Manuale della qualità dell Unità Operativa

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1 Regione Sicilia Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Manuale della qualità dell Unità Operativa Medicina e Chirurgia d Accettazione e d Urgenza - MCAU Redazione A_12 Ottobre 2012

2 INDICE CAPITOLO 1 POLITICA, OBIETTIVI, ATTIVITA MISSIONE E VISIONE DELL UNITA OPERATIVA OBIETTIVI GENERALI CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE ORGANIGRAMMA ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ PIANO DELLE ATTIVITÀ DEL DIPARTIMENTO/STRUTTURA CAPITOLO 3 COMUNICAZIONE COMUNICAZIONE ESTERNA COMUNICAZIONE INTERNA CAPITOLO 4 ATTREZZATURE CAPITOLO 5 FORMAZIONE INSERIMENTO, AFFIANCAMENTO, ADDESTRAMENTO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO CAPITOLO 6 SISTEMA INFORMATIVO GESTIONE DEL DATO GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CAPITOLO 7 PROCEDURE CAPITOLO 8 VERIFICA DEI RISULTATI CAPITOLO 9 MIGLIORAMENTO ALLEGATI

3 CAPITOLO 1 - POLITICA La Mission Missione e Visione La Mission dell UOC MCAU è prevalentemene il trattamento del paziente critico con diagnostica e terapia con la stabilizzazione del paziente e successivo ricovero. Inoltre la diagnostica di quei pazienti che necessitano di un inquadramento clinico al fine della determinazione della necessità di ricovero o della dimissione e/o rinvio al territorio/medico curante Vision La vision è relativa alla riorganizzazione strutturale e organizzativa con: 1. Determinazione del percorso del paziente (triage e osservazione breve e terapia) 2. Osservazione breve intensiva (OBI) per la riduzione dei ricoveri inappropriati mediante rapida diagnostica rule-out-in e per un adeguato trattamento di quelle patologie croniche che necessitano di un aggiustamento terapeutico; 3. implementazione e monitoraggio di linee guida e procedure nell OBI e nella degenza breve. 4. Tutoraggio medici di base informazione specializzandi Malattia Apparato Respiratorio

4 CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE Organigramma Direttore U.O. Dott. M. De Simone Personale Medico: N. 15 dirigenti medici di ruolo N. 5 dirigenti medici incaricati Coordinatore Infermieristico Sig.ra R. Sanseverino Personale Infermieristico N. 28 infermieri professionali di ruolo N. 1 infermiera generica di ruolo N. 2 infermieri giornalieri di ruolo N. 10 infermieri professionali incaricati Personale OSS N. 6 personale OSS N. 9 personale ausiliario di ruolo N. 4 personale ausiliare di cooperative Responsabile Unità Operativa Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale

5 Direttore Generale Propri Dipendenti Dirigenti Ufficio di Staff Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Ruolo Professionale: Direttore U.O. Finalità del Ruolo: Gestire l U.O. favorendo il coinvolgimento degli Operatori sugli obiettivi aziendali e della U.O., garantendo la correttezza metodologica e tecnica delle procedure di intervento e della valutazione clinica Competenze e Job description -Controllare l attività clinica diagnostica e terapeutica -Promuovere la diffusione e lo sviluppo di una cultura orientata alla qualità totale tra gli Operatori a tutti i livelli -Supportare, orientare e promuovere le attività di formazione rivolte agli Operatori interni -Coordinare il processo di budget Dirigenti medici: Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore della U.O. Caposala, Infermieri altri Dirigenti Medici Ruolo Professionale: Dirigenti medici

6 Finalità del Ruolo: Assistenza e cura dei malati Competenze e Job description 1)Raccolta anamnesi 2)Visita medica 3)Compilazione cartella clinica 4)Prescrizione iter diagnostico e terapeutico 5)Consenso informato Per ogni dirigente di 1^ livello è statoidentificato il processo di attribuzione e gestione di specifici privileges, dopo opportuna autovalutazione e successiva valutazione e condivisione del direttore di UO Ad ogni Dirigente di I livello sono stati attribuiti inoltre incarichi professionali del cui risultato è responsabile. Caposala Sig.ra R. Sanseverino Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore e Dirigenti medici Personale infermieristico Referente Infer. Dipartimentale Res. Serv. Inferm. Ausiliari Altri Caposala Ruolo Professionale: Operatore comparto, collaboratore professionale infermiere con compiti di coordinamento Finalità del Ruolo: -Stabilire livelli organizzativi, professionali e di responsabilità del personale non medico in servizio presso l U.O. coordinando l attività di assistenza secondo le indicazioni organizzative del Direttore

7 -Responsabile organizzazione e supervisione sotto il profilo infermieristico e tecnico -Controllo attuazione procedure sotto il profilo infermieristico e tecnico Competenze: -Coordinare l attività di assistenza infermieristica, gestire i rapporti con la Farmacia pianificando i fabbisogni e l approvvigionamento dei farmaci e del materiale non sanitario -controllo della qualità e quantità delle razioni alimentari per i ricoverati e loro distribuzione -responsabile della tenuta dell archivio -organizzazione di riunioni col personale infermieristico ed ausiliario coinvolgendo i singoli operatori al perseguimento degli obiettivi aziendali e del Servizio infermieristico con gestione di eventuali conflitti tra i membri del gruppo -Stesura della relazione annuale sull attività infermieristica e ausiliaria all interno della U:O: -Verifica giornaliera della funzionalità apparecchiatura e strumentazione -Check list carrelli emergenza, carrelli di terapia e armadio farmaci -Verifica applicazione procedure e linee guida di area infermieristica -Verifica attività gruppo di lavoro over-under triage -Tenuta dei registri delle sostanze stupefacenti o sottoposti a particolari normative di legge con specifica applicazione della procedura gestionale.

8 Infermieri professionali Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore U.O. OTA Altri Infermieri professionali Caposala Personale ausiliario Ruolo Professionale: Operatore Comparto Finalità del Ruolo: - responsabile dell assistenza infermieristica, partecipa all identificazione dei bisogni di salute e identifica i bisogni di assistenza infermieristica, applica le procedure di area infermieristica (cartella infermieristica, monitoraggio dolore, prevenzione caduta, etc..) Competenze: 1)Accettazione del paziente e gestione triage globale secondo linee guida aziendali deliberate 2)assegnazione del posto letto 3)raccolta dati anagrafici 4)rilevazione parametri 5)esecuzione terapie prescritte 6)esecuzione delle consegne 7)consegna depliant informativi (carta diritti, 8)applicazione scheda monitoraggio dolore, scala di Coonley per la prevenzione cadute, scala di Bradley per la prevenzione delle lesioni da decubito, 9)gestione scheda per la dimissione protetta, facilitata o trasferimento presso RSA. Personale ausiliario Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore U.O. Caposala Infermieri professionali Altro Personale Ausiliario Ruolo Professionale:

9 Operatore comparto Finalità del Ruolo: Svolge le attività semplici di tipo manuale finalizzate all assistenza igienica del paziente e al supporto/aiuto nello svolgimento delle attività essenziali (cibo, ecc ) Competenze: La pulizia e il riordino degli ambienti interni, trasporto del materiale in uso, operazioni elementari di supporto richieste necessarie al funzionamento della U.O., accompagnamentospostamento dei degenti in relazione alle tipologie assistenziali e secondo i protocolli organizzativi della U.O.

10 Attività e Responsabilità Vedi file della carta dei Servizi L Unità Operativa/Articolazione Operativa deve elencare le macroattività di line in riferimento alle relative responsabilità delegate e alla necessità di definizione dei piani organizzativi. E essenziale la definizione delle macroattività di articolazione operativa. Il Manuale deve riportare l identificazione delle interfacce operative interne ed esterne e la definizione dei punti di coordinamento e controllo delle attività. Nota 1: Si raccomanda di sviluppare progressivamente la descrizione delle attività (comprese nelle macroattività) elencandole fino al dettaglio ritenuto opportuno. Nota 2: Si consiglia di mettere il funzionigramma/matrice delle responsabilità in un documento allegato al fine di poterlo modificare senza cambiare ogni volta il manuale. A titolo di esempio si riporta un funzionigramma/matrice delle responsabilità (Allegato 2). CAPITOLO 3 COMUNICAZIONE Riferimento aziendale; da sviluppare solo per quanto attiene alla propria U.O. Comunicazione esterna Specificare come si effettua la comunicazione esterna. Specificare eventuali procedure adottate Comunicazione interna Il significato della comunicazione interna è l allineamento degli operatori agli obiettivi organizzativi e di qualità al fine di garantire i risultati previsti. Nel Manuale Qualità la Struttura descrive le modalità adottate per realizzare un efficace comunicazione interna. Danno evidenza alla comunicazione interna: - l esistenza di documentazione della attività di comunicazione del Dipartimento/Struttura e delle singole U.O./A.O. (convocazioni, verbali, relazioni di gruppi di lavoro); - l esistenza di documentazione di percorsi particolari (es. Carta dei Servizi), di progettazione di servizi o attività, di raccolta dei suggerimenti/sperimentazione di cambiamenti organizzativi - evidenza della diffusione dei documenti aziendali Specificare eventuali procedure adottate

11 CAPITOLO 4 ATTREZZATURE 1. carrelli di rianimazione attrezzati con monitor defribillatore, farmaci, presidi per intubazione oro tracheale e ventilazione con AMBU 2. emogasanalizzatore 3. elettrocardiografi 4. aspiratori 5. ecografo 6. frigorifero con controllo termico esterno per la conservazione di particolari farmaci 7. ventilatori per la terapia non invasiva (NIV) 8. monitor per determinazione di traccia elettrocardiografica, pressione arteriosa non invasiva, temperatura corporea e saturazione di ossigeno 9. sfigmomanometri 10. Tavole spinali e barelle a cucchiaio 11. Sistema posta pneumatica per l invio dei campioni al Laboratorio Analisi Manutenzione preventiva: Interventi definiti da un protocollo aziendale e indicato nella documentazione tecnica del produttore dell apparecchiatura. Manutenzione correttiva: Sono tutte quelle attività tecniche indirizzate, a seguito della rilevazione di un'avaria, a riportare un'apparecchiatura nello stato in cui possa eseguire la funzione richiesta effettuata da una specifica ditta identificata dall azienda. CAPITOLO 5 FORMAZIONE Riferimento aziendale; da sviluppare solo per quanto attiene alla propria U.O.

12 Inserimento, affiancamento, addestramento Nel Manuale la Struttura deve descrivere le attività e dare evidenza delle modalità di inserimento, affiancamento e addestramento del personale, inclusa anche la valutazione finale. Formazione e Aggiornamento Nel Manuale la Struttura deve provvedere ad una breve descrizione e richiamare i contenuti del Piano annuale della formazione in merito alle modalità di governo del processo di formazione (incluse le necessità di qualifica) e di coinvolgimento del personale: - analisi del fabbisogno/esigenze formative; - pianificazione della formazione; - modalità di registrazione ed attestazione (incluse le qualifiche eventuali); - controllo degli interventi formativi (interni/esterni) e verifica di soddisfazione ed efficacia; - condivisione delle conoscenze acquisite; - disponibilità di accesso alle fonti di informazione tecnico-scientifica. Documenti Piano di affiancamento/inserimento aziendale o dipartimentale Relazioni, registrazioni, verbali, ecc. Schede di valutazione L Unità operativa/articolazione Operativa deve dare evidenza del piano di inserimento, affiancamento e addestramento in riferimento alle proprie specificità e al piano aziendale o dipartimentale. Definizione delle responsabilità per la formazione (vedi Funzionigramma Cap. 2) Piano annuale della formazione (PAF) dipartimentale/struttura Relazioni, registrazioni, verbali, ecc.

13 CAPITOLO 6 SISTEMA INFORMATIVO Riferimento aziendale; da sviluppare solo per quanto attiene alla propria U.O. Gestione del dato In riferimento a quanto richiesto dagli obiettivi della pianificazione e in riferimento alle attività per la valutazione, il Dipartimento/Struttura nel Manuale Qualità deve descrivere: 1. le modalità di verifica di validità del sistema raccolta dati rispetto agli obiettivi dipartimentali/aziendali 2. le modalità di coinvolgimento e conoscenza del personale nella raccolta e utilizzo dei dati. Reportistica adeguata per tenere sotto controllo gli obiettivi della pianificazione Schede di raccolta dati a livello dipartimentale/struttura o di unità operativa/articolazione operativa, relazioni, ecc. Strumento che identifichi la conoscenza e la responsabilità nella gestione dei dati Gestione della documentazione In riferimento alla procedura di gestione della documentazione, il Dipartimento/Struttura nel Manuale Qualità deve prevedere: a. la classificazione dei documenti; b. le responsabilità e le regole di approvazione; c. le modalità di diffusione e di rintracciabilità. L Unità operativa/articolazione operativa dovrà possedere il proprio elenco dei documenti fondamentali Procedura di gestione della documentazione, regolamento Elenco dei documenti fondamentali Es.: Cartelle cliniche Scheda Unica Terapia Moduli di consenso informato..

14 CAPITOLO 7 PROCEDURE Procedura di U.O./A.O.: Trasporto Gestione farmaci Triage Percorso dolore toracico Percorso ictus

15 CAPITOLO 8 VERIFICA DEI RISULTATI Nel Manuale la Struttura deve descrivere in breve, richiamando il piano di verifica periodica, come governa: a) il monitoraggio/verifica del raggiungimento degli obiettivi generali e specifici annuali stabiliti nella pianificazione aziendale, (es. nel budget, nei progetti di miglioramento, nel piano delle attività, ecc.); b) valutazione documentata della attività annuale pianificata con gli indicatori di processo: - risorse umane e strumentali - clima organizzativo c) il monitoraggio/verifica dei risultati rispetto agli standard stabiliti (qualità professionale). Deve inoltre descrivere le modalità di coinvolgimento e discussione dei risultati delle verifiche con il personale del dipartimento/struttura e all esterno con i principali referenti. Documenti Definizione delle responsabilità per la verifica dei risultati (vedi Funzionigramma Cap. 2) Audit interni organizzativi Audit esterni Benchmarking professionali Analisi dei reclami Indagini di clima Gestione di azioni correttive e preventive

16 CAPITOLO 9 MIGLIORAMENTO Nel Manuale la Struttura deve descrivere come utilizza le informazioni che provengono per effettuare azioni di miglioramento formalizzate e come monitorizza i risultati ottenuti a livello di erogazione del servizio all interno all U.O./Settore/Ufficio Definizione delle responsabilità per il miglioramento Progetti di miglioramento conclusi o in corso, piano di miglioramento. Relazione/verbale Memo: perché i progetti per il miglioramento possano definirsi formalizzati devono esistere evidenze scritte di: a. analisi dei dati di partenza; b. obiettivi/risultati attesi; c. fasi, tempi di progetto e indicatori per il monitoraggio; d. a conclusione, risultati conseguiti; e. implementazione di eventuali azioni correttive, preventive e di miglioramento.

17 Scheda (2) di valutazione dell I.P. / Tecnico neo assunto neo inserito Cognome e Nome Periodo di verifica Valutazione dopo giorni Autovalutazione Valutazione del Referente Gestisce autonomamente le competenze proprie della A B C D E A B C D E qualifica E in grado di valutare nell utente le condizioni generali A B C D E A B C D E Informa correttamente l utente riguardo il suo iter assistenziale A B C D E A B C D E Monitorizza correttamente il paziente e riconosce i livelli A B C D E A B C D E d allarme Ha stabilito buoni rapporti coi colleghi e con le altre figure che A B C D E A B C D E operano nella U.O. Conosce l ubicazione del materiale e delle apparecchiature in A B C D E A B C D E uso comune e d urgenza Compila autonomamente la modulistica e la cartella A B C D E A B C D E infermieristica Posiziona correttamente i presidi in uso nel reparto A B C D E A B C D E Note Firma Neo assunto Data I.P. Referente Capo Sala

18 Scheda (3) di valutazione dell I.P. / Tecnico neo assunto neo inserito Cognome e Nome Periodo di verifica Valutazione dopo giorni Autovalutazione Valutazione del Referente Gestisce autonomamente il paziente critico A B C D E A B C D E Conosce ed utilizza i protocolli e le procedure in uso nel A B C D E A B C D E reparto Evidenzia i fabbisogni di farmacia A B C D E A B C D E Evidenzia i fabbisogni di materiale sanitario A B C D E A B C D E Conosce ed applica tutte le procedure A B C D E A B C D E Gestisce le urgenze sia di tipo chirurgico che medico A B C D E A B C D E Si rapporta correttamente con l èquipe e l utenza A B C D E A B C D E Note Firma Neo assunto Data I.P. Referente Capo Sala