Notifica di incapacità lavorativa (formulario datore di lavoro)

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1 Notifica di incapacità lavorativa (formulario datore di lavoro) Fogli 1 e 2: da compilare dal datore di lavoro Datore di lavoro Impresa Casella postale Persona da contattare Via, n Telefono NPA, località Persona assicurata Cognome, nome N AVS Via, n Telefono NPA, località Data di nascita (gg/mm/aaaa) Sesso femminile maschile Lingua di corrispondenza it de fr Stato civile coniugato/a unione domestica registrata Coniugato/a / unione registrata al (gg/mm/aaaa) celibe, nubile divorziato/a vedovo/a concubinato* *Partner annunciato all istituto di previdenza sì no Informazioni di un eventuale rappresentante: Allegare copia della procura Cognome, nome Via, n Telefono NPA, località Coniuge/Partner Allegare copie libretto di famiglia Figli Incapacità lavorativa (IL) Data dell inizio del rapporto di lavoro (gg/mm/aaaa) Inizio IL (data esatta!) (gg/mm/aaaa) Allegare copia certificato medico (se esistente) Grado di occupazione (GO) prima dell IL % Per tempo parziale, indicare motivo motivi di salute motivi aziendali altro: GO dopo l insorgenza dell IL parziale % Salario annuo annunciato all AVS a inizio dell IL CHF Comunicazione/richiesta assicuratore terzo: E stata inoltrata una richiesta all AI? (Rilevamento tempestivo) sì, al (gg/mm/aaaa) no Se sì, da chi? Allegare copia comunicazione Notifica inoltrata presso l ass. indennità malattia* Data della notifica: (gg/mm/aaaa) l ass. infortuni (LAINF)* Data della notifica: (gg/mm/aaaa) l ass. invalidità (AI) Data della notifica: (gg/mm/aaaa) l ass. militare Data della notifica: (gg/mm/aaaa) * Allegare copia notifica o conteggi indennità giornaliera 1

2 Contatto assicurazione collettiva malattie / infortuni: Nome assicurazione Casella postale Polizza n. Via, n Informazioni sul rapporto di lavoro NPA, luogo Si, il rapporto di lavoro è stato sciolto: da parte di chi? per quando? per quale motivo? Ultimo giorno lavorativo effettivo prima dell incapacità lavorativa dal (gg/mm/aaaa) dal (gg/mm/aaaa) La persona assicurata lavora ancora in azienda? sì no Formazione professionale della persona assicurata Succinta descrizione dell attività svolta prima del verificarsi dell IL Ev. attività svolta dopo l insorgere dell incapacità lavorativa Informazioni sul Case management dal (gg/mm/aaaa) L azienda dispone di servizi qualificati per il Case Management? sì no Se sì, quale assicurazione e nome del case manager? Esiste la possibilità di un occupazione alternativa nella sua azienda? sì no Se sì: La possibilità è già stata esaminata? sì no È interessato ad un sostegno professionale da parte della PKRück? Trasmissione della documentazione La documentazione è da inviare a: Istituto di previdenza: Notifica d incapacità lavorativa (p. 1 2) incl. le copie richieste Data di inoltro: (gg/mm/aaaa) Persona assicurata: Informazione per la persona assicurata, Data di inoltro: (gg/mm/aaaa) Procura generale e questionario medico Nota sì no Località, data Timbro, Firma 2

3 Meldung Arbeitsunfähigkeit (Notifica di incapacità lavorativa: formulario istituto di previdenza) Seite 3: Auszufüllen durch Vorsorgeeinrichtung Vorsorgeeinrichtung (VE) Name VE Postfach Kontaktperson Strasse, Nr. Tel.-Nummer PLZ, Ort Angaben Vorsorgeverhältnis Name, Vorname versicherte Person Anschlussdatum Betrieb an VE (tt/mm/jjjj) Anschlussnummer Eintrittsdatum der versicherten Person in die VE (tt/mm/jjjj) Falls die Gesundheitsprüfung NICHT durch PKRück erfolgt ist: Wurde eine Gesundheitsprüfung beim Ja Nein Eintritt durchgeführt? Ev. Austrittsdatum VE Kopie Meldung beilegen Wenn ja: Kopie Gesundheitsfragebogen beilegen (tt/mm/jjjj) Bestand ein Vorbehalt bei Eintritt? Ja Nein Wenn ja, welcher? Bestand eine Invalidität aus früherem Ja Nein Vorsorgeverhältnis? Kopie Vorbehalt beilegen Wenn ja, IV-Grad? Beginn Anspruch % (tt/mm/jjjj) Wurden Leistungen wegen AUF Ja Nein und/oder IV von Ihrer VE bezogen? Wenn ja, welche? Dossier beilegen Anmerkungen Achtung: Im Leistungsfall dürfen keine Auszahlungen (WEF-Vorbezug, Verpfändung, Scheidung, FZL usw.) vorgenommen werden. Bitte setzen Sie in Ihrem System einen entsprechenden Auszahlungsstopp! Ort, Datum Stempel, Unterschrift Bitte zusätzlich folgende Unterlagen beilegen: Formular und Unterlagen senden an: Vorsorgeausweis, Vorsorgeplan PKRück AG, Leistungen, Weinbergstrasse 139, Postfach, 8042 Zürich 3

4 Informazione per la persona assicurata Stimato cliente Siamo la compagnia di riassicurazione del suo istituto di previdenza, il quale ci ha affidato il compito di esaminare i casi di prestazione. Il suo datore di lavoro ci ha comunicato che si trova in incapacità lavorativa. Per poter esaminare il diritto all esonero dai contributi cosi come eventuali prestazioni future, ci necessitano i seguenti documenti: il questionario medico: voglia per cortesia trasmettere il modulo allegato al suo medico curante; la procura: voglia per cortesia firmarla e ritornarcela al nostro indirizzo: PKRück SA, Prestazioni, Weinbergstrasse 139, Casella postale, 8042 Zurigo Per qualsiasi domanda non esiti a telefonarci al numero di telefono Ringraziando per la gentile collaborazione, porgiamo i nostri distinti saluti. PKRück Società di assicurazione sulla vita per la previdenza professionale SA PKRück Società di assicurazione sulla vita per la previdenza professionale SA Casella postale Weinbergstrasse 139 CH-8042 Zurigo Tel.: +41 (0) Fax: +41 (0) info@pkrueck.com

5 Procura generale Istituto di previdenza: Mandante Mandataria Cognome, nome: PKRück Data di nascita: Società di assicurazione sulla vita per N AVS la previdenza professionale SA Via, n : Vaduz NPA, località: Conferisco procura alla mandataria per le questioni relative all Accertamento sul diritto a prestazioni nell ambito delle assicurazioni sociali, in particolare in ambito della previdenza professionale con riferimento a Informazioni e accesso a documenti Conferisco la facoltà di fornire e procurarsi informazioni scritte e orali (inclusa la possibilità di consegnare ai seguenti assicuratori e alle seguenti autorità dei documenti da esaminare) e di visionare i miei atti presso le assicurazioni e le autorità competenti (Assicurazione federale d invalidità, Assicurazione infortuni, Assicurazione d indennità giornaliera, Assicurazione disoccupazione, datore di lavoro e riassicurazione della PKRück) e di trasmettere gli atti di terzi (Assicurazione federale d invalidità, Assicurazione infortuni, ecc.) alla riassicurazione della PKRück. Segreto professionale del medico Sciolgo il mio medico curante ed ogni medico delle assicurazioni private e sociali dal segreto professionale nei miei confronti. La validità della presente procura non cessa con la morte del mandante. Località, data Firma persona assicurata (mandante) Protezione dei dati La mandataria si impegna ad utilizzare i dati confidati esclusivamente per gli scopi citati nella presente procura, nel rispetto delle norme sulla protezione dei dati attualmente in vigore in Svizzera. La mandataria trasmette i dati a terze parti esclusivamente se quest ultime sono sottoposte alle stesse restrizioni legali. La procura debitamente compilata e firmata è da inoltrare a: PKRück SA, Prestazioni, Weinbergstrasse 139, Casella postale, 8042 Zurigo

6 Questionario medico È possibile compilare questo modulo in formato elettronico e stamparlo. Downloads Kundenformulare Questionario medico Informazioni generali Istituto di previdenza: Persona assicurata: Data di nascita: Indirizzo: Datore di lavoro: Estratto dalla cartella clinica dal (gg/mm/aaaa) Causa dell inabilità lavorativa Diagnosi Data dell apparizione dei primi sintomi? In caso d infortunio: Data dell infortunio (gg/mm/aaaa) Genere d infortunio L infortunio è stato provocato da terzi? sì no Trattamento ambulatoriale tramite lei dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) prima di lei dal dottore di dal (gg/mm/aaaa) dopo di lei dal dottore di dal (gg/mm/aaaa) Da quando conosce la persona assicurata? (gg/mm/aaaa) Segue un trattamento regolare? sì no Se sì per quali motivi? Soggiorno in ospedale Nome dell ospedale? Giorno dell ammissione (gg/mm/aaaa) della dimissione (gg/mm/aaaa) Anamnesi e decorso del caso Genere e durata del trattamento Medicamenti prescritti (dosaggio) nessuno Eventuali malattie o infortuni precedenti

7 Grado e durata dell inabilità Grado e durata dell inabilità di esercitare il lavoro svolto finora (indipendentemente dalla situazione del mercato di lavoro o dell economia nazionale alla base di un grado d impiego al 100%) Alternativa attività professionale Entra in considerazione un altra attività professionale? sì no Viene svolta una nuova attività? sì no Se sì quale? dal (gg/mm/aaaa) Incapacità lavorativa nella nuova attività % dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) AI / AM / AINF Il caso è stato annunciato all AI (rilevamento tempestivo)? sì no Se no, perché? E stato effettuato un annuncio? sì no Se sì presso? l AI l AM l AINF Data dell annuncio (gg/mm/aaaa) Ripresa dell'attività lavorativa È prevista una ripresa rispettivamente un aumento dell'attività lavorativa? sì no Se sì, dal (gg/mm/aaaa) al % Sono indicati dei provvedimenti professionali o un Case Management? sì no Se sì quali? (p.e. riqualificazione professionale, coaching, orientamento professionale) Domande particolari / osservazioni (z Luogo e data Timbro e firma Definizione di incapacità lavorativa: È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica o psichica, compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d attività abituale. In caso d incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d attività (articolo 6 LPGA). Tariffe: Certificato medico CHF 45.- Certificato medico dettagliato CHF 65.- Certificato medico da inviare e un bollettino di versamento a: PKRück, Medici di fiducia, Weinbergstrasse 139, Casella postale, 8042 Zurigo