Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali per il malato di Alzheimer

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1 Sperimentazione di percorsi assistenziali integrati per la prevenzione delle complicanze della malattia di Alzheimer sulla base di un modello ampliato del Chronic Care Model nell ASP di Catanzaro Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali per il malato di Alzheimer Intervento Dott.ssa Fausta Podavitte Direttore Dipartimento ASSI ASL Brescia Lamezia Terme 20/10/2012

2 Cronicità Fragilità Non Autosufficienza dalla loro gestione un grande stimolo alla revisione del sistema Socio-sanitario OGGI è in atto la costruzione di nuovi modelli di lavoro cambio culturale Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Strumento per fare sintesi

3 I desideri dei familiari (e del malato quando consapevole) Risposta ai primi dubbi e paure Sospetto ascolto, comprensione, analisi e valutazione del contesto, indicazioni e proposta di decisioni Qualcuno che verifichi come vanno le cose Follow up Conferma di malattia Diagnosi iter diagnostico chiaro ed accompagnato, competenza, comunicazione empatica della diagnosi, prime indicazioni, visione prognostica del futuro calendario di controlli, ma anche risposte, chiarimenti, conferme, aggiornamenti

4 I desideri dei familiari (e del malato quando consapevole) Non rimanere soli Accompagnamento disponibilità all ascolto, comprensione, suggerimenti, competenza, sicurezza e tranquillità nell operatore, indicazioni di comportamento, punto fermo riduttore di angosce Una costante Qualcuno che aiuti e decida cosa fare Attivazione Servizi della rete ascolto, informazioni chiare, indicazioni a supporto della scelta, aiuto anche emotivo nell attuazione dell intervento non rimanere soli fisicamente ed emotivamente, avere interlocutori credibili

5 PDTA: : dal sospetto di decadimento cognitivo alla diagnosi di demenza Una scommessa del presente ed un investimento sul futuro avvicina la ricerca Alcuni punti di forza attuali alla clinica all assistenza in un interscambio informativo - conoscitivo e di costante riprogrammazione e revisione delle priorità favorisce una contaminazione fra professionalità e ambiti diversi

6 PDTA dedicato alle Demenze I punti chiave: screening pre-diagnostico iter diagnostico tempi e modalità dei follow-up modalità di attivazione dei servizi territoriali aspetti che ne supportano l attuazione sviluppo di iniziative formative, informative, di sistemi operativi, di condivisione di strumenti

7 Lavorare per obiettivi comuni e condivisi un percorso possibile Gli attori imprescindibili per garantire continuità di intervento Strutture per le Demenze MMG Medici di RSA ed altri operatori della rete di Servizi socio-sanitari Varie articolazioni dell Azienda Sanitaria Altri attori Ospedali Associazioni dei malati Servizi comunali punti fermi Assessment Multidimensionale strumento di lavoro intra-aziendale Multidisciplinarietà garante di continuità di intervento; modello organizzativo coinvolgente più articolazioni e più Enti

8 PDTA uno strumento guida dinamico e flessibile Una metafora... aggiornamenti periodici manutenzione

9 Il PDTA è una realtà possibile in vari luoghi d Italia? d SI a condizione di costruirlo a partire da un analisi di risorse e vincoli locali e di contestualizzarlo Dovrebbe essere uno strumento con cui valorizzare quanto già esiste, oltre che pianificare quanto si dovrà fare esito superiore alla somma matematica

10 Alcune strategie favorenti l attuazione l di PDTA Presenza di una regia del sistema sanitario e socio sanitario locale al fine di garantire per i pazienti cronici, non autosufficienti, portatori di disabilità e quindi per persone con demenza il governo clinico la continuità di intervento assistenziale porta unica di accesso Distrettuale ai Servizi semplificare i percorsi nella rete a pazienti e familiari per la valutazione multidimensionale della complessità dei bisogni, risposte rapide, articolate e coordinate ed un costante monitoraggio del quadro dei pazienti l integrazione fra ospedale e territorio

11 Alcuni aspetti salienti che motivano il PDTA dedicato Condividere visione, strategie ed obiettivi Definire il percorso dedicato, comune a tutte le articolazioni coinvolte, per accompagnare paziente, famiglia e caregiver nei lunghi anni di malattia Delineare, conoscere e condividere i ruoli diversificati dei vari attori (chi fa che cosa, come, quando) Individuare, concordare ed adottare strumenti di lavoro comuni Costruire un unica banca dati costantemente implementata Dalle strategie agli strumenti

12 I significati più profondi del PDTA traduzione e rielaborazione sintetica della complessità Diagnostica Clinica Terapeutica Assistenziale Sociale diminuzione diminuzione di distanze fisiche, spaziali, metodologiche, culturali

13 ed inoltre contenitore di idee, proposte, strumenti, metodologie catalizzatore di energie del singolo professionista, del Servizio, del sistema locale e nazionale riduttore di solitudine professionale, personale, metodologica, processuale

14 PDTA Strumento per correlare la gestione quotidiana del paziente alla specificità dei suoi bisogni, oltre che alla rapida variazione nella situazione e nelle conoscenze per malato, famiglia e caregiver garanzia di riduzione della solitudine, accompagnamento, continuità, condivisione, per gli operatori riduzione della solitudine, stimolo, occasione di confronto, condivisione, aumento di competenze professionali ed appropriatezza, razionalizzazione nell impiego delle risorse e del tempo, interscambio

15 PDT.. A Fase assistenziale condividere quando, come e quali servizi territoriali attivare semplifica i processi e aumenta l appropriatezzal I bisogni da rilevare sono inerenti: - il paziente: solitudine, mancanza di riferimenti familiari/caregiver aggravamento del quadro clinico e/o sociale fase terminale della malattia - l ambiente domestico: - i familiari/caregiver: necessità di adeguarlo alle esigenze del malato (barriere architettoniche, pericoli ecc.) mancanza di conoscenze in materia e/o di capacità di utilizzo di strumenti adeguati difficoltà o incapacità a gestire i problemi psichiatrico-comportamentali del malato

16 Decadimento cognitivo e demenze: il ruolo del medico di famiglia Saper identificare i segni premonitori della demenza Effettuare una valutazione generale di primo livello del paziente prescrivendo accertamenti emato-chimici e strumentali

17 Nel PDTA di Brescia si propone ANAMNESI GUIDATA DA UN QUESTIONARIO, DA SOTTOPORRE AL PAZIENTE ED AI FAMILIARI, A CURA DEL MMG, SENZA ESCLUDERE L UTILIZZO DEL MMSE

18 QUESTIONARIO 1 1 Ha difficoltà a ricordare conversazioni, eventi e appuntamenti? 2 Ha difficoltà a ricordare il giorno della settimana o la data attuale? 3 Ripone frequentemente gli oggetti in luoghi inappropriati? 4 È più ripetitivo nel parlare? 5 Ha difficoltà nel seguire un pensiero complesso o nell eseguire compiti che richiedono numerose azioni? 6 È incapace di rispondere a problemi banali insorti a casa o sul lavoro?

19 QUESTIONARIO 2 7 Si mostra stranamente poco riguardoso delle regole sociali di comportamento? 8 Ha difficoltà nell orientamento durante la guida dell automobile? 9 Tende a perdersi anche in luoghi familiari? 10 È passivo, non reagisce adeguatamente alle differenti situazioni e si mostra indifferente e distaccato? 11 Interpreta in modo sbagliato stimoli uditivi e visivi? 12 È più irritabile e sospettoso del solito? 13 Ha difficoltà sempre maggiori a trovare parole che esprimono ciò che vuole comunicare ( sulla punta della lingua ) e a seguire le conversazioni?

20 QUESTIONARIO 3 In caso di lieve anomalia (1 solo item positivo, che presenta però un impatto con l attività quotidiana) il questionario può essere nuovamente somministrato dal MMG a breve distanza di tempo (3 mesi) per meglio valutare l'evoluzione delle performance del paziente. NB: Può essere utile chiedere ai familiari di tenere un diario di questo periodo di osservazione, segnando e datando gli episodi degni di nota.

21 Esami emato chimici e strumentali: Emocromo Ves Glicemia Creatinina Transaminasi Assetto lipidico Elettroforesi proteica Elettroliti sierici TSH Vitamina B12 e folati Esame urine ECG TAC encefalo senza MDC

22 Il medico di famiglia inviante Invio allo specialista: ASTD (in Lombardia Ambulatorio Specialistico Territoriale per le Demenze) primo livello Ricetta SSN: VISITA MULTIDISCIPLINARE Con relazione clinica: motivo dell invio, comorbilità, terapie in atto, allergie/intolleranze

23 Modalità di prescrizione e rendicontazione delle prestazioni ambulatoriali correlate al primo inquadramento delle demenze Il primo inquadramento diagnostico del nuovo soggetto con decadimento cognitivo effettuato nell ASTD è rendicontato con il codice visita multidisciplinare e comprende: tutti gli interventi di prima valutazione con le prestazioni elencate nell iter diagnostico di cui sopra (esclusi eventuali test neuropsicologici e RM encefalo); l'attività di consulenza telefonica e/o per diretta a MMG e/o UCAM; la registrazione - in un database condiviso e la messa a disposizione dell ASL dei dati di valutazione e di monitoraggio (MMSE, IADL, BADL, NPI, test neuropsicologici, sintesi TC e RM encefalo, altro) ai fini della verifica della corretta applicazione del PDTA e per finalità epidemiologicostatistiche.

24 Rapporto fra Strutture per le Demenze UCAM e MMG Le fasi fondamentali del percorso dopo l iter l diagnostico sono: a. la comunicazione della diagnosi b. la valutazione ed individuazione di capacità ed effettiva disponibilità familiare al prendersi carico o la necessità di attivazione dei servizi della rete c. la rivalutazione periodica della situazione globale per una presa in carico continuativa, dinamica, adeguata al suo evolvere

25 Sintesi delle tappe del percorso assistenziale per una presa in carico globale Paziente e famiglia Sospetto di malattia MMG ASTD Diagnosi ASTD - CD Monitoraggio situazione ASTD MMG Attivazione Servizi della rete territoriale UCAM con MMG

26 Ammissioni/dimissioni protette ospedale-territorio deve poter essere uno strumento anche per la gestione dei malati affetti da demenza nei seguenti casi: Ricovero ospedaliero per altre patologie (es. frattura femore) di pazienti con diagnosi di Demenza Dimissione protetta del paziente sia già con diagnosi di demenza sia quando manifesta i primi segni clinici sospetti

27 Le persone affette da demenza nella rete per le persone fragili Assistenza Domiciliare Integrata Strutture per le demenze (UVA) PAZIENTE e FAMIGLIA Strutture ospedaliere e riabilitative MMG RSA e CDI BADANTE Servizi della rete socio-assistenziale: SAD e contributi economici

28 La scommessa vera per rendere il PDTA pregnante oggi e domani mantenerlo in vita Diffondendolo e condividendolo Attuandolo nelle sue varie molteplici sezioni Aggiornandolo periodicamente Implementandolo alla luce della continua evoluzione nel campo della ricerca terapeutica ed assistenziale

29 Alcuni passi... per i Servizi della rete per le strutture socio-sanitarie sanitarie e comunali conoscenza, valorizzazione e diffusione di metodologie terapeutico-assistenziali in uso nella gestione dei pazienti, per implementare linee guida dedicate e formazione del personale e per gli ospedali per gli ospedali opportunità di accrescere competenze nell approccio ai disturbi psichiatrico-comportamentali che rendono difficoltose le cure tradizionali, oltre che per affinare la capacità di riconoscere i primi sospetti di malattia

30 Qualcosa di nuovo Alcuni passi nel percorso: Messa in rete dati relativi a pazienti con visita multidisciplinare UVA Condivisione di strategie nella gestione farmacologica ed indicazioni a MMG e Specialisti per un trattamento adeguato Pianificazione di iniziative formative mirate Sperimentazione di cure domiciliari mirate a pazienti con demenza

31 Le Demenze nell ASL di Brescia Persone assistite Pz con almeno una patologia cronica Pazienti con diagnosi di demenza esiti indagine Informazioni attinte dalle seguenti banche dati: ESENZIONI e dal 2011 RICOVERI OSP (SDO) SOSIA PIANI TERAPEUTICI SIDI VIVIDI FARMACEUTICA Dati a confronto Pazienti con diagnosi di demenza di cui Alzheimer età media (esclusi con patologia compatibile a demenza) di cui Alzheimer Alzheimer 83 F 79,4 M Altre demenze 85,3 F 79,9 M

32 e nei Servizi della rete In RSA (1.534 Alzheimer) (1.918 Alzheimer) In ADI (724 Alzheimer) (1.120 Alzheimer) Numero profili voucher/credit Numero prestazioni estemporanee Alzheimer altre demenze Alzheimer altre demenze Lista attesa RSA (8 Distretti ASL) persone con demenza di cui 714 con Alzheimer

33 C è una vera magia nell ENTUSIASMO. Esso fa la differenza fra la mediocrità e il successo. L entusiasmo dà calore e gioia a tutte le relazioni personali. e dà spessore e forza alle scelte lavorative Buon Lavoro! Norman Vincent Peale