La polimialgia reumatica e l arterite a

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1 Polimialgia reumatica ed arterite a cellule giganti Brian UNWIN, Cynthia M. WILLIAMS, William GILLILAND La polimialgia reumatica e l arterite a cellule giganti sono patologie vasculitiche frequenti, strettamente correlate tra loro, che interessano quasi esclusivamente pazienti di età superiore a 50 anni. Si ritiene che le due condizioni, che spesso coesistono tra loro, rappresentino delle manifestazioni della stessa patologia. I pazienti con polimialgia reumatica presentano tipicamente un insorgenza acuta di rigidità e dolore a livello dei muscoli della spalla e del cingolo pelvico, che possono essere accompagnati da febbre, malessere e calo ponderale. Se non viene trattata la polimialgia reumatica può determinare una significativa disabilità. L arterite a cellule giganti si può invece manifestare con perdita di capacità visiva o diplopia, alterazioni dell arteria temporale come dolore alla palpazione e riduzione della pulsatilità, claudicatio della mandibola, cefalea di nuova insorgenza. La velocità di eritrosedimentazione e la biopsia dell arteria temporale sono utili per porre la diagnosi. La tempestività nella diagnosi di arterite a cellule giganti rappresenta una necessità urgente, dal momento che se non viene trattata la condizione può causare cecità irreversibile. I pazienti affetti da polimialgia reumatica o da arterite a cellule giganti possono presentare anche sintomi non-specifici. I corticosteroidi rappresentano il pilastro del trattamento per entrambe le patologie; l arterite a cellule giganti necessita tuttavia di dosaggi più elevati. La durata della terapia con corticosteroidi, prima di ottenere una remissione clinica completa, può essere pari o superiore a 5 anni. Un aspetto di importanza chiave per il trattamento cronico riguarda il monitoraggio degli effetti collaterali associati ai corticosteroidi, come osteoporosi e diabete, nonché delle recidive e delle riacutizzazioni. Quando vengono trattate, le due patologie sono associate ad una buona prognosi. (Am Fam Physician 2006; 74: , Copyright 2006 American Academy of Family Physicians). La polimialgia reumatica e l arterite a cellule giganti, nota anche come arterite temporale, sono patologie infiammatorie frequenti, correlate tra loro, che interessano in maniera predominante pazienti di età superiore a 50 anni. L arterite a cellule giganti interessa più frequentemente l arteria temporale, ma può riguardare anche arterie di altri distretti dell organismo. L arterite a cellule giganti rappresenta la forma di vasculite primaria più comune tra gli anziani; se non viene trattata in maniera tempestiva la patologia può condurre alla cecità. 1 Circa il 50% dei pazienti con arterite a cellule giganti è affetto anche da polimialgia reumatica, mentre circa il 10% dei pazienti con polimialgia reumatica è affetto anche da arterite a cellule giganti. 2 La polimialgia reumatica si presenta con grave rigidità e dolore a livello della muscolatura dei cingoli (es. collo, spalle, glutei, cosce); gli avambracci, le mani, i polpacci ed i piedi sono invece solitamente risparmiati. 3 In assenza di trattamento la polimialgia reumatica può causare una significativa disabilità. Epidemiologia Il fattore di rischio più importante, per entrambe le condizioni, è costituito dall età 5 - aprile Minuti avanzata; si prevede che con l aumento dell età media della popolazione il numero di persone a rischio, nei paesi sviluppati, raddoppierà. 4 Tra i soggetti di età superiore a 50 anni la polimialgia reumatica ha una prevalenza di 1 su 133; le donne presentano un rischio due volte più elevato rispetto ai maschi. 5 L arterite a cellule giganti è invece una patologia meno frequente, con un incidenza annuale, tra i soggetti di età superiore a 50 anni, pari all incirca a 18 su Entrambe le patologie presentano un picco di incidenza tra i 70 e gli 80 anni, e sono più frequenti tra le popolazioni nordiche. 6 Eziopatogenesi Anche se l eziopatogenesi dell arterite a cellule giganti e della polimialgia reumatica è incerta, in entrambe le condizioni sono riscontrabili risposte immunitarie simili, riguardanti cellule T, cellule di presentazione antigenica, citochine infiammatorie derivate dai macrofagi, molecole antigeniche dei leucociti umani e macrofagi. 7 In considerazione delle notevoli sovrapposizioni cliniche e fisiopatologiche, le due condizioni vengono considerate manifestazioni diverse della stessa patologia. Nell arterite a cellule giganti una sindrome

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della Forza delle Evidenze)*: Indicazioni per la pratica clinica Indicazione Livello di evidenza Referenze bibliografiche Se la velocità di eritrosedimentazione è normale, la diagnosi di arterite a cellule giganti è improbabile C 11 Pazienti di età superiore a 50 anni con claudicatio della mandibola, diplopia, C 11,14 aspetto a corona di rosario, prominenza e dolore alla palpazione dell arteria temporale, devono sottoporsi a biopsia dell arteria per porre la diagnosi di arterite a cellule giganti Il prednisone deve essere utilizzato come terapia di prima scelta nel trattamento della polimialgia reumatica e dell arterite a cellule giganti Il trattamento dell arterite a cellule giganti non deve essere ritardato in attesa dei risultati dell esame bioptico L ecografi a e la tomografi a ad emissione di positroni non possono essere utilizzate come sostituti della biopsia dell arteria temporale B 11, 14 C 14 B A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente # ; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito infiammatoria sistemica accompagna le manifestazioni vascolari. La biopsia dei vasi arteriosi interessati rivela spesso modificazioni infiammatorie della tonaca media e dell avventizia, che possono causare restringimento e occlusione dei vasi, con conseguente ischemia dei tessuti irrorati. L arterite a cellule giganti interessa più frequentemente i rami delle arterie carotidi interna ed esterna. L interessamento di questi vasi determina lo sviluppo di reperti clinici come cefalea, claudicatio della mandibola, dolore alla palpazione del cuoio capelluto e cecità. 7 L arterite a cellule giganti può tuttavia interessare qualsiasi vaso dell organismo. 4,8,9 Nella polimialgia reumatica l aspetto clinico predominante è costituito dalla risposta infiammatoria sistemica, mentre l infiammazione dei vasi sanguigni non risulta clinicamente evidente. Diagnosi La distinzione tra arterite a cellule giganti e polimialgia reumatica è importante, dal momento che l arterite a cellule giganti può causare cecità e necessita di dosaggi più elevati dei farmaci. Polimialgia reumatica L insorgenza della polimialgia reumatica è solitamente acuta. Prima che il paziente si rivolga al medico i sintomi sono in genere presenti da più di un mese. La Tabella 1 4,6 riassume i reperti associati alla diagnosi di polimialgia reumatica. Nei pazienti anziani la patologia può avere conseguenze funzionali devastanti. Il sintomo più frequente è costituito dal dolore a livello delle spalle; 6 il dolore e la rigidità a livello delle spalle e delle braccia possono rendere difficoltosa l igiene e la cura di sé da parte del paziente. L esame obiettivo riscontra spesso reperti meno evidenti rispetto a quanto previsto in base ai dati anamnestici; i reperti possono comprendere una limitazione nell ampiezza dei movimenti a livello del collo, delle spalle e delle anche, attribuibile alla comparsa di dolore a livello muscolare; infiammazione delle borse tendinee a livello della spalla e dell anca; dolore alla palpazione delle parti prossimali degli arti; lieve innalzamento della temperatura corporea; calo ponderale; sinovite. Le manifestazioni a carico delle estremità degli arti sono più evidenti nella polimialgia reumatica rispetto a quanto descritto in pazienti affetti da arterite a cellule Tabella 1. Reperti associati alla polimialgia reumatica. Età superiore o pari a 50 anni Velocità di eritrosedimentazione superiore a 50 mm/ora Lieve anemia normocromica normocitica Dolore, dolenzia e rigidità al mattino, a livello delle spalle e delle parte prossimali del braccio, anche, cosce, oppure a livello del collo e del torace Sintomi di infi ammazione sistemica (es. anoressia, depressione, febbre, malessere, sudorazioni notturne, calo ponderale) Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4 e 6 Minuti - aprile

3 Tabella 2. Reperti associati all arterite a cellule giganti Età superiore o pari a 50 anni Velocità di eritrosedimentazione superiore a 50 mm/ora Anemia Cefalea: localizzazione temporale in presenza di un interessamento dell arteria temporale od occipitale in presenza di un interessamento dell arteria occipitale Claudicatio della masticazione, con presentazioni variabili: solitamente si manifesta quando il paziente mastica cibi solidi; iperestesie in regione mandibolare; iperestesie a livello dei denti; dolore e sensazione di pressione a livello dei seni Alterazioni a livello dell arteria temporale Sintomi sistemici: febbre, calo ponderale, depressione, malessere Polimialgia reumatica Sintomi visivi: parziale oscuramento della visione, cecità da occlusione dell arteria ciliare posteriore, amaurosis fugax, diplopia, defi cit del campo visivo Artralgie Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 6, 11 e 12 giganti. I reperti possono comprendere artrite asimmetrica dei polsi e delle ginocchia, sindrome del tunnel carpale, tumefazioni a carico di mani e piedi. 10 Arterite a cellule giganti L arterite a cellule giganti si manifesta spesso come una cefalea di nuova insorgenza, oppure come una cefalea con caratteristiche diverse dalle precedenti. Quando il paziente si rivolge al medico la cefalea è solitamente presente da 2-3 mesi. Altri frequenti segni e sintomi dell arterite a cellule giganti sono elencati nella Tabella 2. 4,6,11,12 Circa il 40% dei pazienti presenta sintomi atipici, che possono comprendere tosse secca, sensazione di soffocamento, febbre di origine imprecisata, claudicatio degli arti superiori o inferiori. Le manifestazioni neurologiche possono comprendere mononeuropatie, polineuropatie periferiche e, raramente, attacchi ischemici transitori o ictus. 1,6 Come per i pazienti con polimialgia reumatica, anche nei pazienti affetti da arterite a cellule giganti l esame obiettivo può non riscontrare alterazioni particolarmente evidenti. Pazienti con arterite a cellule giganti ad insorgenza graduale possono presentare 7 - aprile Minuti febbre lieve ed alterazioni a livello dell arteria temporale (es. ispessimento, assenza di pulsazioni, dolore alla palpazione, eritema, noduli). L esame oculistico è importante, ed ha lo scopo di escludere altre possibili cause di diminuzione dell acuità visiva. La valutazione oculistica dovrebbe comprendere l esame dell acuità visiva, la valutazione delle pupille alla ricerca di un difetto pupillare afferente, l esame della mobilità oculare, nonché una valutazione oftalmoscopica della retina e del disco ottico. 13 L esame delle articolazioni può evidenziare una riduzione di ampiezza dei movimenti a livello della spalla e delle anche, attribuibile al dolore, oppure una sinovite più distale, solitamente a livello dei polsi. 11 Nei casi in cui le evidenze cliniche e di laboratorio suggeriscono la presenza di un arterite a cellule giganti il paziente andrebbe sottoposto ad una biopsia dell arteria temporale. 14 Una meta-analisi ha identificato un numero limitato di caratteristiche con valore predittivo per un risultato positivo all esame bioptico dell arteria temporale. 11 I reperti che aumentano le probabilità di un risultato bioptico positivo sono elencati in Tabella Il riscontro di una velocità di eritrosedimentazione (VES) normale solitamente esclude la diagnosi di polimialgia reumatica e di arterite a cellule giganti. Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale di polimialgia reumatica e di arterite a cellule giganti comprende una serie di malattie e di condizioni patologiche che possono presentarsi con dolore, facile faticabilità, calo ponderale e febbre. Le condizioni più frequenti che andrebbero prese in considerazione sono elencate in Tabella Secondo una review, circa il 16% dei pazienti con febbre di origine imprecisata riceve infine una diagnosi di arterite a cellule giganti. 16 Nella valutazione diagnostico-differenziale vanno comprese anche patologie infettive come infezioni virali, endocardite, epatite (A, B e C), l infezione da virus dell immunodeficienza umana, la sindrome da immunodeficienza acquisita. 3 Altre malattie o condizioni patologiche che possono simulare, o che possono presentare reperti simili all arterite a cellule giganti ed alla polimialgia reumatica comprendono carcinomi, lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide sieronegativa.

4 Tabella 3. Reperti più strettamente correlati all arterite a cellule giganti Reperto Rapporto di probabilità Rapporto di probabilità Sensibilità # (IC al 95%) positivo * (IC al 95%) negativo (IC al 95%) Arteria temporale a corona di rosario 4,6 (1,1-18,4) 0,93 (0,88-0,99) 0,15 (0,07-0,28) Arteria temporale prominente o ingrandita 4,3 (2,1-8,9) 0,67 (0,50-0,89) 0,47 (0,40-0,54) Claudicatio della mandibola 4,2 (2,8-6,2) 0,72 (0,65-0,81) 0,34 (0,29-0,41) Diplopia 3,4 (1,3-8,6) 0,95 (0,91-0,99) 0,09 (0,07-0,13) Assenza del polso a livello dell arteria temporale 2,7 (0,55-13,4) 0,71 (0,38-1,3) 0,45 (0,26-0,66) Arteria temporale dolente alla palpazione 2,6 (1,9-3,7) 0,82 (0,74-0,92) 0,41 (0,30-0,52) Qualsiasi alterazione dell arteria temporale 2,0 (1,4-3,0) 0,53 (0,38-0,75) 0,65 (0,54-0,74) Velocità di eritrosedimentazione >50 mm/ora 1,2 (1,0-1,4) 0,35 (0,18-0,67) 0,83 (0,75-0,90) Alterazioni della velocità di eritrosedimentazione 1,1 (1,0-1,2) 0,2 (0,08-0,51) 0,96 (0,93-0,97) Razza bianca 1,1 (0,99-1,2) 0,86 (0,62-0,97) Genere maschile 0,83 (0,72-0,96) 0,32 (0,29-0,35) IC = intervallo di confidenza * Aumento della probabilità di arterite a cellule giganti quando il reperto è presente Diminuzione della probabilità di arterite a cellule giganti quando il reperto è assente # Proporzione dei pazienti con arterite a cellule giganti, confermata all esame bioptico, in cui il reperto è presente. Modificata su autorizzazione da Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA 2002; 287: 97-8 L arterite a cellule giganti e la polimialgia reumatica sono rare in pazienti di età inferiore a 50 anni; l ipotesi diagnostica, suggerita dai sintomi tipici, andrebbe pertanto presa in considerazione solo nei pazienti di età superiore a 50 anni. 9 - aprile Minuti Valutazione di laboratorio L esame di laboratorio più utile per porre diagnosi di arterite a cellule giganti e di polimialgia reumatica è la determinazione della VES. I pazienti con arterite a cellule giganti presentano in genere una VES superiore a mm/ora, e sono frequenti valori superiori a 100 mm/ora. È raro che pazienti con arterite a cellule giganti o con polimialgia reumatica presentino valori di VES normali, se non in presenza di un trattamento precedente con corticosteroidi; l esame possiede pertanto un forte valore predittivo negativo nei confronti di un risultato positivo alla biopsia dell arteria temporale. Il limite superiore di normalità per la VES può essere stimato utilizzando le seguenti formule: per gli uomini: età / 2 per le donne: (età + 10) / 2 Secondo una meta-analisi, il valore medio di VES in pazienti con arterite a cellule giganti è pari a 88 mm/ora. 11 La maggior parte dei pazienti con polimialgia reumatica o con arterite a cellule giganti presenta livelli elevati di proteina C-reattiva. 11 I pazienti possono presentare anche anemia normocromica normocitica, trombocitopenia reattiva, ematuria microscopica, lievi innalzamenti dei livelli degli enzimi epatici. La biopsia dell arteria temporale riveste un ruolo di importanza fondamentale nella diagnosi e nel successivo trattamento dell arterite a cellule giganti. Dal momento che il trattamento prevede cicli prolungati di terapia con corticosteroidi, è importante che la diagnosi venga confermata mediante biopsia anche in presenza di una probabilità clinica elevata. La resa diagnostica della biopsia migliora in presenza di campioni bioptici di lunghe dimensioni (cioè superiori a 2 cm) dell arteria temporale, con l ottenimento di sezioni seriate, nonché in base all esperienza dell anatomo-patologo. Le se- Tabella 4. Diagnosi differenziale di polimialgia reumatica ed arterite a cellule giganti Fibromialgia Mielosa multiplo Mialgie da terapie con statine Osteoartrosi Polimiosite Artrite reumatoide Modificata su autorizzazione da Woolley DC, Polymyalgia reumatica. In: Ham RJ, Slogane PD, Warshaw GA, eds. Primary Care Geriatrics: A Case-Based Approach. 4th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 2002: 646

5 zioni congelate presentano tassi più elevati di risultati falso-negativi. Biopsie bilaterali empiriche dell arteria temporale non offrono significativi vantaggi diagnostici. L esecuzione di una biopsia controlaterale va presa in considerazione in presenza di un sospetto clinico elevato e di un primo risultato negativo all esame bioptico. 13,17 Un risultato negativo alla biopsia dell arteria temporale non consente di escludere la diagnosi di arterite a cellule giganti, in quanto l interessamento patologico può interessare altre arterie. Una risultato negativo, tuttavia, impone una rivalutazione della diagnosi differenziale. Uno studio condotto su 68 pazienti con sospetto clinico di arterite temporale ma biopsia negativa, ha evidenziato nel 21% dei casi una diagnosi di polimialgia reumatica, nel 22% dei casi una diagnosi di patologia neurologica, e nel 15% dei casi una diagnosi di un altra patologia del tessuto connettivo. 11 Nei pazienti di tale studio sono state diagnosticate anche condizioni come neoplasie maligne, vasculopatie aterosclerotiche delle carotidi, diabete, atrofia ischemica del nervo ottico, sinusiti, endocarditi e amiloidosi. 11 Esami di imaging L uso dell ecografia e della tomografia con emissione di positroni (PET, positron emission tomography) nella diagnosi e nell impostazione del trattamento di pazienti con polimialgia reumatica e con arterite a cellule giganti va considerato ancora a livello sperimentale. L ecografia color-doppler viene a volte utilizzata, da tecnici esperti, per valutare l arterite a cellule giganti utilizzando protocolli specifici. Quando l esame evidenzia un alone ipoecogeno, una stenosi o un occlusione, la sensibilità e la specificità dell esame, nei confronti di un arterite a cellule giganti confermata istologicamente, sarebbero rispettivamente pari al 95% ed 76%. 16 Uno studio condotto su pazienti con arterite a cellule giganti acuta ha evidenziato occlusioni individuabili all ecografia in un terzo dei casi. 16 Secondo altri studi, d altro canto, l ecografia color-doppler non sarebbe in grado di distinguere con precisione tra un interessamento patologico arterioso infiammatorio e degenerativo. 18,19 L ecografia può essere utile nell identificare i segmenti dell arteria temporale dove eseguire l esame bioptico. 18,19 Un risultato negativo all esame Tabella 5. Scala per la valutazione dell attività della polimialgia reumatica (Polymyalgia Rheumatica Activity Scale) Punteggio totale di attività della malattia = PCR (mg/dl) + SVAp + SVAm + (TRM x 0,1) + EAS Un punteggio inferiore a 7 indica una bassa attività Un punteggio compreso tra 7 e 17 indica un attività intermedia Un punteggio superiore a 17 indica un attività elevata PCR = proteina C-reattiva; SVAp = scala visivoanalogica secondo quanto riferito dal paziente (0-10); SVAm = scala visivo-analogica secondo il giudizio del medico (0-10); TRM = tempo di rigidità mattutina (espresso in minuti); EAS = capacità di elevazione degli arti superiori (3 = nessuna, 2 = al di sotto del cingolo scapolare, 1 = fino al livello del cingolo scapolare, 0 = al di sopra del cingolo scapolare). Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 23 ecografico delle arterie temporali non può essere utilizzato per escludere una diagnosi di arterite a cellule giganti. 20 La PET è stata valutata nell ambito di diversi studi clinici di piccole dimensioni riguardanti pazienti con arterite a cellule giganti e polimialgia reumatica; in tali pazienti, l utilizzazione di fludeossiglucosio F 18 marcato radioattivamente è risultato in grado di evidenziare l infiammazione di grossi vasi. 21 La PET non può peraltro essere utilizzata nella valutazione delle arterie temporali, a causa delle piccole dimensioni di tali arterie; l esame può tuttavia essere utile nella valutazione di pazienti con infiammazione di origine imprecisata o con febbre di origine imprecisata, associate a sintomi somatici di difficile interpretazione. 21 Trattamento Bassi dosaggi di prednisone (10-20 mg al giorno) ottengono in genere un miglioramento della polimialgia reumatica nell arco di alcuni giorni. La risposta ottimale ai corticosteroidi si sviluppa in genere nel corso di 2 settimane. La riduzione progressiva del dosaggio di corticosteroidi deve essere impostata caso per caso, ed andrebbe iniziata dopo che il paziente si trova in condizioni cliniche stabili da 2-4 settimane. La durata del trattamento è solitamente di 2-3 anni. 14,22 I pazienti con diagnosi clinica di Minuti - aprile

6 polimialgia reumatica e con sintomi che non rispondono ad un trattamento con basse dosi di corticosteroidi andrebbero valutati alla ricerca di una diagnosi alternativa, come un arterite a cellule giganti. Per la polimialgia reumatica è stato messo a punto un sistema per definire un punteggio di attività della malattia, denominato Polymyalgia Rheumatica Activity Scale (PMR- AS) (Tabella 5). 23 Il punteggio viene ottenuto prendendo in considerazione 5 variabili: una scala visivo-analogica per il dolore secondo quanto riferito dal paziente, una scala visivo-analogica riguardante la valutazione da parte del medico, i livelli di proteina C-reattiva, il tempo di durata della rigidità mattutina (espresso in minuti), una valutazione della capacità del paziente di sollevare gli arti superiori. Un punteggio alla scala PMR-AS inferiore a 7 indica una bassa attività della malattia, un punteggio compreso tra 7 e 17 indica un attività intermedia, mentre un punteggio superiore a 17 indica un attività elevata. La scala può essere di aiuto nel monitoraggio e nell aggiustamento della terapia. Il prednisone rappresenta il trattamento di prima scelta anche dell arterite a cellule giganti; per sopprimere l attività di questa malattia, tuttavia, sono necessari dosaggi molto più elevati (solitamente mg al giorno). In pazienti con sintomi a livello visivo il trattamento viene spesso iniziato con farmaci somministrabili per via endovenosa, come il metilprednisolone. L inizio del trattamento non deve essere ritardato in attesa dei risultati dell esame bioptico. La terapia con corticosteroidi non ha effetti sui risultati dell esame bioptico per un periodo pari fino a 4 settimane. 22 I sintomi si risolvono in genere nell arco di alcuni giorni, e la terapia con dosaggi elevati dovrebbe essere continuata per 2-4 settimane, prima di iniziare una lenta diminuzione progressiva dei dosaggi. Una terapia a giorni alterni non ha dimostrato di possedere efficacia, e può determinare un aggravamento dei sintomi. I dosaggi di corticosteroidi andrebbero mantenuti ad un livello sufficiente per ridurre i sintomi a livello visivo, la febbre, la cefalea ed i sintomi mialgici. Una terapia con corticosteroidi a dosaggi elevati volta a normalizzare la VES non è indicata. Nelle situazioni tipiche il dosaggio di corticosteroidi può essere ridotto fino 11 - aprile Minuti a raggiungere un dosaggio basso (7,5-10 mg al giorno) dopo circa 6 mesi; la riduzione progressiva del dosaggio può continuare fino a giungere all interruzione della somministrazione del farmaco entro 2-3 anni. Eventuali esacerbazioni e recidive solitamente rispondono positivamente ad un aumento dei dosaggi dei corticosteroidi, fino a raggiungere il livello che in precedenza consentiva il controllo sintomatologico. La terapia deve spesso continuare a lungo. 23 Nel trattamento dell arterite a cellule giganti l utilizzazione del metotrexate come farmaco adiuvante non è consigliabile di routine. Gli studi condotti a tale riguardo non hanno fornito risultati conclusivi. In uno di questi studi, una terapia con metotrexate associata ad un trattamento quotidiano con prednisone è risultata più efficace della somministrazione di prednisone da solo nel preservare la remissione e nel ridurre l esposizione complessiva ai corticosteroidi. 24 Un altro studio, d altro canto, ha previsto una terapia con prednisone e metotrexate a giorni alterni, non evidenziando effetti benefici. 25 Nella polimialgia reumatica l aggiunta del metotrexate ottiene scarsi effetti benefici aggiuntivi rispetto al prednisone da solo. 26,27 Nei pazienti che desiderano una terapia con metotrexate, nei pazienti intolleranti ai glucocorticoidi e nei pazienti con significative patologie associate che potrebbero complicare il trattamento può essere necessario l intervento di uno specialista. Il monitoraggio delle complicanze Le complicanze associate all arterite a cellule giganti, alla polimialgia reumatica ed al trattamento di queste condizioni comprendono osteoporosi, miopatia da corticosteroidi, ecchimosi, sintomi riguardanti la sfera emotiva (es. insonnia, incapacità di avere riposo, ipomania, depressione), ipertensione, diabete, innalzamento dei livelli di colesterolo e ritenzione idrica. In pazienti con arterite a cellule giganti è essenziale una valutazione oftalmica iniziale, alla quale fare riferimento per individuare lo sviluppo di atrofia ischemica del nervo ottico. La maggior parte della perdita di capacità visiva si verifica precocemente nel corso della malattia. In fase più tardiva, nel corso del trattamento, la perdita di capacità visiva risulta invece infrequente. 13 Nei pazienti trattati con corticosteroidi la

7 13 - aprile Minuti somministrazione di bifosfonati, vitamina D e calcio è efficace nel prevenire la perdita di massa ossea. 28,29 L American College of Rheumatology consiglia, per la prevenzione dell osteoporosi indotta dai corticosteroidi, la somministrazione di una supplementazione di calcio (1200 mg/giorno), vitamina D (800 U/giorno), modificazioni delle abitudini di vita, esercizi regolari con carico del peso corporeo, nonché una terapia con bifosfonati; nei pazienti sottoposti ad un trattamento cronico con glucocorticoidi si consiglia inoltre la misurazione della densità minerale ossea. 30 In pazienti con intolleranza o controindicazioni ai bifosfonati, come terapie di seconda scelta vengono consigliati il trattamento ormonale e la calcitonina. L ipertensione può essere precedente al trattamento con corticosteroidi, oppure può svilupparsi in conseguenza del trattamento. In pazienti con vasculite subclinica è particolarmente importante la misurazione bilaterale della pressione arteriosa, sia a livello degli arti superiori sia a livello degli arti inferiori. Ipertensione, diabete ed edemi devono essere trattati con i mezzi soliti, allo scopo di prevenire le complicanze. La miopatia da corticosteroidi può causare cadute, oppure riduzione di forza muscolare, che si può manifestare ad esempio con difficoltà nell alzarsi da una sedia. I sintomi possono migliorare solamente in seguito ad una diminuzione del dosaggio di corticosteroidi. Gli interventi comprendono l adozione di precauzioni per la prevenzione delle cadute, valutazioni della sicurezza nell ambiente domestico, la fisioterapia e l utilizzazione di strumenti di supporto. Questi interventi sono utili anche per prevenire le ecchimosi e le difficoltà nella guarigione delle ferite, evenienze frequentemente descritte in seguito ad un trattamento cronico con corticosteroidi. La depressione, le alterazioni del sonno e la labilità emotiva solitamente rispondono ad un adeguata diminuzione del dosaggio di corticosteroidi. Per ottenere il controllo dei sintomi può essere tuttavia necessario un trattamento con antidepressivi. Andrebbero invece evitati i farmaci sedativo-ipnotici e le benzodiazepine, che possono aumentare il rischio di cadute e di stati confusionali. Qualsiasi limitazione a livello di forza muscolare, ampiezza dei movimenti articolari, capacità cognitive o visive deve essere valutata anche in funzione della capacità nella guida di autoveicoli. Prognosi La prognosi dei pazienti con arterite a cellule giganti o polimialgia reumatica dipende dalla condizione patologica sottostante e dal controllo delle complicanze associate alla somministrazione di corticosteroidi. L arterite a cellule giganti e la polimialgia reumatica non sono associate ad un aumento della mortalità. Una volta trattati, i pazienti con polimialgia reumatica ottengono un sollievo del dolore e di altri sintomi, e ritornano al livello funzionale precedente la malattia. Anche nei pazienti con arterite a cellule giganti il trattamento ottiene un sollievo sintomatologico; nei primi anni di malattia le recidive spontanee sono tuttavia frequenti e imprevedibili. In circa il 15-20% dei pazienti si osserva una perdita parziale o completa della capacità visiva. La cecità a livello di entrambi gli occhi è invece rara. 11 Gli Autori Il Dr. UNWIN è Assistant Professor of Family Medicine and Geriatrics presso la Uniformed Services University of the Health Sciences, di Bethesda, Maryland (Stati Uniti). La Dr. WILLIAMS è Fellow in Pain and Palliative Medicine presso i National Institutes of Health, di Bethesda. Il Dr. GILLILAND è Direttore del Servizio di Reumatologia presso il Walter Reed Army Medical Center, di Washington, DC Note bibliografiche 1. Hellman DB. Temporal arteritis: a cough, toothache, and tongue infarction. JAMA 2002;287: Cantini F, Niccoli L, Storri L, Nannini C, Olivieri I, Padula A, et al. Are polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis the same disease? Semin Arthritis Rheum 2004;33: Spiera R, Spiera H. Inflammatory diseases in older adults: polymyalgia rheumatica. Geriatrics 2004;59: Weyand CM, Goronzy JJ. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 2003;139: Labbe P, Hardouin P. Epidemiology and opti-

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