio.

36 CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DI LAVORO AREA DIRIGENZA SANITARIA, PROFESSIONALE, TECNICA E AMMINISTRATIVA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE PARTE NORMATIVA QUADRIENNIO E PARTE ECONOMICA BIENNIO TITOLO IV DIRIGENZA DELLE PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE, TECNICHE, DELLA RIABILITAZIONE, DELLA PREVENZIONE E DELLA PROFESSIONE OSTETRICA Art. 8 Entrata a regime dell istituzione della qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione ostetrica

37 SCENARIO PRECEDENTE INFERMIERE PAZIENTE MEDICO OSTETRICA ALTRE PROFESSIONI SANITARIE OP. SOCIALE AUSILIARIO

38 SITUAZIONE RAPPRESENTATA DALLA NORMATIVA VIGENTE MEDICO INFERMIERE PAZIENTE ALTRE PROFESSIONI SANITARIE AUTONOME PSICOLOGO OP. SOCIALE

39 IL SISTEMA SANITARIO

40 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (1) un "sistema" rappresenta un insieme organizzato di componenti distinte che interagiscono tra di loro per raggiungere obiettivi comuni predefiniti un sistema sanitario è perciò rappresentato dal complesso delle istituzioni, delle organizzazioni, delle persone, delle risorse, delle azioni che hanno il primario intento di promuovere, recuperare e mantenere lo stato di salute

41 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (2) Gli obiettivi di un sistema sanitario possono essere così schematizzati: Migliorare lo stato di salute della popolazione di riferimento Rispondere adeguatamente alle aspettative dell'utenza Fornire una protezione finanziaria nei confronti dei costi delle malattie.

42 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (3) Un buon livello di salute della popolazione si ottiene tramite il raggiungimento: del miglior livello medio di salute (goodness = qualità): comporta l'esistenza di un sistema sanitario che risponde bene a ciò che le persone si aspettano da esso; della minor differenza di trattamento possibile tra individui e gruppi (fairness = equità): significa che la risposta viene data egualmente ad ognuno, senza discriminazioni.

43 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (4) Sistema sanitario è il complesso organizzato delle attività di produzione ed erogazione di servizi sanitari di una nazione ed ha come fonte di innesco la domanda di salute della popolazione, che a sua volta scaturisce dai bisogni, espressi o meno, dalla stessa strutturalmente, è caratterizzato da un network integrato di servizi che offrono interventi di prevenzione, cura e riabilitazione, realizzando, su tutto il territorio nazionale, una copertura sanitaria capillare della popolazione, garantendo un uguale trattamento per ogni cittadino e, al contempo, permettendo un adattamento alle specifiche esigenze di ogni territorio e comunità.

44 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (5) Il sistema sanitario assorbe risorse dal sistema economico INPUT (fattori produttivi): lavoro, capitali, beni e servizi e le trasforma in prestazioni sanitarie OUTPUT: attività destinate a migliorare lo stato di salute della popolazione Nel processo produttivo le risorse sono tra loro combinate secondo proporzioni tipiche dei diversi servizi sanitari es. settore ospedaliero -> alta intensità di capitale settore ambulatoriale -> alta intensità di lavoro per creare valore aggiunto, ossia un nuovo valore d'uso della prestazione prodotta

45 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (6) Il sistema sanitario che nella fase produttiva non si distingue dagli altri settori trasformazione di risorse primarie in prodotti materiali o servizi ha tuttavia lo scopo di produrre SALUTE (salute come risultato o outcome) e su questa base deve essere valutato In ultima analisi, le risorse consumate si trasformano in salute cioè ogni euro speso dovrebbe tradursi in un dato ammontare di salute

46 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (7) Le attività che svolge un sistema sanitario sono molteplici e possono essere così riassunte: Prevenzione primaria: consiste nell'eliminazione delle cause di insorgenza delle malattie ed i possibili fattori di rischio per la salute. Prevenzione secondaria: ha il compito di individuare le malattie in fase precoce e di arrestarne l'evoluzione. Diagnosi e cura: comprendono i momenti di identificazione delle cause di malattia, di rimozione o di rallentamento del decorso dello processo patologico. Riabilitazione: ha la finalità di recuperare la capacità funzionale compromessa dalla malattia e di impedirne la cronicità.

47 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (8) I servizi prodotti possono essere distinti in: Servizi alle persone prestazioni rivolte ai singoli individui visite mediche, interventi chirurgici, accertamenti diagnostici, terapie riabilitative Servizi collettivi o pubblici prestazioni erogate a tutela della salute collettiva controlli igienici, vaccinazioni, emergenza sanitaria, ricerca, formazione Tali prestazioni non provengono solo da enti pubblici ma anche da liberi professionisti convenzionati e da imprese sanitarie private accreditate.

48 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (9) Strutture di erogazione dei servizi Servizi a gestione diretta Servizi medici di base sono forniti dai liberi professionisti convenzionati Imprese sanitarie private accreditate Presso tali strutture, l'assistenza sanitaria viene erogata in forma diretta e gratuita (salvo il pagamento di ticket). Tuttavia i pazienti possono anche recarsi presso centri non convenzionati ed essere rimborsati a posteriori sulla base di tariffe regionali assistenza indiretta

49 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (10) I servizi a gestione diretta sono rappresentati da: presidi ospedalieri, aziende ospedaliere, policlinici universitari, ex ospedali psichiatrici, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS), istituti zooprofilattici sperimentali (IZS), ambulatori specialistici, consultori familiari, centri di igiene mentale, servizi per anziani, tossicodipendenti e disabili, case protette, comunità terapeutiche, servizi di igiene pubblica, servizi di medicina del lavoro e servizi veterinari. Eccettuate le aziende ospedaliere, gli IRCSS e gli IZS, tutti gli altri servizi sono incorporati nelle ASL (Aziende Sanitarie Locali) e vengono considerati "stabilimenti produttivi dell'azienda.

50 Elementi e relazioni di un sistema sanitario (11) I servizi medici di base sono forniti dai liberi professionisti convenzionati: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici di guardia medica, medici di medicina dei servizi, farmacie, specialisti che operano negli studi privati e negli ambulatori pubblici. Le imprese sanitarie private accreditate comprendono case di cura (laiche e religiose), ospedali ecclesiastici classificati, alcuni IRCSS, centri di riabilitazione, ambulatori, laboratori di analisi cliniche, studi di radiologia e centri di fisioterapia, stabilimenti termali.

51 Offerta dei Servizi Primary Care (Assistenza Primaria): Comprende le attività di prevenzione ed il trattamento di patologie comuni non complicate Gatekeeper nel SSN inglese (NHS) Secondary Care (Assistenza Secondaria): Comprende l assistenza specialistica ospedaliera ed ambulatoriale pazienti acuti, approfondimenti diagnostico-terapeutici Tertiary Care (Assistenza Terziaria): Comprende assistenza di alta specializzazione e ad elevato impegno tecnologico trapianti d'organo, acceleratore lineare, ecc.

52 STORIA DELL ASSISTENZA SANITARIA IN ITALIA

53 Organizzazione sanitaria: storia (1) Prima del XIX secolo Rapporto individuale fra medico e paziente a pagamento -> classi abbienti enti caritatevoli religiosi o da singoli benefattori -> classi povere mancanza di sistematicità elargizione dall alto e non diritto XIX secolo (rivoluzione industriale) Necessità di salvaguardare il patrimonio umano dei lavoratori società di mutuo soccorso singoli gruppi di soggetti si autotassano per costituire un fondo comune da impiegare in caso uno dei componenti abbia un particolare bisogno

54 Organizzazione sanitaria: storia (2) Fine XIX secolo Sindacati e spinta all organizzazione legislativa alle mutue si affiancano le assicurazioni che garantiscono l eventuale pagamento degli oneri derivanti dal verificarsi di infortuni o malattie fine XIX secolo: Bismarck rende l assicurazione professionale obbligatoria in Germania Inizio XX Assicurazioni sociali, contributo dello stato per i meno abbienti 1948, Inghilterra National Health Service (Beveridge) lo Stato controlla tutte le organizzazioni sanitarie del paese

55 L Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia: Livelli di responsabilità nel 1888 La legge sulla Tutela dell Igiene e della Sanità Pubblica del 1888 definiva l organizzazione sanitaria del paese a 3 livelli: Centrale Responsabilità del Ministero degli Interni Provinciale Responsabilità del Prefetto affiancato dal Medico Provinciale Comunale Responsabilità del Sindaco con alle dipendenze: Ufficiale sanitario - medico con compiti di prevenzione delle malattie infettive e di tutela ambientale Medico condotto - con compiti di assistenza sanitaria,» gratuita per gli iscritti negli elenchi dei poveri e a pagamento per gli altri cittadini

56 Articolo 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività,e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge in nessun caso può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

57 Sanità dal 1948 al Istituzione del Ministero della Sanità Organizzazione e gestione statale Assicurazioni mutualistiche (INAM etc.) Ospedali Uffici provinciali igiene

58 1970 Costituzioni delle Regioni D.P.R. 14 gennaio 1972 n. 4 Le funzioni amministrative esercitate dagli organi centrali e periferici dello Stato in materia di assistenza sanitaria, nelle sue fasi di intervento preventivo, curativo e riabilitativo, sono trasferite alle Regioni a statuto ordinario.

59 L Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia: i Modelli Organizzativi L Organizzazione del Sistema Sanitario nel nostro paese ha seguito dall inizio del secolo due principali modelli : il Sistema Mutualistico il Servizio Sanitario Nazionale

60 Il Sistema Mutualistico Le mutue erano delle assicurazioni sociali a cui aderivano volontariamente od obbligatoriamente i cittadini, in genere in base alla propria condizione lavorativa, e rappresentavano il terzo pagante per le prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti.

61 Le Caratteristiche del Sistema Mutualistico Filosofia : assicurativo-risarcitoria. Salute = diritto dei lavoratori. Solo l appartenenza a tali categorie offriva l opportunità dell assistenza sanitaria : grande sviluppo delle Casse mutua per l assicurazione contro le malattie. 1976: oltre 100 enti mutualistici maggiori ed oltre 1000 minori.

62 Alcuni Limiti del Sistema Mutualistico Le mutue, pur rappresentando un modello sistematico di organizzazione della Sanità, presentavano alcuni limiti: attenzione prevalente o esclusiva al momento della diagnosi e della cura; gli enti mutualistici si occupavano solo delle condizioni di malattia denunciate dai contribuenti e nessuna attenzione era data alle attività di prevenzione; disomogeneità nella fornitura di servizi sanitari alla popolazione; ogni mutua permetteva l accesso a particolari categorie di cittadini in base alle caratteristiche contributive, alle condizioni lavorative, alla residenza e quindi c era diversità nella assistenza offerta; tanti enti rappresentavano tanti centri di spesa incontrollabili e con attività non coordinata. impossibilità di gestione efficiente del sistema sanitario;

63 Legge 833/1978. Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Nel 1978 nasce un modello sistematico diverso di organizzazione della Sanità che sostituisce le mutue: il Servizio Sanitario Nazionale. Esso era articolato in: un livello centrale Governo, Parlamento, Ministero della Sanità - con funzioni di indirizzo e coordinamento e i suoi organi di consulenza e proposta tecnico-scientifici Consiglio Superiore di Sanità, Istituto Superiore di Sanità,etc.. un livello periferico rappresentato dalle Regioni con funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria, dai Comuni e dalle Comunità montane che tramite le Unità Sanitarie Locali (U.S.L.) provvedeva all assistenza sanitaria della popolazione.

64 Unità Sanitaria Locale nella 833/78 La U.S.L. era l insieme delle strutture sanitarie ed amministrative che provvedevano all offerta di servizi di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione alla popolazione nel territorio, assolvendo i compiti del S.S.N.

65 Principi della 833/78 Salute = Diritto di tutti i cittadini L assistenza sanitaria è offerta a tutti i cittadini secondo le medesime modalità Unitarietà del processo assistenziale pari dignità ai momenti della prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione Uniformità gestionale Fondo Sanitario Nazionale: la tassazione dei cittadini alimenta un unico fondo, ripartito poi tra le regioni (fondo sanitario regionale) in base alla popolazione

66 Principi della 833/78 Uniformità geografica e sociale. Il S.S.N ha valore sull intero territorio nazionale Programmazione. L obiettivo è il soddisfacimento dei bisogni di salute con l intervento della programmazione sanitaria Nuove aree di interesse sanitario: Igiene dell ambiente Igiene del lavoro Tutela della maternità, dell infanzia, dell età evolutiva Salute mentale Educazione alla salute Partecipazione del cittadino alle attività del SSN

67 Ragioni della Incompleta Attuazione Anche la attuazione del S.S.N. dopo l emanazione della 833/78 presentò una serie di limiti: Improprio collegamento tra programmazione delle attività sanitarie e sistema di finanziamento delle stesse; Perverso meccanismo di ripianamento a piè di lista ; se si superava la spesa prevista comunque si finanziavano tutti gli interventi sanitari dichiarati,

68 Ragioni della Incompleta Attuazione Confusione tra elemento politico ed elemento tecnico all interno della USL; a capo della U.S.L. il presidente, era di nomina politica, Mancata attuazione / realizzazione degli essenziali strumenti di programmazione : Piano Sanitario Nazionale, Piani Sanitari Regionali mai realizzati, Attenzione sostanziale ed esclusiva ai fattori di produzione e non al prodotto sanitario ; nessuna verifica sui risultati, Deresponsabilizzazione gestionale degli operatori.

69 I Modelli Aziendali nel S.S.N I limiti presentati dalla 833/78 e gli effetti negativi della spesa sanitaria sul bilancio pubblico, nonché nuove influenze culturali, hanno portato il legislatore alla emanazione dei decreti legislativi 502 /92-517/93, 229/99.

70 Dalla 833 alla 502 Per problemi gestionali Per problemi economici Per inefficienza e poca efficacia

71 I Principi della 502/92-517/93 Il nuovo ordinamento integra la 833/78 puntando ad una responsabilizzazione sui risultati dei diversi attori del S.S.N. I cardini del sistema sono rappresentati da : Aziendalizzazione Ruolo del Piano Sanitario Nazionale. Decentramento - Regionalizzazione. Finanziamento a prestazione. Accreditamento.

72 Aziendalizzazione 1 Nel S.S.N. si configurano nuovi soggetti responsabili dell offerta di salute alla popolazione: le Aziende Sanitarie. Organizzazioni che hanno come mission la salute della popolazione, ed una gestione che rispetti i criteri dell efficacia e dell efficienza. La U.S.L. diventa così :... Azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile gestionale e tecnica...

73 Aziendalizzazione 2 Gli Ospedali di maggior rilievo e i Policlinici Universitari sono riconosciuti indipendenti dalle Aziende Sanitarie Locali (ex-u.s.l.): Aziende Ospedaliere Aziende Policlinico Universitario Gli altri Ospedali rimangono all interno della Azienda Sanitaria Locale (A.S.L.) Presidi Ospedalieri pur essendo garantita ad essi una maggiore autonomia gestionale.

74 Le ASL in Italia oggi La legge 833/78 prevedeva in linea di massima la delimitazione dell ambito territoriale delle USL (definita dalle Regioni) in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra abitanti IL DL 502/92 manifesta l esigenza di ridurre il numero delle ASL e richiede alle Regioni di prevedere una coincidenza ASL-Provincia, a meno di condizioni territoriali particolari aree montane aree metropolitane

75 Ruolo del Piano Sanitario Nazionale Il Governo tramite il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.), nel rispetto dei vincoli finanziari, determina: gli obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, le linee di indirizzo di programmazione sanitaria, i livelli di assistenza da assicurare nell intero territorio nazionale. Il primo P.S.N. è stato approvato per il triennio 1994/96.

76 Decentramento-Regionalizzazione Le Regioni acquisiscono maggiore importanza nello scenario istituzionale in materia sanitaria. Sono infatti responsabili: dei principi di organizzazione dei servizi ed erogazione delle prestazioni, dei criteri di finanziamento delle Aziende, degli indirizzi tecnici, di promozione e supporto, correlati anche al controllo di gestione e di qualità delle prestazioni sanitarie.

77 Finanziamento a Prestazione Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse, indipendentemente dai risultati ottenuti, viene progressivamente sostituito dal finanziamento prospettico, basato su tariffe pre-definite, per le prestazioni erogate. Questo sistema di tariffe per gli ospedali, sia Azienda che Presidio, è legato alla determinazione dei Diagnosis Related Groups.

78 Accreditamento Il legislatore introduce il concetto di accreditamento, riconoscimento istituzionale della qualità delle strutture sanitarie, per le organizzazioni che hanno intenzione di operare all interno del S.S.N., pubbliche e private, per evitare uno scadimento dei livelli di assistenza.

79 Modello della L. 833/1978 Assistenza ospedaliera in ricovero Medicina di base Riabilitazione e lungodegenza Specialisti Ambulatori USL ANALISI DEI BISOGNI/ PROGRAMMAZIONE Unita sub acute Unità di prevenzione Assistenza Domiciliare Case di riposo

80 Modello del Dlg.s 502/1992 Ambulatori Assistenza ospedaliera in ricovero Riabilitazione e lungodegenza ASL ANALISI DEI BISOGNI PROGRAMMAZIONE ACQUISTO CONTROLLO Unita sub-acuti Unità di prevenzione Specialisti Case di riposo RELAZIONI CONTRATTUALI Assistenza Domiciliare Medici di base

81 I principi del D.lvo 229/99 Conferma principi ispiratori S.S.N. Livelli essenziali di assistenza e ridefinizione strutture di Offerta Ospedale (Definizione criteri), Distretto (produzione servizi, governo domanda, coordinamento servizi), Dipartimento di Prevenzione Integrazione socio-sanitaria ruolo Comune Accreditamento e Logiche di Qualità Autorizzazione, Accreditamento Istituzionale, Accordi Contrattuali Interventi di comprovata efficacia Regionalizzazione attività di programmazione,finanziamenti

82 Dal decentramento al federalismo in sanità Decentramento dei poteri dal centro alla periferia, il cosiddetto federalismo, improntato alla sussidiarietà orizzontale, intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini. Accordo Stato-Regioni dell 8 agosto 2001 decreto legge 18 settembre 2001, n. 347: lo Stato riconosce alle regioni un ambito di potestà autorizzatoria diretta in materia di sperimentazioni gestionali, amplia la possibilità di istituire aziende ospedaliere, e prevede un più forte impegno delle Regioni nella responsabilizzazione sulla spesa sanitaria.