TOSSINA BOTULINICA DI CLOSTRIDIUM BOTULINUM TIPO A ( )

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1 TOSSINA BOTULINICA DI CLOSTRIDIUM BOTULINUM TIPO A ( ) Specialità: EOMIN (Roche) Forma farmaceutica: 1 FL 100U DL50 - Prezzo: euro 212 ATC: M03A01 Categoria terapeutica: Altri miorilassanti ad azione periferica Fascia di rimborsabilità: H OSP-1 Indicazioni ministeriali: eomin è indicato per il trattamento sintomatico del blefarospasmo e della distonia cervicale di forma prevalentemente rotazionale (torcicollo spasmodico) nell adulto. In tabella il confronto con altre specialità medicinali delle indicazioni terapeutiche PRINCIPIO ATTIVO Botox Dysport eomin Trattamento blefarospasmo Spasmo emifacciale (anche distonie focali associate) Distonia cervicale (torcicollo spasmodico) (forma prevalentemente rotazionale: torcicollo spasmodico) Spasticità focale associata a deformità dinamica del piede equino in pz pediatrici ( 2anni) deambulanti con paralisi cerebrale Spasticità focale in pz adulti colpiti da ictus cerebrale (del polso e della mano) (degli arti superiori e inferiori) Iperidrosi primaria persistente e severa delle ascelle che interferisce con normali attività quotidiane ed è resistente al trattamento topico Decisioni PTORV Data riunione: Decisione: Inserito con Nota Nota Ufficiale: La nota della tossina botulinica A (M03A01) viene così modificata Le specialità Botox, Dysport e eomin sono considerate equivalenti per le indicazioni comuni. Caratteristiche del prodotto

2 La neurotossina botulinica di tipo A blocca la trasmissione colinergica a livello della giunzione neuromuscolare inibendo il rilascio di acetilcolina. Le terminazioni nervose della giunzione neuromuscolare non rispondono più agli impulsi nervosi e viene bloccata la secrezione del neurotrasmettitore (denervazione chimica). Il recupero della trasmissione degli impulsi viene ristabilita dalla formazione di nuove terminazioni nervose e placche motrici. Il meccanismo di azione attraverso il quale la neurotossina botulinica di tipo A esplica i suoi effetti sulle terminazioni nervose colinergiche può essere descritto come un processo sequenziale a tre fasi che comprende le fasi seguenti: a. Legame alle terminazioni nervose colinergiche b. Entrata o internalizzazione nel terminale nervoso c. Inibizione del rilascio di acetilcolina attraverso l avvelenamento intracellulare a livello della terminazione nervosa La catena pesante della neurotossina botulinica di tipo A si lega con una selettività ed affinità eccezionalmente elevata ai recettori che si trovano esclusivamente a livello delle terminazioni colinergiche. Dopo l internalizzazione della neurotossina la catena leggera spezza specificamente una proteina bersaglio (SNAP25) che è essenziale per il rilascio dell acetilcolina. Il recupero dopo l iniezione avviene normalmente entro 3-4 mesi, man mano che le terminazioni nervose si riformano e si riconnettono alla placca motrice. La tossina botulinica naturale è un complesso ad alto peso molecolare che, oltre alla neurotossina (150 kd), contiene altre proteine non tossiche, come le emoagglutinine e le non emoagglutinine. Contrariamente ai preparati tradizionali contenenti il complesso della tossina botulinica di tipo A, eomin contiene la neurotossina pura (150 kd), dato che è libera dalle proteine complessanti [1]. Inquadramento della patologia Il blefarospasmo idiopatico benigno è una patologia progressiva caratterizzata da spontanee, spasmodiche, bilaterali, intermittenti o persistenti contrazioni involontarie dei muscoli delle palpebre oculari. Si ritiene che queste contrazioni siano causate da un'anormale funzionalità dei gangli basali. Il blefarospasmo è classificato come distonia facciale e può causare grave invalidità, in quanto può causare cecità funzionale in oltre il 15% dei pazienti. La patologia colpisce soprattutto le donne tra i 50 e i 60 anni (il rapporto donne-uomini è di 2-3 a 1). I dati di prevalenza sono limitati, ma è stimato un dato variabile tra 1,4 a 13,3 casi ogni persone. Il torcicollo spasmodico è una forma di distonia focale in torsione ed è caratterizzato dalla rotazione del capo da un lato. Si definisce anterocollo una flessione del capo in avanti, retrocollo una flessione del capo all'indietro. Queste forme di distonia si manifestano inizialmente in modo intermittente, ma successivamente la testa viene mantenuta costantemente nella posizione anomala. Seppure raramente, può verificarsi una remissione spontanea nei primi mesi dopo l'esordio; se ciò non avviene, il disturbo tende a diventare permanente e a peggiorare con il tempo [2]. Linee guida di trattamento esistenti Un recente assessment dell'america Academy of Neurology sull'uso della tossina botulinica nelle problematiche correlate al movimento riporta che relativamente al blefarospasmo l'iniezione di tossina botulinica può rappresentare un opzione di trattamento (livello B). Tale indicazione viene data sulla base di due studi di bassa numerosità e viene segnalata carenza di studi controllati. Secondo tale revisione Botox e eomin (dopo aggiustamento del dosaggio) possono essere considerate probabilmente equivalenti mentre Botox e Dysport possibilmente equivalenti [3]. Di recente è stato pubblicato anche un update sul trattamento del blefarospasmo che riporta i risultati del BEBRF (Benign Essential Blepharospasm Research Foundation) International workshop. La revisione segnala che, pur mancando studi controllati in doppio cieco e ben disegnati, le iniezioni di tossina botulinica sono ad oggi considerate il trattamento di scelta. I pazienti che non rispondono a tale trattamento sono candidabili al trattamento chirurgico. La miectomia dei muscoli orbicolari palpebrali può essere presa in considerazione. Di recente la deep brain stimulation (DBS) è stata utilizzata per trattare pazienti con distonia della testa disabilitante incluso il blefarospasmo refrattario ad altre terapie [4]. Trattamenti alternativi Le terapie alternative per il blefarospasmo e la distonia cervicale (torcicollo spasmodico) comprendono altre tossine botuliniche: tipo A: Botox e Dysport e tipo BNeurobloc (quest'ultima trova indicazione solo per la distonia cervicale). Dati di efficacia L'efficacia di eomin nel trattamento del blefarospasmo e del torcicollo spasmodico è supportata da due studi clinici di fase III, randomizzati, in doppio cieco, nei quali la molecola è stata confrontata con un'altra tossina botulinica di tipo A: il Botox. I pazienti reclutati nei 2 studi dovevano aver dimostrato una risposta stabile ad un precedente trattamento con il comparator ed era inoltre ammesso un ulteriore

3 trattamento per la distonia focale (ad es. anticolinergici o benzodiazepine). E' stata effettuata un'unica somministrazione del farmaco (o del comparator) durante la visita al baseline, in un dosaggio pari a quello che i pazienti avevano già assunto nei precedenti trattamenti con Botox, era prevista poi una visita di controllo e una visita finale dopo circa 16 settimane [5,6]. Nello studio sui pazienti con blefarospasmo, sono stati arruolati 304 pazienti ed il primo obbiettivo dello studio era la variazione dal baseline del punteggio della Jankovic Rating scale (JRS) registrato nella visita di controllo (alla terza settimana) nella popolazione per protocol (N=256). Tra gli end-point secondari erano compresi: la variazione del punteggio della scala JRS alla visita finale ed il punteggio di una scala funzionale specifica per la patologia. Nella popolazione ITT, i 148 pazienti trattati con eomin avevano ricevuto una dose media di 41 unità vs 42 unità del gruppo trattato con Botox (152 pz). In riferimento al primo obbiettivo dello studio, entrambi i gruppi di trattamento hanno riportato una diminuzione del punteggio medio della JRS rispetto al baseline, con una differenza tra i due trattamenti di -0.23, rispondente al criterio di non inferiorità stabilito (<0.8). Inoltre, non è stata riportata alcuna differenza statisticamente significativa in nessuna delle variabili che costituivano gli obiettivi secondari (i dettagli dello studio sono presenti in tabella)[5]. Nello studio su pazienti con distonia cervicale sono stati arruolati 466 pazienti. L'obiettivo primario dello studio era la variazione dal baseline del punteggio della Severity Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS- Severity) al giorno 28 nella popolazione per protocol. La variazione del punteggio TWSTRS- Severity alla visita finale e il punteggio della scala VAS costituivano gli obiettivi secondari. La dose media somministrata è stata uguale per i due gruppi di trattamento. Entrambi i trattamenti hanno dimostrato di ridurre in maniera significativa il punteggio TWSTRS-Severity: la riduzione media alla visita di controllo è stata di -6.6 punti per il braccio eomin vs -6.4 punti per il braccio Botox, con una differenza di punti a favore di eomin, entro il limite per definire la non inferiorità dei due trattamenti (<1,3). Anche in questo caso non sono state osservate differenze statisticamente significative per nessuna delle variabili che costituivano gli obiettivi secondari [6]. Bisogna sottolineare che in entrambi gli studi l'analisi statistica è stata effettuata sulla popolazione per protocol e non sulla popolazione ITT e che il parametro di efficacia primario è stato valutato a breve termine. Non sono ad oggi disponibili dati a lungo termine relativi a potenziali differenze in termini di immunogenicità tra la tossina eomin e Botox. Allo stato attuale, con la nuova formulazione di Botox entrata in commercio in Europa nel 1999, il fallimento di terapia per la produzione di anticorpi è riportato essere <1% [7].

4 Referenza Pazienti e trattamento Disegno Fase Misure di esito Risultati principali P. Roggenkamper J Neural Transm 2006 [5] 304 pz con diagnosi clinica confermata di blefarospasmo da trattare con iniezione, che avevano ricevuto almeno 2 precedenti trattamenti con iniezioni di Botox con una risposta stabile alla terapia. Trattamento: - Botox : una iniezione al baseline, dosaggio individualizzato (massimo 35 unità per occhio) [N=152] -eomin : un iniezione al baseline, dosaggio individualizzato (massimo 35 unità per occhio) [N=148] Durata massima dello studio: 16 settimane. RCT, multicentrico, doppio cieco, con controllo attivo, di non inferiorità III End-point primario: variazione dal baseline al giorno 21 del punteggio della JRS, nella popolazione per protocol. End-point secondari: variazione dal baseline alla visita finale (tra il giorno 109 e il 112) del JRS. Variazioni dal baseline al giorno 21 e alla visita finale del punteggio della scala BSDI, nella popolazione per protocol. I : entrambi i trattamenti hanno ottenuto una riduzione media rispetto al baseline significativa (-2.67 Botox vs eomin ) (p<0.0001) differenza di -0.23, entro il limite di non inferiorità stabilito (<0.8). In entrambi i gruppi di trattamento è stato osservata una riduzione rispetto al baseline statisticamente significativa del punteggio JRS alla visita finale (p<0.0001) e del punteggio della scala BSDI nella visita al giorno 21 e nella visita finale (p<0.0001). Jadad score 4 R. Benecke Neurology ] 466 pz con diagnosi di distonia cervicale nella forma rotazionale (torcicollo spasmodico) con un punteggio della scala TWSTRS- "Severity">10, che avevano ricevuto almeno 2 precedenti trattamenti con iniezioni di Botox con una risposta stabile alla terapia Trattamento: - Botox : un'iniezione al baseline ad un dosaggio individuale (dosaggio medio di 140 unità per singola sessione di iniezione ) [N=232] - eomin : un'iniezione al baseline ad un dosaggio individuale (dosaggio medio di 140 unità per singola sessione di iniezione) [N=231] I pz sono stati monitorati per 112 giorni. RCT, multicentrico, doppio cieco, con controllo attivo, di non inferiorità III End-point primario: variazione dal baseline al giorno 28+7 del punteggio di "Severity" della scala TWSTRS, nella popolazione per protocol. End-point secondari: punteggio di "Severity" della scala TWSTRS alla visita finale, punteggio della sottoscala "Pain" della scala TWSTRS e punteggio della scala VAS, alla visita finale, nella popolazione per protocol. I : Entrambi i trattamenti hanno ridotto in maniera significativa rispetto al baseline il punteggio TWSTRS-Severity (p<0.0001); la riduzione media alla visita di controllo è stata di -6.6 punti per il braccio eomin vs -6.4 punti per il braccio Botox, con una differenza di punti, entro il limite di non inferiorità dei due trattamenti (<1,3). JRS: la Jankovic Rating Scale è una scala di valutazione con un punteggio da 0 a 8 punti che comprende due categorie: la gravità e la frequenza, ognuna con 5 classi di punteggio di 0-4 punti. Più alto è il punteggio più gravi e frequenti sono i sintomi. BSDI: l' Indice di Disabilità da Blefarospasmo è una scala funzionale specifica per la patologia, sviluppata per permettere al paziente di compiere un'autovalutazione; si focalizza su 5 punti che fanno riferimento a diverse attività: leggere, guidare un veicolo, guardare la televisione, fare shopping, svolgere le azioni quotidiane, camminare. Il punteggio va da 0 a 30. TWSTRS: la Toronto Western Spasmodic Torcicollis scale è una scala che permette di valutare l'impatto globale della patologia ed include 3 diverse sottoscale: la gravità del disturbo del movimento (range da 0 a 35), la disabilità (range da 0 a 30) e il dolore (range da 0 a 20). 2

5 Dati di sicurezza Nello studio in pazienti con blefarospasmo [5], l'evento avverso che si è verificato con più frequenza è stata la ptosi (abbassamento della palpebra) che si è riscontrata nel 6,1% dei pazienti trattati con eomin vs 4,5% dei pazienti trattati con il comparator. Tutti i casi di ptosi sono risultati essere correlati al trattamento. Sono stati riportati 3 casi di xeroftalmia (forte secchezza della congiuntiva e della cornea)nel gruppo di trattamento con eomin. Anormalità visive sono state riportate in 2 pazienti del gruppo eomin e in 5 pazienti del gruppo Botox (ma solo 3 di questi sono stati considerati correlati al trattamento). In generale non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi di trattamento. Eventi avversi gravi sono stati riportati in 3 pazienti del gruppo di trattamento sperimentale vs 6 pazienti del gruppo comparator, in nessun caso correlati al trattamento. Nello studio in pazienti con distonia cervicale [6], l'evento avverso più frequente è stata la disfalia, che è stata riportata in 25 pazienti del gruppo eomin vs 19 del comparator. Tra i pazienti del gruppo di trattamento sperimentale il 3,5% ha riportato dolore scheletrico e il 2,2% dolore alla schiena vs rispettivamente il 2,2% e lo 0,9% per il gruppo comparator. Eventi avversi gravi sono stati riportati in 4 pazienti trattati con eomin e in 5 pazienti trattati con Botox ma nessuno di questi è stato considerato essere correlato al trattamento. Valutazione della qualità degli studi Solo uno dei due studi a supporto dell'indicazione raggiunge il punteggio di 4, indice di qualità buona. In entrambi gli studi l'analisi statistica è stata fatta sulla popolazione per protocol e non ITT e questo potrebbe comportare un bias nei risultati. Indicazione studi in corso Nel registro governativo americano sono presenti solo due studi in corso per eomin, dei quali uno è di fase I. L'altro studio, già completato è di fase IV, multicentrico, randomizzato, riguardante l'efficacia e la sicurezza del farmaco nel trattamento del blefarospasmo. Tale studio ha arruolato 65 pazienti e l'endpoint principale consisteva nella variazione dal baseline del punteggio nella scala funzionale per tale patologia (Blepharospasm Disability Index) [8]. Nel registro dell'osservatorio sperimentale dell'aifa è presente un unico studio per la valutazione dell'efficacia e sicurezza di eomin nel trattamento della spasticità dell'arto inferiore in pazienti poststroke [9]. Altri report HTA Il report dello Scottish Medicine Consortium ha raccomandato il farmaco per il trattamento sintomatico del blefarospasmo e della distonia cervicale di forma prevalentemente rotazionale (torcicollo spasmodico) negli adulti. Il report aggiunge che per entrambe le indicazioni, il miglioramento dei sintomi apportato dal farmaco è comparabile a quello di altre tossine botuliniche di clostridium di tipo A [10]. Il report della Has Francese conclude approvando l'utilizzo di eomin pur segnalando che non apporta alcun miglioramento (livello V) rispetto alle altre tossine botuliniche di tipo A nel trattamento del blefarospasmo e del torcicollo spasmodico [11]. Analisi economiche Non sono ad oggi pubblicati studi di farmacoeconomia sul nuovo prodotto. Analisi dei costi (costi delle alternative, potenziale impatto di budget etc.) Il costo del trattamento vs Botox in rapporto alle stesse unità utilizzate è uguale. Rispetto a Dysport (considerato il rapporto 1:4 definito dalla commissione PTORV) è inferiore nel trattamento del blefarospasmo e superiore nel trattamento della distonia cervicale. Nel blefarospasmo Principio attivo Dosaggio medio da scheda tecnica Costo al Costo all'ospedale pubblico per per ciclo di terapia tipo di terapia Spreco di farmaco per l'ospedale eomin 35U per occhio 129,05* 212,98 34,71 Costo delle alternative: Principio attivo Dosaggio entro il range da scheda tecnica Costo all'ospedale per ciclo di terapia Costo al Spreco di pubblico per farmaco per tipo di terapia l'ospedale Botox 35U per occhio 129,05* 212,98 38,70 Note Note Nel dosaggio medio vengono sprecate 30 U Nel dosaggio medio viene sprecato circa

6 Dysport 140U per occhio 175,00* 385,72 77,14 Nei dosaggi è stato usato il parametro di conversione usato da PTORV [12]. Botox e Dysport in rapporto 1:4 Botox e eomin in rapporto 1:1 1/3 della fiala da 100ml. Nel dosaggio medio viene sprecata quasi mezza fiala. Nella distonia cervicale Principio attivo Dosaggio entro il range da scheda tecnica Costo all'ospedale per ciclo di terapia Spreco di Costo al pubblico farmaco per per tipo di terapia l'ospedale eomin 200U 258,10* 425, Note Costo delle alternative: Principio attivo Dosaggio entro il range da scheda tecnica Costo all'ospedale per ciclo di terapia Spreco di Costo al pubblico farmaco per per tipo di terapia l'ospedale Botox 200U 258,10* 425, Dysport 500U 175,00* 385, Note * Prezzi ex-factory forniti da ditta produttrice. Bibliografia 1. Scheda tecnica eomin (aggiornamento 28/04/2008) 2. Harrison, Principi di Medicina Interna, quindicesima edizione 3. Simpson D.M. et al, Neurology 2008; 70: Hallet M. et al, Neurology 2008; 71: Roggenkamper P. et al, J Neural Transm 2006; 113: Benecke R. et al, Neurology 2005; 64: Dressler D. et al, Eur J Neurol 2006; 13 (suppl.1): (accesso del 02/11/2008) 9. (accesso del 02/11/2008) (accesso del 02/11/2008) (accesso del 02/11/2008) 12. Nussgens Z, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol 1997; 235 (4): SINTESI Caratteristiche del prodotto La neurotossina botulinica di tipo A blocca la trasmissione colinergica a livello della giunzione neuromuscolare inibendo il rilascio di acetilcolina. Le terminazioni nervose della giunzione neuromuscolare non rispondono più agli impulsi nervosi, e viene bloccata la secrezione del neurotrasmettitore (denervazione chimica). Il recupero della trasmissione degli impulsi viene ristabilita dalla formazione di nuove terminazioni nervose e placche motrici. La tossina botulinica naturale è un complesso ad alto peso molecolare che, oltre alla neurotossina (150 kd), contiene altre proteine non tossiche, come le emoagglutinine e le non emoagglutinine. Contrariamente ai preparati tradizionali contenenti il complesso della tossina botulinica di tipo A, eomin contiene la neurotossina pura (150 kd), dato che è libera dalle proteine complessanti. Inquadramento della patologia Il blefarospasmo idiopatico benigno è una patologia progressiva caratterizzata da spontanee, spasmodiche, bilaterali, intermittenti o persistenti contrazioni involontarie dei muscoli delle palpebre oculari. Si ritiene che queste contrazioni siano causate da un'anormale funzionalità dei gangli basali. Il torcicollo spasmodico è una forma di distonia focale in torsione ed è caratterizzato dalla rotazione del capo da un lato. Si definisce anterocollo una flessione del capo in avanti, retrocollo una flessione del capo all'indietro. Queste forme di distonia si manifestano inizialmente in modo intermittente, ma successivamente la testa viene mantenuta costantemente nella posizione anomala Linee guida di trattamento esistenti Un recente assessment dell'america Academy of Neurology sull'uso della tossina botulinica nelle problematiche correlate al movimento riporta che relativamente al blefarospasmo l'iniezione di tossina

7 botulinica può rappresentare un opzione di trattamento (livello B). Tale indicazione viene data sulla base di due studi di bassa numerosità e viene segnalata carenza di studi controllati. Secondo tale revisione Botox e eomin (dopo aggiustamento del dosaggio) possono essere considerate probabilmente equivalenti. Di recente è stato pubblicato anche un update sul trattamento del blefarospasmo che riporta i risultati del BEBRF (Benign Essential Blepharospasm Research Foundation) International workshop. La revisione segnala che, pur mancando studi controllati in doppio cieco e ben disegnati, le iniezioni di tossina botulinica sono ad oggi considerate il trattamento di scelta. Trattamenti alternativi Le terapie alternative per il blefarospasmo e la distonia cervicale (torcicollo spasmodico) comprendono altre tossine botuliniche: tipo A: Botox e Dysport e tipo BNeurobloc (quest'ultima trova indicazione solo per la distonia cervicale). Dati di efficacia L'efficacia di eomin nel trattamento del blefarospasmo e del torcicollo spasmodico è supportata da due studi clinici di fase III, randomizzati, in doppio cieco, di non inferiorità nei quali la molecola è stata confrontata con un'altra tossina botulinica di tipo A: il Botox. E' stata effettuata un'unica somministrazione del farmaco (o del comparator) durante la visita al baseline, in un dosaggio pari a quello che i pazienti avevano già assunto nei precedenti trattamenti con Botox. Nello studio sui pazienti con blefarospasmo in riferimento al primo obiettivo dello studio, entrambi i gruppi di trattamento hanno riportato una diminuzione del punteggio medio della JRS dopo 21 giorni, con un miglioramento dei sintomi del blefarospasmo durante questo periodo dimostrando così la non inferiorità di eomin rispetto al comparator. Nello studio su pazienti con distonia cervicale entrambi i trattamenti hanno dimostrato di ridurre in maniera significativa il punteggio TWSTRS-Severity a 28 giorni e dimostrando anche in questo caso la non inferiorità del farmaco oggetto di studio rispetto al comparator. Bisogna sottolineare che in entrambi gli studi l'analisi statistica è stata effettuata sulla popolazione per protocol e non sulla popolazione ITT e che il parametro di efficacia primario è stato valutato a breve termine. Non sono ad oggi disponibili dati a lungo termine relativi a potenziali differenze in termini di immunogenicità tra la tossina eomin e Botox. Allo stato attuale, con la nuova formulazione di Botox entrata in commercio in Europa nel 1999, il fallimento di terapia per la produzione di anticorpi è riportato essere <1%. Dati di sicurezza Nello studio in pazienti con blefarospasmo, l'evento avverso che si è verificato con più frequenza è stata la ptosi (abbassamento della palpebra) che si è riscontrata nel 6,1% dei pazienti trattati con eomin vs 4,5% dei pazienti trattati con il comparator. Sono stati riportati 3 casi di xeroftalmia nel gruppo eomin. Anormalità visive sono state riportate in 2 pazienti del gruppo eomin e in 5 pazienti del gruppo Botox (ma solo 3 di questi sono stati considerati correlati al trattamento). In generale non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi di trattamento. Nello studio in pazienti con distonia cervicale, l'evento avverso più frequente è stata la disfagia, che è stata riportata in 25 pazienti del gruppo eomin vs 19 del comparator. Tra i pazienti del gruppo di trattamento il 3,5% ha riportato dolore scheletrico e il 2,2% dolore alla schiena vs rispettivamente il 2,2% e lo 0,9% per il gruppo comparator. Altri report HTA Il report dello Scottish Medicine Consortium ha raccomandato il farmaco per il trattamento sintomatico del blefarospasmo e della distonia cervicale di forma prevalentemente rotazionale (torcicollo spasmodico) negli adulti. Il report della Has Francese conclude che eomin non apporta alcun miglioramento (livello V) rispetto alle altre tossine botuliniche di tipo A, nel trattamento del blefarospasmo e del torcicollo spasmodico. Analisi economiche Non sono ad oggi pubblicati studi di farmacoeconomia sul nuovo prodotto. Analisi dei costi (costi delle alternative, potenziale impatto di budget etc.) Il costo del trattamento vs Botox in rapporto alle stesse unità utilizzate è uguale. Rispetto a Dysport (considerato il rapporto 1:4 definito dalla commissione PTORV) è inferiore nel trattamento del blefarospasmo e superiore nel trattamento della distonia cervicale. Bibliografia 13. Scheda tecnica eomin (aggiornamento 28/04/2008) 14. Harrison, Principi di Medicina Interna, quindicesima edizione 15. Simpson D.M. et al, Neurology 2008; 70:

8 16. Hallet M. et al, Neurology 2008; 71: Roggenkamper P. et al, J Neural Transm 2006; 113: Benecke R. et al, Neurology 2005; 64: Dressler D. et al, Eur J Neurol 2006; 13 (suppl.1): (accesso del 02/11/2008) (accesso del 02/11/2008) (accesso del 02/11/2008) (accesso del 02/11/2008) 24. Nussgens Z, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol 1997; 235 (4):