IMPATTO CLINICO DELLA BPCO

Transcript

1 Respiro è vita Il 2009 anno per la Salute del Respiro La BPCO : gestione clinica e organizzativa Dagli aspetti concettuali alla vita reale IMPATTO CLINICO DELLA BPCO A. Vaghi Milano 26 settembre 2008

2 Qual è e come valutare l impatto clinico della BPCO? Impatto della BPCO nel paziente con diverse comorbilità. Come ridurre l impatto clinico della BPCO?

3 Qual è e come valutare l impatto clinico della BPCO? Impatto della BPCO nel paziente con diverse comorbilità Come ridurre l impatto clinico della BPCO?

4 Indicatori dell impatto clinico della BPCO FEV1 il FEV1 è comunemente utilizzato come marker globale dell impatto clinico e delle modificazioni fisiopatologiche della BPCO. 100 % impatto clinico GOLD: III-IV E/yrs Costi diretti : spese sanitarie 50% FEV1 GOLD: E/yrs morte Jones e Augusti ERJ 2006 ;27: ; Hillman 2000 ; Jonsson 2000, Wouters 2003 ; Dal Negro

5 Le LG GOLD utilizzano il FEV1 per differenziare i diversi livelli di gravità della malattia Area di più rapida progressione dell ostruzione (in valore assoluto) ma con scarso impatto % 54-37% Area di maggior impatto clinico % 3-16 % Rutten van Molken 2006 ; Dal Negro 2008

6 Storia naturale della BPCO Quando Il FEV1 si riduce ( < 50%) l impatto clinico aumenta ma esiste una notevole variabilità nella risposta soggettiva normali Fumatori BPCO 5 4 GOLD : II 30%? GOLD : III >70%? GOLD : IV 100% FEV 1 (L L) Età (anni ) GOLD III : 37% dispnea GOLD IV : 63% necessità ossigenoterapia attività limitata alla casa confinato a letto morte Rennard PATS 2007, Jonsson Chest 2002 ; Hillman Chest 2000

7 Lung function and mortality in United States: data from the first National Health and Nutrition Examination Survey follow up study. Mannino et al Thorax 2003: 58 : il rischio di mortalità aumenta con la riduzione del FEV1 (post broncodilatatore) FEV1 : 80-50% (BPCO moderata ) RR : 1.6 FEV1 : < 50% (BPCO grave) RR : 2.7 Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease : results from multicenter clinicaol trials Anthonise NR Am Rev Respir Dis 1989 ; 140 : S95-S99 FEV1 : ; sopravvivenza 5 anni 54%

8 impatto della BPCO per il paziente : non si limita al FEV1 Età : Outcame importanti per il paziente Sintomi : Dispnea Riduzione dell attività fisica Intolleranza all esercizio anni La prospettiva del paziente Non posso respirare Non ho abbastanza forza per respirare Sento un disagio nel respirare Non riesco a far entrare abbastanza aria nei polmoni Non ho abbastanza respiro per fare questo o quello Riesco a muovermi sempre di meno

9 Indicatori dell impatto clinico della BPCO QV Stato di salute

10 Esiste una correlazione tra indicatori orientati alla malattia (FEV1) ed al paziente (QV, sintomi)? FEV 1 Attività? Sintomi? Exercise capacity Dyspnea FVC PaO 2 Health-related quality of life Curtis et al, Thorax 1994

11 Health status and FEV 1 Poor Health SGRQ score Threshold for increased mortality Good Health FEV 1 (% predicted) Jones Thorax 2001; 56: 880

12 FEV1 e Test del cammino (distanza percorsa ) 2500 r = 0.38 p < Distanza percorsa (piedi ) FEV 1 ( liters BTPS) Jones Thorax 2001; 56: 880 Brown COPD 2008 ; 5: 117 Cooper AJ M 2006 ;119 : S21

13 Scarsa o non correlazione tra funzione respiratoria (FEV1) e Dispnea (MRC) Studio Platinum FEV1 < 50% si associa a dispnea moderata severa ma in tale ambito si perde la correlazione tra ostruzione e gravità della dispnea Schlect 2005 ; Aaron 2002 Gift AG Heart e Lung 1990 ; 19 : 252 Hajiro T AJ RC C M 1998 ; 158 : 1185 Wolkove N Chest 1989 ; 96 : 1247 Fierro-Carrion G Chest 2004 ; 125 : 77 Montes de Oca Respir Med 2009 ;20 : 1-7

14 I pazienti affetti da BPCO, anche quelli con BPCO lieve moderata, riducono notevolmente la propria attività fisica rispetto ai controlli, di pari età e condizioni socio economiche Tempo trascorso in attività fisica L impatto clinico della BPCO è significativo anche negli stadi : lievi moderati Pitta Am J Respir Crit Care Med 2005 ;171:972 Watz Eur Respir J 2009 ;33:262 Standl Cariopulmonary Rehabil 2005 ;25 :181

15 dispnea e l attività fisica correlano con il grado dell iperinflazione dinamica L intensità della dispnea da sforzo correla con l iperdistensione dinamica durante l esercizio ( EILV/TLC, r = 0.69 ; p< 0.001) Durante l esercizio fisico le modificazioni acute della dispnea correlano con i cambiamenti dell EELV e della Vt ( r 2 = 0.61 ) Durante l esercizio sia la IC a riposo che quella dimanica (ICdyn) correlano con la distanza percorsa durante 6MWT (r =0.41 e r =0.52 ; p< 0.001) O Donnell , Calverly , Garcia Rio 2009

16 Il FEV1 da solo non descrive la complessità della BPCO. la BPCO è una malattia multicomponente Agusti 2007 Muco-ciliary ciliary Dysfunction Structural Change Flow limitation Emphysema Inflammatio n Hyperinflation Systemic component Perception Per cui è necessario disporre di diverse variabili indipendenti per descrivere e quantizzare sia dal punto di vista fisiopatologico che clinico l impatto della malattia Jones e Celli 2006

17 Variabili indipendenti utili a descrivere l impatto della BPCO : studi trasversali FEV1 reversibilità ostruzione volumi polmonari scambi gassosi / esercizio dispnea tosse BMI stato salute attività Celli 2005 Wegner 1994 Ries 1991 Izquerdo 2009* Izquerdo*, altre variabili : sesso,età,fumo,educazione,n riacutizzazioni, N ricoveri ospedalieri approccio basato sulla : principal component analysis e analisi multivariata

18 Spirale della dispnea e della inattività BPCO tachipnea Flusso limitazione Air trapping Aumento richiesta ventilatoria ansietà Iperinflazione Decondizionamento muscolare (effetto sistemico :BMI) Dispnea Riduzione dell attività fisica peggioramento della qualità della vita Cooper Respir Med 2008

19 Nella pratica clinica : CAT ( COPD Assesment Test ) Un nuovo questionario per valutare,in aggiunta al FEV1, l impatto della BPCO sul paziente ( Jones ERJ 2009) Sintomi respiratori Attività Stato di salute generale

20 Spirale della dispnea e della inattività Iposiemia tachipnea BPCO Ostruzione Air trapping Riacutizzazioni Aumento richiesta ventilatoria ansietà Iperinflazione Decondizionamento muscolare Dispnea Riduzione dell attività fisica Riacutizzazioni Riduzione della qualità della vita

21 Indicatori dell impatto clinico della BPCO Riacutizzazioni Costituiscono la maggior causa di QV impatto clinico della BPCO in termini di : Stato visite di salute mediche, ricoveri ospedalieri e mortalità

22 Indicatori dell impatto clinico della BPCO Riacutizzazioni Miravittles 2003 Dal Negro Hilleman 2000 Ramsey 2003 Il 70% dei costi diretti della BPCO ed il 90% dei QV costi diretti della BPCO riacutizzata Stato di salute sono dovuti ai ricoveri ospedalieri

23 Qual è l impatto di una riacutizzazione per il paziente? Queste variabili sono tra loro correlate impatto Aumentano il rischio di morte Aumentano il rischio di ospedalizzazione Aumentano il rischio di ulteriori riacutizzazioni Peggiorano la qualità della vita Riducono l attività fisica Peggiorano i sintomi e aumentano l ansia Accellerano il Declino della funzione respiratoria 1. Garcia-Aymerich Donaldson Gore Seemungal Pauwels Seemungal Garcia-Aymerich Anto 2001

24 Qual è la frequenza annuale delle riacutizzazioni? * Riacutizzazione definita in base ai sintomi = 3 più di : 2 riacutizzazioni / anno frequenti riacutizzatori (Seemungal 2009, Rennard 2008 ) caratteristica, in larga misura, indipendente dal FEV1 diverso fenotipo? : riduzione delle difese locali, mantenimento della flogosi locale e sistemica, polimorfismi genetici pro-infiammatori? * * * *

25 Exacerbation in COPD : Do they contribute to disease progression? Silverman EK PATS 2008 I pazienti con più frequenti riacutizzazioni hanno un maggior declino della funzione respiratoria

26 Exacerbations and Longitudinal (3 year) Deterioration in Health Status (Worse) SGRQ slope (units/yr) ANOVA p< None in 3 years Infrequent <1.65/yr Frequent >1.65/yr Spencer ERJ 2004,23:689 Exacerbation Category Wang 2005 Seemungal 1998 Bourbeau 2007

27 Riactizzazioni e ricoveri ospedalieri per BPCO Le riacutizzazioni sono la principale causa di ricovero per BPCO seguono il trend epidemiologico Ricoveri per BPCO Regione Lombardia DRG 88 (BPCO) DRG 87 (IR) Calverley & Walker. Lancet 2003; 362:1053 Dati regionali

28 Le dimensioni del problema in Lombardia DRG 87 : Edema polmonare e Insuff. Resp. DRG 88 : BPCO DRG 88 (BPCO) DRG 87 (IR) DRG 88 DRG87 Pos (%) Pos (%) N (gg) N (gg) Pneumologie 2 (13%) 1 (21%) 2678 (23714) 4428 (49081) Medicine 3 (3.6%) 5 (1,1%) 6488 (62302) 5993 (60739) Geriatria 4 (4%) 5 (3.7%) 363 (3799) 298 (3295) Rianimazione 8 (2%) 142 (889) Astanteria 11 (1.5%) 6 (2.6%) 24 (392) 89 (385)

29 Frequenza dei re ricoveri (post dimissione ) autori casistica durata Re- ricoveri Visite PS Fattori associati Roberts 2002 retrospettivo mesi 34% : 3 mesi Precedente ricovero,basso FEV1,acidosi Gronewegen 2003 prospettico 171 moderati / gravi 1 anno 55% : uno o più ricoveri 2.5 ricoveri x pz 14 % dopo 1 mese 21 % dopo 3 mesi Wang 2005 retrospettivo 252 moderati/ gravi 2 anni 64.8% : uno o più ricoveri 1.7 ricoveri x pz 68% 1.8 grave dispnea, scarsa QV, frequenti riacutizzazioni,, FEV1,QV, LTOT McGhan 2007 retrospettivo pz 5 anni 25% : 1 anno 44% : 5 anni età,sesso, BMI,comorbidità, precedenti ricoveri Non si tratta di inappropriatezza ma è una caratteristica della storia naturale della malattia

30 Temporal clustering of exacerbations in COPD Hurst et al Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 179 : 369 Circa il 30 % delle riacutizzazioni sono ricorrenti e tendono a presentarsi in cluster. Il 27% delle seconde riacutizzazioni si verificano entro le 8 settimane dalla prima. Questo fenomeno suggerisce l utilità di un attento follow up post riacutizzazione.

31 La frequenza delle riacutizzazioni condiziona il rischio di mortalità ( Mc Ghan Chest 2007 ) + 2 Per ogni nuova riacutizzazione il rischio di mortalità aumenta di 1.4 volte ( Soler Cataluna ERJ 2009) La sopravvivenza dei pz con + 3 riac /anno a 5 anni è del 30% vs 80% di quelli senza riacutizzazioni Gruppo A: assenza di riacutizzazioni acute Gruppo B: 1 2 riacutizzazioni acute Gruppo C: > 3 riacutizzazioni acute I pazienti con più di 3 riacutizzazioni /anno hanno un elevato rischio di mortalità HR 4.13, 95% CI : ( Soler Cataluna Thorax 2005)

32 Mortalità durante e dopo un ricovero per BPCO riacutizzazta autore Casistica Durante ricovero e alcuni mesi 1 anno 2 anni 3 5 anni Fattori associati al rischio di morte /sopravvivenza Connors 1996 prospettico : PCO2 > 50 mmhg 11% (6 mesi : 33%) 43% 49% gravità BPCO,BMI,PaO2,presenza di SCC, cuore polmonare Almagro 2002 prospettico 135 : moderati/ gravi (6 mesi ) 13.4% 22% 35% (3 anni) 47% Età, sesso, PCO2, comorbidità, precedenti ricoveri Roberts 2002 retrospettivo 1400 (3 mesi) 14% Acidosi,scarso performances status,edemi arti inferiori, Gronewegen 2003 prospettico 171 : moderati / gravi 8% (18% : 6m) ICU : 8% 23% 35% Età, sesso, FEV1, PO2, PCO2, BMI,comorbidità, precedenti ricoveri, uso steroidi sistemici Wang 2005 retrospettivo 252 : moderati/ gravi 9.9% 29 % McGhan 2007 retrospettivo Ai-Ping 2005 retrospettivo % 55% Età,sesso, BMI,comorbidità, precedenti ricoveri 57 ICU 24.5% 42% 61% 76% Età, sesso, PCO2, comorbidità, precedenti ricoveri, APACHE score

33 La mortalità intraospedaliera per BPCO è notevolmente superiore a quella dell infarto miocardico

34 Spirale riacutizzazione Aumento dei ricoveri ospedalieri Aumento del rischio di una successiva riacutizzazone Peggioramento della QV Riacutizzazione Peggioramento della funzione respiratoria Aumento del rischio di mortalità Ansia e depressione Riduzione dell attività fisica Compromissione BODE Aumento dei sintomi

35 Indicatori dell impatto clinico della BPCO Riacutizzazioni QV Stato di salute

36 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l età in U.S.A. BOCO Attualmente è la 4 causa di morte Proporzione della frequenza del 1965 LG. GOLD Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause % -64% -35% +163% -7%

37 Mannino PATS 2008 Rapporto tra grado di ostruzione e cause di morte nei pazienti affetti da BPCO CVD : malattie cardio vascolari clinical trials : EFRAM, BODE, ISOLDE, LHS Nei pz con ostruzione lieve-moderata : CA polmonare Nei pz con ostruzione moderata -grave : Insuff respiratoria

38 Indicatori prognostici nella BPCO : respiratori FEV1 FEV1 : ; sopravvivenza 5 anni 54% PaO2 Dispnea Riacutizzazioni e ospedalizazione per riacutizzazioni La mortalità aumenta quando la PaO2 < 55 mmhg Fletcher Dispnea Score predice la mortalità meglio del FEV1 La frequenza e gravità delle riacutizzazioni aumenta il rischio di mortalità 22% di mortalità ad 1 anno dal ricovero per riacutizzazione Gruppo A: assenza di riacutizzazioni Gruppo B: 1 2 riacutizzazioni Gruppo C: > 3 riacutizzazioni Celli 2006

39 Indicatori prognostici nella BPCO : sistemici Presenza di comorbidità PCR ETA I pz con 3 comorbidità hanno un aumentato rischio di ospedalizzazione e di mortalità ( HR : 10 ; HR 14 ) I pz con PCR nel più alto quintile hanno un maggior rischio di mortalità per tutte le cause (RR : 1.76) rispetto a quelli del quintile più basso. La mortalità aumenta con l età BMI Riduzione 24% sopravvivenza a 5 anni BMI < 20 kg/m 3 6MWT Consumo massimale di O2 ( VO2) La mortalità decresce con l aumentare della distanza percorsa durante 6 MWT. RR 0.80 per ogni 50 m guadagnati VO2, miglior predittore prognostico del FEV1, analogo al 6MWT Celli 2006 Mannino ERJ 2008

40 Indicatori prognostici nella BPCO : multidimensionali BODE Score multiparametrico. Miglior predittore di mortalità rispetto alle singole componenti Incorpora numerose variabili prognostiche tra loro indipendenti BODE : B: body mass index O : obstruction (VEMS) D : dispnea E : exercise ( distanza percorsa 6 MWT)

41 COPD HETEROGENEITY PT # 1 58 y FEV1: 28 % BODE PT # 3 69 y FEV1: 35% PT # 2 62 y FEV1: 33% FEV1 < 35% Cote et al PT # 4 72 y FEV1: 34% BODE 9

42 Qual è e come valutare l impatto clinico della BPCO? Impatto della BPCO nel paziente con diverse comorbilità Come ridurre l impatto clinico della BPCO?

43 Polmone come fonte primaria di flogosi FUMO (inalazione di sostanze irritative) POLMONE NPL polmonare FLOGOSI POLMONARE ( ROS, citochine ) CIRCOLO : flogosi sistemica minima persistente Malattie cardio Sindrome vascolari metabolica 30-60% 30-50% Osteoporosi Riduzione della massa muscolare Disfunzione autonomica 30-50% 40-60% 50% Modificazioni endocrine e Sist. emopoietico 10-35% Ansia-depressione 35-65% Percentuali indicative relative a pazienti con BPCO moderata-grave

44 BPCO e danno endoteliale precoce La velocità del polso arterioso correla con il grado di enfisema e inversamente con il FEV1 anche nei primi stadi della BPCO. Sabit 2007, McAllister 2007, Mils 2008 La funzione endoteliale misurata come risposta vasodilatatrice post occlusione ( FMD :flow mediated dilatation) correla inversamente con il FEV1 post broncodilatatore. Bar 2007 L associazione è indipendente dal fumo e dalle principali cause di disfunzione endoteliale ( ipertensione, ipercolesterolemia, età. )

45 La BPCO rappresenta un fattore prognostico negativo nei pazienti affetti dalle malattie cardio-vascolari e dallo SCC Due recenti lavori retrospettivi hanno analizzato l impatto della comorbilità respiratoria (BPCO) nei pazienti affetti da SCC. Rusinaru e coll (2008) ( 759 pz con SCC ). A 5 anni la sopravvivenza dei pazienti con BPCO (28% totale) è notevolmente inferiore rispetto a quelli in cui non era presente tale comorbidità ( 31% vs 41%) ( Hazard Ratio : 1.53) Mascarenhas e coll (2008) (186 pz con SCC) hanno dimostrato che la BPCO era presente nel 39.2% dei pazienti mentre il diabete nel 28% I pazienti con SCC e BPCO (GOLD III e IV) avevano una prognosi decisamente peggiore rispetto ( Hazard Ratio 2.10) a quelli in cui non era presente tale comorbilità.

46 La BPCO aumenta la mortalità intra ospedaliera nei soggetti affetti da : polmonite, insuff respiratoria, scompenso cardio circolatorio,cardiopatia ischemica,tumore polmonare. con BPCO senza BPCO Mortalità ospedaliera (corretta per età) e comorbità associate alla BPCO : TM : thoracic malignancy, PDV: pulmonar vascular disease ; RF : Respiratory failure ; IHD : ischemic heart disease National Hospital Discharge Survey Holguin Chest 2005

47 Qual è e come valutare l impatto clinico della BPCO? Impatto della BPCO nel paziente con diverse comorbilità Come ridurre l impatto clinico della BPCO?

48 Interventi Ridurre la mortalità ospedaliera Ridurre la frequenza delle riacutizzazioni ed il numero dei ricoveri ospedalieri per paziente Diagnosi precoce ( case finding ) e programmi di disassuefazione dal fumo

49 Ridurre la mortalità ospedaliera La mortalità intra ospedalierà è funzione delle risorse utilizzate per il trattamento dell Insuff Respiratoria acuta. ( circa il 75% delle morti dei pazienti con BPCO e IRA è dovuto ad un mancato accesso alla NIV) ( Roberts 2002, Cochrane 2003 ) Migliorare gli standard delle cure ospedaliere Implementare l efficienza ed il numero delle Unità di Terapia Respiratoria Sub Intensiva (UTIR /UCIRA)

50 Ridurre la frequenza delle riacutizzazioni ed il numero dei ricoveri ospedalieri per paziente Disponiamo di terapie farmacologiche efficaci Creare una rete di patologia che garantisca la continuità assistenziale dall ospedale al territorio : Follow up ambulatoriale Dimissioni protette Assistenza domiciliare integrata Ospedalizzazione domiciliare : cronico (riduce i ricoveri) post-acuto (dimissioni precoci) teleconsulto telemedicina Gestione complessa della BPCO : Disease Management, Chronich Care Model : ( educazione, partecipazione attiva del paziente al processo terapeutico autotrattamento.. )

51 Diagnosi precoce ( case finding ) e programmi di disassuefazione dal fumo Sensibilizzare e coinvolgere il MMG all identificazione dei casi e dei soggetti a rischio e migliorare la collaborazione con lo specialista Pneumologo di riferimento (PDT : ASL-Ospedale) Promuovere e facilitare l accesso alle prove di funzionalità respiratorie Promuovere attivamente la disassuefazione dal fumo Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation Raphaël Bize1 Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009 (Status in this issue: Unchanged) Spirometry combined with an interpretation of the results in terms of 'lung age' had a significant effect in a single good quality trial

52 L obbiettivo degli interventi è quello di interrompere la spirale della BPCO spirale della dispnea per ridurre in modo efficace e spirale delle riacutizzazioni definitivo l impatto clinico della BPCO sul paziente e sul sistema sanitario spirale dei costi

53 FINE

54 Le LG GOLD utilizzano il FEV1 per differenziare i diversi livelli di gravità della malattia Area di più rapida progressione dell ostruzione (in valore assoluto) ma con scarso impatto BPCO ha comunque impatto sulla QV e su altre comotrbidità Area di maggior impatto clinico

55 Spirale della dispnea e della inattività BPCO Flusso limitazione Si tratta di variabili indipendenti ma che agiscono in modo sinergico nel provocare la spirale della dispnea e della inattività tachipnea Air trapping Aumento richiesta ventilatoria ansietà Iperinflazione Decondizionamento muscolare (effetto sistemico :BMI) Dispnea Riduzione dell attività fisica peggioramento della qualità della vita Cooper Respir Med 2008