CORSO DI LAUREA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE. Assistenza infermieristica al neonato pretermine in TIN. con problematiche respiratorie

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1 Università degli Studi di Roma La Sapienza I Facoltà di Medicina e Chirurgia CORSO DI LAUREA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE Assistenza infermieristica al neonato pretermine in TIN con problematiche respiratorie RELATORE Chiar.mo Prof. Paolo Acconcia LAUREANDO Varì Francesco CORRELATORE Dott.ssa Maria Grazia Albino Anno accademico 2009/2010

2 Introduzione La Tesi ha come oggetto la nascita prematura e l assistenza infermieristica che il nascituro avrà in terapia intensiva neonatale nelle diverse complicanze che accomuna quest ultimi. Le letture effettuate, e l esperienza maturata durante il periodo di tirocinio condotto nel reparto di ostetricia al secondo anno di corso prima e nel reparto di terapia intensiva a tesi già avviata poi, hanno accresciuto progressivamente, insieme al patrimonio di informazioni acquisite, il mio interesse e le mie motivazioni per l argomento sopra citato. Approfondendo le mie conoscenze, mi sono reso conto dell enorme vastità dei problemi che la nascita prematura porta con sé, poiché il nascere prima del tempo può rappresentare un fattore di rischio. Il lavoro di tesi prevede, inizialmente, la definizione di prematuro, facendo riferimento a siti web, dispense e testi vari, parti integranti della bibliografia. Seguirà una breve sintesi descrittiva della struttura del reparto di Terapia Intensiva Neonatale e la sua organizzazione interna. Poiché in un reparto di questo tipo è indispensabile la prevenzione delle infezioni, sarà fatta anche una descrizione accurata dei protocolli e delle linee guida sulle regole di igiene da rispettare per evitare maggiori complicanze ai neonati già gravemente compromessi. Successivamente, si soffermerà l attenzione su quelli che sono i punti salienti dell Assistenza Infermieristica, in particolare rivolta ai neonati prematuri con problematiche respiratorie, attraverso un accurata ricerca delle varie strumentazioni e procedure assistenziali messe in atto per migliorare la salute del bambino. Per concludere, verrà preso in considerazione il concetto di Care ovvero il prendersi cura, volto al miglioramento dell Assistenza Infermieristica al neonato, non solo dal punto di vista tecnico - fisico, ma anche dal punto di vista relazionale, etico e psicologico. In tutto ciò, l infermiere riveste un ruolo importante nel ricucire il distacco materno avvenuto in maniera precoce e nel sostenere psicologicamente la famiglia che vive momenti di tensioni e di preoccupazioni per il proprio piccolo che lotta per vivere. VIII

3 1 CAPITOLO: IL NEONATO PREMATURO 1.1 Definizione di neonato prematuro La durata fisiologica della gravidanza è di settimane. L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce invece nascita pretermine, quella che avviene prima della 37a settimana compiuta di gestazione, ovvero prima di 259 giorni dalla data d inizio dell ultima mestruazione. Il neonato pretermine viene definito come prematuro per i suoi aspetti di immaturità strutturale, cioè per un non completo sviluppo degli organi e delle loro funzioni. La sua caratteristica principale consiste nella condizione, di per sé patologica, adi non trascorrere gli ultimi mesi di gravidanza entro l utero materno. Quando un bambino nasce prima della 32a settimana, viene definito gravemente prematuro: la gravità della prematurità si stabilisce, infatti, in base alla settimana di gestazione alla quale avviene la nascita e in base al peso. Oggi, grazie alle tecniche di assistenza medica sempre più sofisticate, sopravvivono anche bambini nati a settimane di gestazione. A termine, nascita tra la 38a e la 42a settimana Pre - termine, nascita che avviene prima della 37a settimana Post - termine, nascita che avviene dopo la 42a settimana 1

4 1.2 Incidenza dei parti prematuri nella popolazione In Italia circa l 8 9% dei neonati nasce prima della 37a settimana di gravidanza: la maggior parte di essi vede la luce ad un età gestazionale di poco inferiore, (maggiore della 34a settimana e con un peso alla nascita solitamente inferiore ai grammi). L incidenza globale dei nati di peso molto basso (VLBW), cioè sotto ai grammi, è decisamente inferiore, e risulta intorno allo 0,7% delle nascite: in Italia sono circa per anno, con incidenza simile a quella riportata in altri paesi (Inghilterra, Canada, Svezia ecc ). Sebbene il gruppo dei nati di peso inferiore ai grammi sia numericamente basso, è quello che maggiormente contribuisce alla morbosità (stato di malattia) e alla mortalità neonatale (entro il 28o giorno di vita) ed infantile (entro il primo anno). Per quanto riguarda l assistenza al neonato pretermine, in alcuni paesi europei vige l astensione da qualunque intervento quando il neonato non superi i 500 grammi o le 24 settimane di età gestazionale. In Italia prevale l indicazione a curare qualsiasi neonato potenzialmente vitale, evitando però l eccessivo accanimento terapeutico di fronte a situazioni documentatamente disperate. Nati prima della 34 sett. 33% di tutti i nati 83% della mortalità di gestazione pretermine perinatale Nati prima della 28 sett. 10% di tutti i nati 57% della mortalità di gestazione pretermine perinatale Nati prima della 26 sett. 7% di tutti i nati 46% della mortalità di gestazione pretermine perinatale Tabella 1.2: La mortalità perinatale nei nati pretermine. 2

5 1.3 L età gestazionale e il peso Una gravidanza che decorre normalmente porta alla nascita di un bambino il cui peso medio, nella nostra popolazione, è di circa grammi. Si definisce invece bambino di basso peso quello che, alla nascita, presenta un peso corporeo inferiore ai grammi. Questo può accadere essenzialmente per due motivi: a) se il parto è pretermine; b) se in una gravidanza, pure a termine, la placenta e gli organi preposti a fornire i nutrienti, per vari motivi, non sono stati in grado di alimentare adeguatamente il feto, creando così una situazione di sofferenza e di scarso accrescimento del bambino. Nel primo caso il bambino è un pretermine; nel secondo caso è un SGA, chiamato anche piccolo per l età gestazionale; nel terzo caso è un pretermine piccolo per l età gestazionale. SETTIMANE DI PESO VALORI MINIMI GESTAZIONE MEDIO (g) E MASSIMI Tabella 1.3: Età gestazionale e peso: media nei due sessi. 3

6 All interno della categoria dei nati di basso peso possiamo identificare quattro gruppi di bambini: 1. LBW (Low Birth Weight) = bambini di peso basso, con un peso alla nascita inferiore ai grammi; 2. VLBW (Very Low Birth Weight) = bambini di peso molto basso, con un peso alla nascita inferiore ai grammi; 3. VVLBW (Very Very Low Birth Weight) = bambini di peso molto molto basso, con un peso alla nascita inferiore ai grammi; 4. ELBW (Extremely Low Birth Weight) = bambini di peso estremamente basso, con un peso alla nascita inferiore ai 750 grammi. Va detto che non tutti i prematuri sono anche di basso peso: ad esempio, un neonato di 36 settimane, un prematuro, può pesare grammi ed essere quindi nell ambito di peso normale. Se si combina l età gestazionale con il peso alla nascita, il neonato può essere definito in tre modi: AGA (Adequate for Gestational Age): adeguato all età gestazionale; SGA (Small for Gestational Age): piccolo per l età gestazionale; LGA (Large for Gestational Age): grande per l età gestazionale. Grazie ai progressi nell assistenza ostetrica e neonatale, oggi è maggiore la possibilità di sopravvivenza anche per i prematuri più gravi. In un ambiente ospedaliero adeguato, se il bambino presenta, alla nascita, un peso fra i e i grammi, il tasso di sopravvivenza è del 94% circa; se il peso alla nascita è tra i 700 e i grammi, il tasso di sopravvivenza si aggira fra il 65 e l 85%; nel caso in cui il peso iniziale sia tra i 450 e i 700 grammi, il tasso si abbassa sensibilmente, oscillando fra il 30 e il 50%. Questa è la situazione attuale, ma circa quarant anni fa la realtà era ben diversa: negli anni la mortalità neonatale precoce (entro i primi sette giorni di vita) risultava pari al 50% nei neonati di peso compreso tra i e i grammi, mentre agli inizi degli anni 80 scendeva al 17%. 4

7 Nei due periodi considerati i neonati con peso tra i 500 e i grammi presentavano una riduzione della mortalità dal 95 al 66%. Peso alla nascita (g) peso (Kg) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Età postnatale (giorni) Tabella 1.3.1: Andamento del peso di lattanti nella vita postnatale, a seconda del peso alla nascita. Le curve (linee tratteggiate) sono confrontate con quelle di Dancis (linea continua). 1.4 Cause principali del parto prematuro Le cause dei parti prematuri sono di vario genere, sebbene circa il 50% delle nascite prima del termine si verifichi in assenza di condizioni predisponenti e di fattori di rischio identificabili. Conoscere i motivi che hanno portato ad un parto prematuro o ad un ritardo di crescita intrauterino può essere determinante per la vita del bambino, per la sua famiglia e per le gravidanze future. È necessario premettere che la causa più importante conosciuta è di tipo iatrogeno, cioè legata a scelte mediche: in questo caso il parto prematuro è dovuto alla volontà di far nascere il bambino, prima del tempo, mediante induzione del parto stesso o praticando un taglio cesareo. In genere questo serve a prevenire una patologia o il decesso della madre o del feto. Si possono distinguere almeno tre categorie di fattori di rischio predisponenti una nascita prematura: 5

8 1.4.1 Fattori di rischio materni Le malattie più spesso in causa sono ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardiopatie, ipertiroidismo, infezioni (batteriuria asintomatica, rosolia, CMV ), gestosi. L età materna troppo giovane (<16 anni) o avanzata (>35 anni) rappresenta un fattore di rischio probabilmente perché è spesso associata ad altre situazioni predisponenti (primiparità, livello socioeconomico basso, assistenza inadeguata, peso corporeo incongruo, fumo di tabacco, ecc). Inoltre, l incidenza di nascita pretermine e quella di neonati VLBW è, rispettivamente, del 14% e del 2,7% nella razza nera contro il 10% e lo 0,9% della razza bianca. Si sa poco dei fattori responsabili di tali differenze: nella razza nera potrebbero entrare in gioco il basso livello socioeconomico, il breve intervallo tra due gravidanze successive, e la diffusione di malattie a trasmissione sessuale. Il peso materno basso (in relazione all altezza) prima della gravidanza, come pure un suo aumento incongruo (scarso o eccessivo) durante la gravidanza, hanno un influenza negativa sul peso del neonato. Esiste una stretta correlazione tra nascita pretermine, basso peso alla nascita e basso livello socioeconomico, verosimilmente a seguito di scarsa igiene personale e ambientale, malnutrizione, inadeguatezza delle cure perinatali, maggior frequenza di complicanze ostetriche. Diversi studi hanno evidenziato che le gestanti che consumano due o più bicchieri di alcoolici al giorno hanno un rischio doppio di partorire un neonato di basso peso. Tra le sostanze stupefacenti, la cocaina stimola la muscolatura uterina ed è associata a distacco di placenta, nascita pretermine e morte fetale. Esiste un rapporto inversamente proporzionale tra consumo quotidiano di sigarette, da una parte, ed età gestazionale e peso alla nascita, dall altra. Si calcola che il fumo di tabacco sia la principale causa di basso peso alla nascita (fino al 20% dei casi). Il fumo di tabacco provoca ipossia fetale a causa del passaggio transplacentare del monossido di carbonio e della nicotina: il primo si lega all emoglobina fetale, diminuendone la capacità di trasporto per l ossigeno, mentre la nicotina causa vasocostrizione con aumento delle resistenze vascolari. Inoltre, il fumo di tabacco induce alterazioni tipiche a carico della placenta 6

9 (necrosi deciduale, endoarterite obliterante e microinfarti). L ipossia fetale e le alterazioni della placenta indotte dal fumo predispongono soprattutto al ritardo di crescita intrauterina ma anche al distacco di placenta e, quindi, al parto pretermine. La permanenza per lunghi periodi ad altitudini elevate (oltre 1500 m) favorisce il parto pretermine ed è forse il migliore esempio dell influenza dei fattori ambientali sul peso alla nascita. Dopo esposizione al dietilstilbestrolo, il rischio di nascita pretermine e di aborto spontaneo è, rispettivamente, del 15-28% e del 20-40%. Malattie acute e croniche Età Razza Peso corporeo Livello socioeconomico Malnutrizione Attività fisica Abuso di alcool e/o sostanze stupefacenti Fumo di tabacco Soggiorno in altura Esposizione al dietilstilbestrolo Tabella 1.4.1:Fattori di rischio materni di parto pretermine Fattori di rischio ostetrici a) precedenti nascite premature: se una donna ha avuto precedentemente un figlio prematuro, il rischio di una successiva nascita pretermine sembra essere tre volte maggiore; b) precedenti aborti spontanei multipli; c) grande multiparità (più di quattro parti); 7

10 d) presenza di anomalie congenite dell utero (impossibilità di portare a totale compimento la gravidanza); e) fibromi uterini; f) pregressi interventi chirurgici sull utero; g) metrorragie precedenti (emorragie dell utero indipendenti dalle mestruazioni); Complicanze durante la gravidanza: a) gestosi: è una condizione caratterizzata da ipertensione, ritenzione di liquidi, perdita di proteine con le urine (proteinuria). Se tale situazione non è controllabile con i farmaci, la madre è a grande rischio di convulsioni o di insufficienza renale, e il suo feto può morire o riportare danni cerebrali; b) infezioni del tratto genito urinario (esempio: cerviciti e cervicovaginiti); c) abruptio placentae: condizione in cui si ha la rottura, il distacco della placenta (organo degli scambi di ossigeno e anidride carbonica e di nutrienti tra madre e feto); d) placenta previa: la placenta si è formata in posizione anomala, ostruendo l apertura dell utero, la cervice, che porta al canale del parto. Tale situazione può causare sanguinamenti durante tutta la gravidanza, anche di entità tale da porre a rischio madre e bambino, rendendo necessario un taglio cesareo d urgenza; e) poliidramnios e oligoidramnios: nel primo caso il liquido amniotico, normalmente contenuto nel sacco, si forma in quantità eccessiva e grava sull utero con una pressione maggiore del normale; nel caso opposto, invece, si forma troppo poco liquido amniotico, e questo può inibire la crescita fetale, causando soprattutto problemi di immaturità polmonare; f) rottura delle membrane: se il sacco che accoglie il bambino si rompe prima del tempo, la madre può andare incontro ad un parto prematuro. Solitamente si cerca di procrastinare il parto per permettere un maggior accrescimento fetale. Siccome però le membrane proteggono il bambino dalle infezioni, se la madre presenta febbre o qualunque altro segno di infezione, si rende necessario far nascere il bambino. 8