Tossina botulinica. Francesca Lupi. Dipartimento di Immunodermatologia- V Divisione Istituto Dermopatico dell Immacolata, IRCCS, Roma

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Irma Romano
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1 Tossina botulinica Francesca Lupi Dipartimento di Immunodermatologia- V Divisione Istituto Dermopatico dell Immacolata, IRCCS, Roma

2 La tossina botulinica è una neurotossina prodotta da un batterio anaerobio gram-positivo il Clostridium botulinum.

3 COOH NH 2 Sette sierotipi A, B, C, D, E, F, G Catena leggera S-S Catena pesante Molecola eterodimerica catena pesante (100 kda) catena leggera (50 kda) NH 2 S S COOH

4 SNARE complex: - synaptobrevin - syntaxin - SNAP25

5 TOSSINA BOTULINICA IN COMMERCIO BOTOX Dysport Myobloc/ Neurobloc Sierotipo A A B MW Complesso 900 kda ~900 kda 700 kda* Unità ,500-5,000 10,000 Rapporto di conversione Neurotossina Proteica per Fiala (ng) 1 U 3-5 U ~ /50/100 Forma Liofilizzato Liofilizzato Soluzione PH ~7 ~7 5.6 Primo anno di approvazione

6 MECCANISMO DI RILASCIO DELLE VESCICOLE DI ACETILCOLINA

7 BLOCCO CON TOSSINA BOTULINICA

8 TOSSICITA La tossina botulinica ha una elevata affinità per i recettori terminali dell unità motrice La tossina botulinica è incapace di oltrepassare la barriera emato-encefalica DL 50 = 40 U /Kg = 3000 U (70 Kg)

9 There is no doubt that BTX is safe when injected correctly Anthony v. Benedetto Clinics in Dermatology 2003; 21:

10 CONTROINDICAZIONI Malattie della placca neuromuscolare Allergia all albumina umana Lesioni cutanee nelle zone da trattare Infezioni del sito previsto per l iniezione Recenti trattamenti chirurgici Gravidanza Allattamento Assunzione di antibiotici aminoglicosidici o altri farmaci che agiscono sulla trasmissione neuromuscolare

11 ANTIGENICITA L antigenicità della tossina botulinica è strettamente dipendente dal contenuto di complessi proteici nelle formulazioni. Le attuali preparazioni di tossina botulinica di tipo A hanno una carica di neurotossina inferiore rispetto a quella utilizzata nel passato, con conseguente riduzione nella formazione di anticorpi.

12 COME EVITARE L IMMUNORESISTENZA Usare la più bassa dose efficace possibile Ripetere il trattamento con un intervallo non inferiore ai tre mesi Evitare la somministrazione di dosi supplementari

13 Poisons can be employed as a means for the destruction of life or as an agent for the treatment of the sick Claude Bernard; Experimental Sciences,1885

14 IMPIEGO DELLA TOSSINA BOTULINICA IN MEDICINA Neurologia: Distonie focali, sclerosi multipla, tremore, tics, cefalea migrante e muscolotensiva, torcicollo,crampo dello scrivano etc. Oculistica: Strabismo, blefarospasmo, esoftalmo, diplopia, etc. Urologia: Ipertrofia prostatica benigna, iperreflesia del detrusore, dissinergia vescico-sfinterica Otorinolaringoiatria: Sindrome di Frey Gastroenterologia: Acalasia, disturbi della deglutizione, ragadi anali Dermatologia: Iperidrosi ascellare e palmare Medicina Estetica: Rughe glabellari

15 IPERIDROSI L iperidrosi è un eccessiva produzione di sudore (>50mg/5min) rispetto alla quantità necessaria per mantenere una adeguata temperatura corporea.

16 CRITERI DIAGNOSTICI Eccessiva sudorazione da almeno 6 mesi senza una causa apparente, con almeno 2 delle seguenti caratteristiche: sudorazione bilaterale e simmetrica frequenza: più di un episodio a settimana esordio prima dei 25 anni familiarità assenza di sudorazione durante il sonno disagio nelle attività quotidiane

17 51% ascelle 29% piedi 25% mani 20% volto

18 MINOR TEST Metodica colorimetrica costituita da una soluzione iodata (20 g di iodio in 100 g di olio di ricino e 900 g di alcool etilico) che viene applicata sull area iperidrotica. Successivamente l area viene cosparsa di amido di riso che forma un velo bianco con viraggio verso il viola nelle zone colpite da iperidrosi.

19 MINOR TEST

20 PREPARAZIONE DEL FARMACO Liofilizzato aderente alle pareti del flacone (100 U) Diluizione in 5 ml di soluzione fisiologica sterile Non agitare Soluzione limpida, incolore e senza depositi Somministrato entro 4 ore dalla ricostituzione del farmaco Conservazione: 2-8 C (in frigorifero)

21 MATERIALI Siringhe da insulina 20 U ago da 27 G 0,4 mm x 4 mm Matita dermografica e righello Guanti monouso Disinfettante Telino monouso Garze sterili Soluzione fisiologica

24 1,5 cm 1,5 cm

25 1,5 cm 1,5 cm

26 ANESTESIA Nessun tipo di anestesia nel trattamento dell iperidrosi ascellare Cloruro d etile nel trattamento dell iperidrosi palmare

27 INOCULAZIONE DEL FARMACO Iniezioni intradermiche di tossina botulinica, 50 U per ascella/palmo Iniezione intradermica di 2 U tossina botulinica Entrambe le parti (ascelle/mani) vengono trattate in un unica seduta

28 TRATTAMENTO

30 PRECAUZIONI evitare l uso di deodoranti nei due giorni successivi al trattamento evitare sforzi eccessivi

31 EFFETTI COLLATERALI Miastenia transitoria (iperidrosi palmare), con difficoltà nell esecuzione di movimenti fini quali girare una chiave, svitare il tappo di una bottiglia, etc.

32 DURATA DEL TRATTAMENTO La durata del trattamento è in media di 6-9 mesi sia nell iperidrosi ascellare che in quella palmare.

33 SPROUTING

34 IMPIEGO DELLA TOSSINA BOTULINICA IN MEDICINA ESTETICA

35 OBIETTIVI Trattare le rughe di espressione Prevenire la creazione delle rughe di espressione, con un suo costante utilizzo Ottenere l indebolimento e non la totale paralisi dei muscoli responsabili della formazione delle rughe Potenziare l effetto dei filler sulle rughe di espressione

36 Capire quali sono le aspettative del paziente prima e dopo il trattamento Far notare al paziente eventuali asimmetrie di posizione di sopracciglia, occhi e bocca e preesistente ptosi palpebrale Spiegare quali potrebbero essere gli effetti collaterali (ecchimosi, ptosi) del trattamento Chiarire la durata dell effetto del trattamento e l eventuale necessità di ripetizione dopo 3-6 mesi Far firmare un consenso informato

37 ESAME OBIETTIVO Osservare eventuali asimmetrie del volto Osservare la posizione delle sopracciglia e l aspetto delle palpebre Snap test della palpebra inferiore per valutare l eventuale lassità cutanea Valutare il trofismo dei muscoli interessati facendoli contrarre Osservare la bilancia fronto-orbitale per individuare i punti di maggiore tensione Valutare lo spessore della cute

39 Muscolo frontale: solleva il sopracciglio formando rughe trasversali Rughe frontali trasversali

40 Rughe glabellari Muscolo Procero: Tira in basso e determina la formazione di solchi trasversi alla radice del naso Muscolo corrugatore: Tira indentro il sopracciglio formando pieghe longitudinali alla radice del naso

41 PRINCIPALI DILUIZIONI UTILIZZATE Volume di diluizione U/ml U/0,1 ml 2,0 ml 50,0 5,0 2,5 ml 40,0 4,0 3,0 ml 33,3 3,3

44 PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE: GLABELLA Distretto Complicanza Prevenzione Terapia Glabella Ptosi palpebrale Non iniettare mai lateralmente alla linea emipupillare Apraclonidina 1-2 gtt/4 ore Utilizzare diluizioni non superiori a 3ml/100 U Non massaggiare la zona iniettata per 4 ore Attenzione a pazienti che siano state sottoposte a chirurgia estetica del terzo superiore del viso Non piegarsi a testa in giù, non fare attività fisica e non distendersi nelle 4 ore successive al trattamento

45 PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE: FRONTE E REGIONE PERIORBITARIA Distretto Complicanza Prevenzione Terapia Fronte Ptosi del sopracciglio Non infiltrare a meno di 2 cm dall arcata orbitaria Attendere Non infiltrare lateralmente alla linea medio-pupillare Asimmetrie Controllare che non esistessero prima del trattamento Abbassare la parte più alta trattando il muscolo agonista Utilizzare simmetricamente le stesse Unità di farmaco Regione periorbitaria Ecchimosi Iniettare lentamente Evitare farmaci anticoagulanti 10 gg prima Camouflage Diplopia Ectropion Sorriso asimmetrico Non iniettare a meno di 1cm dal margine orbitario Snap test Non iniettare in prossimità dell osso zigomatico Benda oculare Attendere

46 DURATA DEL TRATTAMENTO L effetto della tossina compare dopo ore. La durata del trattamento è in media di 3-6mesi.

47 DOPO IL TRATTAMENTO Raccomandare ai pazienti di: - evitare di massaggiare le zone infiltrate per almeno 4 ore - non sdraiarsi e non piegare la testa in basso per almeno 3 ore - non fare ginnastica il giorno del trattamento - contrarre la muscolatura interessata in maniera ripetuta per le successive 4-6 ore Controllare i pazienti dopo 7-15gg Ritrattare i pazienti a breve distanza solo per correggere eventuali asimmetrie

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