DOLORE NEUROPATICO. U. Bonuccelli UO Neurologia-AOU Pisa

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1 DOLORE NEUROPATICO U. Bonuccelli UO Neurologia-AOU Pisa

2 DEFINIZIONE Dolore: esperienza spiacevole, sensitiva ed emozionale, associata con danno tissutale reale o potenziale, parte integrante dell esistenza Il dolore acuto e transitorio è localizzato e risulta chiaramente legato ad uno stimolo (meccanico, termico e chimico) di alta intensità. Il dolore cronico persistente o ricorrente rappresenta invece uno stato patologico ed è il principale indicatore di malattia in medicina

3 TIPI DI DOLORE Fisiologico (corretta risposta di adattamento, essenziale per evitare danni tissutali): Acuto Nocicettivo Patologico (alterata risposta di adattamento ad un danno tissutale, nervoso o non nervoso): Cronico Neuropatico

4 Classificazione del dolore NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale) MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli del dolore nocicettivo dolore neuropatico

5 Strutture nervose e Dolore Talamo NEURONE DI TERZO ORDINE ENCEFALO Corteccia Vie neuromodulatorie discendenti NEURONE DI SECONDO ORDINE Stimolo MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE CUTE O VISCERI RECETTORE

6 TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo algogeno

7 Dolore Nocicettivo i recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo Secondo neurone Terzo neurone neurone Ganglio Corno Talamo Nocicettore dorsale Corteccia

8 DOLORE NEUROPATICO È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico e/o centrale, transitoria, acuta o permanente. È un dolore malattia.

9 Dolore Neuropatico Sintomi DOLORE SPONTANEO -Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie Segni DOLORE EVOCATO -Iperalgesia -Allodinia

10 Dolore evocato IPERALGESIA ALLODINIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto

11 Fibre degenerata mielinizzata Fibra non mielinizzata Fibra degenerata non mielinizzata Fibre mielinizzata Neurone nocicettivo (di 2 ordine) Baron R, Lancet Neurology 2010 NMDA: N-Metil-D- Aspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-amino-3- Idrossi-5-Metil-4- isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo) Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neurotrasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici

12 Classificazione del dolore neuropatico in accordo alla localizzazione del danno e al tipo di patologia Gilron I, Lancet Neurol 2013

13 Danno post-ictale Sindromi siringomieliche Sclerosi multipla Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine centrale - SNC Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale Dolore dell arto fantasma

14 Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine periferica - SNP Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme) Nevralgia del trigemino Neuropatia diabetica Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.) Neuropatie post-chirurgiche Neuropatie ischemiche

15 Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine mista SNC - SNP Nevralgia posterpetica Avulsione di plesso

16 PREVALENZA STIMATA DEL DOLORE NEUROPATICO IN ITALIA Neuropatia diabetica dolorosa Nevralgia post-erpetica Associata a tumori Lesioni spinali Causalgia HIV-associata Sclerosi multipla Arto fantasma Post-ictus Nevralgia trigeminale Lombosciatalgia

17 Terapia Dolore Neuropatico: razionale inibizione dei canali Na + inibizione dei canali Ca ++ riduzione della trasmissione glutamatergica potenziamento della trasmissione GABAergica potenziamento dei sistemi inibitori discendenti (serotoninergici e noradrenergici)

18 Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico: Antiepilettici Carbamazepina Gabapentin Pregabalin Antidepressivi Amitriptilina Duloxetina Venlafaxina Oppiacei Ossicodone Tramadolo Tapentadolo Terapie topiche Lidocaina Capsaicina

19 Dolore neuropatico management terapeutico Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society 2007

20 Classificazione delle cefalee (ICHD-III, 2013) Parte prima: Cefalee primarie 1. Emicrania 2. Cefalea di tipo tensivo 3. Cefalea a grappolo ed altre cefalee autonomico-trigeminali 4. Altre cefalee primarie Parte seconda: Cefalee secondarie 5. Cefalea attribuita a trauma della testa o del collo 6. Cefalea attribuita a patologia vascolare del cranio o cervicale 7. Cefalea attribuita a patologia endocranica non vascolare 8. Cefalea attribuita ad assunzione o sospensione di sostanze 9. Cefalea attribuita ad infezioni 10. Cefalea attribuita a patologie dell omeostasi 11. Cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche 12. Cefalea attribuita a patologie psichiatriche Parte terza Nevralgie craniche, dolori facciali primari e centrali ed altre cefalee 13. Nevralgie craniche e dolore facciale centrale 14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali primari o centrali

21 Cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche 11.1 Cefalea attribuita a patologie della teca cranica 11.2 Cefalea attribuita a patologie del collo Cefalea cervicogenica * Cefalea attribuita a tendinite retrofaringea * Cefalea attribuita a distonia cranio cervicale 11.3 Cefalea attribuita a patologie oculari Cefalea dovuta a glaucoma acuto Cefalea dovuta a errori refrattivi Cefalea dovuta a eteroforia o eterotropia (strabismo latente o persistente)

22 Cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche % Cefalea attribuita a disturbi flogistici dell occhio Cefalea attribuita a trocleite 11.4 Cefalea attribuita a disturbi dell orecchio 11.5 Cefalea attribuita a disturbi del naso o dei seni paranasali Cefalea attribuita a rinosinusiti acute Cefalea attribuita a rinosinusiti cronico-ricorrenti 11.6 Cefalea attribuita a disturbi dei denti, delle arcate dentarie e delle strutture correlate 11.7 Cefalea attribuita a disturbi dell articolazione temporomandibolare (ATM) 11.8 Cefalea o dolori facciali attribuiti a infiammazione del legamento stiloioideo 11.9 Cefalea o dolore facciale attribuito ad altri disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche

23 Nevralgie craniche, dolori facciali primari e centrali ed altre cefalee 13.1 Nevralgia trigeminale Nevralgia trigeminale classica Nevralgia trigeminale classica, puramente parossistica Nevralgia trigeminale classica, con concomitante dolore facciale persistente Nevralgia trigeminale sintomatica Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita a Herpes zoster acuta Nevralgia trigeminale sintomatica post-erpetica Nevralgia trigeminale sintomatica post-traumatica Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita a sclerosi multipla (SM) Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita a lesioni occupanti spazio Nevralgia trigeminale sintomatica attribuita ad altri disturbi

24 Nevralgie craniche, dolori facciali primari e centrali ed altre cefalee 13.2 Nevralgia glossofaringea 13.3 Nevralgie del nervo intermedio (VII n.c.) Classica Dovuta a neuropatia da Herpes zoster 13.4 Nevralgia occipitale 13.5 Neurite ottica 13.6 Cefalea attribuita a paralisi del nervo oculomotore 13.7 Sindrome di Tolosa-Hunt 13.8 Sindrome paratrigeminale oculosimpatica (o di Raeder) 13.9 Neuropatia oftalmoplegica ricorrente dolorosa Sindrome della bocca urente Dolore facciale idiopatico persistente<<<<<<<<<< Dolore neuropatico centrale Dovuto a sclerosi multipla Post-stroke

25 Terapia profilattica con tossina botulinica (emicrania cronica) OnabotulinumtoxinA: siti di iniezione 5 U.I. per iniezione U.I.

26 OnabotulinumtoxinA (BOTOX ): a review of its use in the prophylaxis of headaches in adults with chronic migraine. Frampton JE Drugs 2012 Apr 16;72(6): Effetto analgesico verosimilmente conseguente a inibizione di fenomeni di sensitizzazione periferica e centrale nei neuroni del sistema trigeminovascolare. 5 cicli di onabonta ( unità/ciclo) ad intervalli di 12 settimane (studi PREEMPT I e II) -Riduzione significativa nel numero di gg/mese con cefalea rispetto a placebo -Miglioramento indicatori di qualità di vita. Approvazione US, UK e EMEA, AIFA per emicrania cronica

27 Tecniche di stimolazione nervosa centrale e periferica Stimolazione magnetica transcranica; stimolazione nervo occipitale e sopraorbitario Magis, Lancet Neurology 2012

28 Stimolatore NGO 157 pts 26 gg/mese con cefalea (media gg/mese) A 12 settimane 28% di riduzione dei gg/mese con cefalea (> vs placebo) 41% miglioramento punteggio MIDAS (> vs placebo) 67% miglioramento indici qualità di vita (> vs placebo) Marchio CE Indicazione emicrania cronica

29 L AGOPUNTURA IN NEUROLOGIA: MECCANISMI D AZIONE E PRINCIPALI IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE

30 L infissione di aghi a livello di punti specifici lungo linee chiamate meridiani determina la stimolazione delle fibre mieliniche di tipo Aδ e la conseguente attivazione delle vie afferenti sensitive a livello: spinale, mesencefalico, ganglio del Gasser ipotalamico-ipofisario e talamo-corticale Mediatori principalmente coinvolti : β-endorfine, dinorfine, enkefaline Serotonina

31 Il Sistema dei Meridiani di Agopuntura è composto da condotti chiamati anche canali o vasi, situati sulla superficie ed all'interno del corpo. Dell esistenza fisica dei meridiani non è stata fornita evidenza scientifica. I meridiani connettono tra loro parti e regioni differenti e distanti del corpo,e dentro i meridiani scorrono in diverse proporzioni sangue e il Qi che non è mai stato identificato scientificamente. Nelle lingue occidentali non ha traduzione adeguata, se non "energia vitale" o «forza vitale» meridiani PRINCIPALI, collegati con l'omonimo organo interno e possiede punti propri - (caratterizzati da ridotta resistenza elettrica). I 12 meridiani principali e relativi organi sono distinti in 6 yin e 6 yang. La circolazione del Qi e del sangue ha un ritmo di 24 ore con picco massimo e minimo di due ore per ogni canale-organo,con alternanza di organi pieni e cavi. - 8 meridiani STRAORDINARI, senza collegamenti con organi specifici, due dei quali soltanto Vaso Governatore e Vaso Concezione hanno punti propri. (TOT 14) - 12 meridiani secondari o collaterali che collegano tra loro i meridiani accoppiati di diversa natura.

32 Principali applicazioni terapeutiche in neurologia Cefalee primarie (Emicrania e cefalea tensiva) (Cochrane 2009) Nevralgia post-erpetica Dolore cronico per affezioni della colonna lombare e cervicale

33 Emicrania: Gli studi di confronto tra agopuntura e terapia profilattica farmacologica, con valproato, topiramato e flunarizina in un periordo di follow up a 12 mesi, suggeriscono la non inferiorità per quanto riguarda gli outcome di intensità e frequenza degli attacchi e la riduzione dell utilizzo di analgesici (Hesse 1994; Allais, 2002; Diener, 2006; Streng, 2006).

34 Nel paziente con cefalea muscolo tensiva frequente o cronica l agopuntura può rappresentare un valido approccio terapeutico non farmacologico

35 Pazienti randomizzati dopo 8 sedute di agopuntura, hanno mostrato una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa, paragonabile a quanto osservato nel gruppo trattato con la terapia analgesica standard. L assenza di rilevanti effetti collaterali rende tale approccio particolarmente indicato per evitare fenomeni di tossicità da farmaci nel dolore severo.

36 Dolore cronico per affezioni della colonna cervicale e lombare I trials clinici volti a valutare la riduzione del dolore ed il recupero funzionale, tramite apposite scale, hanno mostrato un efficacia sovrapponibille tra gruppi di pazienti trattati con agopuntura rispetto a pazienti in terapia farmacologica. Tuttavia questi studi presentano dei possibili bias di selezione perché non effettuati con metodiche in cieco e non considerano l utilizzo di altri presidi terapeutici come la fisioterapia per ciascuno dei due gruppi. (Vickers et al Arch intern. med)

37 Livello d azione dei trattamenti antalgici Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione ENCEFALO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) AGOPUNTURA MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE RECETTORE

38 Benedetti F.,2011