Traguardi analitici nella gestione del paziente diabetico. Teresa De Michele Cecilia Zuppi Policlinico Universitario A.

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1 Traguardi analitici nella gestione del paziente diabetico Teresa De Michele Cecilia Zuppi Policlinico Universitario A.Gemelli Roma

2 o La crescente prevalenza del diabete, la durata e la complessità dei quadri clinici che caratterizzano la malattia, richiedono la possibilità di una diagnostica preventiva ed efficace. o Adeguati controlli e cure riducono il rischio di complicanze o comunque rallentano la progressione della malattia e contribuiscono al miglioramento della qualità della vita.

3 Cosa ci si aspetta dai laboratori? qualità dei dati Per avere la Qualità dei dati tutti i Laboratori devono stabilire per ogni analita dei traguardi analitici relativi alla precisione ed alla accuratezza necessarie per un ottimale e sicuro utilizzo clinico

4 Traguardi analitici I più recenti orientamenti in campo metrologico propongono di identificare delle specifiche di qualità e considerarle come obiettivi di qualità da raggiungere e con le quali comparare le prestazioni raggiunte in laboratorio. Tali obiettivi garantiscono che la qualità analitica ottenuta sia adeguata a rispondere alle esigenze connesse con la cura del paziente.

5 Traguardi analitici Esigenze cliniche Specifiche delle prestazioni analitiche Creazione della qualità Controllo della qualità

6 Traguardi analitici Nella Conferenza di Stoccolma (aprile 1999) è stato redatto un documento di consenso per definire una gerarchia di modelli di SPECIFICHE DI QUALITA in Medicina di Laboratorio sulla base della quale effettuare la scelta dei traguardi analitici.

7 DEFINIRE LA QUALITA NECESSARIA (Traguardi analitici o Specifiche di qualità) Valutazione degli effetti sugli esiti clinici in specifiche situazioni cliniche Valutazione degli effetti sul processo decisionale in generale Variabilità biologica Opinioni dei clinici Raccomandazioni di organizzazioni professionali Traguardi fissati da: Enti normativi Organizzatori di programmi di VEQ Stato dell arte Dati dei programmi di VEQ Pubblicazioni scientifiche Scand J Clin Lab Invest 1999;59:558

8 Traguardi analitici Poiché l approccio ottimale è di difficile realizzazione pratica ed è oggi praticabile solo per pochi analiti in specifiche patologie (ad es. glucosio per la diagnosi di diabete), il modello ritenuto scientificamente più valido e applicabile è quello basato sulla variabilità biologica. Questo modello si basa sull assunto che la variabilità di ogni misura dipende da due fattori principali: la variabilità biologica e quella analitica.

9 VARIABILITA BIOLOGICA Attualmente le specifiche di qualità analitica basate sui dati di variabilità biologica sono il modello da preferire. Esse tengono conto dei requisiti clinici. Sono utilizzabili da tutti i laboratori a prescindere dalla dimensione e tipologia. Sono modelli di facile comprensione. Sono accettate dalle Società Scientifiche e dagli esperti di settore.

10 Traguardi analitici Utilizzando il modello della variabilità biologica è possibile determinare i traguardi analitici per: l imprecisione, il bias e l errore totale massimo accettabile

11 Criteri diagnostici per il diabete mellito. In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale), la diagnosi deve essere posta con il riscontro, confermato n almeno due occasioni di: o o o o HbA1c > 48 mmol/mol (con standardizzazione IFCC) FPG 126 mg/dl (si definisce digiuno un periodo di assenza di introito calorico di almeno 8 ore) Glicemia dopo 2 ore durante OGTT 75 g 200 mg/dl (il test deve essere realizzato come descritto dalla World Health Organization, usando un carico di glucosio equivalente a 75 g di glucosio anidro disciolto in acqua) In presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia, calo ponderale) la diagnosi deve essere posta con il riscontro occasionale anche di un solo valore di glicemia 200 mg/dl AACC 2012

12 GLUCOSIO aspetti analitici il dosaggio è ben standardizzato metodi quasi esclusivamente enzimatici che soddisfano i criteri delle specifiche di qualità

13 CVi intra = 5.7% CVg inter = 6,9% GLUCOSIO traguardi analitici CVa o Imprecisione < 2,9% Bias < 2,2% ETa < 6,9%

14 Emoglobina Glicata Il monitoraggio della concentrazione di HbA1C nel sangue costituisce un parametro cardine nella valutazione del grado di controllo glicometabolico nella malattia diabetica e nella predizione del rischio di complicanze vascolari di questi soggetti (1). Inoltre, più recentemente, la determinazione di HbA1c è stata anche raccomandata per la diagnosi di diabete mellito (2). Svolgendo un ruolo così cruciale nel monitoraggio e nella diagnosi della malattia diabetica, è fondamentale che l utilizzo clinico di HbA1c sia supportato da risultati accurati ed equivalenti tra i diversi metodi commerciali e i laboratori che li eseguono. In generale, ciò è ottenuto attraverso l implementazione di un sistema metrologico di riferimento, insieme alla definizione di un livello di incertezza associata alla misurazione che sia clinicamente accettabile. 1.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27.S15-3 The 2.International Expert Committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:

15 l HbA 1C è un parametro più affidabile rispetto alla glicemia per fare diagnosi di diabete Per i seguenti motivi: a) ha una migliore standardizzazione (se allineata al sistema IFCC e, di riflesso, al sistema DCCT/UKPDS); b) è espressione della glicemia media di un lungo periodo e non di un singolo momento; c) ha una minore variabilità biologica; d) ha una minore instabilità pre-analitica; e) non ha necessità di un prelievo dopo 8 ore di digiuno; f) non soffre di alcuna influenza da parte di perturbazioni acute (es. stress da prelievo); g) è lo stesso parametro usato per il monitoraggio clinico del diabete. Il Comitato di Esperti ADA/EASD/IDF insiste sul concetto che la misurazione della glicemia è molto meno accurata e precisa di quanto molti ritengano, e che più del 12 % dei soggetti in cui viene misurata la glicemia potrebbero essere classificati in maniera erronea, anche per instabilità pre-analitica.

16 HbA1C aspetti analitici Sono disponibili 70 tipi diversi di metodiche commerciali per misurare l emoglobina glicata - principalmente basate su tre principi: Differenza di carica tra HBA 1C e HBA: HPLC, Isoelettrofocalizzazione ed elettroforesi La natura dei primi 8 residui amminoacidici della catena β : Metodiche immunochimiche La presenza di glucosio legato covalentemente all emoglobina: Cromatografia di affinità

17 HbA 1C aspetti analitici o Nel 1995 IFCC crea un gruppo di lavoro per implementare la standardizzazione della misura HbA 1C a livello globale. o Definizione di misurando - o Implementazione di metodiche di riferimento o Caratterizzazione di appropriati materiali di riferimento primari e secondari Molecole di emoglobina (Hb) che hanno in comune uno specifico esapeptide, che è l addotto stabile del glucosio alla valina N-terminale della catena β della Hb(β N1- deossifruttosil-emoglobina) o Definizione nuova unità di misura - mmol/mol (unità SI) o Organizzazione di una rete di laboratori di riferimento

18 HbA1C Intervalli di riferimento in unità IFCC (mmol/mol) 42 mmol/mol limite superiore adulti non diabetici < 53 mmol/mol valore target per trattamento nel diabete TIPO 1* > 64 mmol/mol cattivo controllo metabolico* *American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2005;28:S37-42.

19 HbA1c Traguardi analitici La nuova standardizzazione IFCC e la necessità di definire traguardi analitici più precisi, ha portato in questi anni a numerosi studi per determinare la variabilità biologica della HbA1C. - Variabilità biologica dell emoglobina glicata: un analisi sistematica della letteratura F.Braga,A.Dolci,A.Mosca,M.Panteghini biochimica clinica, 2009, vol. 33, n. 5 - Braga et al,clin Chim Acta 2011;412:1412-6

20 HbA1c Traguardi analitici - F. Braga, M. Panteghini Standardizzazione della misura e traguardi analitici per l emoglobina glicata

21 HbA1c Traguardi analitici L implementazione della riferibilità dei risultati di HbA1C dovrebbe essere associata alla definizione univoca dei limiti di accettabilità clinica dell errore insito nella misura Al momento è raccomandabile : Imprecisione(CV totale) < 2,0 % Bias massimo di +/- 2,8 % Errore totale < 5,9 % - Standardizzazione della misura e traguardi analitici per l emoglobina glicata F. Braga, M. Panteghini biochimica clinica, 2013, vol. 37, n. 2

22 Qualità dei dati di laboratorio Traguardi analitici (precisione e accuratezza ) misurati attraverso il CQI e IL VEQ

23 CQ Glucosio 5,0 GLUCOSIO NORMAL X = 109 mg/dl CV%unit1-Cc CVa D CVa M CV%unit2-CcE CVa O 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 giu-12 lug-12 ago-12 set-12 ott-12 nov-12 dic-12 gen-13 feb-13 mar-13 apr-13 mag-13 giu-13 lug-13 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 GLUCOSIO ELEVATED X = 270 mg/dl CV%unit1-Cc CVa D CVa O CV%unit2-CcE CVa M giu-12 lug-12 ago-12 set-12 ott-12 nov-12 dic-12 gen-13 feb-13 mar-13 apr-13 mag-13 giu-13 lug-13 Cobas 8000 Roche Diagnostic Controllo di terza parte ChemGol Level 1 e Level2 BIO-DEV

24 CQHbA1C HPLC-723G8( Tosoh Bioscience) Controllo di terza parte A1Gol HbA1C Hb control BIO-DEV

25 VEQ Glucosio

26 VEQ HbA1C

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28 Variabilità inter-laboratori

29 Traguardi imprecisione analitica Glucosio N Media mg/dl CVa CVa desiderabile Level ,3 <2.9 Level ,1 <2,9 HbA1C N Media mmol/mol CVa CVa desiderabile Level ,5 <2.0% level ,2 <2.0% % CVa totale calcolato dalla media mensile CQ per 12 mesi

30 Glicemia N esercizi Traguardi di inaccuratezza analitica Media mmol/l Bias Bias desiderabile 12 1,5-15,6 1,7 2.2% Bias riferito a VEQ HbA1C N esercizi Media mmol/mol Indice di scostamento Indice di scostamento desiderabile < 50 per 6 esercizi 0-50(O)+/ (B)+/ (A)+/ (NA)+/ per 2 esercizi Indice di scostamento riferito a VEQ

31 Errore totale analitico Glucosio N Media mmol/l ETa Eta desiderabile 12 esercizi 1,5-15,6 4,2 <6,9% HbA1C N Media mmol/mol ETa Eta desiderabile Level ,3 3,9 <5.9 Level ,2 <5.9

32 HbA1c Cosa fare per essere standardizzati IFCC 1. Scegliere un metodo allineato IFCC 2. Effettuare la calibrazione in mmol/mol 3. Monitorare la precisione con un adeguato programma di CQI 4. Monitorare l accuratezza con un adeguato programma di VEQ 5. Refertare in maniera appropriata A.Mosca Emoglobina glicata 2012: utilizzo per la diagnosi, standardizzazione,refertazione-congresso SIBIOC 2012

33 Refertazione di HbA1C E importante gestire i dati assicurando precisione, accuratezza e riproducibilità degli stessi. Per le limitazioni collegate al dosaggio dell HbA1C e per controllare in maniera più puntuale le variabili pre-analitiche ed analitiche sia cliniche che strumentali una refertazione attenta è fondamentale.

34 HbA1c Naturalmente, la determinazione della HbA 1c risulta meno affidabile nelle stesse condizioni in cui era poco affidabile la determinazione della HbA 1c DCCT: gravidanza diabete tipo 1 in rapida evoluzione emoglobinopatie malaria anemia sideropenica anemia emolitica emorragia recente, trasfusione recente splenectomia uremia, iperbilirubinemia severa,ipertrigliceridemia severa leucocitosi severa alcuni farmaci (antiaggreganti piastrinici ad alto dosaggio, terapia anti-retrovirale per soggetti HIV positivi) A.Mosca Emoglobina glicata 2012: utilizzo per la diagnosi, standardizzazione,refertazione Congresso SIBIOC 2012

35 Refertazione di HbA1C I flags di allarme impostati nel software dello strumento sono estremamente utili per l accuratezza dei risultati e per l ottimizzazione della refertazione il loro effettivo ausilio permette di bloccare risultati di campioni, per i quali sarebbe opportuna una più attenta valutazione del cromatogramma.

36 Refertazione HbA1C flags di allarme in presenza di -area troppo bassa (< 500), -area troppo alta (>4000) -varianti emoglobiniche -HbE sospetta. Abbiamo implementato il sistema di segnalazione con i seguenti flags di allarme: -emoglobina fetale > 3.0%, -HbA 1c < 20 mmol/mol (4%) -HbA1c >140 mmol/mol (15%), - numero di piatti teorici < 250 (TP) - tempo di ritenzione per l SA1c (0.59±0.2 sec) - Area low

37 Refertazione HbA1C Dopo aver applicato tali filtri di validazione, abbiamo analizzato 3600 campioni in un periodo di tre mesi. Il numero di campioni bloccati dal sistema sono stati 75(2.0%) rispetto ai 25(0.69%) bloccati con solo i filtri già presenti. Abbiamo potuto così verificare i cromatogrammi e i relativi valori di HbA1C che sarebbero potuti sfuggire ad una refertazione in continuo.

38 AREA TOTALE Refertazione HbA1C

39 Refertazione HbA1C

40 Refertazione HbA1C Sono stati pertanto codificati una serie di commenti specifici da associare alle diverse situazioni osservate

41 Grazie per l attenzione