MANUALE DISPOSITIVI ORTOPEDICI e classificazione ISO

Transcript

1 MANUALE DISPOSITIVI ORTOPEDICI e classificazione ISO ITOP - Officine Ortopediche

2 Prefazione Negli ultimi anni la ricerca di nuovi materiali e lo sviluppo di nuove tecnologie nella tecnica ortopedica ha introdotto sempre più innovazioni atte a soddisfare le crescenti esigenze del paziente disabile. Molte sono le figure professionali che oggi si dedicano infatti alla stesura di testi e studi che ampliano una bibliografia ancora esigua sulla vasta gamma dei dispositivi ortopedici e degli ausili per disabili. La ITOP da sempre ha sviluppato cataloghi rappresentativi del panorama di questi strumenti riabilitativi seguendo le esigenze di quella figura in continua evoluzione quale è il Tecnico Ortopedico. Quest anno però, con spirito d iniziativa e con uno sguardo al futuro, l azienda ha voluto creare uno strumento per coloro che si affacciano per la prima volta nel mondo della Tecnica Ortopedica. Sono cinque anni che la ITOP sta portando avanti una stretta collaborazione con l Università Tor Vergata di Roma, nell ambito della formazione della nuova figura professionale, spinta dal desiderio di poter innalzare la professionalità di questo nuovo quanto antico mestiere, desiderio peraltro recepito dalle istituzioni che a partire da quest anno hanno trasformato il corso di Diploma Universitario di T.O. in un corso di Laurea Breve di tre anni. È sembrato quindi necessario e quanto mai utile creare una sorta di manuale di consultazione dei dispositivi ortopedici, dando una brevissima indicazione sulle patologie, sulle caratteristiche tecniche costruttive, sui materiali e sui componenti utilizzati, e per ultimo, ma non meno importante, sulla Classificazione ISO e gli aggiuntivi, con le variazioni che possono essere applicate al dispositivo illustrato. Questo elaborato rappresenta quindi il punto di partenza di una ricerca ancora in corso e desiderosa di miglioramenti, nella speranza di giungere ad un esame bibliografico sempre più pertinente ed adeguato per il conseguimento di un vero e proprio testo di ausilio per il T.O. e per tutti coloro che desiderano conoscere meglio quegli strumenti che ci aiutano a migliorare la qualità della vita. T.O. Francesco Mattogno 3

3 ITOP Officine Ortopediche T.O. Francesco Mattogno T.O. Loredana Chiapparelli T.O. Roberto Pellegrini T.O. Marco Borzi Redazione: Direzione Marketing e Comunicazione Luisella Lo Bianco Marco Chiacchiararelli Finito di stampare nel mese di Novembre 2001

4

5 INTRODUZIONE ALLE ORTESI DI ARTO INFERIORE E SUPERIORE L ortesi statica o doccia di posizione è un dispositivo che si applica sui pazienti dove un segmento del corpo deve essere corretto o contenuto. Nel 1845 il Dott. Lorenzo Bruni, primo promotore in Italia della Scienza Ortopedica, illustra in un atlante (Fig. 1) i primi apparecchi di concezione delle varie deformità costruiti in ferro e cuoio (Fig. 2). Nei primi anni del 1900 le lamine di alluminio (materiale leggero, duttile nella lavorazione) vengono a sostituire l acciaio. Tale materiale veniva modellato e cesellato da abili artigiani con strumenti costituiti appositamente e con tecniche di lavorazione eseguite fino agli anni 70 (Fig. 3). L introduzione di nuove tecnologie e dei nuovi materiali porta il tecnico ortopedico ad affrontare una valutazione ed una scelta accurata dei materiali più idonei e più rispondenti da utilizzare nella costruzione di ortesi sia statiche che dinamiche. I materiali attualmente utilizzati sono le materie plastiche. Le Ortesi dinamiche si differenziano dalle statiche per le funzioni che esercitano, per i materiali utilizzati e per le loro forme geometriche. Esse sono soggette a subire modificazioni, sostituzioni in funzione dei risultati riabilitativi tenendo conto dell evoluzione o del miglioramento della patologia e nei bambini della crescita somatica. Secondo i materiali utilizzati si classificano tra loro in: 1) Tutori metallici (Ferro, Acciaio, Ergal, Alluminio) a giorno 2) Termodellati (Polietilene, Carbonio, Polipropilene) a valva Fig. 1 La scelta del materiale dipenderà dal fatto che si consideri più importante la solidità, il peso, la dinamicità e l estetica del dispositivo. Tutte le ortesi, sia statiche che dinamiche, vengono costruite su misura ed è molto importante l osservazione del deficit dell arto, sul quale va applicato il dispositivo. Per i tutori dinamici è importante osservare il paziente su un lettino, in piedi e mentre cammina (se può farlo). Si valuta quindi fino a che livello si può correggere o sostenere il deficit. Attualmente le nuove tecnologie informatiche ci consentono di valutare anche in fase di costruzione tutte le immagini del paziente attraverso riprese filmate a livello tridimensionale (Fig. 4). Tutte le informazioni sono riportate su una scheda progetto del paziente, l immagine e la scheda vengono utilizzate nella produzione del dispositivo al fine di fornire le più vaste informazioni possibili. I tutori metallici a giorno si contraddistinguono tra loro in: 1) gamba - piede 2) coscia - gamba - piede 3) anca - coscia - gamba - piede Essi sono composti da due aste verticali generalmente in alluminio che scendono lungo l arto inferiore, una sul lato interno fino a due centimetri al di sotto del perineo, e l altra esterna fin sopra il trocantere di circa due centimetri, entrambe fino alla pianta del piede per essere applicate alla calzatura per mezzo di incastri piatti o tondi, su sandali metallici o in cuoio, Fig. 2 Fig. 3 5

6 i quali possono contenere anche rialzi di compenso. Le aste sono unite tra loro per mezzo di tre o quattro semicerchi situati nella parte posteriore della gamba. Il primo semicerchio è situato nella parte prossimale della coscia ed è applicato immediatamente sotto la tuberosità senza esercitare pressioni nella zona inguinale, a livello dell ischio è orizzontale e lateralmente sale sul trocantere (è possibile l applicazione di appoggio ischiatico). Il secondo semicerchio è situato nella parte distale della coscia a 9 cm sopra l interlinea articolare del ginocchio e a 6 cm per i bambini (anche se per i bambini questo tipo di tutore non è più utilizzato). Il Terzo semicerchio è situato nella parte superiore del polpaccio a 9 o 6 cm sotto la linea articolare del ginocchio, se la distanza tra questo cerchietto e l articolazione malleolare superiore a circa 20 cm, si può applicare anche il quarto semicerchio. Fig. 4 I semicerchi sono rivestiti in cuoio e/o in pelle e attraverso allacciature in velcro o a fibbie, in modo tale da fissare l ortesi alla gamba. Per i tutori metallici (a giorno) (Fig. 5) le misure vengono rilevate su un grafico posizionando il paziente su un lettino e con una matita si traccia il contorno della gamba fino al centro del ginocchio, se l ortesi è a gambaletto, fino a raggiungere il trocantere se l ortesi coinvolge anche la coscia. 1) Si rilevano le altezze dal calcagno un centimetro e mezzo sopra l interlinea articolare del ginocchio, questo segno indica la posizione dell articolazione meccanica del ginocchio. 2) Centro ginocchio (parte interna) inguine o appoggio ischiatico qualora fosse necessario. 3) Centro ginocchio Trocantere (parte laterale) 4) Si rilevano le circonferenze e i diametri, al livello inguinale, a 9 centimetri sopra il centro del ginocchio (punto di congiunzione tra l asta interna e quella esterna), sul centro del ginocchio, e a 9 centimetri al di sotto di questo (la distanza per i bambini dal centro articolare diventa di 6 centimetri). 5) Centro del malleolo tibiale allo scopo di indicare l altezza delle eventuali applicazioni dell articolazioni meccaniche delle caviglie. A volte è indispensabile quando nel paziente si manifesta una mobilità del bacino, l applicazione di una cintura pelvica (tutore anca - coscia - gamba - piede) metallica in acciaio armonico rivestita in cuoio applicata al tutore attraverso una articolazione meccanica nella parte superiore e laterale del tutore e si localizza tra la cresta eliaca e il gran trocantere. Nella parte anteriore la fascia pelvica si allaccia a velcro o con un cinturino in pelle. I tutori termomodellati sono costruiti in Fig. 5 Polipropilene o in Polietilene rigidi o a bassa densità. Le misure vengono rilevate attraverso grafici, circonferenze e diametri (come tutori metallici a giorno). Per la realizzazione di tali ortesi è indispensabile la presa del modello negativo della gamba, e in funzione del paziente e del dispositivo vengono utilizzate due tecniche. Tutore gamba piede: Il paziente è seduto con ginocchio flesso a 90 con il piede Fig. 6 su una base regolabile in altezza. La regolazione avviene tramite un cuneo a livello del calcagno che determina l altezza del tacco della calzatura che usa il paziente. Si applica quindi una maglia tubolare sull arto e si evidenziano con una matita copiativa i seguenti punti: 1) linea orizzontale ad 1 cm sotto il bordo del perone; 2) i malleoli a volte vengono maggiorati con spessori di 3 o 4 millimetri con materiali semirigidi (plastozote, veolene ecc.) con biadesivo; 3) le teste metatarsali; 4) la linea di taglio del tutore. L arto viene avvolto con bende gessate e prima che il gesso cristallizzi si colloca il piede del paziente sulla base preparata facendo in modo di mantenere l arto interessato nella posizione più comoda possibile (Fig. 6). La seconda tecnica (applicata soprattutto per bambini affetti da tretaparesi spastiche) non prevede invece l applicazione della maglia tubolare in cotone sull arto, trattato con borotalco, infatti, vengono evidenziati i vari punti di repere (caviglia, apice polpaccio e 1 cm al di sotto della testa del perone) e si rilevano con la matita dermatografica le quote alle altezze stabilite e le relative circonferenze. Si marcano infine le salienze ossee, malleolo e calcagno, e si tracciano i profili di taglio del tutore. 6

7 Tramite le misure rilevate in altezza e circonferenza, si traccia il profilo del modello desiderato su un foglio multistrato di bende gessate, applicando una maggiorazione nel dimensionamento di circa il 10% se il tutore deve avvolgere totalmente l arto, se è a velcro il modello deve avere la circonferenza dell arto. Successivamente la soluzione in gesso viene messa a bagno e modellata sull arto del paziente per ottenere la forma finale desiderata (Fig. 7) Tale procedura viene applicata anche per la costruzione di tutori coscia - gamba - piede, con l aiuto di strumenti costruiti appositamente al fine di realizzare un valva in gesso anteriore o posteriore contenendo il ginocchio e il piede in correzione ottimale. Nei tutori femoro-podalici sia metallici che termormoformati è possibile l applicazione di una cintura pelvica (come già illustrato nei tutori Metallici) ma anche l applicazione di corsetti (tutore anca-cosciagamba-piede). Queste ortesi sono indicate in pazienti affetti da gravi Fig. 7 deficit motori (Fig. 8) che senza l aiuto dei tutori sono impossibilitati alla stazione eretta ed alla marcia anche se limita la mobilità sono ben accettati dai pazienti poiché permettono di mantenere una vita di relazione accettabile. Il tipo di corsetto è in relazione al livello della lesione. 1) Il corsetto lombare esercita un controllo della mobilità laterale del bacino ed un controllo sulla ruotazione degli inferiori 2) Il corsetto dorso lombare è indicato nelle lesioni spinali lombari, agisce nel controllo delle deviazioni sagittali del tronco, lordosi e cifosi, non è efficiente in presenza di una scoliosi. 3) Il corsetto dorso Lombare con appoggio ascellare ha le stesse indicazioni dei precedenti, con lesioni più alte associate a cifosi. I corsetti non debbono essere più alti della zona lesionata allo scopo di evitare una immobilizzazione non necessaria che ostacolerebbe la deambulazione. A causa della diminuita capacità respiratoria di alcuni pazienti deve essere evitata qualsiasi pressione toracica. La costruzione del corsetto avviene sempre da un modello negativo, se possibile con il paziente in piedi mediante l aiuto di una leggera trazione. E importante mantenere in equilibrio il bacino nel momento del calco e modellare bene le creste iliache. Nella realizzazione del corsetto con sottoascellare è utile che il paziente abbia le braccia in abduzione a 90 in modo da modellare le zone ascellari. Quando il gesso comincia a consolidarsi, le braccia verranno fatte abbassare; in questo modo risulterà ben delimitato il contorno ascellare. Il materiale termoformabile e lo spessore con il quale si costruirà il corsetto è in funzione al modello e alla lesione. All interno deve essere rivestito da un materiale soffice (plastozote) per proteggere con ulteriori imbottiture nei punti ossei sui quali potrebbero prodursi decubiti. Il passaggio dal calco negativo a quello positivo consta di tre passaggi essenziali, che portano alla riproduzione fedele dell arto del paziente. Ad una prima fase di allineamento del calco negativo sul piano frontale e sagittale segue l adattamento alle misure antropometriche eliminando il materiale in eccesso. La fase di realizzazione del positivo comprende infine il riempimento con gesso fino alla cristallizzazione dello stesso e una fase di stilizzazione. A livello delle articolazioni anatomiche sia i tutori metallici (a giorno) sia quelli termoformabili (coscia - gamba - pede, anca - coscia - gamba - piede), si possono applicare varie articolazioni meccaniche, che permettono al paziente di sedersi e flettere il ginocchio fino a , e in posizione eretta di bloccarlo per mezzo dei vari sistemi impedendo al ginocchio di flettere. L articolazione di caviglia anche per il tutore gamba piede permette di rispettare totalmente o parzialmente la flesso estensione del piede (generalmente la flessione plantare è nulla, è consigliabile quando il paziente è obbligato a camminare su terreni accidentati, lasciando una flessibilità di di 5-10 ) Il corsetto è collegato sul tutore coscia - gamba - piede attraverso delle articolazioni meccaniche che bloccandosi e sbloccandosi permettono quanto è necessario, la flesso estensione dell anca. Il centro di rotazione di flesso estensione dell articolazione meccanica Fig. 8 7

8 Articolazioni per ginocchio Articolazioni per bacino Fig. 9 Fig. 11 deve coincidere leggermente più in alto, circa 2 cm al centro anatomico per permettere una posizione più comoda da seduti. Nella scelta dei vari tipi di articolazioni (Fig. 9) è importante valutare l autonomia del paziente, la patologia e il peso. Nei Tutori unilaterali di anca l articolazione meccanica deve essere molto rinforzata in quanto limita il movimento del tronco del paziente ed è sottoposta a notevoli sollecitazioni che causano frequenti rotture dell articolazione mecca- Fig. 10 nica o del suo punto di attacco sul tutore o busto. Nei vari tutori è possibile, quando la patologia lo richiede, l applicazione di elementi di contenzione e correzione. Le più frequenti sono quelle del ginocchio. Per correggere il valgo del ginocchio si applica una placca rigida o semirigida modellata sulla forma del condilo applicata sul lato mediale dell articolazione del ginocchio, per correggere il ginocchio varo è applicata sulla parte laterale dell articolazione del ginocchio. Per correggere il varo o valgo della caviglia si applicano delle fionde a forma di T (Fig. 12). Al centro dell articolazione meccanica una pelotta a forma concava fissata sulle aste del tutore contiene più esteso il ginocchio (Fig. 10). Può essere sostituita anche con un pelotta a forma semicircolare (Fig. 11). L appoggio ischiatico è indispensabile quando non esistono i muscoli dell anca e viene applicato al di sotto della tuberosità ischiatica (Fig. 13). Fig. 12 Fig. 13 8

9 DOCCIA A GINOCCHIO FLESSO PER P.T.C. INDICAZIONI Il piede equino-varo-addotto-supinato è il P.T.C. che più propriamente viene detto Piede torto congenito. Esso riassume le quattro deviazioni spaziali variamente combinate e differenziate nel grado di rigidità. Solitamente si presenta con la punta rivolta in basso (equino) con il tendine d Achille fortemente accorciato e teso. L avampiede risulta angolato internamente rispetto all asse del piede (addotto) e l asse del retropiede appare deviato all interno (varo). Tutto il piede ruota internamente, in eversione, sul proprio asse longitudinale (supinato). Quest ultima deformità è quella che si manifesta con la più ampia espressività: essa può essere appena accennata, con la presenza delle altre componenti, oppure talmente grave che la pianta del piede è invertita di 180 e guarda verso l alto (Fig. 1). Fig. 1 Questi primi due tipi di deformità si possono presentare con forme clinicamente intermedie. L adduzione, la supinazione e in misura variabile il varismo rispondono bene ad un precoce trattamento manipolativo ed ortesico, mentre per l equinismo spesso lo specialista ricorre all intervento chirurgico. La doccia a ginocchio flesso per P.T.C. viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione della doccia termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 3 o 4 millimetri. Il piede torto congenito tende a sgusciare dal dispositivo correttivo e per evitare che questo inconveniente avvenga, la doccia è costruita a ginocchio flesso. La pelotta femorale, contiene la tibia in basso, mantiene il calcagno in correzione, coadiuvata da un cinturino sul dorso della caviglia che, con effetto stabilizzante, è fissato sulla base interna del sandalo con tiraggio dall esterno verso l interno. Un cinturino sui metatarsi, che va dall interno verso l esterno, sollecita inoltre l abduzione dell avampiede. La doccia va modellata mantenendo il retropiede in valgo e l avampiede pronato. Il dispositivo va utilizzato durante il riposo e va sottoposto a controlli periodici fino alla risoluzione della patologia. Sul dispositivo illustrato (Fig. 2) è possibile l applicazione di articolazioni malleolari con registro progressivo della flessione dorsale del piede ed una articolazione sferica al fine di regolare l abduzione e la pronazione in modo progressivo. Fig Doccia, coscia-gamba a ginocchio flesso e piede rigido in talo-valgo pronato Rivestimento interno Contenitore per ginocchio Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Articolazione di abduzione all avampiede Tenditore di regolazione posteriore Articolazione malleolare libera 9

10 DOCCIA PER PIEDE TALO - VALGO INDICAZIONI Il piede talo-valgo può schematicamente considerarsi come il contrario del P.T.C. Si pone come incidenza tra i due e può presentarsi monolaterale e bilaterale o associato a un piede con metatarso addotto controlaterale (Fig. 1). Clinicamente esso si manifesta con la punta del piede rivolto verso l alto (talo). Tale deformità a volte è molto accentuata, tanto che l avampiede può in alcuni casi contattare la regione tibiale omolaterale. Ad essa si associa l altra componente della deformità: la deviazione dell asse del piede verso l asse longitudinale del piede. (pronazione). Le manipolazioni, eventualmente associate ai tutori mobili (Fig. 2), sono solitamente sufficienti alla correzione della deformità che non appare così rigida come P.T.C. La doccia per piede talo-valgo viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 3 millimetri. L ortesi si rende utile per mantenere il piede, dopo le manipolazioni, in moderato equinismo e leggero varismo. La doccia è contenuta sulla gamba da un cinturino tibiale e una pelotta sul dorso del piede applicata con tiraggio dall esterno verso l interno. Fig. 1 Fig Doccia, gamba-piede in equino varo Rivestimento interno 10

11 DOCCIA PER METATARSO VARO INDICAZIONI Metatarso varo. La doccia per metatarso varo viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 millimetri. La doccia contenuta da una pelotta tibiale è coadiuvata da un cinturino sul dorso della caviglia con effetto stabilizzante, fissato sulla base interna del sandalo con tiraggio dall esterno verso l interno e cinurino sui metatarsi dall interno verso l esterno per sollecitare l abduzione dell avampiede. Il presidio va utilizzato durante il riposo, va sottoposto a controlli periodici fino alla risoluzione della patologia Doccia, gamba-piede di correzione per metatarso varo (o valgo) Rivestimento interno Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Articolazione di abduzione dell avampiede SANDALO PER METATARSO ADDOTTO O ABDOTTO INDICAZIONI Metatarso abdotto - addotto (Fig. 1). Si può notare l adduzione di tutti i raggi metatarsali e i normali rapporti tra le ossa del retropiede. In particolare il calcagno è in asse e non presenta il varismo. Il sandalo per metatarso addotto o abdotto con componente predisposto è composto da due elementi, il posteriore avvolge il calcagno, l anteriore è di contenzione dell avampiede (Fig. 3). Il dispositivo è di semplice appicazione ed è rivestito in materiale anallergico; indossabile praticamente dalla nascita. L articolazione con doppio snodo sferico (Fig. 2) consente di posizionare l avampiede nella correzione più congrua in abduzione e in pronazione avampodalica. Fig. 1 Fig. 2 Fig Sandalo con componenti predisposti per metatarso-varo o valgo Tenditore di regolazione Rivestimento interno Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Articolazione di abduzione dell avampiede 11

12 DOCCIA - GAMBA - PIEDE DI CONTENZIONE INDICAZIONI La doccia gamba-piede di contenzione è indicata nel post-operatorio e durante la notte per mantenere la contenzione e correzione conseguita durante il giorno con una qualsiasi ortesi per la deambulazione descritta in questo manuale. La doccia gamba-piede di contenzione viene costruita rilevando l impronta in gesso negativopositivo in posizione di decubito prono ed è importante disporre il piede in posizione neutra, senza varo o adduzione dell avampiede portando il ginocchio in flessione così da poter sfruttare la massima riduzione dell equinismo fino a un massimo di Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 3 o 4 millimetri. La doccia è contenuta sulla gamba da una pelotta tibiale, coadiuvata da una allacciatura sul collo del piede che può essere applicata con un tiraggio dal lato esterno verso l interno per la contenzione del piede varo, e dall interno verso l esterno per piede valgo e un cinturino applicato a ponte sull avampiede. Delle alette stabilizzanti potranno essere aggiunte onde evitare delle rotazioni esterne o interne agli arti inferiori Doccia, gamba-piede di contenzione Rivestimento interno Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Aletta di posizionamento intraruotante o extrarotante 12

13 INDICAZIONI DOCCIA PER CAVIGLIA A CORREZIONE PROGRESSIVA Piede equino-varo supinato riducibile (per adulti). La doccia per caviglia a correzione progressiva viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento e di 5 millimetri per l imbottitura che renderanno l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 millimetri. L articolazione è libera ai malleoli e sono applicati due estensori, uno interno a doppia vite che permette la correzione del varismo e uno posteriore a doppia vite che permette di correggere l equinismo del piede. Questo sistema offre il vantaggio di correggere simultaneamente il piede equino ed il varo. Delle alette stabilizzanti potranno essere aggiunte onde evitare delle rotazioni esterne o interne degli arti inferiori. La doccia è contenuta sulla gamba da una pelotta tibiale ed un cinturino sul dorso del piede Doccia per caviglia a correzione progressiva Tenditori di regolazione 1 laterale e 1 posteriore (x 2) Rivestimento interno Aletta di posizionamento intra-extrarotazione Articolazione libera ai malleoli (x 2) * (*) Articolazioni libere per tutori applicati a docce DENIS BROWNE INDICAZIONI Nel mielomeningocele, per correggere le deformità in rotazione del piede e/o di tutto l arto. In un caso, associato a docce anche come divaricatore dell anca. Costruito in serie con suoletta metallica di attacco. Suolette di attacco, unite da una barra trasversale con possibilità di una registrazione angolare graduata della rotazione del piede. La lunghezza della barra trasversale va adattata alla misura dle bambino, come indicato in tabella: - età 6 mesi L - 17 cm - età 1 anno L - 19,5 cm - età 2 anni L - 25 cm L ortesi è applicata a doccia-coscia-gamba-piede o gamba-piede così da stabilizzare l abduzione e la rotazione complessiva dell arto Barra di regolazione (Denis Browne) intra rotazione o extrarotazione 13

14 DOCCIA PER GINOCCHIO VALGO A CORREZIONE PROGRESSIVA INDICAZIONI Nelle malattie neuromuscolari, nel mielomeningocele e in tutti i casi in cui occorre ridurre una deformità del ginocchio valgo. Il ginocchio valgo è una deformità molto frequente e consiste nella deviazione angolare sul piano frontale tra l asse diafisario femorale e l asse diafisario tibiale. Nel ginocchio valgo, l angolo tra l asse femorale e l asse tibiale appare ridotto d ampiezza ed il contatto tra i malleoli mediali viene a mancare. L ampiezza della distanza intermalleolare può essere un indice approssimativo della gravità del grado di valgismo. L articolazione del ginocchio non essendo ricoperta da masse muscolari è facilmente accessibile all esame clinico. Di regola si esegue un esame comparativo degli arti inferiori con piccoli pazienti nudi e scalzi. L ispezione si eseguirà sia in decubito supino e prono sia successivamente nella stazione eretta e durante la deambulazione. Nell esame le rotule devono essere in asse e il contatto mediale a livello del ginocchio deve essere solo di sfioramento, senza accavallamento come invece è l abituale tendenza del bambino che cerca di diminuire la propria deformazione. In questa posizione è possibile misurare la distanza intermalleolare: possiamo valutare l entità della deformazione per l arto destro e sinistro calcolando le singole distanze intercorrenti dal malleolo ad un filo di piombo che parte dalla sinfisi pubica perpendicolarmente al suolo solitamente la patologia è bilaterale. Linea di taglio La doccia per ginocchio valgo a correzione progressiva viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono con il ginocchio nella posizione patologica. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione della doccia termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 millimetri. La doccia si rende flessibile con un taglio orizzontale dall esterno verso l interno per circa 3/4 della valva nel punto in cui si deve attuare la correzione, attraverso un estensore a doppia vite applicato lungo l asse esterno della doccia si corregge di 1 per ogni giro di vite effettuato. Delle alette stabilizzanti potranno essere aggiunte onde evitare delle rotazioni esterne o interne degli arti inferiori. La doccia è contenuta sulle gambe attraverso cinturini applicati a ponte con allacciature a velcro, ove è necessario per pazienti adiposi applicare sulla coscia una pattina di contenzione Doccia, coscia-gamba-piede a correzione progressiva per ginocchio valgo (x 2) Tenditori di regolazione (x 2) Rivestimento interno (x 2) Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Aletta di posizionamento intraruotante o extraruotante 14

15 DOCCIA PER GINOCCHIO VARO A CORREZIONE PROGRESSIVA INDICAZIONI Indicata per le malattie neuromuscolari, per il mielomeningocele e in tutti i casi in cui occorre ridurre una deformità del ginocchio tibio-varo. Il ginocchio varo è una deformità molto frequente e consiste nella deviazione angolare sul piano frontale tra l asse diafisario femorale e l asse diafisario tibiale (Fig. 1). Nel ginocchio varo, l angolo tra l asse femorale e l asse tibiale è aperto e vi è un mancato contatto tra i condili femorali. L ampiezza della distanza tra i condili femorali può essere un indice approssimativo della gravità del grado del varismo (Fig. 2). L articolazione del ginocchio non essendo ricoperta da masse muscolari è facilmente accessibile all esame clinico. Fig. 2 Di regola si esegue un esame comparativo degli arti inferiori con piccoli pazienti nudi e scalzi. L ispezione si eseguirà sia in decubito supino e prono sia successivamente nella stazione eretta e durante la deambulazione. Solitamente la patologia è bilaterale. La doccia per ginocchio varo a correzione progressiva viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono con il ginocchio nella posizione patologica. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione della doccia termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 millimetri. La doccia si rende flessibile con un taglio orizzontale dall interno verso l esterno per circa 3/4 della valva nel punto in cui si deve attuare la correzione (Fig. 4A) attraverso un estensore a doppia vite applicato lungo l asse interno della doccia si corregge di 1 per ogni giro di vite effettuato (Fig. 4B - Ortesi Fig. 3 A B non in correzione). Delle alette stabilizzanti potranno essere aggiunte onde evitare delle rotazioni esterne o interne degli arti inferiori. La doccia è contenuta sulle gambe attraverso cinturini applicati a ponte con allacciature a velcro, ove è necessario per Linea di taglio pazienti adiposi si può applicare sulla coscia una pattina di contenzione. Fig. 4 Fig Doccia, coscia-gamba-piede a correzione progressiva per ginocchio varo (x 2) Tenditori di regolazione (x 2) Rivestimento interno (x 2) Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Aletta di posizionamento intraruotante o extraruotante 15

16 DOCCIA - COSCIA - GAMBA - PIEDE DI CONTENZIONE INDICAZIONI Patologie neuromuscolari e mielomeningocele per lieve flessione del ginocchio. La doccia - coscia - gamba - piede di contenzione viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione della doccia termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 o 5 millimetri. Il ginocchio è contenuto in estensione da una pelotta concava a tartaruga nella parte interna agganciata sulla doccia con quattro tiranti con possibilità di regolare la tensione. L ortesi è contenuta sulla gamba da due cinturini, uno femorale e uno sul collo del piede. Delle alette stabilizzanti potranno essere aggiunte onde evitare delle rotazioni esterne o interne degli arti inferiori Doccia, coscia-gamba-piede di contenzione Contenitore per ginocchio Rivestimento interno Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Aletta di posizionamento intrarotante o extrarotante 16

17 DOCCIA PER GINOCCHIO FLESSO INDICAZIONI Patologie neuromuscolari ed in tutti i casi in cui bisogna ridurre una grave flessione del ginocchio. La doccia per ginocchio flesso viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione della doccia termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 o 5 millimetri. La doccia articolata può essere realizzata a bordi sovrapposti o con l applicazione di due aste in alluminio articolate (non eccessivamente pesanti in quanto non devono sostenere il carico) e permette l estensione progressiva del ginocchio attraverso un tenditore di regolazione a doppia vite collegata posteriormente alla valva coscia-gamba. Allacciature di contenzione sulla coscia a cinghia e/o a pelotta unica con velcro; con allacciature a cinghia è indispensabile l applicazione di una pelotta a forma concava di contenzione sul ginocchio a tartaruga (Fig. 3) con 4 tiranti per contrastare la flessione del ginocchio. Il dispositivo può avere il piede incluso (Fig. 1) o escluso (Fig. 2). Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 - Pelotta a tartaruga Docce, coscia-gamba (piede incluso), per ginocchio flesso a correzione progressiva Fig. 1 Docce, coscia-gamba (piede escluso), per ginocchio flesso a correzione progressiva Fig. 2 Articolazione al ginocchio libera (x 2) Tenditore di regolazione Contentore per ginocchio Rivestimento interno Aletta di stabilizzazione (escluso mod. Fig. 2) Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Aletta di posizionamento intraruotante o extraruotante 17

18 DOCCIA - COSCIA - GAMBA - PIEDE PER STATICA INDICAZIONI Atrofia spinale, mielomeningocele, tetraplegia e diplegia spastica. La doccia coscia-gamba per statica, è, da diversi anni, proposta come dispositivo per il bambino con gravi patologie, e nel periodo post-operatorio, per il mantenimento dei risultati ottenuti con le tenotomie. Vengono applicate di notte, con lo scopo di prevenire le retrazioni e durante il giorno per la verticalizzazione. I benefici della verticalizzazione nella riabilitazione ortopedica sono ben noti: 1) correzione dei piedi equini; 2) lotta contro le flessioni delle ginocchia; 3) centratura delle teste femorali; 4) mantenimento del successo ottenuto in caso di interventi chirurgici. Oltre a questi effetti, sono ben noti i benefici a livello: - cardio vascolare - del transito intestinale - del trofismo cutaneo-muscolare - della maturazione del tono posturale La verticalizzazione attraverso le docce, partecipa al miglioramento visivo ed influisce favorevolmente con la coordinazione oculo-cefalica e di conseguenza con l attività oculo-manuale. Questa facilitazione Fig. 1 può essere usata durante i pasti, nelle attività ludiche e scolari con il supporto di un tavolo da lavoro (Fig. 3). L oscillazione su pedane basculanti (Fig. 2), permette al bambino di esercitare il controllo dell equilibrio sul bacino, una volta vincolate in doccia le articolazioni inferiori. Le ortesi cercheranno di mantenere un allineamento corretto della pelvi e degli arti inferiori. Quando l affezione è severa e non si ha il controllo del tronco, è più utile applicare la doccia pelvipodalica. La doccia coscia-gamba-piede per statica viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono, mantenendo il piede in riduzione massimale. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 5 o 8 millimetri per l imbottitura che rende l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4, 5 o 6 millimetri (lo spessore è determinato dal peso del paziente onde evitare le torsioni nella posizione statica del bambino. Fig. 2 La rifinitura è completata da zeppe in pedilene che permettono di stabilizzare l insieme tenendo conto dell eventuale piede equino e per proiettare discretamente in avanti i bambini più piccoli, al contrario di quelli più grandi che sembrano preferire un allinemaneto verticale. L ortesi è contenuta sulla gamba da una pelotta femorale che si estende fino al III medio prossimale di gamba ed è allacciata a velcro coadiuvata da un cinturino a ponte stabilizzante sul collo del piede. Questo cinturino Fig. 3 può essere applicato con tiraggio esterno verso l interno per contenzione del piede varo o viceversa per piede valgo. In pianta attraverso velcro vengono applicate delle alette di stabilizzazione Docce, coscia-gamba-piede per la statica e l estensione del ginocchio (x 2) Contentore per ginocchio (x 2) Rivestimento interno in plastozote (x 2) Alette di stabilizzazione in pianta (x 2) Rialzo esterno al sandalo di compenso con allineamento a 87 * (x 2) (*) Rialzo per tutori applicato a docce per permettere la statica del paziente. Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Barra di regolazione (Denis Brown) intra rotazione o extrarotazione 18

19 INDICAZIONI Atrofia spinale, mielomeningocele, tetraplegia e diplegia spastica. Il dispositivo pelvipodalico, è, da diversi anni, proposto come dispositivo per il bambino con gravi patologie, sia nel periodo post-operatorio, per permettere il mantenimento dei risultati ottenuti con le tenotomie, sia per posizionare le anche e le ginocchia, di giorno e di notte, con lo scopo di prevenire le retrazioni e/o di ricentrare le teste femorali. I benefici della verticalizzazione nella riabilitazione ortopedica, sono ben noti: 1) correzione dei piedi equini; 2) lotta contro le flessioni delle ginocchia; Fig. 1 3) centratura delle teste femorali; 4) mantenimento del successo ottenuto in caso di interventi chirurgici. Oltre a questi effetti, sono ben noti i benefici a livello: - cardio vascolare - del transito intestinale - del trofismo cutaneo-muscolare - della maturazione del tono posturale La verticalizzazione attraverso le docce, partecipa al miglioramento visivo ed influisce favorevolmente con la coordinazione oculo-cefalica e di conseguenza con l attività oculo-manuale. Questa facilitazione può essere usata durante i pasti, nelle attività ludiche e scolari con il supporto di un tavolo da lavoro (Fig. 1). Si può dire che una verticalizzazione dei bambini può essere ottenuta con degli apparecchi standard o Fig. 2 modulabili, ma non associano posture e verticalizzazione, è noto che, per dei bambini gravemente malati, questi ausili standardizzati, si rivelano inadeguati, sia per il ristretto numero delle possibilità di adattamento, sia per l insufficienza dei sostegni. Inoltre, questi verticalizzatori, poco maneggevoli, pesanti, onerosi, sono riservati, per l uso, ad un qualificato personale di rieducazione spesso mancante. Utilizzando i dispositivi posturali statici su misura nei quali l applicazione al bambino è resa facile dall assenza di ambiguità; il che permette di prolungare la durata della stazione eretta, di farne un attività integrata nella vita quotidiana e di risparmiare il tempo prezioso dei rieducatori. I benefici previsti sono di duplice natura: ortopedici e neuropsichici. L utilizzazione è fortemente facilitata dalla personalizzazione del dispositivo. ORTESI PELVIBIPODALICA PER STATICA L ortesi pelvibipodalica (Fig. 2) viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. L abduzione è dosata in funzione delle teste femorali. I piedi sono presi in riduzione massimale. Il positivo è rettificato, specialmente per quel che riguarda le curve del rachide. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 5 o 8 mm che avrà la funzione di imbottitura rendendo l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 o 5 millimetri. La rifinitura è completata da zeppe in pedilene che permettono di stabilizzare l insieme tenendo conto dell eventuale piede equino a proiettare discretamente in avanti i bambini più piccoli, al contrario di quelli più grandi che sembrano preferire un allinemaneto verticale. Infine, il dispositivo è munito di diverse cinghie ed attacchi, secondo l importanza delle deformazioni da contenere, e/o sul tronco di un semplice di tessuto elastico. È possibile applicare vari sistemi posturali per il capo. La possibilità di utilizzare queste ortesi anche di notte, porta a regolarne l altezza a livello della schiena, in modo da non creare disturbi in posizione di decubito dorsale Doccia pelvipodalica (x 2) Asta di divaricazione fissa non regolabile (riconducibile) Contentore imbottito per ginocchio (x 2) Rivestimento interno (x 2) Aletta di stabilizzazione in pianta Rialzi esterni ai sandali di compenso con allineamento a 87 * (x 2) (*) Rialzo per tutori applicato a docce per permettere la statica del paziente. 19

20 DOCCIA PELVIPODALICA BILATERALE INDICAZIONI Displasia congenita dell anca unilaterale e/o bilaterale. La doccia pelvipodalica bilaterale viene costruita rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione di decubito prono. Il dispositivo è a valva posteriore fin sotto le scapole ed è aperto posteriormente nella regione del perineo. Le anche vengono mantenute in abduzione di circa 45 e il ginocchio in flessione di 30 e intraruotato di 15. Effettuata la stilizzazione in gesso, sul positivo viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 4 o 5 millimetri. L ortesi è contenuta sul piccolo paziente attraverso cinghie a velcro e in particolare sul tronco da un tessuto elastico Tutore per anca in abduzione e flessione, ginocchio, caviglia, piede (x 2) Rivestimento interno (x 2) Contentore imbottito per ginocchio (x 2) Asta divaricatore registrabile DIVARICATORE MILGRAM INDICAZIONI Displasia congenita dell anca. Lussazioni e sublussazioni Il divaricatore di Milgram consente il posizionamento dell anca in flessione, abduzione e intrarotazione lasciando libero il movimento del ginocchio. È composto da un armatura in acciaio cromato, una presa di bacino e coscialini in polietilene imbottiti. le chiusure sono tutte a velcro e registrabili. Il cosciale è registrabile anche lungo l asse del femore per meglio controllare il grado di abduzione. Le articolazioni consentono di atteggiare le anche in flessione da 70 a 120 e in abduzione da 10 a 80 oppure di limitare l angolo di flessione da 90 a 120 mantenendo 20 di libertà Divaricatore a telaio articolato all anca tipo Milgram 20

21 DOCCE AVAMBRACCIO - POLSO - MANO INDICAZIONI Va incontro ai bisogni della terapia professionale, terapia fisica, ortopedia. È studiata per mantenere la mano in una posizione funzionale. Provvede a sostenere mano e polso nei casi di caduta in flessione flaccida o spastica nel trattamento di deformità reumatiche. La doccia avambraccio-polso-mano palmare viene costruita su misura rilevando l impronta in gesso negativo-positivo con mano in posizione funzionale e polso in posizione di ortomorfismo (o come da prescrizione medica). Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene di colore bianco o multicolor dello spessore di 3 o 4 millimetri. Consente una efficace immobilizzazione del polso e mano. (L ortesi può essere costruita con il pollice libero). L allacciatura può essere effettuata con cinghia a velcro o con una pelotta unica di contenzione dorsale Doccia mano, polso, avambraccio Rivestimento in tessuto anallergico INDICAZIONI Sindrome del tunnel carpale - Processi infiammatori della zona carpale - immobilizzazione del polso. Ortesi palmare a contenzione totale viene realizzata rilevando l impronta in gesso negativo-positivo in posizione funzionale di dorso flessione a livello dell articolazione del polso. L ortesi può essere costruita con il pollice incluso. Effettuata la stilizzazione in gesso, viene applicato uno strato di plastozote dello spessore di 3 millimetri per l isolamento o di 5 millimetri per l imbottitura che rendono l ortesi più confortevole a contatto con l epidermide del paziente. Successivamente si procede alla costruzione dell ortesi termoformando sul positivo il polietilene a bassa densità di colore bianco o multicolor dello spessore di 2 o 3 millimetri. Allacciatura con cinghie a velcro Doccia mano, polso, avambraccio (dita escluse) Rivestimento in tessuto anallergico 21

22 INDICAZIONI Mielomeningocele e lesioni midollari corrispondenti ai livelli S1-S3. Paralisi cerebrale infantile di tipo ipotonico con grave disallineamento piede-ginocchio. Malattie neuromuscolari con instabilità della tibiotarsica quando il cammino presenta extrarotazione o intrarotazioneo intrarotazione del piede rispetto al ginocchio. La denominazione spirale è stata assegnata proprio in relazione alla morfologia del sispositivo; infatti esso presenta un apertura posteriore dalla regione superiore fino al terzo medio di gamba, proprio da qui comincia a ruotare il profilo d apertura raggiungendo la faccia anteriore più distale della gamba e il dorso del piede. Quando il profilo è a spirale con avvolgenza interna (Fig. 1), l ortesi prende il nome di spirale a V oppure ad A nel caso in cui l avvolgenza sia esterna (Fig. 2). L ortesi avvolge tutto il complesso gamba-piede e arriva superiormente a contenere: i condili tibiali lateralmente, la regione prepoplitea posteriormente e la regione sottorotulea anteriormente; lascia scoperte una zona ad elica nella regione della caviglia e completamente il dorso del piede (coperto comunque dalle allacciature). Completano l ortesi le allacciature posteriori sulla gamba, e quelle dorsali sul piede, costituite da cinturini in pelle e velcro. Fig. 2 Tutore sinistro a spirale con avvolgenza esterna visto posteriormente TUTORE - GAMBA - PIEDE A SPIRALE ANTERIORE Fig. 1 Tutore sinistro a spirale con avvolgenza interna Il dispositivo è costruito su calco negatico-positivo realizzato in polipropilene dello spessore di 3, 4 o 5 mm ad alte proprietà meccaniche, questo perché l ortesi non deve deformarsi permanentemente sotto l impulso delle sollecitazioni a cui viene sottoposta, e proprio in virtù di queste comportarsi come una molla, restituendo parte dell energia meccanica accumulata durante la fase di carico. Ove è necessario è possibile applicare dei rinforzi in carbonio al livello della T.T.. Nell applicazione del dispositivo in pazienti affetti da piedi equini è indispensabile l applicazione di rialzi di compenso al di sotto del sandalo. L ortesi dinamica a spirale è un dispositivo che sostiene e stabilizza il complesso gamba-piede nei 3 piani, frontale, sagittale e trasversale Tutore gamba-piede a spirale in polipropilene a valva anteriore avvolgenza interna o esterna Rivestimento morbido al sandalo Aggiuntivi applicabili al dispositivo sopra descritto Inserti di carbonio alla T.T. Rialzo di compenso applicato al sandalo per piede equino 22

23 INDICAZIONI TUTORE A BALESTRA POSTERIORE IN CARBONIO Paresi flaccide, tetraplegia e diplegia spastica, lesioni midollari L utilizzo dell ortesi a balestra posteriore assolve il doppio compito supporto-correzione ai segmenti ossei del piede male allineati e di spinta dinamica del passo. Al momento dell appoggio del tallone e nella fase immediatamente successiva di carico podalico, l intera struttura in carbonio risponde positivamente alla sollecitazione con una restituzione di energia utile alla fase di svincolo del piede e di slancio successivo. L azione di spinta, risulta infatti inversamente proporzionale allo spessore della balestra ed in particolare in senso postero-anterioe delle lamine in carbonio che avvolgono il piede. Il tutore in carbonio a balestra viene realizzato su calco gessato negativo-positivo con il paziente in posizione di decubito prono. Vengono segnati sull arto i vari punti di repere: 1) altezza 1 cm sotto il perone 2) 1 cm sotto il centro del polpaccio Fig. 1 3) l altezza del centro malleolo Viene applicata una fascia di materiale sintetico con biadesivo dal centro del tallone al centro del polpaccio, al fine di evidenziare sul negativo lo spessore e la lunghezza che determinano la balestra del tutore. Successivamente alla fase di realizzazione del positivo si procede alla laminazione del carbonio. Il tutore, realizzato con una singola procedura, è composto da un unica parte nella quale si pos- Fig. 2 sono distinguere tre sezioni: 1) la presa sulla gamba del polpaccio da avvolgere 2) la balestra posteriore 3) il sandalo di contenzione del piede Il carbonio viene applicato sul positivo in modo tale da estendersi lungo l asse posteriore dell arto nella larghezza predisposta dalla forma applicata nella realizzazione del negativo. Esso si estende sull asse del tallone, lungo la pianta del piede, decrescendo di spessore e acquisendo quindi maggiore elasticità. Mentre il sandalo del piede e la gamba sono realizzati per ottenere l avvolgimento ed il contenimento della parte, la balestra è realizzata in base all analisi ponderale e dei carichi sviluppati dal paziente, considerando la geometria e le leve definite dai singoli segmenti corporei. La balestra è stata classificata nelle seguenti dimensioni: Larghezza mm Spessori mm 2 2 2,5 3 3,5 Fig. 4 La resistenza e l elasticità del sandalo sono variabili secondo valutazioni in fase di prova: esso viene realizzato con l applicazione di altre lamine in carbonio a geometria e spessore variabile tramite l inserimento di due boccole in fase di laminazione (Fig. 3 e 4). L ortesi può essere costruita anche a valva anteriore (Fig. 2) (modello Toe Off per patologie pediatriche) con balestra applicata all interno o all esterno del sandalo. Fig Tutore gamba-piede in carbonio a balestra posteriore Plantare in carbonio integrato posteriormente sul tutore Rinforzi in carbonio alla T.T. Rivestimento sul plantare 23