Oggi. Attuali conoscenze sul ruolo della colonscopia virtuale nella diagnostica addominale

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1 Oggi Vol. 100, N. 2, Febbraio 2009 Pagg Attuali conoscenze sul ruolo della colonscopia virtuale nella diagnostica addominale Cesare Hassan 1, Franco Iafrate 2, Angelo Zullo 1, Alessandro Pichi 2, Emilio Di Giulio 3, Roberto Passariello 2, Andrea Laghi 4 Riassunto. La colonscopia virtuale è una tecnica di studio non invasiva che consente di studiare il colon dal suo interno, in modo simile alla colonscopia convenzionale, ma senza l introduzione di alcuna sonda endoscopica. La colonscopia virtuale è in grado di studiare tutto il colon e le sue patologie, individuandone precocemente le cause (colite, polipi, diverticoli, neoplasie), senza rischi né controindicazioni. È una metodica accurata, sicura e ben tollerata, oggi ufficialmente accettata quale opzione di screening per la prevenzione del cancro del colon-retto. Le indicazioni principali all utilizzo di questa metodica sono a scopo preventivo: tutti i soggetti a rischio medio, maschi e femmine, di età superiore a 50 anni, come stabilito dalle Linee Guida sullo screening del cancro del colonretto, pubblicate nel marzo 2008 dall American Cancer Society. A scopo diagnostico, la metodica è indicata in tutti i pazienti che presentino disturbi intestinali che, a discrezione del medico, potrebbero richiedere uno studio radiologico o endoscopico del colon come completamento di un esame di colonscopia convenzionale risultato incompleto; ed anche in pazienti anziani e in coloro i quali abbiano una controindicazione alla colonscopia convenzionale (es. cardiopatici, bronchitici cronici). Parole chiave. Cancro colo-rettale, colongrafia TC, colonscopia virtuale, polipi, screening. Summary. Current knowledges on virtual colonoscopy for abdominal diagnosis. Virtual colonoscopy is a non invasive technique allowing to study the colon from the inside, as conventional colonoscopy, without introducing an endoscope. Virtual colonoscopy is able to study the entire colon and its pathologies, allowing an early detection of its pathology without risks or contraindication. Virtual colonoscopy is an accurate, risk free and well tolerated technique now officially considered a valid option in colorectal cancer screening. Nowadays the well recognized indication of CT colonography examination are: for the prevention of colon-rectum cancer (screening), for all the individuals at average risk, men and women over 50 years old, as reported by colorectal cancer screening guidelines, published in march 2008 by the American Cancer Society. For diagnosis: for all the patients with intestinal disorder for whom a radiological or endoscopical study of the colon is required, to complete a conventional endoscopy in those patients where conventional examination is uncomplete for several reason; and in those elderly patients with some controindication for conventional examination. Key words. Colorectal cancer, CT colonography, polyps, screening, virtual colonoscopy. Introduzione La colonscopia virtuale è una tecnica di studio non invasiva del colon, proposta inizialmente dal radiologo statunitense Vining nel , che si effettua mediante un moderno apparecchio TC multistrato, previa preparazione intestinale e distensione gassosa del colon. L esame, della durata di pochi secondi, non richiede l introduzione di alcuna sonda endoscopica né sedazione o somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. I dati acquisiti sono successivamente elaborati e analizzati su stazioni di lavoro dedicate, in grado di effettuare una ricostruzione tridimensionale delle immagini (figura 1 alla pagina 63). 1 Unità di Gastroenterologia e di Endoscopia Digestiva, Ospedale Nuovo Regina Margherita, Roma; 2 Dipartimento di Scienze Radiologiche, Sapienza Università di Roma, Policlinico Umberto I, Roma; 3 Unità di Gastroenterologia e di Endoscopia Digestiva, II Scuola di Medicina e Chirurgia, Sapienza Università di Roma, Ospedale Sant Andrea, Roma; 4 Dipartimento di Scienze Radiologiche, Sapienza Università di Roma, Polo Pontino, I.C.O.T., Latina. Pervenuto il 14 novembre 2008.

2 62 Recenti Progressi in Medicina, 100, 2, 2009 Cenni di tecnica La preparazione del paziente alla colonscopia virtuale consiste soltanto nel seguire una dieta a basso residuo di scorie (senza frutta e verdura) nei tre giorni precedenti l esame, senza assumere alcun lassativo, ma solo un agente in grado di evidenziare i residui fecali. Prima di procedere alla TC, il colon viene disteso mediante insufflazione di aria o CO 2 attraverso il retto, utilizzando un sottile catetere di gomma che viene inserito solo per un paio di centimetri all interno del colon. L aria si riassorbe in poche ore e dopo l esame è subito possibile tornare alle normali attività quotidiane. I dati acquisiti con la TC vengono elaborati da software che consentono al radiologo di navigare virtualmente all interno del lume del colon per identificare le differenti patologie. Nell analisi delle immagini, un ulteriore vantaggio della colonscopia virtuale è quello di osservare gli organi extra-colici, potendo individuare precocemente altre eventuali malattie (aneurismi dell aorta addominale; tumori renali e surrenalici; linfomi, ecc.), a volte letali. Indicazioni La colonscopia virtuale (CV) è ormai validata dal punto di vista tecnico e clinico da numerosi studi pubblicati nella letteratura internazionale, che hanno dimostrato un eccellente accuratezza della metodica nell identificazione e caratterizzazione del cancro colo-rettale (CCR) (figura 2 nella pagina a fronte) e dei polipi 2,3 (figura 3 nella pagina 64). Ciononostante, un uso indiscriminato della metodica, senza conoscerne i principali vantaggi ma anche i limiti, può condurre a errori diagnostici oppure a insoddisfazione da parte del paziente e/o del medico circa l informazione ottenuta. È opportuno, pertanto, avere chiare le reali indicazioni all uso della CV, indicazioni che sono ormai condivise sia dai radiologi, sia dai clinici, in particolare gastroenterologi. COLONSCOPIA CONVENZIONALE INCOMPLETA La colonscopia convenzionale incompleta è stata la prima indicazione per la CV, indicazione riconosciuta anche in ambiente gastroenterologico. Infatti, nella pubblicazione del 2006 riportante la posizione ufficiale dell American Gastroenterological Association (AGA) nei confronti della CV, si afferma che «l unica indicazione attuale ad effettuare uno studio di CV è una colonscopia incompleta» 4. La mancata esplorazione dell intero colon in colonscopia non è un problema irrilevante, essendo riportata una percentuale d insuccesso variabile tra il 16% e il 26% 5,6. Peraltro, più del 10% delle colonscopie risulta comunque difficoltoso anche per gli operatori esperti 7,8, e ciò per numerose ragioni: anatomiche (dolicocolon, malrotazioni, spasmi), patologiche (masse stenosanti, malattia diverticolare), iatrogene (aderenze post-chirurgiche e post-attiniche), correlate al paziente (età, scarsa tollerabilità della procedura, preparazione intestinale insufficiente) 9-12 [tabella 1]. Tabella 1. Cause di colonscopia incompleta. Dolicocolon Malrotazioni Spasmi funzionali Masse stenosanti Malattia diverticolare Aderenze post-chirurgiche Aderenze post-attiniche Età Scarsa compliance Preparazione insufficiente CAUSE ANATOMICHE CAUSE PATOLOGICHE CAUSE IATROGENE CAUSE PAZIENTE-CORRELATE Un esame incompleto, oltre a creare uno stato d ansia nel paziente, può aumentare i rischi connessi alla procedura, nel tentativo, da parte del medico, di far procedere l endoscopio 13. Nel caso di una colonscopia incompleta per tumore stenosante od ostruente il colon distale, bisogna tener presente alcuni dati di fatto. Innanzi tutto, sebbene sino a qualche anno fa si ritenesse esistere una maggior incidenza di lesioni neoplastiche a livello dei segmenti di sinistra del colon, c è oggi una crescente evidenza di un inversione di tendenza 14 ; inoltre, lesioni polipoidi a livello del colon distale si associano con maggior frequenza a polipi nel colon prossimale 15,16 ed è, peraltro, accertato che la prevalenza di lesioni sincrone nei pazienti con diagnosi di CCR è variabile dall 1,5% al 9% per i carcinomi e dal 27% al 55% per gli adenomi 17. La precoce identificazione di queste lesioni sincrone migliora la prognosi della malattia 18, prevenendo un ritardo diagnostico, cambiando la strategia chirurgica 19 e aumentando la probabilità di radicalità terapeutica. PAZIENTE ANZIANO E DEFEDATO L aumento dell aspettativa di vita a livello mondiale rende sempre più significativa la percentuale della popolazione con età superiore ai 65 anni, in particolare nel mondo industrializzato. Si stima che nel 2020 un terzo della popolazione europea avrà più di 65 anni e gli anziani rappresenteranno il 16% della popolazione nel Nord-America 20,21. Essendo l età avanzata un fattore di rischio per lo sviluppo del CCR, la prevalenza attesa di malattia nell anziano è di circa il 2% 22, con almeno il 50% dei CCR localizzati nel colon destro 23. Nell anziano, la colonscopia tradizionale presenta alcuni limiti.

3 C. Hassan et al.: La colonscopia virtuale nella diagnostica addominale 63 Innanzi tutto, il numero di colonscopie incomplete tende ad aumentare con l età dei pazienti (22-33%) 24,25 ; inoltre, in alcuni casi, seppur con sintomatologia sospetta per neoplasia intestinale (sanguinamento, alterazioni dell alvo, dolori addominali, quadri sub-occlusivi ecc.), la colonscopia non può essere effettuata a causa di comorbilità rilevanti, diatesi emorragica, reazioni allergiche durante precedenti sedazioni, alto rischio anestesiologico soprattutto per insufficienza cardio-respiratoria 26 ; infine, in condizioni cliniche particolarmente compromesse, non è la mera esecuzione tecnica dell esame endoscopico ad essere problematica, ma anche la preparazione intestinale può risultare mal tollerata e a volte impossibile, per non alterare il precario equilibrio idro-elettrolitico del soggetto 27. La CV, in relazione alla ridotta invasività e alla rapidità e facilità d esecuzione, rappresenta oggigiorno l esame di prima scelta per lo studio del colon nel paziente anziano o defedato. Inoltre, non richiedendo la sedazione, non sussistono i limiti legati alle controindicazioni anestesiologiche 28. Un ulteriore beneficio della CV deriva dalla possibilità di fare uso di preparazioni ridotte, senza la somministrazione di lassativi, associate a tecniche di marcatura fecale, ed eventualmente a software di sottrazione elettronica automatica, che consentono un adeguato studio della parete colica anche nei casi in cui una preparazione completa fosse impossibile per le condizioni cliniche del paziente 28,29. Figura 1. Esempio di colonscopia virtuale con al centro la ricostruzione di clisma a doppio contrasto virtuale contornata dalle immagini endoluminali ottenute a livello dei vari segmenti colici e delle flessure coliche. (a) (b) (c) Figura 2. Adenocarcinoma della flessura epatica: (a) Riformattazione multiplanare coronale ove si apprezza l estensione longitudinale del tumore (freccia); (b) Colonscopia virtuale che dà una precisa correlazione endoscopica della lesione; (c) Clisma a doppio contrasto virtuale che mette in evidenza l aspetto a torsolo di mela (freccia) dovuto alla presenza del tumore.

4 64 Recenti Progressi in Medicina, 100, 2, 2009 (a) (b) Figura 3. Polipo sessile [freccia] (adenoma con displasia di alto grado) della flessura epatica: (a) Immagine assiale con finestra di colonscopia virtuale ottenuta con paziente in decubito supino; (b) Corrispettiva immagine di colonscopia virtuale; (c) Colonscopia convenzionale. (c) MALATTIA DIVERTICOLARE La malattia diverticolare rappresenta l affezione del colon più comune nel mondo occidentale, con una prevalenza che aumenta con l età, colpendo il 10-30% della popolazione all età di 50 anni e il 30-60% a 80 anni 30. Il 10-30% di questi pazienti è destinato a sviluppare una diverticolite, mentre la maggior parte rimane asintomatica 31. Nella malattia diverticolare, il ruolo della colonscopia convenzionale è limitato. Infatti, la ridotta distensibilità parietale ostacola spesso la progressione dell endoscopio e il pericolo di avanzare in un falso lume rappresentato da grossi diverticoli aumenta il rischio di perforazione. Per queste ragioni la malattia diverticolare è una delle principali cause di colonscopia incompleta 30. D altra parte, la CV è in grado di fornire una mappa completa dell estensione e della severità della malattia, in modo nettamente più agevole rispetto al clisma a doppio contrasto e alla colonscopia convenzionale, risultando utile anche nell immediato follow-up di una diverticolite acuta 32,33 (figura 4). SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA Nei pazienti con pregressa polipectomia, l utilizzo della colonscopia virtuale è strettamente connesso alla non eventualità di trovare un altro polipo al controllo endoscopico; infatti, un esame non invasivo quale la colonscopia virtuale, ha un senso se non si identificano polipi. Se viene evidenziata una lesione, questa deve essere rimossa con una colonscopia convenzionale e quindi il paziente si espone a un doppio esame, inutile e fastidioso. È, però, possibile prevedere in anticipo quale sia il rischio di trovare un altro polipo al controllo endoscopico dopo polipetcomia. Ciò dipende dalla condizione di partenza: se alla colonscopia cosiddetta indice, cioè quella nella quale sono stati riscontrati i polipi, il paziente aveva più di tre adenomi, con uno di almeno 1 cm, il rischio di trovare un altro polipo da rimuovere al follow-up è di circa il 35%. A questo punto, dato il rischio relativamente alto (un esame positivo su tre), è ragionevole offrire un esame colonscopico tradizionale che possa essere allo stesso tempo diagnostico e terapeutico. Al contrario, se all esame-indice il paziente aveva un polipo piccolo, singolo essendo il rischio di trovare un nuovo polipo al controllo di circa il 3% potrebbe, in tal caso, essere opportuno offrire un esame non invasivo e meno fastidioso e riservare la colonscopia tradizionale ai pochissimi casi nei quali il polipo venisse effettivamente trovato.

5 C. Hassan et al.: La colonscopia virtuale nella diagnostica addominale 65 (a) (b) Figura 4. Malattia diverticolare del sigma: (a) Immagine assiale; (b) Immagine endoluminale dove si notano gli orifizii diverticolari ad ampio colletto; (c) Immagine di clisma a doppio contrasto virtuale che ben documenta l estensione della malattia diverticolare. (c) SCREENING DEL CANCRO DEL COLON-RETTO La CV rappresenta oggi la strategia non invasiva potenzialmente più efficace nello screening di sorveglianza dopo polipectomia. Nel marzo 2008 l American Cancer Society, congiuntamente all American Gastroenterological Association, alla US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e all American College of Radiology, ha pubblicato le nuove linee guida per lo screening del cancro colo-rettale, includendo ufficialmente, per la prima volta, la colonscopia virtuale tra le metodiche disponibili nei soggetti a rischio medio 34. Non solo: nelle nuove linee guida i test di screening sono stati divisi in due gruppi corrispondenti a due diversi livelli di efficienza: il primo comprende il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci, che ha come capacità e obiettivo la sola identificazione del cancro colo-rettale ed è pertanto in grado di ridurre la mortalità (identificando i cancri in fase precoce); il secondo gruppo comprende tra l altro, insieme alla colonscopia virtuale, la sigmoidoscopia e la colonscopia convenzionale, che ha come capacità e obiettivo l identificazione del cancro e anche dei suoi precursori benigni, cioè i polipi: ed è pertanto in grado di ridurre non solo la mortalità, ma anche l incidenza, cioè il numero di nuovi casi di tumore del colon per anno, grazie alla identificazione e alla successiva rimozione dei polipi. Bisogna, comunque, chiarire che le linee guida si riferiscono solo a soggetti, maschi e femmine, dai 50 anni in poi, che abbiano un rischio medio di sviluppare un cancro colo-rettale, ovverosia che non abbiano un familiare affetto da cancro del colon o nel quale non sia stato rimosso un polipo adenomatoso. Si tratta, in ogni caso, di circa il 70% della popolazione. Al momento attuale è da preferire la colonscopia convenzionale nei soggetti con familiarità, nei quali la colonscopia virtuale può essere offerta come ragionevole alternativa solo se non vogliano o non possano sottoporsi allo studio endoscopico classico. Sono, invece, assolutamente esclusi da uno studio virtuale i soggetti con sindromi genetiche oppure quelli in sorveglianza perché affetti da colite ulcerosa: in questi casi esistono strategie di studio peculiari che possono essere attuate esclusivamente con la colonscopia convenzionale. Sicurezza La colonscopia virtuale è meno invasiva e più sicura della colonscopia convenzionale, non richiede l uso di lassativi per pulire il colon né alcuna sedazione: un fattore estremamente importante in caso di pazienti anziani o in precarie condizioni di salute ed in una popolazione di screening, popolazione che potrebbe ritornare all attività lavorativa immediatamente dopo la procedura. La tecnica ha inoltre una percentuale di successo del 100%, se i residui sono completamente marcati e la distensione gassosa del colon è condotta in maniera ottimale. In termini di sicurezza del test, la colonscopia virtuale non è mai stata causa di alcun decesso correlato alla procedura e il tasso di perforazione è <0,001%, oltre cento volte inferiore a quello della colonscopia convenzionale diagnostica (0,1%). Tutti i casi di perforazione alla colonscopia virtuale sono stati dovuti a una errata selezione del paziente (malattia cronica intestinale in fase attiva; pregressa e recente biopsia) o all inesperienza dell operatore. Il principale problema relativo alla colonscopia virtuale è quello della dose di radiazioni somministrate al paziente.

6 66 Recenti Progressi in Medicina, 100, 2, 2009 Maggiore è il numero di scansioni acquisite e maggiore è di conseguenza la quantità di radiazione assorbita. Sono necessarie, al proposito, alcune considerazioni. Innanzi tutto, deve essere ricordato come tutti gli individui abitanti sulla terra abbiano una esposizione al cosiddetto fondo naturale di radiazione, che è dell ordine dei 2,5mSv/anno, ma che può essere anche nettamente più elevato in individui che vivano, ad esempio, in alta quota. Le moderne tecniche di acquisizione a bassa dose somministrano al paziente una quantità di radiazioni analoga o lievemente superiore rispetto al fondo naturale; considerando, però, che la colonscopia virtuale per uno ipotetico screening andrebbe ripetuta ogni 5 anni, l impatto è comunque decisamente modesto. Questo surplus di radiazioni dovute all esame deve anche essere correlato con l esposizione alle radiazioni di altre categorie di lavoratori, quali, ad esempio, gli equipaggi delle compagnie aeree. È dimostrato come ogni singolo lavoratore (pilota, hostess, steward) riceva ogni anno una dose di radiazione variabile tra 2,5mSv e 5mSv e come i piloti, nella loro vita lavorativa, possano accumulare anche più di 80mSv. Ebbene, in studi epidemiologici condotti in oltre trenta anni su questa popolazione di lavoratori, non è stato dimostrato alcun incremento dei tumori rispetto a quanto atteso. Ciò a testimonianza che le radiazioni ionizzanti, a questi livelli di esposizione, hanno un rischio bassissimo (quasi nullo) di indurre cancro. Bibliografia 1. Vining DJ. Free Virtual endoscopy: is it reality? Radiology 1996; 200: Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 2005; 42: Rosman AS, Korsten MA. 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7 C. Hassan et al.: La colonscopia virtuale nella diagnostica addominale Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, et al. Colonic diverticular disease. Curr Probl Surg 2000; 37: Freeman SR, McNally PR. Diverticulitis. Med Clin North Am 1993; 77: Hjern F, Jonas E, Holmström B, et al. CT colonography versus colonoscopy in the follow-up of patients after diverticulitis. A prospective, comparative study. Clin Radiol 2007; 62: Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008; march 5 [Epub ahead of print]. Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Franco Iafrate Policlinico Umberto I Dipartimento di Scienze Radiologiche Sapienza Università Viale Regina Elena, Roma francoiafrate@gmail.com