Componenti Equipé. dott. Francesco LOMBARDO dott. Ferdinando FARRO dott. Teodosio DE BONIS dott. Vincenzo D AGOSTO dott.

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1 Componenti Equipé dott. Francesco LOMBARDO dott. Ferdinando FARRO dott. Teodosio DE BONIS dott. Vincenzo D AGOSTO dott. Nicola TARALLO

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3 La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una MALATTIA respiratoria CRONICA caratterizzata da: -ostruzione al flusso di aria; è una MALATTIA persistente ed evolutiva ; LEGATA A RIMODELLAMENTO DELLE VIE AEREE PERIFERICHE ED ENFISEMA. La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità. L ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l enfisema sono dovuti ad una ABNORME RISPOSTA INFIAMMATORIA delle vie aeree e del parenchima polmonare all inalazione di FUMO DI SIGARETTA o di altri inquinanti.

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5 Patogenesi Particelle e gas nocivi Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Risposta immune Fattori legati all ospite Anti-proteasi Stress ossidativo BPCO Proteasi Meccanismi di riparazione 2010 ROGETTO LIBRA

6 Patogenesi INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO 2010 PROGETTO LIBRA

7 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare 2010 PROGETTO LIBRA

8 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l esercizio fisico 2010 PROGETTO LIBRA 8

9 Alterazioni nelle vie aeree periferiche Essudato infiammatorio nel lume Distruzione degli attacchi alveolari Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 + ) Follicolo linfoide Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare Source: Peter J. Barnes, MD 2010 PROGETTO LIBRA

10 Alterazioni nel parenchima polmonare Distruzione delle pareti alveolari Perdita di ritorno elastico Distruzione del letto capillare Cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 + ) 2010 PROGETTO LIBRA Source: Peter J. Barnes, MD

11 normale Enfisema panlobulare centrolobulare 2010 PROGETTO LIBRA

12 Alterazioni nelle arteriole Polmonari Disfunzione endoteliale Iperplasia della tonaca intima Iperplasia della tonaca muscolare Infiltrazione di linfociti CD PROGETTO LIBRA Source: Peter J. Barnes, MD

13 La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite COMORBILITÀ! Le COMORBILITÀ possono essere classificate come: 1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica. 2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione. 3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO. Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile classificare una COMORBILITÀ in modo univoco.

14 PRICIPALI COMORBILITA Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Neoplasia polmonare Sindrome metabolica/diabete mellito Osteoporosi Depressione Insufficienza renale cronica Embolia polmonare Aritmie Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati) Stato procoagulatorio Sarcopenia Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica pluridistrettuale) Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi) Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica e normocromica)

15 Le COMORBILITÀ hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle COMORBILITÀ, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO. Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS (FEV1) è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause

16 I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare.riduzione attiva degli altri fattori di rischio.vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

17 Le principali funzioni del sistema respiratorio sono: Eliminazione dell appropriata quantità di CO2 dal sangue che entra nel circolo polmonare Cessione di una appropriata quantità di O2 al sangue che lascia il circolo polmonare Adeguata disponibilità di aria agli alveoli per la cessione di O2 e la rimozione di CO2 [Ventilazione]; Adeguata circolazione di sangue attraverso il letto polmonare [Perfusione]; Adeguato scambio di gas tra gli alveoli e i capillari polmonari [Diffusione]; Adeguato contatto tra i gas alveolari ed il sangue dei capillari polmonari [rapporto ventilazione perfusione];

18 Quindi. quando il polmone non è in grado di svolgere una delle sue Funzioni cioè un adeguata ossigenazione del sangue arterioso e/o di prevenire la ritenzione di CO 2. Insufficienza Respiratoria West J. B., Fisiopatologia polmonare. Mc Graw Hill 1999

19 Insufficienza Respiratoria Pneumogena Cardiogena Ematogena Tissutale West J. B., Fisiopatologia polmonare. Mc Graw Hill 1999

20 Insufficienza Respiratoria Insorgenza caratteristiche Acuta Cronica Riacutizzata Ipossiemica o Ipossiemica ed ipercapnica

21 Insufficienza Respiratoria ACUTA CRONICA CRONICA RIACUTIZZATA -Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa entità. ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica::: in questo caso si associa sempre il quadro dell acidosi respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi di compenso renale richiedono tempi prolungati per instaurarsi (almeno 24h). PaO 2 < 60 mmhg;paco 2; > 50mmHg; ph < 7.35; -A lenta insorgenza, con minore severità del quadro clinico. ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica:in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un ph vicino alla norma (per il compenso renale) PaO 2 < 60 mmhg;paco 2; > 50mmHg; ph > 7.35; -un aumento rapido della PaCO 2, non compensato da meccanismi già impegnati, con una riduzione del ph. -una volta risolta la riacutizzazione, si ripristina il quadro dell insufficienza respiratoria cronica compensata.

22 Insufficienza Respiratoria. è condizionata dalla entità e velocità di comparsa delle alterazioni degli scambi gassosi. dalla prontezza ed efficienza dei meccanismi di compenso dell ipossiemia e dell ipercapnia. dalla comorbilità, che aumenta la mortalità.

23 Insufficienza Respiratoria Dispnea con tachipnea Cianosi Tachicardia (per aumento delle catecolamine) Poliglobulia (nell ipossiemia cronica) P polmonare: comparsa o incremento Sintomi e segni di I.V.S. da Cuore polmonare cronico Turbe neurologiche (attenzione, umore, incoordinazione motoria, agitazione psicomotoria, insonnia)

24 Insufficienza Respiratoria Encefalopatia ipercapnica: da sofferenza dell encefalo per l ipossiemia, ma soprattutto per l ipercapnia. Turbe della coscienza (attenzione,orientamento, comprensione, percezione,vigilanza) Turbe motorie (tremori, asterixis, mioclono multifocale) Stupor Coma

25 I sintomi ed i segni clinici non sono sufficienti per la diagnosi È indispensabile la misurazione della PaO2 e della PaCO2 del sangue arterioso, [emogasanalisi], per determinare la presenza ed il grado di ipossiemia e di capnia, che consente quindi la diagnosi della Insufficienza Respiratoria la pulso - ossimetria a riposo, in corso di sforzo, durante il sonno costituisce l esame diagnostico preliminare e di monitoraggio della patologia.

26 Insufficienza Respiratoria Segni clinici di insufficienza respiratoria e/o di scompenso cardiaco destro danno indicazione per l esecuzione di una emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue. Criteri Emogasanalitici di I.R. PaO 2 < 60 mmhg = Ipossiemia. PaC O2 > 50 mmhg = Ipercapnia. PH < 7,3 = acidosi Respiratoria OSSIGENOTERAPIA

27 Insufficienza Respiratoria REGIONE CAMPANIA - Giunta Regionale - Seduta del 6 novembre Deliberazione N Area Generale di Coordinamento N Assistenza Sanitaria DGRC n del ad oggetto "Regolamentazione Regionale della Ossigenoterapia Domiciliare". Integrazione e modifica. BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CAMPANIA - N. 48 DEL 1 DICEMBRE 2008 AGGIORNAMENTO MODALITA' DI EROGAZIONE OLT Definizione di percorsi diagnostici-terapeutici della Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine Revisione.

28 Insufficienza Respiratoria

29 1600 Amb. PNM uno DS 69 Agropoli Visite PNM PNM controllo Spirometrie EGA SpO2 Totale Prest. Consulenze

30 n OLT DS69 ASLSA (exsa3)

31 IR DS 69 ASLSA anno 2009/ IR /BPCO IR/ K IR/NM IR/Policitemia IR /cardpol Tot

32 Insufficienza Respiratoria 2) OLT INTERMITTENTE: Per questi pazienti la prescrizione ha una validità massima di 12 mesi al termine dei quali il rinnovo viene effettuato previa verifica del persistere delle desaturazioni da sforzo o notturne e della correzione delle stesse mediante la terapia prescritta, andrà pertanto allegata la relativa documentazione, come per la prima prescrizione. AGGIORNAMENTO MODALITA' DI EROGAZIONE OLT Percorso Ossigeno terapia : 1. Prescrizione secondo la regolamentazione regionale 2. Autorizzazione ASL 3. Redazione ricetta del MMG 4. Spedizione ricetta Farmacia - 5. Somministrazione a domicilio del paziente

33 Composizione della popolazione per età in Italia Piramidi dell età Anno 2003 Distribuzione a botte Anno 2043 Distribuzione a piramide invertita U.S. Census Bureau, International Database

34 La Prevalenza della BPCO ( malattia cronica ad evoluzione progressiva) è influenzata dalla età (invecchiamento) e dal fumo di sigaretta Mannino et al, 2006

35 INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE AUMENTO DELLA PREVALENZA DI PATOLOGIE ETÀ-CORRELATE DEMENZA BPCO DIABETE IPERTENSIONE STROKE OSTEOPOROSI MALATTIA CARDIOVASCOLARE

36 Costi annuali BPCO Europa 38 miliardi Italia 347 milioni di Ricoveri Italia 2003 P.O. Agropoli 2007 BPCO in P.O 7 posto BPCO in DH 28 posto 1,2% = % Malattie App. Resp. BPCO 9% = 242 / % = 68 / 242 3,6% =68/2647

37 Costi totali (miliardi $) ,1 23, ,6 12, Tumore polmonare 7,8 1,1 BPCO Influenza Asma Polmoniti Tubercolosi Costi indiretti = assenze dal lavoro, perdita di produttività, morte prematura, etc Sullivan SD et al. (Chest, 2000)

38 Bill Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: PROGETTO LIBRA

39 SINERGIE DI FORZE COLLEGARE TRA METTERE IN COMUNE PER

40 Infermieri Fisioterapisti Amministrativi Attrezzature Ambulatoriali Presidi Informatici MdF PLS Specialisti: Pneumologi Rianimatori Cardiologi Telemedicina Distretto Sanitario

41 Patologie Respiratorie Croniche e Ingravescenti Riduzione Ricoveri Ospedalieri Riduzione della Spesa Sanitaria Pubblica Migliorare l assistenza sul Territorio - Diagnosi precoce BPCO -Capillare STADIAZIONE

42 Medicina di Base UCCP (MdF PLS) Distretto Sanitario PREVENZIONE Secondaria Primaria Terziaria Raggiungimento degli Obiettivi

43 Specialisti Ambulatoriali Ospedale Distretto Sanitario UU. OO. Gestione Day Service PACC INFORMAZIONE FORMAZIONE MdF PLS Filtro RETE

44 PREVENZIONE Secondaria Primaria Distretto MdF PLS Terziaria U.O.M.I. PRIMARIA TABAGISMO Luoghi di Lavoro Scuola Ambulatori -Mdf = PLS -Specialistici DS + P.O.

45 PREVENZIONE Secondaria Primaria Distretto MdF PLS Terziaria CRONICI RESPIRATORI Sinusiti- Bronchitici I.R. SECONDARIA Filtro Paziente ALLERGICI Riniti - ASMA TABAGICI Disassuefazione

46 CRONICI RESPIRATORI Sinusiti- Bronchitici I.R. ALLERGICI Riniti - ASMA PACC BPCO Spirometria DLCO EGA Test CO BODE - Index PACC ASMA Spirometria Prick Test TABAGICI Disassuefazione Esami Diagnostici Laboratorio Immagini Esami Diagnostici Laboratorio Immagini Prescrizione OLT Ventilazione Polmonare [NIV] FKTR Terapie Desensibilizzante

47 PREVENZIONE Secon daria Primaria Distretto MdF PLS Terziaria Servizi Socio - Sanitari TERZIARIA Gestione U.O. Anziani A.D.I. U.O. Riabilitazione U.O. Rianimazione

48 via NIZZA, SALERNO Telef fax AMBITO SALERNO 3 DISTRETTO SANITARIO 69 sede di AGROPOLI - Direttore dott. : Francesco LOMBARDO Prot. n. DS 69 del Oggetto: A.D.I. M. E. -Agropoli- Al Direttore ( dott. Francesco LOMBARDO) del Distretto Sanitario 69 sede di Agropoli SEDE Come da sua richiesta le relaziono l'evoluzione di un anno di assistenza alla Signora M. E. nata ad Aquara il /1934 e residente in Agropoli in. n.. La paziente è stata ricoverata presso il P.O. di Agropoli il 27/04/2009, prima nel CRTI successivamente presso l' U.O. Medicina d'urgenza, per grave insufficienza cardio respiratoria e dimessa in data 17/08/2009. La ammalata è affetta da grave patologia cardio respiratoria con cardiopatia ischemico ipertensiva, ipertensione polmonare, BPCO, grave quadro di enfisema polmonare con riduzione funzionale e consequenziale Insufficienza respiratoria. La medesima, per effetto e conseguenza della patologia è portatrice di tracheostomia in ventilazione meccanica assistita continua, di PEG, resasi necessaria in conseguenza a difficoltà alla deglutizione per paralisi del terzo inferiore dell'esofago ( ricovero del 22/06/2010 P.O. di Agropoli ) nonché di Ossigeno terapia e aspirazione delle secrezioni tracheo bronchiali. Immediatamente, alla data delle dimissioni,la paziente veniva inserita nel protocollo della Assistenza Domiciliare Integrata e dopo formazione e addestramento, da parte del personale della nostra struttura del caregiver, gli venivano forniti le protesi e gli ausili indispensabili per l'assistenza tra cui : due ventilatori modello Legendaire (con apposito carrello di supporto); due aspiratori new vacuaide per le secrezioni tracheo bronchiali; un saturimetro palmare; un defibrillatore meducore ; altri presidi riscontrabili nell'elenco allegato alla presente; Con Delibera ASL di Salerno n. 563 del 06/08/2009, veniva individuata e consequenzialmente affidata la fornitura dei presidi e delle protesi sanitarie, nonché dell'assistenza tecnica 24h, grazie a offerta sdf n. 0681/09 del 03/07/2009, alla ditta EUBIOS S.r.l. di Limatola (BN). Ad integrazione venivano individuate figure professionali per l'assistenza infermieristica, fisioterapica e medico specialistica, attivate e calendarizzate da apposito protocollo da parte del Medico di famiglia e l'u.o. Assistenza Anziani di questo Distretto. Con cadenza QUINDICINALE alla M.E.,viene sostituita la cannula tracheale (fornite dalla ditta Eubios), con toilette locale da parte di medico anestesista rianimatore con controllo ed adeguamento dei valori dei ventilatori in dotazione con controllo anche dello stato generale della stessa. Con cadenza MENSILE viene sottoposta a visita Pneumologica da parte di medico specialista, con effettuazione di EGA arteriosa con elaborazione immediata dei valori, per il controllo e variazione dei flussi di O2 terapia, nonché dell'equilibrio delle patologie respiratorie esistenti. La sig.ra M.E. inoltre nel corso di questo anno, dalla attivazione della ADI, ha beneficiato di interventi di medici specialistici domiciliari (coordinate ed attivate, su richiesta del medico di Famiglia, dalla U.O. Ass. Sanitaria) quali: Neurologo (Uno intervento), Cardiologo (Uno intervento), Oculista (Sei Interventi, per la concomitante patologia oculare di glaucoma per il controllo della pressione endoculare). via NIZZA, SALERNO Telef fax AMBITO SALERNO 3 DISTRETTO SANITARIO 69 sede di AGROPOLI - Direttore dott. : Francesco LOMBARDO È stato necessario nel corso dell'anno, di un solo ricovero, sempre nel P.O. di Agropoli, oltre al già relazionato per discinesia esofagea, nel maggio 2010 per Polmonite ab ingestis risoltosi con guarigione clinica alla dimissione. L'assistenza tecnica 24h ai presidi elettromedicali nonché la fornitura dei materiali di consumo e delle protesi sanitarie, specificamente individuate sono state ottemperate con puntualità e perizia da parte della ditta EUBIOS. Inoltre le sottolineiamo che l' ADI offerta alla sig.ra M. E., essendo la paziente affetta da patologie complesse, problematiche e quindi di competenza del CRTI, ne ha permesso la dismissione dal suddetto centro con affidamento a cure domiciliari, anche con risparmio sulla spesa sanitaria. L'assistenza si è svolta con soddisfazione da parte della paziente e dei familiari i quali hanno più volte segnalato l'ottimale adempimento del servizio offerto. Pertanto riteniamo suggerire l'opportunità e la necessità di reiterare la Delibera di ADI per un ulteriore periodo di tempo. dott. Vincenzo D'Agosto Direzione Sanitaria 69 sede di Agropoli Restando a disposizione per ogni ulteriore ragguaglio Distinti Saluti dott. Ferdinando Farro Responsabile U.O. Assistenza Anziani Insufficienza Respiratoria

49 Affidamento a Cure Domiciliari [ADI] AC-PAP BiPAP ADI/F-S H-Dom N.Paz 49 /die Costo N. due Ventilatori pressumetrici /volumetrici con relativi umidificatori servo controllati per ventilazione invasiva domiciliare con regolazione de parametri:volume tidalico,frequenza respiratoria,peep/cpap e P bassa, P alta (ventilazione su due livelli di pressione tipo BIPAP), concentrazione O2, rapporto I:E, trigger ventilatorio a flusso; inoltre con la dotazione di allarmi visivi e acustici, allarme VME basso/alto, allarme P max, allarme frequenza bassa/alta, allarme %o2, allarme apnea secondi,allarme disconnessione,limitazione di pressione, alimentazione elettrica, batteria quasi scarica, allarmi di guasto tecnico; il ventilatore deve essere in grado di fornire le seguenti modalità di ventilazione meccanica: Assistita /controllata, BIPAP, Pression Support. N.2 aspiratore elettrico con bottiglia raccogli secreti da 1 litro. N. 1 Bombola di O2, con regolatore di pressione da Lt 1500, per emergenza. N. 1 saturimetro con allarmi acustici e visivi. Bottone basso profilo nutriport in silicone con palloncino gonfiabile n. 20 Fr. Misura 2-3 cm. (Kendal enti star Tyco) N.1 pallone per assistenza respiratoria tipo AMBU. N.1 Umidificatore compreso di cavo e sonda; N.1 Gruppo elettrogeno o gruppo di continuità; Materiale di consumo: Cannule tracheostomiche cuffiate con terminale rotante (2 cannule mensili); Acqua sterile per umidificatore (15 conf.mensili) Filtri RT 019 (30 mensili) Sondini per aspirazione (90 mensili); Medicazioni per tracheotomia (30 mensili); Fascette reggi cannula (10 mensili); Cather mount con gomito doppio snodo (10 mensili); Circuiti termoregolati RT 200 (4 mensili); Kit Valvola (4 mensili); Filtri polvere per ventilatore (1 mensile); Kit di sostituzione per aspiratore (Vaso,filtro, gomito, tubo);

50 MdF PLS Distretto Sanitario U.O.D. Respiratoria

51 il 18% dei fumatori sviluppa la BPCO e circa il 30% dei fumatori oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo che può evolvere verso la gravità. Nel 70-80% dei casi, i pazienti non ricevono una diagnosi a causa di una sottovalutazione dei sintomi Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).

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54 Proporzione della frequenza del 1965 Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause % -64% -35% +163% -7% PROGETTO LIBRA

55 Insufficienza Respiratoria

56 Insufficienza Respiratoria