DCA: IL RUOLO DEL MEDICO DIETOLOGO

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1 DCA: IL RUOLO DEL MEDICO DIETOLOGO dr.ssa Elisabetta Piceci UOP 41 Garbagnate Milanese

2 Malnutrizione in AN: caratteristiche cliniche Nella AN si sviluppa in seguito alla restrizione calorica un quadro di malnutrizione cronica = marcata alterazione della composizione corporea che si esprime clinicamente con: Perdita di peso Riduzione della massa magra Incremento dello spazio extracellulare

3 Malnutrizione Tappe di progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra Salute = 100% del patrimonio proteico Diminuzione della massa muscolare scheletrica Diminuzione delle proteine di trasporto Diminuzione della risposta immunitaria (linfociti, complemento, anticorpi, proteine di fase acuta) Diminuzione della cicatrizzazione e della risposta al trauma Compromissione funzionale di intestino, fegato, cuore Incapacità di adattamento biologico Morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico (situazione di non-ritorno)

4 Anoressia Nervosa: quadro internistico Apparato cardiovascolare Bradicardia, Ipotensione ortostatica Acrocianosi,Lipotimie Prolasso mitralico Riduzione massa miocardica Aritmie e Alterazioni ECGrafiche Scompenso cardiaco congestizio Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche Apparato muscolo-scheletrico Metabolismo basale diminuito Edemi periferici Alcalosi metabolica Ipocloremia,Iponatremia,Ipopotassiemia Ipercolesterolemia Osteopenia,osteoporosi,fratture spontanee Apparato gastroenterico Svuotamento gastrico ritardato, Aumentato tempo di transito, Dispepsia, Stipsi, Pancreatite

5 Anoressia Nervosa: quadro internistico Apparato riproduttivo Amenorrea,Ipogonadismo ipogonadotropo Fertilità diminuita Rischio di aborto aumentato Alla nascita:peso inferiore alla norma Alterazioni ematologiche Alterazioni dermatologiche Sistema nervoso centrale Complicanze renali Anemia, Linfocitopenia, Linfocitosi relativa, Piastrinopenia, Ipoplasia midollare Lanugo, Colorazione giallastra, Pelle secca e squamosa Alterazioni aspecifiche EEGrafiche, Atrofia cerebrale e dilatazione dei ventricoli (reversibili) Danno tubulare irreversibile Diabete insipido, Litiasi

6 Bulimia Nervosa: quadro internistico Complicanze gastroenteriche Ipertrofia ghiandole salivari, ematemesi, perforazione esofagea, pancreatite, dilatazione gastrica acuta, rottura gastrica, alterazioni funzione epatica. Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche Ipokaliemia,iponatriemia,ipomagnesiemia, ipocloremia,ipoglicemia Alcalosi metabolica Complicanze cardiovascolari Ipotensione, cardiomiopatia, edema idiopatico, anomalie ECGrafiche, prolasso della mitrale. Complicanze dermatologiche Cute secca Complicanze ginecologiche Rischio di aborto raddoppiato

7 Bulimia Nervosa: quadro internistico Complicanze renali Complicanze polmonari Nefropatia ipokaliemica, filtrazione glomerulare Polmonite ab ingestis Complicanze neurologiche Convulsioni, anomalie EEGrafiche Complicanze odontoiatriche Erosione dello smalto, carie, patologie paradontali

8 ALTERAZIONI LEGATE ALL IPOKALIEMIA Metaboliche e ormonali Alterato metabolismo dei carboidrati Bilancio negativo dell azoto Ridotta secrezione di aldosterone Ridotta secrezione di insulina Ridotta secrezione di GH Effetti cardiovascolari Modificazioni dell ECG Necrosi delle cellule miocardiche Fibrosi del miocardio Riduzione della pressione arteriosa Effetti neuromuscolari Ipotensione ortostatica Tetania Ileo paralitico (prodromo stipsi ostinata) Ipostenia, quadriparesi Rabdomiolisi Effetti renali Poliuria e polidipsia Aumentata produzione renale di ammonio Ritenzione di sodio e edemi Nefropatia ipokaliemica

9 BED: COMPLICANZE DELL OBESITA Endocrino metaboliche: insulino resistenza, iperinsulinemia, iperglicemia ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia iperurucemia, gotta menarca precoce, irregolarità mestruali, irsutismo Cardiovascolari: Polmonari: Colecistiche: ipertensione arteriosa eventi cerebrovascolari scompenso cardiaco vene varicose sindrome da ipoventilazione sindrome dell apnea notturna (OSAS) infezioni respiratorie croniche colelitiasi (calcoli di colesterolo)

10 BED: COMPLICANZE DELL OBESITA Muscolo-scheletriche: Renali: Oncologiche: Gravidiche: Chirurgiche: Dermatologiche: artrosi ridotta deambulazione sindrome nefrosica carcinoma dell endometrio carcinoma della mammella (in post-menopausa) carcinoma della prostata carcinoma del colon aggravamento dell ipertensione latente diabete mellito aumento della mortalità materna aumento della morbilità e della mortalità perioperatoria infezioni cutanee croniche

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12 FATTORI AMBIENTALI Alimentaz. Scorretta Obesità Viscerale Attività fisica Inadeguata Stress Consumo eccessivo di alcol Fumo PREDISPOSIZIONE GENETICA ALL INSULINO-RESISTENZA INSULINO-RESISTENZA SINDROME METABOLICA

13 SINDROME METABOLICA La sindrome metabolica è l aggregazione, in uno stesso soggetto, di più fattori di rischio cardiovascolare. Tali fattori di rischio possono essere sia di tipo metabolico che di tipo non metabolico. Tale cluster di fattori di rischio di solito si riscontra in soggetti con eccesso ponderale, sotto forma di semplice sovrappeso o di franca obesità Criteri diagnostici della sindrome metabolica proposti dall Adult Treatment Panel (ATP III) del National Cholesterol Education Program (NCEP) 1. Obesità viscerale (circonf. vita >102 cm nell uomo o >88 cm nella donna) 2. Trigliceridi > 150 mg/dl 3. HDL < 40 mg/dl nell uomo o < 50 mg nella donna 4. Ipertensione arteriosa (> 130/85 mmhg) 5. Glicemia a digiuno >110 mg/dl La sindrome metabolica viene diagnosticata in presenza di almeno 3 fattori di rischio

14 RUOLO DEL DIETOLOGO NEI DCA Diagnosi clinica Trattamento Nutrizionale Riconoscimento delle complicanze mediche (alterazioni elettrolitiche, anemia,carenze di vitamine ed oligoelementi, stato di malnutrizione)e impostazione terapeutica Gestione degli eventi acuti ed eventuale richiesta di ospedalizzazione Rivalutazione periodica del paziente per monitoraggio delle condizioni cliniche e nutrizionali

15 Inquadramento diagnostico nella prima visita Anamnesi ed esame obiettivo Abitudini alimentari, uso di farmaci, aspetto cute e annessi, ecc. Valutazione Indici antropometrici Peso,altezza,BMI, pliche cutanee, circonferenza braccio, ecc. Valutazione Indici biochimici Valutazione Indici immunologici Albumina, transferrina, pre-albumina, emocromo,elettroliti plasmatici, funz.epatica, renale, tiroidea, ecc Conta linfociti, ipersensibilità cutanea ritardata, ecc.

16 Esami metabolico-nutrizionali Routine clinica:emocromo,glicemia, elettroliti plasmatici (Na, K, Cl, P, Mg),transaminasi,creatinina,uricemia,TSH Indicatori di sintesi proteica: proteine totali, albumina, transtiretina(prealbumina) Stato nutrizionale in minerali e vitamine: sideremia, transferrina, ferritina, vitamina B12, acido folico, calcio ionizzato, 25-OH-vitD

17 PARAMETRI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLA MALNUTRIZIONE ENTITA DELLA MALNUTRIZIONE PARAMETRI LIEVE MODERATA GRAVE ANTROPOMETRICI Calo Ponderale 5-10 % % > 20 % BMI (kg/m²) 17-18, ,9 < 16 PARAMETRI BIOCHIMICI Albumina (g/dl) 3,5-3 2,9-2,5 <2,5 Transferrina (mg/dl) <100 Prealbumina (mg/dl) <10 Linfociti (mm³) <800 da SINPE, 2005

18 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE IN AN E BN Misure antropometriche BN AN Peso corporeo normale/ridotto ridotto BMI normale/ridotto ridotto Plica tricipitale normale/ridotta ridotta Circonferenza del braccio normale/ridotta ridotta Area muscolare del braccio normale/ridotta ridotta

19 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE IN AN E BN Marcatori biochimici BN AN Albuminemia normale normale Transferrinemia normale normale Linfociti totali normali normali/ridotti Globuli rossi normali normali/ridotti Globuli bianchi normali Natremia Kaliemia normali/ridotti ridotta/normale normale/ridotta ridotta/normale normale/ridotta Magnesemia ridotta normale/ridotta Stato vitaminico normale/variabile ridotto/variabile

20 Esami di laboratorio normali Rinforzo del concetto di normalità del paziente Sottovalutazione del medico

21 TRATTAMENTO NUTRIZIONALE IN AN E BN (ambulatoriale o day-hospital) terapia nutrizionale personalizzata diario alimentare (nella BN) per monitorare l intake alimentare ed aumentare la consapevolezza del paziente riguardo la stretta relazione cibo-emozioni e conseguentemente l autoefficacia Eventuale prescrizione di integratori alimentari ad elevata concentrazione proteica e/o calorica, o integratori vitaminici, o minerali Correzione di eventuali squilibri idroelettrolitici eventuale nutrizione enterale mediante sondino naso-gastrico

22 Terapia Nutrizionale in AN e BN Rischio medico Luogo Nutrizione Basso: BMI > 17,5 No alterazioni idroelettrolitiche Ambulatorio Alimentazione per os personalizzata Diario alimentare Medio: 15 BMI 17,5 Ambulatorio Alimentazione per os o personalizzata, DH integratori

23 Terapia Nutrizionale in AN E BN Rischio medico Luogo Nutrizione Rilevante: BMI 15 Day-hospital NE e dieta per os Ospedale NP Grave Ospedale Day-hospital NE e NP

24 Terapia Nutrizionale: caratteristiche qualitative Apporto energetico iniziale poco superiore al metabolismo basale (1,3 volte) Apporto proteico relativamente elevato (1,5 g/kg p.c.) Apporto lipidico relativamente basso Apporto glucidico normale Graduale incremento dell apporto energetico Solo in condizioni di grave rischio di vita nutrizione artificiale

25 SINDROME DA REFEEDING Drammatico scompenso cardiocircolatorio causato da: ipofosforemia ipokaliemia ipomagnesemia alterato metabolismo del glucosio deficit di tiamina

26 SINDROME DA REFEEDING Somministrazione elevata quantità carboidrati secrezione insulina con richiamo fosforo e acqua dentro le cellule e stimolo della sintesi proteica con richiamo intracellulare di potassio.magnesio e vitamine deficit K,Mg,P,vit.B1,B12,PP,ac.folico Inoltre l insulina ha effetto antinatriuretico (ritenzione Na e acqua) scompenso cardiocircolatorio,convulsioni e coma.

27 Come evitare la sindrome da Refeeding Individuare e correggere le alterazioni elettrolitiche prima di iniziare qualsiasi trattamento nutrizionale Monitorare e correggere gli squilibri volemici Aumentare lentamente l apporto energetico Somministrare quotidianamente vitamine Monitorare ogni giorno per una settimana: fosforo, potassio, magnesio, glucosio, elettroliti plasmatici Tenere presente che: supporto nutrizionale modesto è indispensabile supporto nutrizionale elevato è LETALE

28 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEI BED Antropometria: peso altezza BMI circonferenza addominale pliche (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) Esami ematochimici: Emocromo Profilo lipidico Profilo glicemico Profilo proteico Uricemia Funzionalità epatica Funzionalità renale Funzionalità tiroidea

29 Terapia nutrizionale nei BED Rieducazione alimentare (calo ponderale 10% per ridurre rischio cardiovascolare) - Dieta personalizzata - Diario alimentare Terapia cognitivo-comportamentale individuale e/o di gruppo