Cappelli editore, Bologna 2005 Chir. Organi Mov., XC, , 2005

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1 Cappelli editore, Bologna 2005 Chir. Organi Mov., XC, , 2005 La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilità di spalla non risolvibili per via artroscopica. Revisione della letteratura e aspetti tecnico-chirurgici The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability that cannot be resolved by arthroscopy. A review of the literature and technical-surgical aspects A.E. Salvi*, P. Paladini**, F. Campi**, G. Porcellini** *Azienda Ospedaliera Mellino Mellini, Presidio Ospedaliero di Iseo (Brescia) Divisione di Ortopedia e di Traumatologia **Centro di Chirurgia della Spalla, Ospedale Cervesi di Cattolica (Rimini) Sommario L artroscopia ha superato i tradizionali interventi a cielo aperto nel trattamento delle instabilità di spalla per la sua miniinvasività e per i ridotti tempi riabilitativi. Ciononostante in certi casi, quali importanti erosioni glenoidee ed estese lesioni capsulari, le tecniche artroscopiche falliscono gli obiettivi ed allora tornano in auge metodiche che si ritenevano superate, come quella di Bristow-Latarjet. Questo articolo ne descrive le applicazioni alla luce delle possibilità offerte dall artroscopia. Parole chiave: spalla; instabilità di spalla; artroscopia di spalla; lussazione recidivante di spalla; Bankart; Bristow; Latarjet. Abstract Arthroscopy has surpassed traditional types of open surgery in the treatment of shoulder instability because of its mini-invasiveness and shorter rehabilitation time. Despite this, in some cases, such as those involving significant glenoid erosions and extensive capsular lesions, arthroscopic methods fail the objectives, and methods that were believed to have been surpassed are again used, such as the Bristow-Laterjet procedure. It is the purpose of this article to describe use of the method in light of the possibilities offered by arthroscopy. Key words: shoulder; shoulder instability; shoulder arthroscopy; recurring shoulder dislocation; Bankart; Bristow; Latarjet. L instabilità di spalla è un meccanismo complesso in cui entrano in gioco molteplici strutture anatomiche, fattori costituzionali, età e tipo di attività praticata. Nel 1989 Matsen aveva classificato le instabilità di spalla in 2 categorie: una su base traumatica, con instabilità unidirezionale, da sottoporre ad intervento (di cui schematizzò le caratteristiche nell acronimo T.U.B.S.) ed una su base atraumatica, con instabilità multidirezionale che poteva evitare la chirurgia, trovando giovamento dalla semplice riabilitazione (di cui schematizzò le caratteristiche nell acronimo A.M.B.R.I.) (fig. 1). Nel 1990 Neer aveva aggiunto un nuovo tipo di instabilità, che denominò acquisita e che attribuì all effetto di lesioni minori ripetute nel tempo. Questo concetto venne approfondito e identificato con un acronimo (A.I.O.S.) da Castagna e da Minola 30 (tabb. I, II). Nel 1991 Hawkins aveva tracciato le caratteristiche Shoulder instability is a complex mechanism which involves multiple anatomical structures, constitutional factors, age and type of activity. In 1989, Matsen classified shoulder instability in two categories: one based on trauma, with unidirectional instability to be submitted to surgery (for which he illustrated the features in the acronym TUBS) and one based on no trauma, multidirectional instability where surgery could be avoided, and be treated by simple rehabilitation (for which he illustrated the features in the acronyn AMBRI (Fig. 1). In 1990, Neer had added a new type of instability, which he called acquired and that attributed to the effect of minor lesions repeated in time. This concept was studied further and identified with the acronym AIOS by Castagna and Minola 30 (Tables I and II). In 1991, Hawkins traced the features of all instabilities, analyzing them based on frequency (acute or Lavoro accettato per la pubblicazione il

2 A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini Fig. 1 Ai fini di una buona riuscita del trattamento chirurgico è importante diagnosticare la corretta direzione dell instabilità gleno-omerale. For the purposes of the success of surgery the correct direction of the glenohumeral instability must be diagnosed. di tutte le instabilità, analizzandole in base alla frequenza (acuta o cronica), al grado di instabilità (sublussazione o lussazione), alla direzione (unidirezionale o multidirezionale), all eziologia (atraumatica o traumatica o ripetitiva) e al tipo di lussazione (assente o volontaria). Questo tipo di patologia dolorosa ed invalidante richiedeva assai spesso un trattamento chirurgico (Tab. III), che inizialmente era obbligatoriamente di tipo aperto, esitando estese ferite chirurgiche e richiedendo lunghi periodi di riabilitazione. L introduzione dell artroscopia ha avuto l innegabile pregio di risolvere i quadri clinici più disparati con minimi accessi chirurgici, diminuendo i tempi riabilitativi dettati dalla necessità di visionare l articolazione a cielo aperto. chronic), degree of instability (subluxation or dislocation), direction (unidirectional or multidirectional), etiology (atraumatic or traumatic or repetitive), and type of dislocation (absent or voluntary). This type of painful and disabling pathology often required surgical treatment (Table III) that initially was obligatorily of the open type, resulting in extensive surgical wounds and requiring long periods of rehabilitation. The introduction of arthroscopy has had the undeniable plus of solving a variety of clinical findings with minimum surgical access, diminishing the time required for rehabilitation dictated by the need to see the joint during an open procedure. Furthermore, the vision offered by the optic device allowed us to discover the anatomical structures from a new point of view, improving our understanding of joint pathologies, redesigning in an innovative manner and an even more accurate one the diagnostic point of view and creating a new rationale in stabilization procedures with the introduction of new knots 24 and new methods. Although arthroscopy was able to obtain all of these advantages, in some clinical cases where the anatomy was considerably changed, such as, for example, extensive lesions of the glenoid, of the humeral head and the presence of a redundant or very lacerated capsule, it is necessary to resort to traditional open procedures that have been put aside, among which the Bristow- Latarjet method, in virtue of its surgical simplicity, its biomechanical effectiveness and its low costs 29. Pathologic anatomy The type of lesion that may be observed in shoulder instability is varied (Fig. 2). There may be typical findings such as Bankart and bony-bankart lesions, Hill- Sachs lesions (Figs. 3, 4, 5), fractures of the trochiter and of the glenoid (Figs. 6, 7), with an inverted pear morphology (Figs. 8, 9) and cuff lesions, alongside lesions such as capsular laxity, capsular injury (Fig. 10), glenoid dysplasias, HAGL, ALPSA, SLAP lesions, and lesions of the long head of the biceps. While dislocations in the presence of cuff or capsular lesions are particularly observed in patients aged over 40 years 19, those on lesions in the glenoid or on Bankart lesions may be found in younger patients 7. Tab. I. Classificazione delle instabilità secondo Matsen, Neer, Castagna e Minola./Matsen, Neer, Castagna and Minola classification of instability. T.U.B.S. A.M.B.R.I. A.I.O.S. traumatica/traumatic non traumatica/atraumatic acquisita/acquired unidirezionale/unidirectional multidirezionale/multidirectional instabilità/instability Bankart bilaterale/bilateral sottostress/overstress chirurgia quando recidiva/ riabilitazione-intervallo rotatori/ chirurgia/ surgery when recurrent rehabilitation-rotator interval surgery 354 inferior capsular shift-intervallo dei rotatori inferior capsular shift-rotator interval

3 La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilità di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc. Tab. II. Le lesioni repertate per via artroscopica nelle diverse classificazioni proposte per le instabilità di spalla./lesions observed arthroscopically in the different classifications proposed for shoulder instability. Reperti artroscopici nelle T.U.B.S./ Reperti artroscopici nelle A.M.B.R.I./ Reperti artroscopici nelle A.I.O.S./ Arthroscopic findings in TUBS Arthroscopic findings in AMBRI Arthroscopic findings in AIOS Lesioni ossee nella glena Possibili ma rare lesioni ossee Erosioni nella glena, possibili lesioni (fratture della glena) e/o nella nella glena (fratture della glena) superficiali di Hill-Sachs. testa omerale (lesione e/o nella testa omerale (lesione di Erosions in the glenoid, possible di Hill-Sachs o reverse Hill-Sachs). Hill-Sachs o reverse Hill-Sachs). superficial Hill-Sachs lesions. Bone lesions in the glenoid Possible but rare bone lesions (fractures of the glenoid) and/or of the glenoid (fractures of the in the humeral head (Hill-Sachs glenoid) and/or of the humeral head lesion or reverse Hill-Sachs). (Hill-Sachs lesion or reverse Hill-Sachs). Lesione labbro-legamentosa Possibile ma rara lesione labbro-legamentosa Frequente presenza di A.L.P.S.A. (lesione di Bankart, A.L.P.S.A., (lesione di Bankart, A.L.P.S.A., H.A.G.L., Spesso presenza di labbro e di H.A.G.L., reverse H.A.G.L., reverse H.A.G.L., lesione capsulare). legamenti più assottigliati. lesione capsulare). Spesso presenza di labbro e di legamenti Frequent presence of ALPSA, Labro-ligamentous lesion più assottigliati. often presence of labrum (Bankart lesion, ALPSA, HAGL, Possible but rare labro-ligamentous and ligament more narrowed. reverse HAGL, capsular lesion). lesion (Bankart lesion, ALPSA HAGL, reverse HAGL, capsular lesion). Often the presence of the labrum and of ligaments that are more narrowed. Aumento del volume capsulare. Lassità capsulare con aumento Aumento del volume capsulare. Increase in capsular volume. del volume capsulare. Increase in capsular volume. Capsular laxity with increase in capsular volume. Lesioni dell ancora bicipitale Possibili lesioni dell ancora bicipitale Possibile allentamento dell ancora (S.L.A.P. lesions) o del suo tendine. (S.L.A.P. lesions) o del suo tendine. bicipitale con stiramento Lesions of the bicipital anchor Possibile lesions of the biceps anchor del suo tendine. (SLAP lesions) or of its tendon. (SLAP lesions) or of its tendon. Possibile loosening of biceps anchor with stretching of its tendon. Lesioni della cuffia dei rotatori. Assenza di lesioni della cuffia dei rotatori Lesioni parziali della cuffia Lesions of the rotator cuff. ma possibili reazioni sinoviali. dei rotatori. Absence of lesions of the rotator cuff Partial lesions of the rotator cuff. but possible synovial reactions. Inoltre la visione offerta dall ottica ha permesso di scoprire le strutture anatomiche da un nuovo punto di vista, migliorando la comprensione delle patologie articolari, ridisegnando in modo innovativo ed ancora più accurato il punto di vista diagnostico e creando un nuovo razionale negli interventi di stabilizzazione con l introduzione di nuovi nodi 24 e di nuove tecniche. Quantunque il mezzo artroscopico abbia ottenuto tutti questi vantaggi, in alcuni casi clinici in cui l anatomia sia stata notevolmente alterata, quali ad esempio estese lesioni di glena, della testa omerale e la presenza di una capsula ridondante o molto lacerata, risulta necessario ricorrere alle tecniche aperte tradizionali accantonate, tra le quali abbiamo scelto la Bristow-Latarjet in virtù della sua semplicità chirurgica, della sua efficacia biomeccanica e dei bassi costi di utilizzo 29. Anatomia patologica La tipologia lesionale che può presentarsi in un instabilità di spalla è variegata (fig. 2). Si possono osservare quadri classici come la lesione di Bankart e la bony-bankart, la lesione di Hill- Fig. 2 Le molteplici lesioni osservabili per via artroscopica. Multiple lesions that may be observed arthroscopically. 355

4 A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini Tab. III. I principali trattamenti open ed i principali trattamenti artroscopici nel trattamento delle instabilità di spalla./priniple open procedures and principle arthroscopic treatments in the treatment of shoulder instability. Chirurgia aperta Open surgery rinforzo capsulo-tendineo capsuloligamentous reinforcement (Putti-Platt) transfer del sottoscapolare transfer of the subscapularis (Magnuson-Stack) blocchetto osseo bone block (Eden-Hybbinette) ricostruzione capsulo-labrale reconstruction capsulolabral (Bankart) transfer di coracoide coracoid transfer (Bristow-Latarjet) Chirurgia artroscopica Arthroscopic surgery capsulorrafia termica (nelle instabilità multidirezionali) thermic capsulorrhaphy (in multidirectional instabilities) plicazione capsulare (nelle instabilità multidirezionali) capsular plication (in multidirectional instabilities) chiusura dell intervallo dei rotatori closing of rotators interval ricostruzione capsulo-labrale capsulolabral reconstruction (Bankart) inferior capsular shift (nelle instabilità anteriori) inferior capsular shift (in anterior instabilities) Fig. 3 Una lussazione di spalla anteriore (freccia bianca) può causare una lesione di Hill-Sachs, ovvero una frattura da impatto sull osso trabecolare nella porzione posteriore della testa omerale (cuneo bianco). Una lussazione posteriore (freccia nera) può provocare una lesione di Hill- Sachs inversa (lesione di McLaughlin) ovvero nella sua porzione anteriore (cuneo nero). Anterior dislocation of the shoulder (white arrow) may cause Hill-Sachs lesion, that is, impact fracture on the trabecular bone in the posterior portion of the humeral head (white wedge). Posterior dislocation (black arrow) may provoke an inverse Hill-Sachs lesion (McLaughlin lesion) that is in its anterior portion (black wedge). Sachs (figg. 3, 4, 5), fratture del trochite e della glenoide (figg. 6, 7) con morfologia inverted pear (figg. 8, 9) e lesioni di cuffia, accanto a quadri più sfumati come lassità capsulari, lesioni capsulari (fig. 10), displasie glenoidee, H.A.G.L., A.L.P.S.A., S.L.A.P. lesions e lesioni del capo lungo del bicipite. Mentre le lussazioni in presenza di lesioni di cuffia o capsulari si presentano soprattutto in pazienti di età superiore ai 40 anni 19, quelle su lesioni di glena o su lesioni di Bankart si repertano in pazienti più giovani 7. Anatomia funzionale e fisiopatologia La stabilità dell articolazione gleno-omerale è il risultato dell interazione di meccanismi statici e di meccanismi dinamici che portano, nel loro complesso, alla capacità della testa omerale di rimanere centrata nella cavità glenoidea. I primi sono rappresentati dalla conformazione ossea dell articolazione stessa (glena e testa omerale), dal labbro fibrocartilagineo glenoideo, dalla capsula e dai suoi legamenti 10,12 e dalla presenza di una pressione intraarticolare negativa 10,13. I secondi sono rappresentati dalla cuffia dei rotatori 32 e dall azione combinata dei muscoli scapolari 10,15. Nella maggior parte dei casi osservati, il meccanismo con cui avviene la lussazione è il risultato di un movimento combinato 356 Fig. 4 La RMN mostra una lesione di Hill-Sachs in sede postero-laterale (freccia). La RMN coadiuvata dall indagine artroscopica permette una corretta scelta del trattamento chirurgico da adottare. MRI shows a Hill-Sachs lesion in the posterolateral site (arrow). MRI helped by arthroscopic study allows for a correct choice of surgical treatment to be used.

5 La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilità di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc. Fig. 5 La lesione di Hill-Sachs engaging (frecce) è un tipo di frattura il cui particolare orientamento provoca il suo impegno (engaging) nella porzione anteriore della glena quando l arto viene posto contemporaneamente in abduzione ed extrarotazione 5. Engaging Hill-Sachs lesion (arrows) is a type of fracture the particular orientation of which provokes engaging in the anterior portion of the glena when the limb is placed in abduction and extrarotation at the same time 5. di abduzione e di extrarotazione, osservando tuttavia, in una ridotta percentuale di casi, l insieme di elevazione ed extrarotazione, oppure un urto diretto sulla spalla, ed infine una caduta ad arto disteso 25. Già in seguito al primo episodio lussante è possibile repertare lesioni quali avulsioni della capsula anteriore e del labbro glenoideo (lesione di Bankart), fratture da compressione della porzione postero-superiore della testa omerale (lesione di Hill-Sachs) e lassità della capsula articolare 34. Tali lesioni sono tuttavia repertabili anche in pazienti affetti da instabilità atraumatica (A.M.B.R.I.), e rappresentano il motivo per il quale spesso questi non mostrano una risposta positiva al trattamento fisioterapico 31. Le condizioni fondamentali per la riuscita di un intervento secondo Bankart, sia per via artroscopica 22, sia a cielo aperto, sono date dall assenza di difetti ossei significativi, ovvero di lesioni di Hill-Sachs engaging e/o di lesioni glenoidee con morfologia a pera inversa 5, nonché di importanti lesioni di capsula o di una sua ridondanza. Infatti la presenza di una lesione di Hill-Sachs causa una riduzione nell ampiezza dell arco di rotazione della testa omerale nei confronti della glena, e, quando tale superficie mancante si impegna nella glenoide (variante engaging, come illustrato da Burkhart) produce nel paziente una sensazione di lussazione 4, mentre un importante lesione ossea di glena rende più facile la dislocazione dell omero per la mancanza dell effetto profondità e della resistenza ai carichi assiali 23 e riduce l extrarotazione in virtù del pretensionamento capsulare che si crea quando si chiude l intervallo tra la glena e la capsula distaccata 11. Fig. 6 e 7 L erosione della glenoide (frecce) è un importante elemento di instabilità, in quanto la mancanza di parte della mensola su cui scorre la testa omerale ne favorisce la sua fuoriuscita. Erosion of the glenoid (arrows) is an important element of instaiblity, as the absence of part of the structure on which the humeral head slides favors its emergence. Functional anatomy and physiopathology Stability of the glenohumeral joint is the result of the interaction of static mechanisms and dynamic mechanisms that overall lead to the ability of the humeral head to remain centered in the glenoid cavity. The former are represented by the bony shape of the joint itself (glena and humeral head), by the fibrocartilaginous glenoid labrum, by the capsule and by its ligaments 10,12 and by the presence of negative intra-articular pressure 10,13. The latter are represented by the rotator cuff 32 and by the combined action of the scapular muscles 10,15. In most of the cases observed, the mechanism with which dislocation occurs is the result of combined abduction and extrarotation, nonetheless observing in a reduced number of cases, the whole of elevation and extrarotation, or direct push on the shoulder, and finally a fall on the extended limb

6 A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini Fig. 8 Un importante lesione della glenoide in sede antero-inferiore ne sovverte la caratteristica forma a pera, esitando in un alterazione anatomica nota come glenoide a pera inversa (inverted pear glenoid) 5,17. An important lesion of the glenoid in the anteronferior site subverts the typical pear shape, resulting in an anatomical modification known as inverted pear glenoid 5,17. In ultimo, sebbene un estesa lesione di capsula e soprattutto la ridondanza della stessa testimoniata dall artroscopia con il caratteristico segno del drive through e dalla valutazione della RMN 6 siano trattate con tecniche che riscuotono molti estimatori, quali capsulorrafia, plicazione capsulare e inferior capsular shift, i loro risultati a lungo termine devono ancora replicare a quelli del trattamento aperto 16. In questi casi trova utilità l intervento secondo Bristow-Latarjet 20, in quanto, non essendo possibile la riparazione delle singole lesioni anatomiche, è preferibile creare un meccanismo a fionda rappresentato dai tendini dei muscoli coracobrachiale e capo breve del bicipite che entri in azione nel movimento lussante ovvero di abduzione-extrarotazione ponendosi davanti alla testa omerale ad impedirne la fuoriuscita 27 (fig. 11). Revisione della letteratura Abbiamo eseguito una revisione dei dati riportati dagli autori che utilizzano la metodica di Bristow-Latarjet 14, valutandone sia gli aspetti favorevoli, sia gli aspetti sfavorevoli. Autori svedesi, 9 in un campione di 118 pazienti operati, descrivono un grado di soddisfazione degli stessi pari al 98%, raccomandando tuttavia l esecuzione di tale procedura da parte di chirurghi che ne abbiano familiarità e in caso di revisione per instabilità. Autori francesi 21 su un campione di 40 pazienti, riportano un grado di soddisfazione pari all 87%, confer- 358 Fig. 9 La scelta di un intervento open in caso di frattura della glenoide è condizionata dalla quota di superficie ossea perduta. Se questa è inferiore al 25% è indicato un intervento di Bankart 22,32. Se è superiore al 25% è preferibile l intervento di Bristow-Latarjet 3,17,33. The choice of an open procedure in case of fracture of the glenoid is influenced by the amount of bone surface lost. If this is less than 25% a Bankart procedure is indicated 22,32. If this is greater than 25% a Bristow- Latarjet procedure is indicated 3,17,33. After the first episode of dislocation it is already possible to observe lesions such as avulsion of the anterior capsule and of the glenoid labrum (Bankart lesion), fractures caused by compression of the posterosuperior portion of the humeral head (Hill-Sachs lesions) and laxity of the joint capsule 34. These lesions may also be found in patients affected with atraumatic instability (AMBRI) and they represent the reason for which often these patients do not have a positive response to physiotherapy 31. The essential conditions for the success of Bankart surgery, both arthroscopically 22 and with an open procedure, are based on the absence of significant bone defects, that is engaging Hill-Sachs lesions and/or glenoid lesions with an inverted pear morphology 5, as well as signficant lesions of the capsule or its redundance. In fact, the presence of a Hill-Sachs lesion causes a reduction in the width of the arch of rotation of the humeral head in relation to the glena, and when this missing surface engages in the glenoid (engaging variation as illustrated by Burkhart) it produces in the patient a feeling of dislocation 4 while an important bone lesion of the glenoid makes dislocation of the humerus because of a lack of depth effect and resistance to axial loading easier 23 and it reduces extrarotation in virtue of capsular pretensioning that is pro-

7 La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilità di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc. Fig. 11 Fig. 10 Una lesione della capsula dell intervallo dei rotatori vista dal portale posteriore. Questo tipo di danno è spesso collegato ad instabilità minori. Lesion of the capsule of the rotators interval seen from the posterior portal. This type of injury is often related to minor instabilities. mando la bassa morbidità e l elevato livello di efficienza della procedura. Vengono tuttavia descritte, quali complicanze dell intervento, l assottigliamento e la degenerazione del muscolo sottoscapolare dovute alla sua incisione nella sede di impianto della coracoide ed all assenza del movimento di intrarotazione nel programma riabilitativo postoperatorio, che portano ad una perdita complessiva del 50% della sua forza e del suo spessore. Autori belgi 29 riportano una casistica di 50 pazienti con un grado di soddisfazione pari al 97%, pur sottolineando la natura artrogenetica della tecnica e la frequente lisi della coracoide traslata, sebbene la consiglino come metodica di prima scelta per la qualità della stabilità ottenuta. Autori inglesi 28 su un campione di 14 pazienti riportano complessivamente un solo risultato scadente. Anche in questi casi, sebbene siano riportate alcune complicanze, quali una limitazione all extrarotazione e alterazioni degenerative ossee, la metodica è descritta come capace di garantire una stabilità a lungo termine. Autori italiani 26 su una casistica di 94 pazienti descrivono una percentuale di gradimento pari al 93%. Autori francesi, eseguendo una statistica su 113 casi operati con metodica di Bristow-Latarjet, hanno descritto principalmente tre tipi di lesione per le quali la metodica era stata impostata: avulsione della capsula dalla rima anteriore glenoidea, lesioni del labbro glenoideo e un danno fratturativo della fossa glenoidea 2, riportando solo 4 fallimenti, due dei quali erano dovuti ad osteoporosi del blocchetto coracoideo ed altri due dovuti a frattura dello stesso. L indagine condotta sulla letteratura permette perciò di consigliare senz altro la metodica di Bristow-Latarjet qualora siano rispettate le indicazioni al suo utilizzo. Intervento di Bristow-Latarjet: in atteggiamento di abduzione ed extrarotazione la lussazione viene impedita dai tendini del coracobrachiale e del capo breve del bicipite situati davanti alla testa omerale in seguito all osteotomia-osteosintesi della coracoide. Bristow-Latarjet procedure: in abduction and extrarotation dislocation is obstructed by the tendons of the coracobrachialis and the short head of the biceps in front of the humeral head after osteotomy-osteosynthesis of the coracoid. duced when the interval between the glena and the detached capsule is closed 11. Finally, although an extensive lesion of the capsule and above all redundance of the same as seen with arthroscopy with the typical drive through sign and by evaluation by MRI 6 are treated by methods that have many followers, such as capsulorrhaphy, capsular plication and inferior capsular shift, their long-term results must still respond to those of open treatment 16. In such cases, the Bristow-Latarjet method is useful 20 ; as repair of the single anatomical lesions is not possible, it is preferable to create a slingshot mechanism represented by the coracobrachial and short head of the biceps tendons and muscles, which during the luxating movement, that is, abduction-extrarotation, place themselves before the humeral head and keep it from coming out 27 (Fig. 11). Review of the literature We reviewed the data reported by the authors that use the Bristow-Latarjet method 14 evaluating its favorable aspects, and its unfavorable ones. Swedish authors 9 in a series of 118 patients operated on describe a degree of satisfaction equal to 98%; nonetheless, they suggest the use of this procedure by surgeons who are familiar with it, and in cases of revision surgery in instability. In a series of 40 patients, French authors 21 report a degree of satisfaction equal to 87%, confirming the low morbidity and high effec- 359

8 A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini Tecniche tradizionali aperte Le possibilità di stabilizzazione offerte dalla chirurgia aperta sono numerose e sfruttano ciascuna un principio biomeccanico. La procedura di Putti-Platt (1925) si propone di chiudere la porta erniaria (ovvero la zona di lussazione) con un rinforzo muscolo-aponeurotico che raddoppi lo spessore che ricopre la testa omerale (ovvero l elemento lussante), utilizzando allo scopo una parte di tendine del sottoscapolare, ancorandolo ai tessuti molli situati sulla rima del versante anteriore della glenoide. Questo tipo di intervento, poiché accorcia una parte del muscolo intrarotatore, può provocare un importante limitazione all extrarotazione e conseguentemente un importante degenerazione artrosica precoce. La procedura di Magnuson-Stack (1940) utilizza il tendine del sottoscapolare che viene staccato dalla piccola tuberosità e, attraversando trasversalmente il solco del capo lungo del bicipite, viene inserito sulla grande tuberosità, provocando anch esso una limitazione all extrarotazione e quindi una ridotta probabilità di lussazione. La procedura di Eden-Hybbinette (Eden 1918, Hybbinette 1932) si serve di un innesto osseo iliaco da posizionare sulla glena in modo da aumentarne la superficie riducendo perciò le possibilità che avvenga la lussazione. La procedura di Weber (1969) consiste in un osteotomia rotazionale dell omero prossimale in modo da incrementare la retroversione della testa omerale e perciò i deficit ossei posterolaterali (Hill-Sachs) vengono situati più posteriormente, permettendo alla porzione anteriore della superficie omerale di articolarsi con la glena. La procedura di Bankart (1938) (che può essere eseguita anche per via artroscopica) interviene a restituire la corretta anatomia della glena, reinserendone il labbro staccato con suture ed ancore ossee, in modo da ripristinarne l effetto respingente sulla testa omerale (bumper effect). La procedura di Bristow-Latarjet (Helfet, Latarjet 1958) consiste in un osteotomia della coracoide provvista dei tendini del capo breve del bicipite e del coracobrachiale ( conjoined tendons ) che viene fissata equatorialmente sul ciglio anteriore della glenoide. I tendini così spostati entrano in tensione quando vi è pericolo di lussazione, cioè in posizione di abduzione ed extrarotazione dell arto, bloccando l uscita anteriore della testa omerale. Tecnica chirurgica dell intervento secondo Bristow-Latarjet Si esegue una via d accesso deltoideo-pettorale a partenza dalla coracoide, si reperta la vena cefalica che si carica lateralmente. Si divarica il deltoide lateralmente ed il grande pettorale medialmente. Si incide verticalmente la fascia clavi-pettorale e si visualizza il muscolo sottoscapolare. Si esegue la trapanazione della coracoide per scegliere tiveness of the procedure. They do, however, describe some complications that include narrowing and degeneration of the subscapular muscle due to its incision in the site of coracoid implant and the absence of intrarotation in postoperative rehabilitation, that lead to an overall loss of 50% of its force and thickness. Belgian authors 29 report a series of 50 patients with a degree of satisfaction equal to 97%, although they stress the arthrogenetic nature of the method and the frequent lysis of the translated coracoid, although they suggest it as a treatment of first choice because of the quality of the stability obtained. British authors 28 in a series of 14 patients overall report a single poor result. In these cases, too, although some complications are reported, such as limited extrarotation and bone degeneration modifications, the method is described as capable of guaranteeing long-term stability. Italian authors 26 in a series of 94 patients describe a percentage of satisfaction equal to 93%. French authors report a series of 113 cases submitted to Bristow-Latarjet, and describe three types of lesions: avulsion of the capsule from the anterior glenoid labrum, lesions of the glenoid labrum and in one case fracture injury of the glenoid fossa 2, reporting only 4 failures, 2 of which due to osteoporosis of the coracoid block and 2 others due to fracture of the same. The study conducted of the literature thus allowed us to advise use of the Bristow-Latarjet method when indications for use are respected. Traditional open procedures The opportunities offered by open surgery are numerous and each take advantage of a biomechanical principle. The Putti-Platt procedure (1925) aims at closing the herniary door (the area of dislocation) using musculoaponeurotic reinforcement that doubles the thickness that covers the humeral head (that is, the dislocating element), for this purpose using a portion of the tendon of the subscapularis, anchoring it to the soft tissues located on the anterior aspect of the glenoid. Because this type of surgery shortens a part of the intrarotatory muscle, it may cause serious limitation to extrarotation and consequently significant early arthrosic degeneration. The Magnuson-Stack procedure (1940) uses the tendon of the subscapularis that is detached from the lesser tuberosity and, crossing the sulcus of the long head of the biceps transversally, it is inserted on the greater tuberosity, also causing limitation to extrarotation and thus a reduced possibility of dislocation. The Eden-Hybbinette (Eden 1918, Hybbinette 1932) makes use of an iliac bone graft to be positioned on the glenoid so as to increase its surface thus reducing the possibility of dislocation occurring. The Weber procedure (1969) consists in a rotational osteotomy of the proximal humerus so as to increase retroversion of the humeral head and thus the posterolateral bone defects (Hill-Sachs) are located 360

9 La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilità di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc. Fig. 12 Intervento di Bristow-Latarjet: l osteotomia della coracoide deve essere eseguita evitando il coinvolgimento del tendine del piccolo pettorale. Si devono trapanare la coracoide per l inserimento della vite ed in seguito il collo scapolare entro 1 cm dalla glena 18. Bristow-Latarjet: osteotomy of the coracoid must be carried out avoiding involvement of the tendon of the small pectoral muscle. The coracoid must be drilled in order to insert the screw and then the scapular neck within 1 cm of the glena 18. il diametro corretto della vite, preferibilmente del tipo a compressione malleolare come descritto dalla AO- ASIF 8. Si avvita la vite e si esegue l osteotomia a vite inserita nella coracoide, prestando attenzione a non coinvolgere nel taglio il tendine del muscolo piccolo pettorale. La coracoide osteotomizzata provvista di vite si carica medialmente con una pinza di Backaus per evitare un eventuale stiramento del nervo muscolo-cutaneo passante nel muscolo coraco-brachiale. Si seziona orizzontalmente il muscolo sottoscapolare in corrispondenza del passaggio tra la testa omerale e la glena, lievemente al di sotto del piano equatoriale, cruentando e trapanando il collo scapolare entro 1 cm dalla rima glenoidea 18 per favorire l osteosintesi della coracoide. Si fissa con la vite la coracoide osteotomizzata al foro precedentemente creato in vicinanza della rima glenoidea (figg. 12, 13). Si ricostruisce la sezione del muscolo sottoscapolare con sutura semplice. Piuttosto che con una fasciatura alla Desault, la riabilitazione viene eseguita con tutore (sling) in modo da incoraggiare il paziente a liberare velocemente l arto operato, che deve essere posto preferibilmente in posizione neutra, in modo da recuperare più rapidamente l extrarotazione. Bisogna osservare particolare cautela nel paziente praticante attività sportive, per il quale è necessario un periodo di immobilizzazione non inferiore ai giorni. Fig. 13 Intervento di Bristow-Latarjet: la coracoide viene fissata al collo scapolare con vite malleolare come proposto dalla AO-ASIF 8. Bristow-Latarjet: the coracoid is stabilized to the scapular neck using a malleolar screw as proposed by the AO- ASIF 8. more posteriorly, allowing the anterior portion of the humeral surface to articulate with the glena. The Bankart procedure (1938) (that may also be carried out arthroscopically) restores the correct anatomy to the glenoid, reinserting the deatched labrum by suturing and bone anchors, so as to restore the bumper effect on the humeral head. The Bristow-Latarjet procedure (Helfet, Latarjet 1958) consists in osteotomy of the coracoid provided with tendons of the short head of the biceps and of the coracobrachialis (conjoined tendons) that is stabilized equatorially on the anterior rim of the glenoid. The tendons thus transferred enter into tension when there is a risk of dislocation, that is, in a position of abduction and extrarotation of the limb, blocking the anterior emergence of the humeral head. Surgical procedure used in the Bristow-Latarjet method A deltoid-pectoral approach is performed starting from the coracoid; the cephalic vein is found and moved laterally. The deltoideus is retracted laterally and the large pectoral medially. The clavi-pectoral fascia is incised vertically and the subscapularis muscle is visualized. Drilling of the coracoid is carried out in order to choose the correct diameter of the screw, preferably of the malleolar compression type as described by the AO-ASIF 8. The screw is screwed and osteotomy is carried out with the screw inserted in the coracoid, taking care to not involve in the cut the tendon of the small pectoral muscle. 361

10 A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini Sono da privilegiare in prima istanza i movimenti che interessano la cuffia dei rotatori ed in seconda istanza la funzione del deltoide, raccomandando di iniziare l attività sportiva solo a recupero completo dell arco di movimento e della forza, ovvero non prima di 6 mesi. Conclusioni La tecnica di Bristow-Latarjet si propone come una tecnica di stabilizzazione nei casi in cui sia impossibilitata la ricostituzione della normale anatomia di spalla. Poiché la complicanza principale, ovvero l insorgenza di artrosi glenoomerale sintomatica, è stata descritta solamente nei casi in cui le spalle da operare avessero riportato lesioni preoperatorie misconosciute della cuffia dei rotatori e qualora la coracoide fosse stata posizionata troppo lateralmente 1, è necessario ricercare accuratamente la presenza di eventuali lacerazioni tendinee nel periodo pre-operatorio, assicurandosi inoltre che la tecnica chirurgica sia impeccabile. In questi casi, nonostante sia possibile l insorgenza di artrosi glenoomerale, essa comparirebbe nell arco di una decade solo in casi sporadici, in forma leggera, e comunque senza alcun effetto funzionale, garantendo la non ricomparsa di episodi lussativi. Ciò dimostra che i risultati della procedura sono influenzati solamente dalla tecnica chirurgica, raccomandandone l applicazione in casi selezionati. Ringraziamenti L autore ringrazia le Biblioteche dell Istituto Ortopedico Gaetano Pini di Milano e dell Università degli Studi di Trento per il supporto bibliografico. The osteotomized coracoid with screw is loaded medially using a Backaus device in order to avoid any stretching of the musculocutaneous nerve that passes through the coracobrachial muscle. The subscapularis muscle is sectioned horizontally in the area corresponding to the passage between the humeral head and the glenoid, slightly under the equatorial plane, decorticating and drilling the scapular neck within 1 cm of the glenoid labrum 18 in order to favor fixation of the coracoid. A screw is used to stabilize the coracoid osteotomized at the hole previously created close to the glenoid labrum (Figs. 12, 13). The section of the subscapularis muscle is reconstructed by simple suturing. Rather than with a Desault dressing, rehabilitation is carried out using a sling so as to encourage the patient to quickly free the limb operated on, that must be preferably in a neutral position, so as to recuperate extrarotaton more rapidly. Particular care must be taken in patients who do sports, for whom a period of immobilization of not less than days is required. Movements involving the rotator cuff must be privileged first, and the function of the deltoideus second, encouraging the patient to resume sports activity only after complete recovery of the arch of movement and force, that is, not before 6 months have gone by. Conclusions The Bristow-Latarjet method is proposed as a procedure used to obtain stabilization in cases where a return to the normal anatomy of the shoulder is not possible. As the main complication, that is, the occurrence of symptomatic glenohumeral arthrosis has only been described in cases where the shoulder to be operated on had lesions that preoperatively had gone unrecognized of the rotator cuff and when the coracoid was positioned too laterally 1, it is necessary to accurately search for the presence of any tendinous lacerations during the period prior to surgery, furthermore guaranteeing impeccable surgical procedure. In such cases, despite the fact that the occurrence of glenohumeral arthrosis is possible, it would appear over a ten-year period only in some sporadic cases, in a mild form, and at any rate without any functional effect, making sure that episodes of dislocation would not occur. This shows that the results of the procedure are only influenced by the surgical method, recommending its use in carefully selected cases. Acknowledgments The author thanks the Libraries of Istituto Ortopedico Gaetano Pini of Milan and of Trento University for their bibliographical support. 362

11 La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilità di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc. BIBLIOGRAFIA REFERENCES 1. Allain J., Goutallier D., Glorion C.: Long-term results of the Latarjet procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 1998; Jun, 80(6): Benammar M.N., Saragaglia D., Legrand J.J., Faure C., Butel J.: Latarjet s surgery in recurrent anterior dislocations of the shoulder. 117 cases with an 8-year followup. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot, 1986; 72(6): Bigliani L.U., Newton P.M., Steinmann S.P., Connor PM., Mcllveen SJ.: Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of the shoulder. Am J Sports Med., 1998 Jan-Feb; 26(1): Burkhart S.S., Danaceau S.M.: Articular arc lenght mismatch as a cause of failed Bankart repair. Arthroscopy, 2000 Oct; 16(7): Burkhart S.S., De Beer J.F.: Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy, 2000 Oct; 16(7): Drescher R., Rothenburg T.V., Ludwig J., Koster O., Schmid G.: Direct MR-arthrography of the shoulder with maximum capsular distension for surgical planning. Rofo., 2004 Oct; 176(10): Gill T.J., Micheli L.J., Gebhard F., Binder C.: Bankart repair for anterior instability of the shoulder. Long-term outcome. J Bone Joint Surg, 1997; 79A: Halley D.K., Olix M.L.: A review of the Bristow operation for recurrent anterior shoulder dislocation in athletes. Clin Orthop, 1975 Jan-Feb; (106): Hovelius L., Sandstrom B., Sundgren K., Saebo M.. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for fifteen years: study I clinical results. J Shoulder Elbow Surg, 2004 Sep-Oct; 13(5): Itoi E.: Pathophysiology and treatment of atraumatic instability of the shoulder. J Orthop Sci, 2004; 9(2): Itoi E., Lee S.B., Berglund L.J., Berge L.L., An K.N.: The effect of a glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric study. J Bone Joint Surg. Am., 2000 Jan; 82(1): Kenesi C.: The unstable shoulder in young subjects. Surgical experience Bull Acad Natl Med., 1998; 182(1): Kumar V.P., Balasubramaniam P.: The role of atmospheric pressure in stabilising the shoulder. An experimental study. J Bone Joint Surg Br., 1985 Nov; 67(5): Latarjet M.: Treatment of recurrent dislocation of the shoulder. Lyon Chir Nov-Dec; 49(8): Lee S.B., An K.N.: Dynamic glenohumeral stability provided by three heads of the deltoid muscle. Orthop., 2002 Jul; (400):40-7. Clin 16. Lo I.K., Bishop J.Y., Miniaci A., Flatow EL.: Multidirectional instability: surgical decision making. Instr Course Lect., 2004; 53: Lo I.K., Parten P.M., Burkhart S.S.: The inverted pear glenoid: an indicator of significant glenoid bone loss. Arthroscopy, Feb; 20(2): Matton D., Van Looy F., Geens S.: Recurrent anterior dislocations of the shoulder joint treated by the Bristow-Latarjet procedure. Historical review, operative technique and results. Acta Orthop Belg., 1992; 58(1): Neviaser R.J., Neviaser T.J., Neviaser J.S.: Anterior dislocation of the shoulder and rotator cuff rupture. Clin Orthop, 1993; 291: Odella F., Giraldi A., Pellegrini A., Leo R.: La metodica di Latarjet nelle instabilità anteriori di spalla (Tecnica e risultati). Minerva Ortop. Traumatol., 1998; 49(3): Picard F., Saragaglia D., Montbarbon E., Tourne Y., Thony F., Charbel A.: Anatomo-clinical consequences of the vertical sectioning of the subscapular muscle in Latarjet intervention. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot., 1998 May; 84(3): Porcellini G., Campi F., Paladini P.: Arthroscopic approach to acute bony Bankart lesion. Arthroscopy Sep; 18(7): Porcellini G., Campi F., Paladini P., Paganelli M.: Approccio artroscopico alle fratture di glenoide. Artroscopia, 2003, vol 4; n. 3: Rolla P.R., Surace M.F.. The double-twist knot: a new arthroscopic sliding knot. Arthroscopy Sep; 18(7): Rowe C.R.. Acute and recurrent anterior dislocations of the shoulder. Orthop Clin North Am, 1980; 11: Russo R., Togo F., Jannelli E.. The surgical treatment of recurrent anterior dislocation of the shoulder. Ital J Orthop Traumatol., 1990 Jun; 16(2): Salvi A.E., Metelli G.P., Barbaro A., Pazzaglia U.E.: Il trattamento delle lussazioni recidivanti di spalla con metodica di Bristow. Studio clinico di 10 casi. Ortopedia e Traumatologia Sertot., 2003; XLV, 2: Singer G.C., Kirkland P.M., Emery R.J.. Coracoid transposition for recurrent anterior instability of the shoulder. A 20-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br Jan; 77(1): Vander Maren C., Geulette B., Lewalle J., Mullier J., Autrique J.C., Thiery J., Deneufbourg J.: Coracoid process abutment according to Latarjet versus the Bankart operation. A comparative study of the results in 50 cases. 363

12 A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini Acta Orthop Belg., 1993; 59(2): Vinanti G., Grasso A., Giordano M.C., Minola R.. La valutazione clinica della spalla instabile: quando, come e perché. Artroscopia, 2001; vol. 2; n. 1: Werner A.W., Lichtenberg S., Schmitz H., Nikolic A., Habermeyer P.. Arthroscopic findings in atraumatic shoulder instability. Arthroscopy, 2004 Mar; 20(3): Wuelker N., Korell M., Thren K.. Dynamic glenohumeral joint stability. J Shoulder Elbow Surg., 1998 Jan- Feb; 7(1): Zarins B., Kolettis G.: Failed surgery for shoulder instability, in Zarins B., Marder RA. (eds): Revision of Failed. Arthroscopic and Ligament Surgery Oxford, Blackwell Science, 1998; Zarins B., McMahon M.S., Rowe C.R.: Diagnosis and treatment of traumatic anterior instability of the shoulder. Clin Orthop, 1993 Jun; (291): Zarins B., Rowe C.R., Stone J.W.: Shoulder instability management of failed reconstructions. Instr Course, 1989; Lect. 38: Autore Corrispondente Dott. Andrea Salvi Via Cipro, Brescia ITALY Tel. e Fax: Cell.: andrea@orthopaedics.com 364