Agenti Biologici. Esperienze di Monitoraggio Ambientale. parte seconda

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1 Agenti Biologici Esperienze di Monitoraggio Ambientale parte seconda Renzo Pacini

2 Agente biologico qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano, che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

3 Laboratorio di Sanità Pubblica A.V.T.N.O. Attività di Controllo e Prevenzione degli Agenti Biologici negli Ambienti di vita e di Lavoro inf_osp legionelle

4 Laboratorio di Sanità Pubblica A.V.T.N.O. Attività Microbiologiche 2000 Altro Alimenti Alimenti Acque Altro Acque

5 Laboratorio di Sanità Pubblica A.V.T.N.O. Attività Microbiologiche 2006 Biohzard Alimenti Alimenti Acque Biohzard Acque

6 Laboratorio di Sanità Pubblica A.V.T.N.O. Attività Igiene Industriale e Tossicologia Occupazionale

7 Evoluzione del quadro normativo Le direttive europee armonizzazione delle leggi armonizzazione delle norme l autocontrollo dal prodotto al processo Normativa nazionale e regionale D.L.vo 626/94_titolo VIII Accordo Stato Regione e Leggi Regionali sulla vigilanza delle piscine ad uso natatorio Linee guida sulla prevenzione delle Legionellosi Linee guida Tutela della salute indoor 2001 Qualità Accreditamento delle strutture Clean rooms

8 Campi di applicazione Tutela del lavoratore (626) Uso deliberato Uso non deliberato Tutela del prodotto Requisiti igienici Requisiti di qualità Tutela della collettività Consumatore Utente Cliente Paziente Tutela dell Azienda Accreditamento Comunicazione e marketing (sanitari) (aziendali) (prodotto) (servizio) (prestazione) (t. sanitario) (marchio) (segnalazioni)

9 Monitoraggio microbiologico Ambiente Vita Lavoro Alimentari Farmaceutici Attività e processi Materials Chemicals Trattamenti Sanitari Cicli Produttivi Esposizione Diretta Indoor Beni e servizi Esposizione Diretta Outdoor Misure di contenimento Bonifiche Consumatore Lavoratore Uomo Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

10 Un po di tecnica C C C D Q

11 C C C D Q Matrici prodotti veicoli Che cosa campionare Aria naturale modificata Superfici dei locali attrezzature suppellettili

12 C C C D Q Burkolderia Acinetobacter Legionella Salmonella Che cosa ricercare IGCM: Indice Globale di Contaminazione Microbica (mesofili + psicrofili + funghi)/m3 ICM : Indice di Contaminazione Mesofila (mesofili / psicrofili)/m3 IA: Indice di Amplificazione IGCM interno/igcm esterno Target uso deliberato inchiesta Indicatori generici specifici predittività Indici (IGCM) Markers patogeni opportunisti

13 Che cosa ricercare Indicatori Carica batterica aerobica Carica micetica Enterobatteri (C.F. E.C.) Markers Salmonelle S. aureus Pseudomonas Clostidi Bacilli Vibrioni

14 C C C D Q Tecniche tradizionali: Aria metodi passivi Come campionare (1) Sequenziale multiparametro Cumulativo (2) Per ricerche mirate: eponge bags filling test metodi attivi (1) Superfici (2) tamponi piastre R.O.D.A.C. dip slides Matrici misurare

15 C C C D Q Studio dei luoghi Studio del ciclo Studio dei materiali Dove campionare Analisi dei rischi Scelta dei punti quantità rappresentatività modalità

16 C C C D Q Attrezzatura Normativa rigida flessibile Quanto campionare sensibilità istantaneità sequenzialità Materiale Target paucimicrobici mesomicrobici ipermicrobici frequenza prevalenza

17 Esperienze di Monitoraggio Ambientale I Igiene delle strutture ospedaliere Monitoraggio ambientale Sale operatorie ( aria e tamponi); Pediatria (aria, tamponi e incubatrici) Dialisi (colturale e LAL test) Monitoraggio attrezzature e efficacia trattamenti sanificazione Prove biologiche Disinfezione per contatto Efficacia disinfettanti Chemicals Materials Operatori Sterilità strumenti Terapia infusiva Igiene indoor (autoclavi) (endoscopi) (prodotti) (lavapadelle, lava_sanificatrice) (mani) (ferri chirurgici, presidi medico chirurgici) (soluzioni e sacche nutrizionali) condizionamento sorveglianza Legionellosi (Livorno, Pisa, Lucca, Massa)

18 Episodi ripetuti di isolamento di Burkolderia cepacia da materiale clinico di pazienti critici Campioni analizzati Superfici Aria Acqua Siringhe Deflussori Soluzioni infusive Cateteri Salviette disinfettanti Burkolderia cepacia Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Positiva

19 espulsione Torri evaporative aspirazione Analisi del disagio degli operatori in ambienti ventilati artificialmente SBS Sick Building Syndrome?

20 Esperienze di Monitoraggio Ambientale II Prevenzione Sorveglianza e Controllo delle Legionellosi Indagini conoscitive Ospedali R.S.A. S.R.A. Indagini su casi Nosocomiali Comunitari Occupazionali

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22 221 le persone colpite 34 quelle decedute

26 Nel 2004 sono stati notificati 604 casi L 80% di essi da 5 regioni (Lo, Pi. To. ER. La.) Il 20% da altre 10 Regioni e 2 Provincie Autonome 4 Regioni non hanno notificato alcun caso

27 Laboratorio di Sanità Pubblica A.V.T.N.O. Attività di Controllo e Prevenzione delle Legionellosi campioni

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30 Malattia dei Legionari Legata al turismo Segnalazione su un sito WEB In caso di inadempienza reiterata

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33 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 Legionella - Valutazione del Rischio Diagramma di flusso Il Responsabile della struttura turistico ricettiva nomina un Responsabile per l identificazione e la valutazione del rischio potenziale d infezione e dell applicazione delle misure di prevenzione e controllo Legionella Redigere lista di controllo fattori di rischio Ispezionare l impianto idrico e di climatizzazione Valutazione del rischio SI Presenza di fattori di rischio nella struttura dell impianto NO Campionare l acqua dell impianto POSITIVO NEGATIVO Effettuare eventuali interventi Strutturali sull impianto idrico Effettuare eventuali interventi Strutturali sull impianto idrico Effettuare interventi di decontaminazione (metodi ISS) Attenersi alla lista di controllo. Ripetere periodicamente l analisi del rischio Documentare l intervento effettuato nel registro degli interventi (non obbligatorio) Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

34 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 A Lucca il Centro per il controllo e la prevenzione delle legionellosi, dell Area Vasta Toscana Nord Ovest In periodi di influenza aviaria e di pandemie minacciate potrebbe sembrare ininfluente e riduttivo parlare di Leg ionellosi, malattie ormai conosciute da lungo tempo, spesso legate all attività turistica, ad elevata letalità anche se fino ad ora hanno causato relativamente poche vittime. Tuttavia il problema non deve essere assolutamente sottovalutato, anche in fun zione della forte vocazione turistica del nostro territorio. Le infezioni da Legionella sono considerate un problema rilevante in Sanità Pubblica, tanto che, già da qualche anno, sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell Unione Europea e dell Istituto Superiore di Sanità, attraverso una fitta rete di monitoraggio. E parte di questa rete il Centro di Controllo delle Legionellosi, che in base ad un accordo tra il Ministero della Salute e la Regione Toscana, è stato istituito presso i l Laboratorio di Sanità Pubblica dell Area Vasta Toscana Nord Ovest con sede nel Dipartimento della Prevenzione dell Azienda USL 2 di Lucca. Si analizzano centinaia di campioni, provenienti da tutto il territorio dell Area Vasta (da Massa a l Isola d Elba) per svelare la presenza delle legionelle ed in caso positivo eliminarle. Gli operatori sono in grado di fornire il loro contributo di conoscenza a tutti gli operatori pubblici (Ospedali e Case di Riposo) e privati (Alberghi, Campeggi) che devono misurarsi con questo delicato problema. Il centro oltre alla esecuzione delle indagini analitiche, è in grado di offrire utili informazioni per ottimizzare l attività di prelievo e monitorare l efficacia degli interventi di bonifica. Per diffondere l e conoscenze sul tema è stato realizzato anche un depliant informativo rivolto ai gestori di strutture ricettive alberghiere che verranno così informati circa le linee di attuazione dell autocontrollo che la legge impone e sulle modalità di accesso all e prestazioni che esso implica. Il Tirreno Lucca 12/02/06 Questi argomenti troveranno ulteriore occasione di approfondimento pubblico nella primavera del prossimo anno, nel corso di una giornata di studio sui problemi igienico sanitari legati al turismo, che il laboratorio sta pr eparando e per la quale chiamerà a collaborare le Associazioni di Categoria. Queste alcune informazioni interessanti sulle legionellosi pubblicate sul sito aziendale ( Il primo is olamento di Legionella pneumophila risale al Luglio1976, quando il batterio si rese responsabile di una grave epidemia di polmonite scoppiata tra gli oltre quattromila partecipanti al 58 Convegno dell American Legion Convention (reduci di guerra) tenuto a l Westin Hotel di Philadelphia (USA), provocando più di 200 casi e ben 34 decessi. Le infezioni provocate da Legionella spp. presentano diverse espressioni cliniche: si va da forme lievi e quasi del tutto asintomatiche, a sindromi pseudo-influenzali (la F ebbre di Pontiac), fino alla cosiddetta Malattia dei Legionari, grave forma di polmonite con un tasso di mortalità significativo. In Italia si sono osservati recenti casi di legionellosi in case di riposo, ospedali, alberghi, piscine ed anche in abitaz ioni private. I batteri appartenenti al genere Legionella sono normalmente diffusi nei corsi d acqua e negli specchi lacustri, da cui possono contaminare i serbatoi artificiali, quali gli acquedotti cittadini, gli stabilimenti termali, le fontane e le pisc ine così come i sistemi di raffreddamento per il condizionamento dell aria e gli umidificatori. Una volta entrata nei sistemi di distribuzione di acqua potabile la Legionella può moltiplicarsi e diffondersi velocemente, diventando un serio pericolo per la salute dei cittadini. La colonizzazione è favorita da diversi fattori, ma soprattutto dalla presenza di incrostazioni che rendono possibile l accumulo di biofilm, ossia di uno strato gelatinoso di materiale prevalentemente organico, che costituisce un eccellente substrato di crescita per numerosi batteri. Il contagio avviene attraverso l inalazione di minuscole goccioline di aerosol che si creano intorno ad un getto di acqua contaminata, ad esempio facendo la doccia. Fortunatamente la trasmissione da uomo a uomo o anche bevendo acqua contaminata non è mai stata dimostrata, per cui l adozione di efficaci misure di controllo per la disinfezione delle reti idriche è sufficiente ad impedire la diffusione della malattia. La lotta contro la legionellosi deve pre vedere misure di controllo a breve termine, per bonificare gli impianti contaminati, ma anche a lungo termine, in modo da prevenire o comunque limitare la moltiplicazione batterica, in modo da non raggiungere mai concentrazioni oltre valore soglia per risc hio di infezione (1000 colonie per litro secondo le Linee guida del Ministero della Sanità dell Aprile 2000). Per quanto riguarda la prevenzione sono necessari alcuni accorgimenti. Ogni struttura ricettiva aperta al pubblico deve preoccuparsi di moni torare la qualità dell acqua Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

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37 Infezioni da Legionella Comunitarie Ospedaliere o nosocomiali

38 Controllo della contaminazione della rete idrica Renzo Pacini - Laboratorio di Sanità Pubblica Area Vasta Nord Ovest L.S.P.

39 Controllo della contaminazione della rete idrica Renzo Pacini - Laboratorio di Sanità Pubblica Area Vasta Nord Ovest L.S.P.

40 Dati relativi alla nave Approvvigionamento idrico Stoccaggio Sistema di riscaldamento acqua Impianto di condizionamento aria Individuazione dei punti di prelievo Esito delle analisi Nome Compagnia Linea N passeggeri N membri equipaggio N cabine N servizi igienici Tipi di acqua Trattamenti acqua N serbatoi Ordine di utilizzo Fonte di energia Ricircolo Accumulo Volume di accumulo Temperatura di accumulo Consumo idrico giornaliero Raffreddamento diretto indiretto N stazioni di condizionamento Posizione prese aria Umidificazione aria Manutenzione filtri Campione A senza scorrimento Campione B dopo scorrimento Campione A : UFC/l Sierogruppi Campione B : UFC/l Sierogruppi Indagine sulla diffusione di Legionella sulle navi da trasporto passeggeri promossa dall Ufficio Sanità Marittima di Livorno. Scheda nave Intervento suggerito Efficacia dell intervento eseguito Renzo Pacini Renzo Pacini i Sanità Pubblica Area Vasta Nord Ovest L.S.P.

41 Il prelievo Matrici: acqua e condense depositi da serbatoi e punti di raccolta o ristagno incrostazioni e calcare da tubature, serbatoi, filtri rompigetto, interno bulbi delle docce filtri di impianti di condizionamento biofilm dalle pareti delle attrezzature aerosol

42 Il prelievo Modalità Controllare : 1) l acqua allo sbocco 2) l acqua dell impianto Aggiungere Sodio Tiosolfato Staccare meccanicamente con attrezzatura sterile Tamponi da tubature e rubinetti Prelevare 1 mc utilizzando un apparecchio ad impatto

43 Trasporto e conservazione Trasporto del campione I campioni dovranno essere conservati e trasportati al riparo dalla luce e in frigorifero o comunque al di sotto dei 20 C. L analisi dovrà essere effettuata entro sette giorni dal prelievo. Nel caso in cui la conservazione e il trasporto al di sotto di 20 C non siano possibili, l analisi dovrà iniziare entro 24 ore dal prelievo. Tempi di risposta La metodica è abbastanza laboriosa, essa consente di rilevare concentrazioni batteriche oscillanti fra 10 2 e 10 6 UFC/l. Considerata la difficoltà con cui Legionella crescono sui terreni sintetici, non è possibile escludere la positività delle piastre prima di 14 giorni, che per tale periodo vanno conservate ed osservate periodicamente; i tempi di risposta non possono essere inferiori a 14 giorni. Il Laboratorio di Sanità Pubblica utilizza il protocollo analitico indicato nelle linee guida I.S.S.; di ogni ceppo di Legionella pneumophila fornisce inoltre il sierogruppo, qualora si ritenga necessario eseguire approfondimenti di epidemiologia molecolare sui ceppi isolati (genomotipi), cura il collegamento con I.S.S.

44 Risultati di laboratorio periodo Ospedale R.S.A. S.R.A. 21% 40% 48% 79% 52% 60% Attività complessiva: N totale nosocomiale campioni e acqua: comunitaria programmata e a seguito di segnalazione 2128 Positivi Negativi tra tra UFC/L tra tra UFC/L tra tra UFC/L > UFC/L

45 Camera 702 AFT 639 C Bar C Acqua 500/300 (1) 0/0 (1) 0 Aria 0 0 Tampone 0 (2) 0 (2) (1) Dopo scorrimento (2) Superficie bocchetta erogazione (3) Incrostazione rubinetto 504 FW 349 C Tecniche 0 (2) alternative 213 AFT 1200/500 (1) (3) 180 FW 0/0 (1)

46 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 Abitazione Strutture alberghiere Palestre Piscine Trattamenti sanitari aerosol odontoiatria cure termali endoscopia Attività lavorativa Identificazione dei punti critici circuito dell acqua calda erogatori delle docce depositi >20 C idromassaggi e piscine irrigatori e fontane torri di raffreddamento stazioni di climatizzazione sistemi di umidificazione e condense apparecchi per la respirazione assistita apparecchi per aerosol endoscopi, strumenti odontoiatrici Caso utilizzo acque superficiali per lavaggio automezzi Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

47 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 Attività lavorativa Utilizzo acque superficiali per lavaggio automezzi Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

48 Esperienze di Monitoraggio Ambientale III Esposizione occupazionale ( Agenti Biologici capo VIII D.L.vo 626/94 ) Profili di rischio Valutazione del grado di esposizione Verifica dell efficacia delle misure di contenimento Verifica dell efficacia della bonifica Inchieste (infortunio) Esposizione in ambienti di vita Indoor Balneazione Dermocosmesi (scuole, palestre) (piscine, arenili, sabbie di ripascimento) (parrucchieri, estetiste, tattoo, piercing)

49 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 Agente biologico:qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano, che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

50 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

54 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 Esposizione ad agenti biologici: Trattamento dei reflui urbani Monitoraggio microbiologico ambientale Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

55 Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: comunicazione e gestione dei risultati, aspetti normativi e vigilanza, Pietrasanta 27/02/06 Esposizione ad agenti biologici: Trattamento dei reflui urbani Valutazione dell efficacia delle misure di contenimento 7 Renzo Pacini: Indagini di Igiene Industriale e Tossicologia Industriale: il ruolo dei L. S. P.Ipotesi organizzative di Area Vasta. Gli Agenti Biologici

56 Tecniche alternative

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59 Agenti Biologici Esperienze di Monitoraggio Ambientale Fine Renzo Pacini