Stress lavoro-correlato: il punto di vista dell INAIL

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1 Marco Roggi Dirigente Medico di II livello INAIL FIRENZE Associazione Erich Fromm Firenze Le patologie da stress lavoro correlato: difficoltà della diagnosi clinico etiologica Firenze 4 aprile 2013 Stress lavoro-correlato: il punto di vista dell INAIL N.B. «l mio intervento non impegna l INAIL ed è da considerare come mia opinione personale»

2 Hans Selye ( ) spiega lo schema dello stress La cosa più stressante è dare una definizione di stress

3 L'INAIL Assicura i lavoratori (non tutti) contro gli infortuni e le malattie professionali per l'inabilità temporanea e permanente Si occupa di prevenzione, specialmente da quando è stato incorporato l'ispesl (l. 122/2010) - cura i soggetti durante l'inabilità temporanea - fornisce protesi e ortesi durante la temporanea e per i postumi - rimborsa alcuni farmaci in fascia C ecc. L'ISPESL è divenuto il Dipartimento di Medicina del Lavoro dell'inail

4 L ATTIVITÀ SANITARIA INAIL NEL SISTEMA DI WELFARE ATTIVO Il Polo Salute e Sicurezza sul lavoro (Inail, ex Ipsema, ex Ispesl) deve assicurare l attuazione di un sistema integrato con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) in grado di realizzare l effettività della tutela per gli infortunati e i tecnopatici, ottimizzando le risorse disponibili ed escludendo oneri aggiuntivi per la finanza pubblica e per le imprese. Il SSN ha quale obiettivo la tutela della salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività. Il Polo Salute e Sicurezza riconosce come precipua finalità quella di garantire la presa in carico dell infortunato/tecnopatico assicurando mezzi adeguati alle esigenze di vita compatibilmente con le risorse economiche disponibili. In tale ottica tutta la normativa vigente ha trovato utile implementazione nella recente intesa raggiunta in Conferenza Stato-Regioni per le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie.

5 Con le risorse economiche disponibili, conformemente alle Linee Guida e Criteri Generali per le politiche sanitarie emanate dal CIV il , l Inail realizza un sistema integrato di tutela in grado di assicurare il recupero dell integrità psicofisica e delle potenzialità lavorative degli infortunati e dei tecnopatici attraverso le diverse fasi in cui si articola la tutela sanitaria: di Ricerca, Preventiva, Diagnosticovalutativa, Curativa, Riabilitativa e di Reinserimento.

6 Al fine di svolgere in maniera coordinata, sinergica e complementare le funzioni previste dalla normativa vigente, con particolare riferimento all integrazione delle funzioni assicurative, curative, riabilitative e di ricerca connesse alla tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro, si è proceduto a ridefinire, secondo un ottica di efficacia, tempestività ed economicità, le attività sanitarie Inail e a prospettare le conseguenti scelte organizzative a livello centrale e territoriale.

7 Nuovo Modello Sanitario INAIL (8 ottobre 2012) Sono previste, nell'ambito della Sovrintendenza Sanitaria Regionale (SSR) le seguenti macroaree 1) Ricerca Prevenzione e Sicurezza 2) Diagnosi e Cura 3) Protesi 4) Medicina Legale 5) Altri 6) Formazione

8 Nuovo Modello Sanitario INAIL (8 ottobre 2012) La Sovrintendenza Sanitaria Centrale, tramite il Settore Prevenzione e Sicurezza, coordinerà appunto la Prevenzione e Sicurezza. In ogni regione sarà individuato un Referente Medico per la Prevenzione.

9 Nuovo Modello Sanitario INAIL (8 ottobre 2012) Prevenzione, Sicurezza e Ricerca Attività di Studio Attività di Informazione Attività di Formazione Interventi di Educazione Sanitaria Collaborazione con le strutture esterne territoriali competenti in materia di prevenzione e Enti preposti Emanazione di linee di indirizzo in tema di Sorveglianza Sanitaria

10 Attività di studio - Mappe di rischio e di danno - Atlanti regionali degli infortuni e delle malattie professionali - Mappa provinciale - Mappe aziendali Implementazione del Registro malattie professionali ex art. 139 per promuovere le conoscenze delle malattie correlate al lavoro

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12 Art. 139 T.U. È obbligatoria per il ogni medico, che ne riconosca l esistenza, la denuncia di malattie professionali, che saranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto con quello per la Sanità, sentito il Consiglio superiore di sanità. La denuncia deve essere fatta all ispettorato del lavoro competente, il quale ne trasmette copia all Ufficio del medico provinciale.

13 Attività di Studio: finalizzata alla verifica dell incidenza infortunistica e tecnopatica nelle realtà produttive del territorio, alla definizione di mappe di rischio e di danno nonché alla stesura di atlanti regionali relativi agli infortuni ed alle malattie professionali, fino a giungere ad una mappa provinciale ed aziendale dei fenomeni sopraindicati. Particolare riguardo sarà dato alla implementazione del Registro delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell art. 139 T.U., anche al fine di promuovere la divulgazione delle conoscenze sulle malattie correlate al lavoro. La stessa attività è altresì rivolta all effettuazione di specifiche analisi del fenomeno infortuni mortali.

14 Malattie professionali principali in Toscana (da Rapporto annuale regionale 2011) Malattie osteoarticolari e muscolotendinee 4189 Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso 563 Malattie respiratorie 367 Tumori 213 Malattie cutanee 79 Disturbi psichici 57

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16 Malattie professionali manifestatesi nel 2011 e denunciate all'inail in Italia per tipo di malattia (principali) (da Rapporto Annuale Toscana 2011 INAIL) Malattie osteoarticolari e muscolotendinee Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso 6341 Malattie respiratorie 3485 Tumori 2307 Malattie cutanee 629 Disturbi psichici 596

17 Malattie professionali manifestatesi nel 2011 e denunciate all'inail in Italia per tipo di malattia (principali) (da Rapporto Annuale Toscana 2001 INAIL)

18 Raffronto Toscana/Italia 2011 MP 2011 in Toscana MP in Italia 2011

19 La Medicina Legale

20 MEDICINA LEGALE Questa funzione rappresenta tuttora uno dei cardini del welfare attivo, pertanto l impegno dell Istituto nel Polo Salute e Sicurezza è quello di assicurare la massima tempestività e qualità nell effettuazione delle seguenti attività: Accertamenti in tema di infortunio, di malattia professionale e di infortunio in ambito domestico Accertamento in tema di Inabilità Temporanea Assoluta segue...

21 segue Accertamento e revisione dei postumi a carattere permanente Attività medico legali in ambito di contenzioso amministrativo (collegiali con enti di patrocinio o con medici fiduciari) seguono altre 15 voci principali

22 La principale differenza tra infortunio e malattia professionale Infortunio: Malattia professionale: da causa violenta da causa lenta

23 Tre fattori da dimostrare rischio malattia nesso causale

24 Le malattie professionali Tabellate (DM 9 aprile 2008) Onere per il lavoratore di Rischio Malattia Il nesso causale gode della presunzione semplice Non tabellate Onere per il lavoratore di Rischio Malattia Nesso causale

25 Articolo 10, comma 4, d. lgs. 38/ sono malattie professionali anche quelle non comprese nell'apposita tabella di cui al comma 3, delle quali il lavoratore dimostri l'origine professionale

26 X Patologia da stress lavoro correlata Non tabellata tabellata dimostrazione di 1) rischio e 2) malattia e 3) nesso causale Mancata dimostrazione di 1) rischio e 2) malattia e 3) nesso causale ACCOGLIMENTO rifiuto

27 Che potrei fare?

28 La circolare 71/2003 dell'inail L'Inail è intervenuto, emanando la circolare 71/2003, denominata Disturbi psichici da costrittività organizzativa sul lavoro. Rischio tutelato e diagnosi di malattia professionale. Modalità di trattazione delle pratiche Ma la circolare è stata abrogata: Sentenza 5454/2005 del TAR del Lazio Decisione del Consiglio di Stato 1576/2009

29 Abrogata circ. 71/2003 la nozione di causa lavorativa consente di ricomprendere non solo la nocività delle lavorazioni in cui si sviluppa il ciclo produttivo aziendale (siano esse tabellate o non) ma anche quella riconducibile all organizzazione aziendale delle attività lavorative.

30 Abrogata circ. 71/2003 I disturbi psichici quindi possono essere considerati di origine professionale solo se sono causati, o concausati in modo prevalente, da specifiche e particolari condizioni dell attività e della organizzazione del lavoro. Si ritiene che tali condizioni ricorrano esclusivamente in presenza di situazioni di incongruenza delle scelte in ambito organizzativo, situazioni definibili con l espressione costrittività organizzativa.

31 Abrogata circ. 71/2003 ELENCO DELLE COSTRITTIVITÀ ORGANIZZATIVE Marginalizzazione dalla attività lavorativa Svuotamento delle mansioni Mancata assegnazione dei compiti lavorativi, con inattività forzata Mancata assegnazione degli strumenti di lavoro Ripetuti trasferimenti ingiustificati Prolungata attribuzione di compiti dequalificanti rispetto al profilo professionale posseduto

32 segue elenco Prolungata attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi anche in relazione a eventuali condizioni di handicap psico-fisici Impedimento sistematico e strutturale all accesso a notizie Inadeguatezza strutturale e sistematica delle informazioni inerenti l ordinaria attività di lavoro Esclusione reiterata del lavoratore rispetto ad iniziative formative, di riqualificazione e aggiornamento professionale Esercizio esasperato ed eccessivo di forme di controllo.

33 Abrogata circ. 71/2003 Nel rischio tutelato può essere compreso anche il cosiddetto mobbing strategico specificamente ricollegabile a finalità lavorative. Si ribadisce tuttavia che le azioni finalizzate ad allontanare o emarginare il lavoratore rivestono rilevanza assicurativa solo se si concretizzano in una delle situazioni di costrittività organizzativa di cui all elenco sopra riportato o in altre ad esse assimilabili. Le incongruenze organizzative, inoltre, devono avere caratteristiche strutturali, durature ed oggettive e, come tali, verificabili e documentabili tramite riscontri altrettanto oggettivi e non suscettibili di discrezionalità interpretativa.

34 Abrogata circ. 71/2003 Sono invece esclusi dal rischio tutelato: i fattori organizzativo/gestionali legati al normale svolgimento del rapporto di lavoro (nuova assegnazione, trasferimento, licenziamento) le situazioni indotte dalle dinamiche psicologicorelazionali comuni sia agli ambienti di lavoro che a quelli di vita (conflittualità interpersonali, difficoltà relazionali o condotte comunque riconducibili a comportamenti puramente soggettivi che, in quanto tali, si prestano inevitabilmente a discrezionalità interpretative).

35 Abrogata circ. 71/2003 Modalità di trattazione delle pratiche Accertamento delle condizioni di rischio L esperienza fin qui maturata ha dimostrato che non sempre sono producibili dall assicurato, o acquisibili dall Istituto, prove documentali sufficienti. È perciò necessario procedere ad indagini ispettive per raccogliere le prove testimoniali dei colleghi di lavoro, del datore di lavoro, del responsabile dei servizi di prevenzione e protezione delle aziende e di ogni persona informata sui fatti allo scopo di: acquisire riscontri oggettivi di quanto dichiarato dall assicurato integrare gli elementi probatori prodotti dall assicurato. Ulteriori elementi potranno essere attinti dall eventuale accertamento dei fatti esperito in sede giudiziale o in sede di vigilanza ispettiva da parte della Direzione Provinciale del Lavoro o dei competenti uffici delle AA.SS.LL.

36 Abrogata circ. 71/2003 Iter diagnostico della malattia professionale da costrittività organizzativa Anamnesi lavorativa pregressa e attuale Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica remota Anamnesi patologica prossima Esame obiettivo completo Indagini neuropsichiatriche Test psicodiagnostici Diagnosi medico legale

37 Abrogata circ. 71/2003 Diagnosi medico legale - codifica Fare esclusivo riferimento a -sindrome (disturbo) da disadattamento cronico -sindrome (disturbo) post-traumatica/o da stress cronico

38 Abrogata circ. 71/2003 Diagnosi medico legale - codifica Disturbo dell'adattamento cronico La diagnosi comunemente correlabile ai rischi in argomento è disturbo dell'adattamento cronico, con le varie manifestazioni cliniche (ansia, depressione, reazione mista, alterazione della condotta, disturbi emozionali, disturbi somatiformi). La valutazione di queste manifestazioni consentirà la classificazione in lieve, moderato, severo. NELLE TABELLE DI VALUTAZIONE DI LEGGE NON È PREVISTO

39 Abrogata circ. 71/2003 Diagnosi medico legale - codifica La diagnosi di sindrome (o disturbo) post traumatico da stress può riguardare quei casi per i quali l'evento lavorativo, assumendo connotazioni estreme, può ritenersi paragonabile a quelli citati nelle classificazioni internazionali dell'icd-10 e DSM-IV. Questi casi vengono definiti come estremi/eccezionalmente minacciosi o catastrofici (da tale riguardo giova ricordare la possibilità che fattispecie che configurano un evento acuto devono trovare naturale collocazione nell'ambito dell'infortunio lavorativo).

40 Abrogata circ. 71/2003 Diagnosi medico legale - codifica Cod 180 Disturbo post-traumatico da stress moderato, a seconda dell'efficacia della psicoterapia Fino a 6% Cod 181 Disturbo post-traumatico da stress severo, a seconda dell'efficacia della psicoterapia Fino a 15%

41 Sentenza del TAR del Lazio 5454 del 4 luglio 2005 Confindustria, Confagricoltura, Abi, BNL, Nortrl Networks spa e Carlo Siciliani ricorrono al TAR del Lazio chiedendo l'abrogazione 1) della circolare 71/2003 2) del DM 27 aprile 2004 recante l elenco delle malattie per cui è obbligatoria la denuncia ex art. 139 del DPR 30 giugno 1965 n. 1124, nella parte in cui inserisce nella lista II) il gruppo 7) «Malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni dell organizzazione del lavoro»

42 Sentenza del TAR del Lazio 5454 del 4 luglio ) la circolare viene abrogata, perché le malattie da costrittività organizzativa venivano considerate alla stregua delle tabellate, caricando l'inail dell'onere della prova 2) viene mantenuto l'inserimento nell'elenco

43 Decisione n del 17 marzo 2009 del Consiglio di Stato. 1) è confermata l'abrogazione della circolare 2) viene revocato l'inserimento nell'elenco

44 Il precedente DM 27 aprile 2004 prevedeva: Lista II Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità

45 DM 11 dicembre 2009 Lista II Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità

46 Conclusioni Sto congelando! 46

47 Stress da lavoro Insieme di reazioni fisiche ed emotive dannose che si manifesta quando le richieste poste dal lavoro non sono commisurate alle capacità, risorse o esigenze del lavoratore (NIOSH)

48 Lo stress non è una malattia, ma una esposizione prolungata allo stress può ridurre l'efficienza sul lavoro e causare problemi di salute (Accordo europeo dell'8 ottobre 2004)

49 Sul piano della prevenzione Oltre alle linee guida per la valutazione (v. ISPESL 2010), VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO DA STRESS LAVORO- CORRELATO Manuale ad uso delle aziende in attuazione del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. fondamentale è la conoscenza epidemiologica del fenomeno

50 Patologia stress lavoro correlata Denuncia ex art. 139 TU

51 Malattie professionali (art. 10 d. lgs 38/2000) L elenco di cui all articolo 139 del testo unico conterrà anche liste di malattie di PROBABILE e POSSIBILE origine lavorativa, da tenere sotto osservazione ai fini della revisione della tabelle delle malattie professionali 51

52 Art. 139 T.U. È obbligatoria per il ogni medico, che ne riconosca l esistenza, la denuncia di malattie professionali, che saranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto con quello per la Sanità, sentito il Consiglio superiore di sanità. La denuncia deve essere fatta all ispettorato del lavoro competente, il quale ne trasmette copia all Ufficio del medico provinciale.

53 Malattie professionali (art. 10 d. lgs 38/2000) La trasmissione della copia della denuncia di cui all articolo 139, comma 2, del testo unico e successive modificazioni e integrazioni è effettuata, oltre che alla Azienda sanitaria locale anche alla sede INAIL competente per territorio 53

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55 Il modello 52/modulo%20139%20DM%2011dic%202009%20con%20lege nde.pdf 55

56 DM 11 dicembre 2009 Lista II Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità

57 Denuncia ex art. 139 TU e s.m.i Lista II (Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità) Gruppo 7 malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni dell'organizzazione del lavoro LE LAVORAZIONI/ESPOSIZIONI Disfunzioni dell'organizzazione del lavoro (costrittività organizzativa)

58 In che consiste la costrittività organizzativa? Viene ripetuto, grosso modo quanto già stabilito con l'abrogata circolare 71/2003 Marginalizzazione dalla attività lavorativa, Svuotamento delle mansioni Mancata assegnazione dei compiti lavorativi, con inattività forzata Mancata assegnazione (degli strumenti di lavoro Ripetuti trasferimenti ingiustificati), Prolungata attribuzione di compiti dequalificanti o con eccessiva frammentazione esecutiva, rispetto al profilo professionale posseduto, Prolungata attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi anche in relazione a eventuali condizioni di handicap psico-fisici, Impedimento sistematico e strutturale all accesso a notizie, Inadeguatezza strutturale e sistematica delle informazioni inerenti l ordinaria attività di lavoro Esclusione reiterata del lavoratore rispetto ad iniziative formative, di riqualificazione e aggiornamento professionale Esercizio esasperato ed eccessivo di forme di controllo. Altre assimilabili.

59 Denuncia ex art. 139 TU e smi le patologie da denunciare: MALATTIE PSICHICHE E PSICOSOMATICHE - Disturbo dell'adattamento cronico (con ansia, depressione, reazione mista, alterazione della condotta e/o della emotività, disturbi somatiformi) - Disturbo post-traumatico cronico da stress

60 L'inabilità temporanea - Incompatibilità ambientale - Collaborazione con il medico competente

61 Riconoscimento Documentare: - rischio - malattia - nesso causale L'INAIL deve: - Informare il lavoratore di quello che necessita - Promuovere accertamenti atti a verificare quanto documentato

62 Grazie per l'attenzione e la pazienza CHE STRESS! A CHI LO DICI! Hans Selye ( ) Erich Fromm ( )