Emicrania cronica Una cefalea molto disabilitante, difficile da inquadrare e da trattare

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1 Emicrania cronica Una cefalea molto disabilitante, difficile da inquadrare e da trattare Carlo Lisotto

2 Classificazione Internazionale delle Cefalee 2 a Edizione (ICHD-II) 1. Emicrania 2. Cefalea di tipo tensivo 3. Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali 4. Altre cefalee primarie 5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali 7, Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari 8. Cefalea attribuita all uso di una sostanza o alla sua sospensione 9. Cefalea attribuita ad infezione 10. Cefalea attribuita a disturbi dell omeostasi 11. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche 12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico 13. Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale 14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o primari

3 1. Emicrania 1.1 Emicrania senza aura 1.2 Emicrania con aura Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania emiplegica sporadica Emicrania di tipo basilare 1.3 Sindromi periodiche dell infanzia possibili precursori comuni dell emicrania Vomito ciclico Emicrania addominale Vertigine parossistica benigna dell infanzia ICHD 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Supplement 1):1-160

4 1. Emicrania 1.4 Emicrania retinica 1.5 Complicanze dell emicrania Emicrania cronica Stato emicranico Aura persistente senza infarto Infarto emicranico Epilessia indotta dall emicrania 1.6 Probabile emicrania Probabile emicrania senza aura Probabile emicrania con aura Probabile emicrania cronica ICHD 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Supplement 1):1-160

5 1.5.1 Emicrania cronica Descrizione: Cefalea di tipo emicranico che si manifesta per almeno 15 giorni al mese da più di 3 mesi, in assenza di uso eccessivo di farmaci. Criteri diagnostici: A. Cefalea che soddisfi i criteri C e D per 1.1 Emicrania senza aura per 15 giorni al mese da >3 mesi B. Non attribuita ad altra condizione o patologia ICHD 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Supplement 1):1-160

6 1.5.1 Emicrania cronica Note: 1. L anamnesi, l esame obiettivo generale e neurologico non suggeriscono alcuna condizione o patologia elencate nei gruppi In presenza di un uso eccessivo di farmaci che soddisfi il criterio B per una delle sottoforme di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci, è necessario attendere 2 mesi prima di poter verificare che la sospensione dei farmaci in questione non induca un miglioramento della cefalea e poter quindi codificare la cefalea come Emicrania cronica. ICHD 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Supplement 1):1-160

7 1.5.1 Emicrania cronica Commento: Se è presente uso eccessivo di farmaci (in conformità al criterio B di ciascuna delle sottoforme di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci), questa rappresenta la causa più probabile della cronicizzazione dei sintomi. Quindi, la regola di base è quella di classificare tali pazienti secondo il tipo di emicrania originaria (generalmente 1.1 Emicrania senza aura) aggiungendo il codice Probabile emicrania cronica e il codice Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci. Se i criteri sono ancora soddisfatti dopo 2 mesi dalla sospensione dei farmaci e la cronicità persiste, va invece posta la diagnosi di Emicrania cronica, mentre quella di Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci va rimossa. Quando invece la cefalea migliora dopo la sospensione dei farmaci, occorre effettuare diagnosi di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci e emicrania originaria, eliminando, in quel caso, la diagnosi Probabile emicrania cronica. Questi criteri necessitano di ulteriori approfondimenti. ICHD 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Supplement 1):1-160

8 Emicrania cronica I criteri diagnostici dell emicrania cronica secondo l ICHD-II sembrano semplici e di apparente agevole utilizzo nell attività clinica. Dato che la maggior parte dei pazienti affetti da emicrania cronica usano farmaci in modo eccessivo, analizzando le Note e il Commento dell ICHD-II si intuisce come tali criteri, in realtà, risultino pressochè inapplicabili nella pratica clinica. Per ovviare a tali difficoltà tassonomiche è stata proposta nel 2006 una revisione dei criteri sia dell emicrania cronica che della cefalea da uso eccessivo di farmaci. Nell ICHD-3 beta, recentemente pubblicata, l emicrania cronica non è più considerata una complicanza dell emicrania senza aura, ma costituisce una forma di cefalea a sè stante. La definizione, tuttavia, non è molto dissimile rispetto alla revisione del 2006.

9 Appendix Chronic migraine (CM) Revised criteria: A. Headache (tension-type and/or migraine) on 15 days per month for at least 3 months B. Occurring in a patient who has had at least five attacks fulfilling criteria for 1.1 Migraine without aura C. On 8 days per month for at least 3 months headache has fulfilled C1 and/or C2 below, that is, has fulfilled criteria for pain and associated symptoms of migraine without aura 1. Has at least two of a-d (a) unilateral location (b) pulsating quality (c) moderate or severe pain intensity (d) aggravation by or causing avoidance of routine physical activity (e.g. walking or climbing stairs) and at least one of a or b (a) nausea and/or vomiting (b) photophobia and phonophobia 2. Treated and relieved by triptan(s) or ergot before the expected development of C1 above D. No medication overuse and not attributed to another causative disorder ICHD-II R. Cephalalgia 2006;26:

10 Appendix 8.2 Medication overuse headache (MOH) Revised criteria: A. Headache present on 15 days/month B. Regular overuse for >3 months of one or more acute/symptomatic treatment drugs as defined under sub forms of Ergotamine, triptans, opioids, or combination analgesic medications on 10 days/month on a regular basis for >3 months 2. Simple analgesics or any combination of ergotamine, triptans, analgesics opioids on 15 days/month on a regular basis for >3 months without overuse of any single class alone C. Headache has developed or markedly worsened during medication overuse È stato cancellato il punto D: Headache resolves or reverts to its previous pattern within 2 months after discontinuation of the acute/symptomatic treatment drugs ICHD-II R. Cephalalgia 2006;26:

11 1.3 Chronic migraine Diagnostic criteria: A. Headache (tension-type-like and/or migraine-like) on 15 days per month for >3 months and fulfilling criteria B and C B. Occurring in a patient who has had at least five attacks fulfilling criteria B-D for 1.1 Migraine without aura and/or criteria B and C for 1.2 Migraine with aura C. On 8 days per month for >3 months fulfilling any of the following: 1. criteria C and D for 1.1 Migraine without aura 2. criteria B and C for 1.2 Migraine with aura 3. believed by the patient to be migraine at onset and relieved by a triptan or ergot derivative D. Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis ICHD-3 beta. Cephalalgia 2013;33:

12 1.3 Chronic migraine Notes The most common cause of symptoms suggestive of CM is MOH. Around 50% of patients apparently with CM revert to an episodic migraine subtype after drug withdrawal; such patients are in a sense wrongly diagnosed as CM. Equally, many patients apparently overusing medication do not improve after drug withdrawal, and the diagnosis of MOH may in a sense be inappropriate (assuming that chronicity induced by drug overuse is always reversible). For these reasons patients meeting criteria for CM and for MOH should be given both diagnoses. After drug withdrawal, migraine will either revert to the episodic subtype or remain chronic, and be re-diagnosed accordingly; in the latter case, the diagnosis of MOH may be rescinded. ICHD-3 beta. Cephalalgia 2013;33:

13 8.2 Medication-overuse headache (MOH) Diagnostic criteria: A. Headache occurring on 15 days per month in a patient with a pre-existing headache disorder B. Regular overuse for >3 months of one or more drugs that can be taken for acute and/or symptomatic treatment of headache C. Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis Ergotamine-overuse: 10 days per month Triptan-overuse: 10 days per month Simple analgesic-overuse: 15 days per month Opioid-overuse: 10 days per month Combination-analgesic-overuse: 10 days per month Multiple drug classes not individually overused: 10 days per month Unverified overuse of multiple drug classes: 10 days per month MOH attributed to other medication: 10 days per month ICHD-3 beta. Cephalalgia 2013;33:

14 Emicrania cronica Epidemiologia In vari studi la prevalenza varia da 1,4% a 2,2% della popolazione generale [1] I pazienti sono in prevalenza di sesso femminile, di età media 50 anni, con un BMI piuttosto elevato, come dimostrato dall American Migraine Prevalence and Prevention Study (AMPPS) [2] 1. Natoli JL et al. Cephalalgia 2010;30: Lipton RB et al. Neurology 2007;68:

15 Emicrania cronica Prevalenza AMPPStudy Prevalenza nelle donne: 1,29% Prevalenza negli uomini: 0,48% Uomini Donne 2 1,5 % 1 0, Classi di età Buse DC et al. Headache 2012;52:

16 Emicrania cronica The International Burden of Migraine Study (IBMS) Emicrania episodica Emicrania cronica % di pazienti che riferiscono crisi di intensità grave 78,1% 92,4% Durata delle crisi non trattate (media in ore) 38,8 65,1 Durata delle crisi trattate (media in ore) 12,8 24, Blumenfeld AM et al. Cephalalgia 2011;31:

17 Gradi Scala MIDAS, % Emicrania cronica The International Burden of Migraine Study (IBMS) Grado I Grado II Grado III Grado IV-A Grado IV-B 100% 6,3 Gradi Scala MIDAS 17,0 Disabilità Grado I: minima Grado II: lieve Grado III: moderata Grado IV-A: grave Grado IV-B: molto grave 0% 23,7 22,0 31,0 62,6 15,4 10,8 4,0 7,2 Emicrania episodica Emicrania cronica Blumenfeld AM et al. Cephalalgia 2011;31:

18 Punteggio medio MSQ Emicrania cronica The International Burden of Migraine Study (IBMS) Emicrania episodica Emicrania cronica ,1 * 66,1 58,5 Function preventive Function restrictive Emotional function Function preventive: capacità di svolgere normali attività durante le crisi Function restrictive: livello di performance in normali attività durante le crisi Emotional function: funzionalità emotiva durante le crisi * 50,6 68,3 * 54,8 MSQ: Migraine-specific Quality of life Questionnaire * p<0,001 Blumenfeld AM et al. Cephalalgia 2011;31:

19 % Emicrania cronica The International Burden of Migraine Study (IBMS) 18,2 38,0 Emicrania episodica 33,7 41,6 3,5 8,5 29,7 Emicrania cronica 45,6 40,3 51,5 Dolore: osteoartrosi, fibromialgia, etc Patologie psichiatriche: ansia, depressione Altre patologie: aritmie cardiache, epilessia, gastrite, ulcera, etc 0 Dolore Fattori di rischio vascolare Eventi vascolari Patologie psichiatriche Altre patologie Payne KA et al. Cephalalgia 2011;31:

20 Emicrania cronica Disabilità MIDAS in base al consumo di farmaci Gradi I e II Grado III Grado IV 100% Non uso eccessivo di farmaci: <15 giorni/mese Uso eccessivo di farmaci: 15 giorni/mese 0% Non uso eccessivo Uso eccessivo Suh GI et al. J Clin Neurol 2012;8:

21 Emicrania cronica Impatto HIT-6 su qualità di vita in base al consumo di farmaci 100% Lieve Moderato Notevole Grave Non uso eccessivo di farmaci: <15 giorni/mese Uso eccessivo di farmaci: 15 giorni/mese 0% Non uso eccessivo Uso eccessivo Suh GI et al. J Clin Neurol 2012;8:

22 Emicrania cronica Medici consultati dai pazienti Generalista Neurologo Chiropratico Internista Ginecologo Oculista Otorinolaringoiatra % Allergologo Dentista Specialista del dolore Psichiatra Psicologo Fisiatra Emicrania episodica Emicrania cronica Bigal ME et al. Neurology 2008;71:

23 Emicrania cronica Evoluzione clinica Ogni anno il 2,5% dei pazienti con emicrania episodica evolve verso una forma cronica I fattori di rischio più importanti di trasformazione sono: Modificabili Obesità Depressione Uso eccessivo di farmaci Stress Uso eccessivo di caffeina Russamento Non modificabili Età Sesso (femminile) Razza (caucasica) Livello culturale Trauma cranico Bigal ME et al. Headache 2006;46:

24 Fisiopatologia dell emicrania cronica Ipereccitabilità corticale superiore rispetto ad emicrania episodica Studi PET Riduzione del metabolismo cerebrale nella corteccia frontale mediale, parietale e somatosensitiva ridotta capacità inibitoria della corteccia Attivazione del ponte Adattato da: Aurora SK et al. Headache 2007;47:

25 Fisiopatologia dell emicrania cronica Ipereccitabilità corticale superiore rispetto ad emicrania episodica Studi PET Ipereccitabilità corticale e alterato funzionamento dei centri di modulazione del dolore situati nel tronco Adattato da: Pietrobon D. Neuroscientist 2005;11:

26 Fisiopatologia dell emicrania cronica 1. Ridotta inibizione centrale 2. Stimolazione delle terminazioni sensitive meningee (nervo trigemino) 6. DOLORE Dilatazione del vaso Nervo Rilascio di peptidi Infiammazione 3. Rilascio di neuropeptidi che amplificano il dolore, come il CGRP Ganglio trigeminale Tratto spinotalamico Talamo TNC 5. Attivazione dei centri corticali del dolore attraverso il talamo Nervo trigemino 4. L attivazione del nucleo caudale del trigemino può causare sensibilizzazione centrale Adattato da: Pietrobon D. Neuroscientist 2005;11:

27 Fisiopatologia dell emicrania cronica Sensibilizzazione centrale (evento fisiopatologico che mantiene il dolore cronico) Firing spontaneo, aumento del firing per stimoli dolorosi, soglia di firing ridotta Indotta da: ripetuta attivazione dei neuroni centrali da parte di impulsi dolorosi periferici e da riduzione dell inibizione discendente sull elaborazione nocicettiva a livello del nucleo trigeminale e del talamo Adattato da: Mathew NT. Headache 2011;51(Supplement 2):S84-S92

28 Costo totale medio annuo per paziente ($) Costi sociali: emicrania cronica vs episodica The International Burden of Migraine Study (IBMS) 4500 $ Ricoveri Accessi in PS Valutazioni mediche Accertamenti Farmaci CM: Emicrania cronica EM: Emicrania episodica $1533 $ $ CM EM CM EM (n=103) USA (n=54) Canada Costi sociali dovuti alla CM in media 3 volte superiori a quelli dovuti all EM Stokes M et al. Headache 2011;51:

29 Costo totale medio annuo per paziente ( ) Costi sociali: emicrania cronica vs episodica The International Burden of Migraine Study (IBMS) Ricoveri Accessi in PS Valutazioni mediche Accertamenti Farmaci CM: Emicrania cronica EM: Emicrania episodica ,56 696,12 486,28 828, CM (n=57) EM (n=1013) CM (n=57) EM (n=1404) CM (n=52) EM (n=1397) CM (n=55) EM (n=921) CM (n=55) Gran Bretagna Francia Germania Italia Spagna EM (n=644) Costi sociali dovuti alla CM in media 3 volte superiori a quelli dovuti all EM Bloudek LM et al. J Headache Pain 2012;13:

30 Costi sociali: emicrania cronica vs episodica Utilizzo delle strutture sanitarie in Italia Visite - Ricoveri Emicrania cronica (CM) Emicrania episodica (EM) CM vs EM Visite presso medico di Medicina Generale (%) 52,7 25,5 p<0,001 Numero medio di visite (DS) 4,1 (3,2) 2,8 (3,3) Visite presso Centro Cefalee (%) 40,0 14,7 p<0,001 Numero medio di visite (DS) 2,2 (1,8) 1,8 (1,8) Valutazioni in Pronto Soccorso (%) 5,5 6,4 Numero medio di valutazioni (DS) 4,5 (2,1) 1,7 (1,5) Ricoveri ospedalieri (%) 3,6 2,4 Durata media di ricovero, giorni (DS) 10,0 (7,1) 3,1 (3,0) Bloudek LM et al. J Headache Pain 2012;13:

31 Farmaci sintomatici assunti dai pazienti con CM Farmaci assunti, % Giorni/mese (media) Farmaci non specifici Paracetamolo 35% 20 Anti-infiammatori 43% 13 Analgesici di combinazione 63% 16 Analgesici contenenti barbiturici 14% 15 Oppioidi 21% 11 Composti con isometeptene 3% 4 Farmaci specifici Triptani 22% 4 Ergotaminici 0,2% 6 L uso eccessivo di farmaci è frequente: 50-80% dei pazienti valutati presso i Centri Cefalee Bigal ME et al. Cephalalgia 2009;29:

32 Trattamento della MOH Fasi del trattamento Educazione del paziente Interruzione dei farmaci assunti Sollievo dal sintomo o bridging Instaurazione di una nuova profilassi Rivalutazione della cefalea Prevenzione delle ricadute La disintossicazione determina: 1. Remissione da emicrania cronica a episodica nella maggioranza dei pazienti 2. Migliore efficacia della terapia sia sintomatica che preventiva Evers S, Jensen R. Eur J Neurol 2011;18:

33 Trattamento della MOH La disintossicazione è essenziale e imprescindibile È noto da decenni come il trattamento preventivo dell emicrania cronica risulti poco efficace nei pazienti che impiegano farmaci sintomatici In modo eccessivo. Diversi studi clinici hanno dimostrato come, dopo la sospensione dei farmaci, circa il 50% dei pazienti presenti un miglioramento clinico tale da non richiedere più una profilassi. La disintossicazione è di importanza cruciale ed è il requisito fondamentale per trattare i pazienti affetti da emicrania cronica con uso eccessivo di farmaci. La metodologia di disintossicazione può variare nei vari Centri Cefalee; in alcuni casi può essere preferibile attendere 2 mesi prima di iniziare la terapia preventiva, la quale in altri casi può essere simultanea al trattamento di disintossicazione. Olesen J. Cephalalgia 2012;32:

34 Trattamento della MOH La disintossicazione non è necessaria I pazienti con emicrania cronica e uso eccessivo di farmaci sembrano refrattari alle terapie di profilassi. Recentemente, tuttavia in 4 studi randomizzati, il topiramato (2 studi) e la tossina botulinica di tipo A (2 studi) hanno dimostrato di essere efficaci in tali pazienti. Nel 50% circa dei casi è stata ottenuta una riduzione sia dei giorni di cefalea che del consumo di farmaci sintomatici. I pazienti dovrebbero essere edotti sui meccanismi che conducono alla cronicizzazione e motivati a ridurre l impiego di farmaci sintomatici. I pazienti che non rispondono alla riduzione di farmaci sintomatici dovrebbero essere trattati o con topiramato o con tossina botulinica di tipo A, in associazione a modificazioni dello stile di vita e a una terapia comportamentale. In caso di insoddisfacente beneficio, effettuare la disassuefazione. Diener HC. Cephalalgia 2012;32:

35 Terapia dell emicrania cronica Farmaco Dosaggio Dose massima giornaliera Livello di evidenza Livello di raccomandazione Topiramato mg 200 mg A I Valproato sodico mg 2000 mg C II Gabapentin 2400 mg 2400 mg B II Pregabalin mg 450 mg C III Zonisamide mg 600 mg C III Tossina botulinica di tipo A U 195 U A I Tizanidina mg 24 mg C III Sarchielli P et al. J Headache Pain 2012;13(Suppl 2):S31-S70

36 Topiramato nell emicrania cronica Due studi randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo 1. Diener HC et al. Cephalalgia 2007;27: Studio randomizzato, in doppio cieco, verso placebo. Trattati 59 pazienti per 3 mesi. Dose utilizzata di topiramato, dopo adeguata titolazione: 100 mg/die. 2. Silberstein SD et al. Headache 2007;47: Studio randomizzato, in doppio cieco, verso placebo. Trattati 306 pazienti per 3 mesi. Dose utilizzata di topiramato, dopo adeguata titolazione: 100 mg/die.

37 Riduzione dei giorni di cefalea/mese Topiramato nell emicrania cronica * *p<0.05 **p<0.01 ** Placebo Topiramato -6 1 mese 2 mese 3 mese 4 mese Diener HC et al. Cephalalgia 2007;27:814-23

38 Riduzione dei giorni di cefalea/mese Topiramato nell emicrania cronica Placebo Topiramato p= Silberstein SD et al. Headache 2007;47:170-80

39 Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica PREEMPT Chronic Migraine Study Group PREEMPT 1 Studio randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, verso placebo, in pazienti affetti da emicrania cronica. Trattati 341 pazienti con onabotulinumtoxin A ( U a seduta in siti fissi e siti follow the pain), per 2 sedute. Soggetti trattati con placebo: 338. Durata della fase in doppio cieco: 24 settimane, seguita da una fase in aperto di 32 settimane. Obiettivo primario: riduzione degli episodi di cefalea. PREEMPT: Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Treatment Aurora SK et al. Cephalalgia 2010;30:

40 Riduzione dei giorni di cefalea Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica PREEMPT 1 Settimane Differenza* nella riduzione degli episodi di cefalea: -0.1 (p=0.344) Differenza* nella riduzione dei giorni di cefalea: -1.4 (p=0.006) Differenza* nella riduzione dei punteggi HIT-6: -2.3 (p<0.001) *rispetto a placebo p= p=0.022 p=0.044 p=0.080 p=0.003 p=0.006 Onab A Placebo Aurora SK et al. Cephalalgia 2010;30:

41 Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica PREEMPT Chronic Migraine Study Group PREEMPT 2 Studio randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, verso placebo, in pazienti affetti da emicrania cronica. Trattati 347 pazienti con onabotulinumtoxin A ( U a seduta, in siti fissi + siti follow the pain), per 2 sedute. Soggetti trattati con placebo: 358. Durata della fase in doppio cieco: 24 settimane, seguita da una fase in aperto di 32 settimane. Obiettivo primario: riduzione dei giorni di cefalea. PREEMPT: Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Treatment Diener HC et al. Cephalalgia 2010;30:

42 Riduzione dei giorni di cefalea Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica PREEMPT p=0.002 Settimane Differenza* nella riduzione dei giorni di cefalea: -2.3 (p<0.001) Differenza* nella riduzione dei punteggi HIT-6: -2.5 (p<0.001) *rispetto a placebo -8-9 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 Onab A Placebo Diener HC et al. Cephalalgia 2010;30:

43 Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica PREEMPT Chronic Migraine Study Group PREEMPT 1 + PREEMPT 2 Analisi dei due studi PREEMPT valutati insieme. Trattati 688 pazienti con onabotulinumtoxin A ( U a seduta,in siti fissi + siti follow the pain), per 2 sedute. Soggetti trattati con placebo: 696. Obiettivo primario: riduzione dei giorni di cefalea. PREEMPT: Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Treatment Dodick DW et al. Headache 2010;50:

44 Riduzione dei giorni di cefalea Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica PREEMPT 1 + PREEMPT 2 Settimane Differenza* nella riduzione dei giorni di cefalea: -1.8 (p<0.001) Differenza* nella riduzione dei punteggi HIT-6: -2.4 (p<0.001) Efficacia anche nei pazienti con uso eccessivo di farmaci *rispetto a placebo -6-7 p= p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 Onab A Placebo Dodick DW et al. Headache 2010;50:

45 Riduzione dei giorni di cefalea Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica PREEMPT 1 + PREEMPT 2 0 Settimane Fase in doppio cieco: Onab A (n=688) Fase in aperto: tutti i pazienti trattati con Onab A -4-6 Placebo (n=696) Onab A (n=688) p<0.001 p=0.018 Aurora SK et al. Headache 2011;51:

46 Onabotulinumtoxin A nell emicrania cronica Negli studi randomizzati, controllati, in doppio cieco, la tossina botulinica si è rivelata inefficace nella prevenzione dell emicrania episodica e della cefalea cronica di tipo tensivo. La tossina botulinica si è invece dimostrata efficace in almeno due studi controllati e con un elevato numero di pazienti nel ridurre i giorni di cefalea e la disabilità nei soggetti affetti da emicrania cronica, sia con che senza uso eccessivo di farmaci. Il meccanismo antinocicettivo della tossina botulinica consiste verosimilmente nell inibizione della sensibilizzazione periferica delle fibre trigeminali, che a sua volta potrebbe ridurre la sensibilizzazione centrale a livello del nucleo trigeminale caudale. Goadsby PJ. Lancet Neurol 2010;9:285-98

47 Emicrania cronica: studi clinici comparativi Studio randomizzato, in doppio cieco, di confronto tra onabotulinumtoxin A e topiramato, condotto su 60 pazienti affetti da emicrania cronica. Utilizzati onabotulinumtoxin A alla dose di 100 U (in alcuni casi fino a 200 U) in 2 sedute e topiramato 100 mg/die (in alcuni casi fino a 200 mg/die). Durata dello studio: 10 mesi. Mathew NT, Jaffri SFA. Headache 2009;49:

48 Riduzione % del numero di crisi Emicrania cronica: studi clinici comparativi mese 3 mese 6 mese 9 mese * Significativa migliore tollerabilità e meno drop-outs con Ona A *p<0.01 **p<0.001 ** Onab A ** Topiramato ** Mathew NT, Jaffri SFA. Headache 2009;49:

49 Emicrania cronica: studi clinici comparativi Studio randomizzato, in doppio cieco, di confronto tra onabotulinumtoxin A e topiramato, condotto su 59 pazienti affetti da emicrania cronica. Utilizzati onabotulinumtoxin A alla dose di 100 U (in alcuni casi fino a 200 U, secondo lo schema follow the pain) e topiramato 100 mg/die (in alcuni casi fino a 200 mg/die). Durata dello studio: 12 settimane. Cady RK et al. Headache 2011;51:21-32

50 Riduzione dei giorni di cefalea Emicrania cronica: studi clinici comparativi Topiramato Onabotulinumtoxin A * *p 0.05 IV settimana -3.0 * Efficacia pressochè sovrapponibile tra i due trattamenti -8.1 * -8.0 * XII settimana Cady RK et al. Headache 2011;51:21-32

51 Emicrania cronica: stimolazione dei nervi occipitali

52 % di pazienti con >50% di riduzione del dolore Emicrania cronica: stimolazione dei nervi occipitali p=0, Gruppo di controllo (n=52) Gruppo trattato (n=105) Silberstein SD et al. Cephalalgia 2012;32:

53 Giorni di cefalea Emicrania cronica: stimolazione dei nervi occipitali Basale 4 settimane 12 settimane p=0, Gruppo di controllo (n=52) Gruppo trattato (n=105) Silberstein SD et al. Cephalalgia 2012;32:

54 Emicrania cronica: stimolazione dei nervi occipitali La stimolazione dei nervi periferici (PNS) è una nuova opzione nella terapia del dolore. La stimolazione dei nervi occipitali nell emicrania cronica appare come una nuova, potenzialmente promettente terapia. Nel primo studio randomizzato, controllato e multicentrico su relativamente ampia casistica, l obiettivo primario (percentuale di pazienti con riduzione di 50% del dolore medio valutato tramite una scala visuo analogica) non è stato raggiunto. La riduzione dei giorni di cefalea/mese e della disabilità provocata dall emicrania è risultata tuttavia statisticamente significativa al termine dello studio, durato 12 settimane. Silberstein SD et al. Cephalalgia 2012;32:

55 Emicrania cronica: conclusioni La prevalenza dell emicrania cronica varia, nei diversi studi, da 1,4% a 2,2% della popolazione generale. È la cefalea che comporta la più alta disabilità, i più elevati costi sociali (in media il triplo rispetto all emicrania episodica) ed è la più difficile da trattare, specie se coesiste un uso eccessivo di farmaci. Nella nuova classificazione ICHD-3 beta l emicrania cronica è stata inserita come cefalea autonoma al punto 1.3, non più considerata come una complicanza dell emicrania. Il trattamento dovrebbe sempre iniziare con la disassuefazione dai farmaci usati in eccesso. Successivamente possono essere instaurate nuove terapie di profilassi; i due trattamenti che finora si sono rivelati più efficaci nella prevenzione dell emicrania cronica sono il topiramato e l iniezione di onabotulinumtoxin A.

56 Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dell autore e non necessariamente quelli della MSD S.r.l. Italia Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. NEUR MXT-SS-06/2015