VIAGGI. INTERNAZIONALI E MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI ED ACQUA Walter Pasini ALIMENTAZIONE E SALUTE

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1 Padiglione sul Lago del Drago Nero, Lijiang - Cina. ALIMENTAZIONE E SALUTE VIAGGI 113 INTERNAZIONALI E MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI ED ACQUA Walter Pasini

2 Il viaggiatore internazionale che si reca in paesi tropicali e subtropicali è esposto al rischio di una serie di malattie dell apparato gastrointestinale trasmesse attraverso gli alimenti e l acqua. La più comune è senza dubbio la Diarrea del Viaggiatore (Travelers diarhrea, TD), causata, nell 80% dei casi, da batteri e in particolare dall Escherichia Coli Enterotossica (ETEC). Altri batteri responsabili di TD sono E.coli Enteroaggregativa, Campylobacter jejuni, Shigella l Aeromonas hydrophila e Yersinia enterocolitica. I parassiti (come Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis e Entamoeba histolytica) sono causa di circa il 10% di tutti i casi di TD e generalmente si presentano in un modo più insidioso. I virus, come i rotavirus e i norovirus, sono responsabili del 5-10% dei casi di TD. I norovirus sono spesso coinvolti in epidemie che si verificano tra i passeggeri in crociera. Per alcune destinazioni la diarrea del viaggiatore colpisce dal 30 al 70% di tutti i viaggiatori internazionali. L Africa, il subcontinente indiano e la maggior parte dell Asia, il Medio Oriente, l America Centrale ed il Sud America sono aree ad alto rischio per la TD. Nelle regioni più temperate, ci possono essere variazioni stagionali nel rischio di diarrea. La TD si manifesta con la comparsa improvvisa di una diarrea acquosa, crampi addominali e bisogno immediato di evacuazione. Questa sintomatologia può essere associata a nausea, gonfiore intestinale e febbre. Il vomito è presente nel 15% dei casi. La TD in genere è autolimitante in 3-4 giorni, ma i sintomi possono essere persistenti in una piccola percentuale dei casi. La sindrome da intestino irritabile detta post-infettiva (PI-IBS) può residuare nel 10% delle persone che hanno con- tratto la diarrea del viaggiatore. Nel viaggiatore, la prevenzione si attua attenendosi scrupolosamente alle norme di sicurezza alimentare. Il trattamento della diarrea del viaggiatore deve mirare principalmente alla reidratazione, poichè la disidratazione è sempre la complicazione da evitare e la principale causa di morte nelle persone colpite da diarrea a livello globale. Nelle forme dovute a batteri, che sono come si ricorderà l 85% dei casi, bisogna privilegiare un antibiotico ad uso topico intestinale come la Rifaximina polimorfa Alfa (NORMIX). La dose consigliata generalmente è 2cpr x 2 per 5 giorni. La caratteristica di Rifaximina nella forma Polimorfa Alfa è quella di essere scarsamente assorbita nel tratto gastro-intestinale (meno dell 1%) concentrando così la sua azione a livello locale. In studi comparativi di farmacocinetica è stato dimostrato che Rifaximina in forme polimorfe diverse da quella Alfa ha assorbimenti notevolmente maggiori. Insieme alla Rifaximina, ma anche prima in occasione del viaggio, è utile assumere un farmaco che riequilibri la flora intestinale come ZIR FOS. Questi 114 prodotti non dovrebbero pertanto mai mancare nella farmacia da viaggio di ogni viaggiatore che si rechi in Africa, Medio Oriente, Asia e Sud America. Nelle forme resistenti alla terapia e in quella patologia dovuta specialmente a protozoi è opportuno effettuare esami su campioni di feci per la ricerca dell agente eziologico. Oltre alla Diarrea del Viaggiatore, il viaggiatore è esposto a malattie di gravità ben maggiore come Epatite A, Febbre tifoide e Colera contro le quali però, si può tutelare con un vaccino. L epatite A è una a malattia è causata da un virus appartenente alla famiglia dei picornavirus. Esso è trasmesso direttamente da persona a persona, per stretto contatto o attraverso il consumo di cibi o bevande contaminati. La malattia ha un esordio improvviso con febbre, malessere, nausea, dolori addominali seguiti alcuni giorni dopo da ittero, segno caratterizzante la malattia. L infezione nei neonati e nei bambini piccoli è generalmente lieve o asintomatica. Nei bambini più grandi la malattia può invece essere sintomatica. La malattia è più severa negli adulti; essa persiste per parecchie settimane e la guarigione avviene dopo parecchi mesi; il rischio di fatalità è maggiore del 2% nei soggetti con più di 40 anni di età e del 4% per quelli oltre i 60. La malattia è presente in tutto il mondo, ma è diffusa soprattutto dove le condizioni igieniche sono di scarsa qualità e dove la salubrità dell acqua da bere è insufficientemente controllata. I viaggiatori non immunizzati contro l epatite A (che non hanno mai contratto la malattia e non sono mai stati vaccinati) devono prendere precauzioni per evitare cibi e acqua potenzialmente contaminati. La vaccinazione va effettuata in tutti i viaggiatori non immuni che si recano in aree con un rischio da moderato ad alto di infezione. Gli attuali vaccini contro l epatite A sono molto sicuri ed efficaci. L immunità viene conferita 2-4 settimane dopo la prima dose. La seconda dose deve essere somministrata 6-24 mesi dopo la prima. Le due dosi conferiscono una immunità permanente. Esiste anche un vaccino combinato contro epatite A ed epatite B che può essere proposto a tutti i viaggiatori esposti ad entrambi i rischi. La febbre tifoide è una malattia febbrile acuta causata dal batterio Salmonella typhi che infetta esclusivamente l uomo. Si stima che ogni anno si verifichino di casi con morti. Si calcola che si verifichino annualmente altri di casi di febbre paratifoide, malattia causata da S. Paratyphi A, B o C. Il rischio è maggiore (6-30 volte superiore a qualsiasi altra destinazione) per i viaggiatori che si recano nel sud dell Asia. I viaggiatori in questa regione del mon- Merzouga - Marocco. Le prime dune del Sahara nel sud del Marocco.

3 Laguna Colorada - Bolivia. 116

4 Mercato in India. do sono a rischio maggiore anche per la presenza di una multifarmacoresistenza del batterio (resistente per esempio ad ampicillina, cloramfenicolo, trimethoprin-sulfamethoxazolo). Altre aree di rischio comprendono il Sud-Est Asiatico, l Africa, i Caraibi, l America centrale e del sud. L infezione è provocata dal consumo d acqua e alimenti contaminati. I molluschi raccolti in specchi d acqua contaminati da scarichi fognari sono un importante fonte di contaminazione. Una persona viene contaminata attraverso il consumo di frutti di mare crudi e verdura, fertilizzata con scoli fognari, mangiata cruda, o dal latte e prodotti caseari contaminati dalle persone che li hanno manipolati. Le mosche possono contaminare gli alimenti, che quindi contaminano l uomo. L inquinamento delle sorgenti d acqua può essere all origine delle epidemie di febbre tifoide se un elevato numero di persone si abbevera alla stessa sorgente. I segni caratteristici dei casi gravi sono i seguenti: febbre con esordio progressivo, cefalea, pessimo stato generale, anoressia e insonnia. Il periodo di incubazione per le infezioni tifoidi e paratifoidi sono di 6-30 giorni. La stipsi è più frequente della diarrea nell adulto e nei bambini più grandi. In assenza di trattamento, la malattia evolve con febbre sostenuta, bradicardia, epatosplenomegalia, sintomi addominali, e in certi casi polmonite. Dalla terza settimana i casi non trattati sviluppano complicazioni gastro-intestinali che possono essere mortali. Dal 2 al 5% dei soggetti con febbre tifoide diventano portatori cronici. Contro la febbre esistono due vaccini, l uno orale Ty21a (Vivotif) che si assume in tre dosi da prendersi a digiuno a giorni alterni e l altro polisaccaridico capsulare Vi, iniettabile per via intramuscolare nel muscolo deltoide della spalla (Typhim Vi). Entrambi i vaccini conferiscono un immunità per almeno tre anni dalla somministrazione. Il viaggiatore internazionale può essere esposto anche al rischio colera. L infezione si trasmette attraverso l ingestione di cibi o acqua contaminati direttamente o indirettamente dalle feci o dal vomito di persone infette. Il colera colpisce solo l uomo; non esiste un insetto vettore e un serbatoio animale. Natura della malattia - Malattia enterica acuta a severità variabile. La maggior parte delle infezioni è asintomatica. Nei casi lievi, la diarrea acuta acquosa, non si accompagna ad altri sintomi. Nei casi severi si verifica un esordio improvviso con una diarrea acquosa profusa, nausea, vomito e rapido sviluppo della disidrata- zione. In casi severi e non trattati, la morte può avvenire in poche ore con collasso circolatorio dovuto a disidratazione. Il colera si verifica soprattutto nei paesi poveri con sistemi fognari inadeguati e mancanza di acque potabili, e in paesi in stato di guerra le cui infrastrutture potrebbero essere state distrutte. Molti paesi in via di sviluppo ne sono affetti, in particolare quelli dell Africa e dell Asia, ed in maniera minore quelli dell America centrale e meridionale Il colera continua a rappresentare una minaccia alla salute pubblica nei paesi in via di sviluppo a livello mondiale ed è uno degli indicatori chiave dello sviluppo sociale. Oltre alla presenza di situazioni endemiche, si verificano periodicamente in diverse parti del mondo improvvise ed estese epidemie provocate solitamente da eventi catastrofici, come alluvioni o terremoti. Nel maggio 2011, l Assemblea Mondiale della Sanità ha riconosciuto che la riemergenza del colera era un importante problema di sanità pubblica ed ha adottato la risoluzione WHA 64,15 domandando d applicare un approccio integrato e completo alla lotta anticolerica. Per proteggersi dalla malattia, i viaggiatori internazionali possono utilizzare un vaccino inattivato ucciso (DUKORAL) che conferisce un alto grado di protezione (85-90%) per almeno 2 anni dopo l assunzione. Il vaccino WC/rCS è costituito da vibrioni interi uccisi di V.cholerae O1, accompagnato da sub unità B ricombinante purificata. Ciascuna dose deve essere diluita in 1,5 dl fi soluzione tampone bicarbonata. Si somministra in 2 dosi negli adulti e nei bambini di età > di 6 anni. Si somministra in tre dosi nei bambini di età compresa tra i 2 ed i 6 anni. L intervallo tra le due dosi deve essere compreso tra 7 gg come minimo e 6 settimane come massima distanza tra le dosi. Dopo tre anni la protezione rimane alta, intorno al 62%, nelle persone con più di 5 anni di età. Oltre alla diarrea del viaggiatore, l epatite A, la febbre tifoide, il colera, il viaggiatore può contrarre una serie di altre patologie trasmesse per via alimentare tra cui: Amebiasi: La malattia è dovuta al protozoo Entamoeba histolityca. La trasmissione avviene per via oro-fecale, o direttamente per contatto da persona a persona o indirettamente mangiando o bevendo cibi o acqua contaminati. Lo spettro clinico varia da un infezione sintomatica, diarrea ad un quadro di colite fulminante con peritonite o di amebiasi extraintestinale. L amebiasi acuta può presentarsi con diarrea, con frequenti scariche e con feci sanguinolente. L amebiasi cronica si può presentare con sintomi gastrointestinali, fatica e perdita di peso, con febbre occasionale. L amebiasi extraintestinale si può verificare se il parassita si diffonde ad altri organi, più comunemente il fegato dove causa un ascesso epatico che si manifesta con febbre e dolore al quadrante superiore destro. La malattia è più comune nelle aree o nei paesi con condizioni igieniche precarie, particolarmente ai tropici. Per prevenirla occorre adottare misure di igiene degli alimenti e dell acqua e seguire scrupolosamente le norme di sicurezza alimentare. Non esiste al momento alcun vaccino. Villaggio nel deserto del Thar - India. 118

5 Picchi sulle Ande lungo il confine tra Cile e Argentina. 121

6 CINA

7 Saline di Moray in Perù. 125

8 Kenyatta Conference Center - Nairobi. Murales - Cile. Capanna Masai - Kenya. Giardiasi: dovuta al parassita Giardia Lamblia, l infezione avviene generalmente attraverso l ingestione di cisti di giardia con acqua (sia acqua da bere non filtrata sia acqua di balneazione) o cibo contaminati dalle feci di animali o umani infetti. Molte infezioni sono asintomatiche. Quando si presentano, i sintomi sono principalmente intestinali caratterizzati da anoressia, diarrea cronica, crampi addominali, gonfiore, frequente perdita di feci untuose e liquide, astenia e perdita di peso. La malattia è presente in tutto il mondo. Il rischio è significativo per i viaggiatori in contatto con acque di balneazione non controllate, con acqua di piscina non filtrata o con acqua municipale contaminata. Evitare di mangiare cibo non cotto specialmente frutta cruda e verdura, o ingerire acqua da bere o di balneazione potenzialmente contaminata. L acqua può essere purificata facendola bollire per almeno 5 minuti o in alternativa filtrandola o trattandola col cloro. 127 Brucellosi: è principalmente una malattia animale. L infezione negli esseri umani può essere contratta dal bestiame (Brucella abortus), dai cani (B. canis), da maiali (B.suis), o da pecore e capre (B. melitensis), solitamente per diretto contatto con animali infetti o per consumo di formaggi o latte non pastorizzato. Un infezione generalizzata con inizio subdolo, che causa malessere e febbre continua o intermittente, che può durare mesi se non trattata adeguatamente. Ricadute sono frequenti dopo il trattamento. La malattia è ubiquitaria negli animali. È più comune nei paesi in via di sviluppo, nel Mediterraneo, nel Medio Oriente, nell Asia Centrale e nel Sud America. Il rischio è basso per la maggior parte dei viaggiatori. Quelli che visitano aree rurali e agricole possono essere più a rischio. Esiste rischio anche in luoghi in cui latte non pastorizzato e prodotti caseari sono venduti in prossimità di centri turistici. Evitare il consumo di latte non pastorizzato e latticini; evitare il contatto diretto con animali, in particolare bestiame, pecore e capre. Epatite E: La malattia è dovuta a un virus appartenente alle Caliciviridae. L epatite E si trasmette attraverso l utilizzo di acque contaminate. È possibile anche la trasmissione diretta oro-fecale e da persona a persona. Non esiste un insetto vettore. Il virus dell epatite E ha serbatoi negli animali domestici. Uno di questi è il maiale. Le manifestazioni cliniche e il corso della malattia sono generalmente simili a quelli dell epatite A. Come per l epatite A non esiste una fase cronica. I giovani adulti sono colpiti più frequentemente. Nelle donne gravide durante il ter-

9 Il Taj Mahal ad Agra, India. 129

10 Zebre nel Pilanesberg Park in Sudafrica. Veduta aerea sul porto di Città del Capo, Sudafrica. Ait Benhaddou, Marocco. zo trimestre di gravidanza l epatite E può assumere una forma molto severa con tassi di fatalità del 20%. Molti casi, sia sporadici che epidemici, avvengono in paesi con precarie condizioni igienicosanitarie e con scarsi controlli dell acqua da bere. Per tutte le malattie sopraelencate, incluse quelle contro le quali esistono anche vaccini (epatite A, febbre tifoide e colera) la principale forma di prevenzione è rappresentata dal comportamento alimentare del viaggiatore che deve rispettare accuratamente una serie di regole. I viaggiatori devono prestare attenzione a tutti gli alimenti e bevande, compresi quelli serviti negli hotel e nei ristoranti di qualità, al fine di ridurre al minimo il rischio di contrarre una malattia d origine alimentare o veicolata dall acqua. I rischi sono maggiori nei paesi poveri, ma l igiene può lasciare a desiderare ovunque. Le principali precauzioni da prendere per evitare alimenti e bevande improprie sono: Evitare gli alimenti crudi che sono restati a temperatura ambiente per parecchie ore Non mangiare che alimenti ben cotti e che sono ancora caldi Evitare gli alimenti crudi, ad eccezione della frutta e della verdura che possono essere pelate e sbucciate 131 e non mangiare frutta la cui buccia è alterata Evitare i piatti contenenti uova crude o insufficientemente cotte Evitare gli alimenti venduti da ambulanti Evitare i gelati di origine dubbia, compresi quelli venduti per strada Nei paesi in cui il pesce ed i crostacei possono contenere biotossine pericolose, farsi consigliare dalla popolazione locale Fare bollire l acqua da bere in caso di dubbio; se questo non è possibile, utilizzare un filtro efficiente e ben conservato e/o un disinfettante Evitare il ghiaccio che non sia fatto con l acqua potabile Evitare di lavarsi i denti con acqua non potabile Le bevande imbottigliate sono generalmente sicure se l imballaggio è intatto. Le bevande calde non presentano generalmente rischi. Walter Pasini Direttore Centro Travel Medicine and Global Health