Il BMI è ancora un indicatore sicuro per la scelta della chirurgia bariatrica?

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1 Il BMI è ancora un indicatore sicuro per la scelta della chirurgia bariatrica? Dott. Mauro Brugnani SC Dietetica e Nutrizione Clinica A.O.U. Maggiore della Carità - Novara

2 La diagnosi di obesità è largamente basata sull uso del BMI

3 (Indice di Quetelet) Lambert Adolphe Jacques Quetelet ( ) è stato un astronomo, matematico e statistico belga, noto, soprattutto, per l'elaborazione del concetto di uomo medio. Nei suoi studi sui dati antropometrici della crescita umana concluse che "il peso cresce con il quadrato dell'altezza", descrivendo nel 1832 il rapporto tra le due misure ( Recherches sur le poids de l homme aux différent âges ). Il termine Body Mass Index è stato introdotto da Ancel Keys ( ) nel Il suo uso fu raccomandato nel 1985 dal National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference on the Health Implications of Obesity.

4 BMI Facile e semplice da utilizzare Rapido ed economico Non richiede attrezzature sofisticate (statimetro, bilancia, calcolatrice) Strumento utile negli studi epidemiologici di popolazione Correlazione tra BMI e outcome (mortalità)

5 Fig. 1. Body weight (A), weight-to-height ratio (B), and BMI (weight/height, kg/m 2 ; C) in a group of 125 normal-weight adults (mean age: 41.5 years; mean body weight: 62.5 kg) differing in height. When compared with smaller subjects, taller subjects were heavier and their weight-to-height ratio was higher. By contrast, small and tall subjects had a nearly identical BMI. Data were taken from the population data base of the German Reference Centre of Body Composition, Kiel.

6 Correlazione tra BMI e outcome del paziente: valori di mortalità progressivamente crescenti al crescere del BMI

7 Sulla base del BMI: diagnosi di obesità, distinzione in classi di obesità e conseguentemente scelte terapeutiche. Obesity Treatment Pyramid Surgery BMI 40 kg/m 2 35 kg/m 2 Pharmacotherapy 30 kg/m 2 Physical Activity Diet 25 kg/m 2 Lifestyle Modification

8 INDICAZIONI CHIRURGIA BARIATRICA Pazienti ben informati, motivati, con rischio operatorio accettabile, in grado di partecipare al follow-up a lungo termine Pazienti con basse probabilità di successo con trattamenti non chirurgici (fallimento di trattamenti precedenti comprendenti dieta, esercizio fisico, modificazioni comportamentali e supporto psicologico o riluttanza ad avviare tali programmi) Pazienti con BMI > 40 che desiderano fermamente calare di peso perché l obesità compromette la loro qualità di vita Pazienti con BMI > 35 con comorbidità associate (OSAS, cardiomiopatia legata all obesità, diabete mellito) o con problemi fisici legati all obesità che interferiscono con la vita abituale (patologie neurologiche o muscoloscheletriche) Età compresa tra 18 e 60 anni NIH Consensus Statement 1991

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10 Body mass index (BMI) and anthropometric measures, although useful, have important limitations when applied to individuals as indications for surgery for obesity and weight-related diseases. The indication for surgery should not be based solely on BMI. The BMI should not be the only reason for treatment. The indication for surgery should mainly be the treatment of weight-related diseases. The words bariatric, obesity or metabolic surgery should be replaced by the words surgery for obesity and weight-related diseases which better explains the fact that this surgery is able to dramatically improve and even cure obesity and weight-related conditions.

11 Limiti del BMI nella fenotipizzazione clinica del paziente obeso Limiti legati a: età (età pediatricaadolescenziale, anziano), sesso, etnia È un indicatore di massa corporea e non di adiposità Non fornisce alcuna informazione sulla distribuzione del tessuto adiposo Pazienti con lo stesso BMI possono avere carichi di comorbidità e prognosi estremamente diverse Poco utile nelle scelte cliniche a livello individuale

12 Disadvantages of BMI 1.72 metre 84 Kg Ht 1.72 metre Wt 84 Kg 28.4 BMI 28.4 These men have the same height, weight and BMI, but have different percent body fat BMI calculated as follows: BMI = 84 = 84 = 28.4 kg/ m 2 (1.72) (a) Which of these men is at risk of ill health and why? (b) Although BMI is equally high in both men, in (a) it is due to lean body mass whereas in (b) it is due to body fat. This shows that, used alone, a high BMI is not diagnostic of obesity. These are some of the disadvantages of using BMI to assess health risks.

13 Il BMI è indicatore di massa corporea e non di adiposità. Sicuramente vi è una relazione nella media dei pazienti tra BMI e percentuale di grasso corporeo ma esiste una notevole variabilità per cui pazienti con uno stesso valore di BMI (ad esempio 30) si trovano agli estremi della distribuzione con percentuale di grasso corporeo molto diversa. Dal punto di vista clinico si tratta di due soggetti completamente diversi. Relazione tra BMI e percentuale di grasso corporeo nell uomo e nella donna Gallagher et al. Am J Clin Nutr 2000; 72:694 Muller et al. Obes Facts 2016; 9:193

14 Il BMI non fornisce alcuna informazione sulla distribuzione del tessuto adiposo paziente con obesità viscerale, presenza di tessuto adiposo disfunzionale o infiammato anche in sedi ectopiche (come muscolo, fegato, cuore, pancreas), anormalità metaboliche, alto rischio cardiovascolare e di sviluppo di diabete e altre comorbilità legate all obesità. con lo stesso valore di BMI paziente con deposizione sottocutanea di tessuto adiposo sano con assenza di deposizione ectopica, quadro metabolico normale e basso rischio cardiovascolare

15 L indicatore di distribuzione del tessuto adiposo più utile in senso clinico è rappresentato dalla circonferenza della vita

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17 Pazienti con lo stesso valore di BMI possono avere carichi di comorbidità e prognosi estremamente diverse Gli aspetti clinici possono essere in parte legati alla diversa distribuzione del tessuto adiposo ma in parte indipendenti da essa: comorbidità ortopediche e artropatie da carico alcuni disturbi respiratori aspetti psicologici, funzionali e sociali: forme di lieve depressione legate all obesità, disturbi dell immagine corporea, incapacità lavorativa, riduzione della capacità di compiere le proprie funzioni sociali.

18 The indications for surgery should be based on the overall assessment of the current health status of the patient with obesity and on the identification of disease risk factors that are not addressed by only the calculation of BMI. determining a more accurate phenotype of the obese patient with obesity is recommended. It is therefore important to identify new criteria for classification of obesity allowing for the selection of patients as candidates for surgery for obesity and weight-related diseases. New classifications, presently and in the future, should quantitatively represent the health condition of each individual.

19 Oltre il BMI Proposta di un nuovo sistema di stadiazione che prende in considerazione aspetti di tipo medico, mentale e funzionale che possono essere graduati nella loro intensità in stadi evolutivi (da 0 a 4) indipendentemente dai valori di BMI.

20 indipendentemente dai valori di BMI

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23 Un paziente in stadio 0 non ha segni o sintomi di malattie legate all obesità con un quadro metabolico normale senza fattori di rischio metabolici e senza compromissioni psicologiche o funzionali indipendentemente dai valori di BMI.

24 Un paziente in stadio 1 ha iniziali alterazioni metaboliche, iniziali fattori di rischio come prediabete o lievi alterazioni degli enzimi epatici o lievi sintomi fisici come dispnea da sforzo o lievi disfunzionalità dal punto di vista psicologico o una riduzione della qualità di vita in relazione all obesità ancora una volta indipendentemente dai valori di BMI.

25 Un paziente in stadio 2 ha comorbilità legate all obesità che necessitano di trattamento come diabete, ipertensione ma anche depressione legata all obesità, o significative limitazioni funzionali delle attività della vita quotidiana

26 Un paziente in stadio 3 presenta già un danno d organo (evento ischemico, scompenso cardiaco, diabete con complicazioni, osteopatia da carico invalidante) oppure sintomi psicologici importanti (depressione) o importanti limitazioni funzionali con incapacità o difficoltà a lavorare o a compiere le attività della vita quotidiana in relazione al suo livello di obesità ma sempre indipendentemente dal grado di obesità.

27 Un paziente in stadio 4 ha una estrema gravità della sua situazione complessiva con comorbilità in stadio terminale (insufficienza renale cronica in dialisi, scompenso cardiaco con sintomi avanzati e classe funzionale avanzata o patologia psicologica limitante).

28 EOSS predice la mortalità più del BMI in un campione di popolazione con sovrappeso e obesità Una classificazione di questo tipo può esprimere meglio la gravità dell obesità e la prognosi del paziente rispetto al singolo valore di BMI.

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30 Partendo da queste premesse un gruppo all interno della SIO ha recentemente proposto un nuovo algoritmo che potrebbe essere d aiuto nella gestione clinica del paziente obeso e che tende a integrare le informazioni in nostro possesso cercando di superare i limiti del BMI.

31 L algoritmo integra gli usuali valori di BMI con lo stadio EOSS del paziente e sulla base dell intersecazione di questi valori propone anche gli approcci terapeutici.

32 La terapia chirurgica nei pazienti con età < 60 anni può essere proposta: In pazienti con BMI > 40 indipendentemente dallo stadio EOSS In pazienti con BMI solo se stadio EOSS di 2 o più In pazienti con BMI ma con un severo carico di comorbilità fisica, psichica o funzionale tale da configurare uno stadio EOSS di 3. Si tratta di una proposta da valutare nei prossimi anni nella sua efficacia nella pratica clinica per aiutarci nel trattamento dei pazienti obesi.

33 Take Home Messages 1 L obesità è una malattia complessa con importanti ricadute cliniche su vari organi e apparati molto diverse da paziente a paziente anche a parità di valori di BMI La diagnosi di obesità, la fenotipizzazione del paziente e la conseguente scelta delle strategie terapeutiche (come la chirurgia bariatrica) non si può più basare sul semplice valore del BMI

34 Take Home Messages 2 Il BMI deve essere affiancato da ogni altro dato che fornisca ulteriori informazioni sullo stato di salute così da privilegiare nell invio alla chirurgia i pazienti a maggior rischio piuttosto che i pazienti con soli valori più elevati di BMI La fenotipizzazione del paziente obeso deve pertanto essere arricchita dall utilizzo di sistemi di classificazione che tengano conto delle ricadute dell obesità nei domini fisico, mentale e funzionale

35 GRAZIE DELL ATTENZIONE