SONOSALPINGOGRAFIA (Hystero-Salpingo Contrast Sonography, HyCoSy)

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1 SONOSALPINGOGRAFIA (Hystero-Salpingo Contrast Sonography, HyCoSy) L infertilità colpisce il 10-15% delle coppie nei Paesi Sviluppati e circa la metà delle cause sono riferibili a fattori legati alla donna. Diversi studi riportano come la patologie tubarica interessi dal 30 al 50% delle pazienti sterili (1-3). Il danno tubarico può essere la conseguenza di malattia infiammatoria pelvica, endometriosi, pregressa chirurgia pelvica, appendicite, gravidanza tubarica e aborto settico (4). Inoltre circa il 10% delle pazienti sterili presenta anomalie strutturali congenite o acquisite dell utero (2), che possono essere anche causa di abortività ripetuta (4). L iter diagnostico della paziente sterile deve quindi comprendere la valutazione della pervieta tubarica e della morfologia della cavità uterina. La metodica diagnostica ideale deve essere accurata, sicura, di facile e veloce esecuzione, poco costosa, non invasiva e soprattutto ben tollerata dalla paziente (5). Diverse tecniche sono state proposte in passato: isterosalpingografia (HSG), insufflazione utero-tubarica, falloppioscopia, cromocelioscopia ed altre ancora ma nessuna soddisfa appieno tutte le caratteristiche nominate. Fino all ultimo decennio l esame ambulatoriale tradizionalmente e maggiormente utilizzato è stato la isterosalpingografia (HSG) che ha tuttavia numerosi svantaggi: la scarsa tollerabilità (5-7), i costi (8), l utilizzo di radiazioni ionizzanti (raggi X) e di un mezzo di contrasto iodato non esente da complicanze allergiche (9), il mancato studio delle ovaia e del profilo esterno dell utero (8,10,11) e l esecuzione dell esame da parte di un radiologo piuttosto che dal ginecologo. Seppur la laparoscopia diagnostica con cromoscopia associata all isteroscopia rappresentino ancora oggi il gold standard per la valutazione tubarica (1,12,13) e della cavità uterina (8,13), i costi elevati (dovuti alla necessità di ricovero, all utilizzo di una sala operatoria e dell anestesia generale), i rischi chirurgici ed anestesiologici e talvolta i lunghi tempi di attesa non ne fanno l approccio diagnostico di primo livello (14). Queste limitazioni hanno portato allo sviluppo di un approccio diagnostico della paziente infertile basato sull ecografia e che si avvale in particolare modo della sonoisterosalpingografia (Hysterosalpingo contrast sonography, HyCoSy) che permette un accurata valutazione della morfologia della cavità uterina e della pervietà tubarica associato allo studio della struttura dell utero e delle ovaia (5,8,15,16). È basata sull utilizzo di un mezzo di contrasto ecografico (es. Echovist, Levovist, Albunex, Infoson, aria e soluzione salina) che viene iniettato nella cavità uterina potendo osservarne il passaggio attraverso le tube fino nella cavità peritoneale. Tale tecnica si è dimostrata efficace e accurata e deve essere considerata l esame diagnostico di primo livello (1,9,12,15-18). Inoltre, comparata alla laparoscopia ed alla isterosalpingografia, è poco costosa, meno invasiva, permette di annullare il rischio di reazioni allergiche e l esposizione delle ovaia a radiazioni ionizzanti (9,19). Viene eseguita dal ginecologo (4) ed è un esame rapido e ben tollerato dalla paziente (7,9,19). Lo svantaggio di questa procedura consiste nel fatto che essa non può fornire informazioni circa la morfologia delle tube (in particolar modo delle fimbrie) e la presenza di aderenze peritubariche, anche quando risultano pervie (9).

2 Tecnica Al pari della sonoisterografia, anche questo esame andrebbe eseguito nella prima parte di un ciclo mestruale, ovvero nel periodo proliferativo iniziale. Questo accorgimento è utile al fine di evitare la presenza di un ispessimento endometriale tale da ostacolare il passaggio del contrasto dall utero alle salpingi. Inoltre in questo periodo la probabilità di una gravidanza iniziale in corso è più bassa. Prima di iniziare l esame, è mandatorio eseguire una scansione transvaginale della pelvi che permette di ottenere una vasta quantità di informazioni utili per valutare la capacità riproduttiva di una donna: (a) di tipo anatomico, identificando o escludendo la presenza di patologie a carico dell apparato genitale interno che possano ridurre il potenziale riproduttivo (ad es. endometriosi, aderenze, fibromatosi/adenomiosi uterina, malformazioni uterine etc); (b)ti tipo funzionale (presenza di follicolo dominante, valutazione delle modificazioni cicliche dell endometrio); (c) di tipo prognostico (ad es. conta dei follicoli antrali per la valutazione della riserva funzionale ovarica). È inoltre necessaria al fine di escludere la presenza di processi infiammatori acuti e cronici a carico delle salpingi che costituiscono una controindicazione all esecuzione dell esame con mdc. In ultimo è importante al fine di identificare il grado di flessione dell utero, la posizione delle ovaia e la porzione interstiziale della tuba in scansione trasversale, dati fondamentali per ridurre la durata dell esame e la quantità di mdc utilizzato. Questa metodica richiede l utilizzo di un catetere apposito a due vie che, come i Foley vescicali, è dotato di un palloncino alla sua estremità distale. Il catetere viene introdotto nella cervice uterina oppure nella cavità uterina ed il palloncino riempito con ml di soluzione fisiologica. Quindi il catetere viene raccordato alla siringa riempita con il mezzo di contrasto. Esistono in commercio numerosi mezzi di contrasto (Echovist, Levovist, Albunex, Infoson) che possono essere impiegati e generalmente le immagini ottenute con questi sono chiare, grazie alla loro forte ecogenicità (12,20). In questo caso il passaggio attraverso le salpingi si manifesta con la comparsa di una sottile striscia iperecogena ai lati dell utero, pressappoco a livello del legamento utero-ovarico di ambo i lati. La tollerabilità di queste sostanze è documentata da diversi studi, tuttavia sono possibili reazioni allergiche (9). Inoltre la forte ecogenicità rende difficoltoso lo studio della cavità uterina per cui tale studio viene eseguito da alcuni Autori con la istillazione di soluzione fisiologica (9,21,22). Inoltre tali mezzi di contrasto non sono sempre facilmente reperibili e il loro costo ne limita l impiego (9). Alcuni autori hanno consigliato l impiego aggiuntivo del power Doppler e del Doppler pulsato per visualizzare il flusso dell aria all interno delle salpingi (1,20,23,24), ma non tutti reputano questa aggiunta metodologica soddisfacente a causa dei molti artefatti che mascherano la visualizzazione delle tube (1,5). Recentemente è stato proposto l impiego di aria e soluzione fisiologica quale mezzo di contrasto ecografico (1,5,17) : in questo caso la siringa viene riempita con 10 ml di soluzione fisiologica e 20 ml di aria. Sarà sufficiente inclinare la siringa per iniettare alternativamente acqua o aria. La metodica classica prevede prima lo studio della cavità uterina: vengono iniettati in cavità uterina alcuni ml di soluzione fisiologica al fine di confermare la corretta posizione del catetere e di visualizzare chiaramente la mucosa endometriale in ogni sua parte (fase sonoisterografica), ecludendo così patologie endocavitari. Si iniettano quindi 5-10 ml di aria in cavità uterina mentre con la sonda visualizza il fondo dell utero in scansione trasversale, a livello degli ostii tubarici. Il passaggio dell aria viene osservato prima a questo livello e quindi lungo i tratti intermedi e distali delle salpingi di ambo i lati, a volte sino al punto di visualizzarne il passaggio all interno della cavità addominale. Dopo che entrambe le tube sono state visualizzate con l aria, il

3 palloncino viene sgonfiato e la cavità endometriale può essere nuovamente studiata con l impiego di soluzione fisiologica. Allahbadia et al nel 1992 e successivamente Volpi et al nel 1996 hanno descritto una metodica di esecuzione lievemente modificata (Sion Test) che prevede l utilizzo di aria e soluzione fisiologica sterile e che, secondo la Nostra esperienza rende l esame più semplice e accurato (1,25). La differenza fondamentale sta nella sequenza degli eventi: viene prima iniettata l aria e successivamente la soluzione fisiologica. Tale accorgimento permette di osservare il lume tubarico come una linea (continua o tratteggiata) iperecogena, reperto ecografico molto simile a quello ottenuto con altri mdc come Echovist etc. L esame va condotto in maniera metodica: pertando l operatore prima di inettare l aria deve individuare in una scansione trasversale la porzione interstiziale della tuba per poi seguire il movimento delle bolle d aria all interno del lume tubarico spostandosi lateralmente in direzione dell ovaio. Fuoriuscite dall ostio addominale della tuba, le bolle di aria si spandono fra le anse intestinali e attorno all ovaio provocando una turbolenza ecogena visibile alla TVS. Difficilmente sarà possibile visualizzare il passaggio attraverso la salpinge per tutta la sua lunghezza in una sola scansione ecografica. Il criterio minimo di diagnosi di pervieta delle salpingi è l osservazione del movimento delle bolle di aria attraverso la porzione prossimale (interstiziale-istmica) della tuba (Tabella 1). Successivamente viene iniettata la soluzione fisiologica che determina un rapido movimento delle bolle di aria dalla cavità uterina lungo le tube. Una volta che la cavità uterina è stata completamente ripulita dalle bolle di aria è possibile eseguire la fase della isterosonografia. Al termine dell indagine può essere presente una piccola raccolta di liquido a livello dello scavo del Douglas, espressione del passaggio della soluzione fisiologica dalla cavità uterina alla cavità peritoneale. Tabella 1. Criteri per la dimostrazione della pervietà tubarica (Volpi, 1996) 1. Passaggio di aria per almeno 8-10 secondi attraverso la porzione interstiziale della tuba 2. Visualizzazione del movimento di aria e fisiologica nel lume tubarico 3. Movimento di bolle di aria attorno all ovaio 4. Comparsa di fluido e di aria nel Douglas 5. Comparsa di flusso al Color Doppler a livello del lume tubarico Uno studio randomizzato ha messo a confronto l accuratezza diagnostica della HYCOSY eseguita con Echovist rispetto a quella eseguita con aria rilevando un tasso di concordanza sovrapponibile con i reperti della laparoscopia (9). Bisogna inoltre considerare che i mdc classici possono essere causa di reazioni allergiche, non sono sempre facilmente reperibili, sono costosi e non permettono uno studio accurato della cavità uterina (9). Si stima che la sonosalpingografia abbia un costo di circa 1/10 rispetto a quello della laparoscopia quando eseguita con mdc appositi (26) che può essere ulteriormente ridotto utilizzando come mdc l aria (1,9). Recentemente inoltre è stato introdotto l utilizzo di cateteri di Foley pediatrici (5-6 Fr) molto meno costosi ed ugualmente efficaci rispetto a quelli appositamente prodotti e maggiormente costosi (19,22). Con tale accorgimento il costo per il materiale monouso necessario all esecuzione dell esame (vedi tabella 2) varia da 30 a 55 euro (19).

4 Tabella 2. Materiale necessario per l esecuzione della HYCOSY 1. Speculum monouso 2. Catetere monouso (caterere pediatrico di Foley 6Fr) 3. Siringa da 60 ml cc di soluzione fisiologica cc di mdc (ARIA) 6. Disinfettante 7. Batuffoli 8. Klemmer/portabatuffoli In caso di impervietà tubarica bilaterale la cavità uterina rimane distesa nel corso dell indagine (che deve durare almeno minuti) e l introduzione ulteriore di fisiologica ed aria suscita dolore. Le bolle di aria rimangono ferme addossate alla mucosa endometriale che riveste la parete anteriore o posteriore dell utero (rispettivamente negli uteri antiversi e retroversi), senza spostarsi verso gli ostii tubarici e la porzione interstiziale delle salpingi. La mancata visualizzazione delle tube può essere causata, oltre che dall occlusione tubarica vera e propria, anche dallo spasmo della muscolatura liscia durante l iniezione di aria, aderenze peritubariche e, più comunemente, dalla differente permeabilità delle due tube per cui il mezzo di contrasto segue solo la via dotata di minor resistenza. Infatti, se una tuba risulta pervia con facilità l aria passerà preferibilmente in questa. In questo caso alcuni autori suggeriscono di ruotare la paziente dalla posizione supina al decubito laterale per elevare il lato non visualizzato e facilitare il passaggio delle bolle d aria attraverso il corno uterino (5). Questa difficoltà tecnica è comune a tutte le metodiche impiegate per la valutazione della pervietà tubarica (9). Accuratezza In letteratura esiste una discreto numero di lavori che confrontano l accuratezza diagnostica della sonoisterosalpingografia con quella della laparoscopia diagnostica con dye test (Tabella 3). Esistono inoltre diversi studi che hanno confrontato l accuratezza diagnostica di HYCOSY e isterosalpingografia, i due esami ambulatoriali a disposizione per la valutazione della pervietà tubarica, nei confronti dei reperti laparoscopici non rilevando differenze statisticamente significative (tabella 4). Una metanalisi del 1997 ha raccolto 1007 pazienti sottoposte a sonosalpingografia e successivamente a laparoscopia oppure ad isterosalpingografia e successiva laparoscopia e ha rilevato un tasso di concordanza rispettivamente del 83.1% e del 83.3% (6). Due recenti ha invece messo a confronto il tasso di gravidanze dopo IUI su cicli di stimolazione in pazienti studiate con laparoscopia diagnostica, isterosalpingografia o sonosalpingografia. Infatti se l esame che si decide di utilizzare è accurato nella valutazione della pervieta tubarica, il tasso di gravidanza non deve esserne influenzato. Il tasso di gravidanze nei tre gruppi è risultato comparabile, dimostrando così come non sia più giustificabile sottoporre tutte le pazienti sterili a laparoscopia in considerazione dei rischi anestesiologici, dei costi e del ritardo nella diagnosi e nel trattamento (26,27). La sonosalpingografia va pertanto utilizzato come indagine diagnostica di primo livello nella valutazione della paziente sterile valutando l indicazione a indagini più invasive come la laparoscopia solo nei casi dubbi (26).

5 Tabella 3. Dati sull accuratezza della sonoisterosalpingografia Autore Anno Concordanza (%) Sens Spec VVP VPN mdc Mitri Sol. Salina Schlief Echovist Tufekci (totale) Sol. salina 21.0 (parziale) Degenhardt Echovist Yarali Sol. Salina+ color doppler Heikkinen Aria+ sol. salina Battaglia Color doppler Volpi Aria e sol. salina Dietrich Echovist+doppler Spalding Sol. salina e aria Sol. salina e Echovist Tekay Sol.salina e aria Kleinkauf-Houcken Echovist+colour doppler Ayida Echovist Reis Echovist Inki Aria + sol. salina Strandell Echovist+sol.salina Dijkman Echovist+sol.salina Jeanty Sol. salina + aria Hauge Sol. salina + echovist Tanawattanacharoen Exacoustos Radic Sol. salina+echovist Chan Echovist+ 3D Hamed Sol.salina e aria Lanzani Aria +sol. salina Sonovue

6 Tabella 4. Confronto di accuratezza di Sonoisterosalpingografia e di isterosalpingografia utilizzando come metodica di riferimento la laparoscopia con dye test. Autore anno Concordanza verso LPS HYCOSY HSG Reis Battaglia Strandell Dijkman Exacoustos Hamed Complicanze Le complicazioni della sonosalpingografia sono in genere lievi e transitorie (Tabella 5), più rare rispetto ad altre metodiche (circa il 6% delle pazienti) (28). Tabella 5. Possibili complicazioni dell HyCoSy 1. Dolore pelvico simil-mestruale 2. Scapolalgia 3. Reazione vasovagale: ipotensione, lipotimia, sincope 4. Sanguinamento vaginale protratto (> 3 gg) 5. Flogosi pelvica Il dolore pelvico similmestruale è il sintomo più frequente ed è presente con una frequenza variabile tra il 70% e il 100% a seconda delle casistiche (1,7,19) ma è di solito di scarsa intensità. Un dolore intenso è raro, con un incidenza variabile dallo 0.6% al 9% nei diversi studi clinici (1,19, 21,24). La necessità di analgesia postprocedura è riportata nel 2-24% dei casi (1,7,19). Un recente studio condotto nel Nostro Centro ha messo in evidenza come la sonosalpingografia sia un esame ben tollerato dalle pazienti. Infatti è stato registrato un score del dolore (rilevato con NRS tra 0 e 10) assente o lieve nell 80% dei casi (compreso tra 0 e 4), un basso tasso di altri effetti collaterali e nessuna complicanza a lungo termine (19). Nella nostra esperienza il dolore causato dall indagine è nella maggioranza dei casi lieve, simile al dolore mestruale, e si risolve spontaneamente in pochi minuti; solo raramente somministriamo un analgesico per accelerarne la scomparsa. Per limitare al massimo l incidenza di effetti collaterali è consigliabile: (a) inserire il catetere all interno del canale cervicale (piuttosto che in cavità uterina) cuffinadolo lentamente con non più di 1 ml di soluzione fisiologica; (b) identificare prima la porzione interstiziale delle tube; (c) solo successivamente iniettare piccoli boli di 1-2 ml di mezzo di contrasto;(ridurre al minimo la quota di mdc iniettata (19). Con questi accorgimenti il dolore provocato dall esame sarà pressoché nullo. Talvolta al termine dell esame è presente una scapolalgia destra: il passaggio dell aria in addome può provocare una transitoria irritazione del nervo frenico.

7 Reazioni vasovagali severe sono presenti in meno dell 1% dei casi (19). La reazione vasovagale è una complicanza comune ad ogni esame strumentale che preveda la manipolazione della cervice e sopratutto il passaggio di uno strumento attraverso il canale cervicale: questi gesti devono necessariamente essere eseguiti con la massima delicatezza. Gradi lievi di reazioni vasovagali possono essere risolti con il sollevamento degli arti inferiori, mantenendo la paziente sdraiata in posizione supina per qualche minuto. E raccomandabile comunque avere a disposizione in ambulatorio una siringa riempita con mg di atropina da somministrare al bisogno. La comparsa di malattia infiammatoria pelvica post procedura è un evento raro (7,19). Il sanguinamento vaginale protratto viene riportato nelle diverse casistiche con un incidenza variabile da 0 al 12% (7,19). Va ricordato pertanto che è preferibile non eseguire l esame nel caso in cui la paziente presenti sintomi e senti suggestivi di una vaginite in atto, così come qualora si rilevi la presenza di una sactosalpinge mono- o bilaterale. Molti Autori consigliano la somministrazione di farmaci antidolorifici e antibiotici prima dell esecuzione dell esame (1,12,29) altri della sola profilassi antibiotica (9, 21). Data la scarsità di effetti collaterali severi altri Autori non ritengono altresì opportuno somministrare antinfiammatori, antispastici e antibiotici a scopo profilattico ad ogni paziente prima di eseguire l esame (4,19). Esistono inoltre diversi studi che hanno confrontato la tollerabilità della HYCOSY rispetto alla Isterosalpingografia. Mentre Stacey et al nel 2000 (30) ha evidenziato un maggior tasso di complicanze nella sonoisterosalpingografia, altri studi non hanno evidenziato differenze significative nella indicenza e durata degli effetti collaterali (7,22). Pertanto, dati i vantaggi della sonosalpingografia (studio dell utero e delle ovaia, assenza di esposizione a raggi X, esecuzione da parte del ginecologo) quest ultima è da preferire come esame di I livello nella valutazione della paziente sterile (7). Ruolo diagnostico o anche terapeutico Molti studi hanno valutato se le indagini a disposizione per la valutazione della pervietà tubarica possano determinare un aumento del tasso di gravidanze spontanee. La principale teoria che spiegherebbe tale ipotesi è che il passaggio di fluidi attraverso le tube potrebbe liberare le salpingi dalla presenza di minime aderenze o da muco addensato nel lume. Una review della Cochrane del 2000 (31) ha dimostrato che l utilizzo di un mezzo di contrasto olio-solubile determina un tasso di gravidanza significativamente più elevato rispetto ad un contrasto idrosolubile o alla mancata esecuzione di indagini per la valutazione della pervietà tubarica. Solo un recente studio randomizzato in doppio cieco ha messo a confronto il tasso di gravidanze di 168 pazienti sottoposte a HYCOSY rispetto a 166 donne che non hanno eseguito alcun esame non rilevando alcuna differenza statisticamente significativa nei sei mesi di follow-up (32). Conclusioni Per la sua facilità di impiego, la ottima tollerabilità da parte della paziente, il buon rapporto costo beneficio, la sicurezza, l accuratezza e le informazioni accessorie fornite circa lo stato dell endometrio, dell utero e delle ovaia, la sonosalpingografia si propone come esame di primo livello nello screening delle pazienti sterili.

8 Bibliografia 1. Volpi E, Zuccaro G, Patriarca A, Rustichelli S, Sismondi P. Transvaginalsonographic tubal patency testing using air and saline solution as contrast media in a routine infertility clinic setting. Ultrasound Obstet Gynecol1996;7: Watrelot A, Hamilton J, Grudzinskas JG. Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17: Sladkevicius P, Ojha K, Campbell S, Nargund G. Three-dimensional power Doppler imaging in the assessment of fallopian tube patency. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Reis MM, Soares SR, Cancado ML, Camargos AF. Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy) with SH U 454 (Echovist ) for the assessment of tubal patency. Hum Reprod 1998;13: Jeanty P, Besnard S, Arnold A, Turner C, Crum P. Air-contrast sonohysterography as a first step assessment of tubal patency. J Ultrasound Med 2000;19: Holz K, Becker R, Sch urmann R. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1007 women. Zentralbl Gynakol 1997;119: Ayida G, Kennedy S, Barlow D, Chamberlain P. A comparison of patient tolerance of hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) with Echovist -200 and x-ray hysterosalpingography for outpatient investigation of infertile women. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: Alborzi S, Dehbashi S, Khodaee R. Sonohysterosalpingographic screening for infertile patients. Int J Gynaecol Obstet 2003;82: Spalding H, Martikainen H, Tekay A, Jouppila P. A randomized study comparing air to Echovist as a contrast medium in the assessment of tubal patency in infertile women using transvaginal salpingosonography. Human Reprod 1997;12: Randolph JR, Ying YK, Maier DB, Schmidt CL, Riddick DH. Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil. Steril 1986;46: Gaucherand P, Piacenza JM, Salle B, Rudigoz RC. Sonography of the uterine cavity: preliminary investigations. J Clin Ultrasound 1995;23: Boudghène FP, Bazot M, Robert Y, Perrot N, Rocourt N, Antoine J-M, et al. Assessment of fallopian tube patency by HyCoSy: comparison of a positive contrast agent with saline solution. Ultrasound Obstet. Gynecol 2001;18: Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73: Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: a prospective, multicentre, observational study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Nardelli GB. Side effects and complications of sonohysterosalpingography. Fertil Steril 2003;80: Exacoustos C, Zupi E, Carusotti C, Lanzi G, Marconi D, Arduini D. Hysterosalpingo-contrast sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic dye perturbation to evaluate

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