03/03/2009. Disuria e incontinenza possono essere. con molteplici cause e provvedimenti terapeutici di incerta efficacia. Prof Giovanni Ricevuti

Transcript

1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA DISTURBI IN MENOPAUSA Quando le disfunzioni i i urinarie i umiliano l età matura Prof Giovanni Ricevuti Disuria e incontinenza possono essere facce diverse della stessa medaglia con molteplici cause e provvedimenti terapeutici di incerta efficacia. CONTENUTI: CASI CLINICI e commento: L incontinenza resta ancora un tabù relazionale terapeutici contro l incontinenza Riquadro 1. Il giallo della duloxetina: efficace e sicura solo nel vecchio continente? Bibliografia CASO CLINICO N.1 Vite vissute in prossimità del bagno.. Conosco da molti anni la signora Giovanna H, donna molto attiva nonostante i suoi 68 anni, che ha lavorato e poi si è occupata della grande famiglia. È diabetica e ipertesa, incuracon insulina e metformina e con ACEinibitori. 1

2 CASO CLINICO N.1 Da circa un anno esce poco di casa (se cammina ha bruciori alla vescica) si alza dalle tre alle sei volte pernotte al mattino è già stanca. Inizialmente la figlia l ha portata dalla sua ginecologa, che le ha prescritto terapie ormonali topiche, risultate inefficaci. La ricerca di batteri, di cellule tumorali maligne e del bacillo di Koch nelle urine è risultata negativa. CASO CLINICO N.1 Sono stati fatti tentativi con: antimicotici e antinfiammatori orali (che hanno, al contrario, provocato restrizione della diuresi con peggioramento della sintomatologia), idroxizina blando sedativo centrale assunto la sera, fermenti lattici i (ma l alvol era peraltro regolare);..nulla di tutto questo ha sortito alcun effetto. CASO CLINICO N.1 Infine, un urologo, sulla base di piuria e microematuria, ha diagnosticato cistite cronica disendocrinad i o sindrome uretrale, e proposto una terapia che coprisse tutti i fattori causali in gioco: fosfomicina settimanale, antinfiammatorio per os oxibutinina estrogeni topici vaginali..chissà! CASO CLINICO N. 2 Milena N. ha 59 anni, è direttrice di un negozio del centro, esperta escursionista nei fine settimana di bel tempo, curiosa frequentatrice t di tuttitti i mercatini i delle pulci estivi. Adesso, a sette anni dalla menopausa, si è manifestato un disturbo, dapprima solo molesto, ma ora in grado di cambiarle la vita: nelle situazioni di sforzo fisico anche modesto riesce a trattenere l urina solo per pochi istanti, entro i quali deve trovare un bagno o, altrimenti, è il disastro. 2

3 CASO CLINICO N. 2 Me lo viene a dire in studio, con aria afflitta; io, pur essendo capace di dare a quanto le succede l altisonante nome di «urge incontinence», sono tuttavia imbarazzato nel proporle un rimedio, medico o chirurgico che sia, come totalmente risolutore. Temendo di non avere il necessario aggiornamento, la mando dall urologo. Nelle donne dai 20 anni in su, afferenti a una sola practice britannica, sono stati registrati questi dati di frequenza: 69% episodi di incontinenza urinaria 19% nicturia 61% urgenza minzionale 23% disuria (Swithinbank 1999). Incontinenza: una fonte di disagio e preoccupazione per tante donne In genere questi disturbi hanno un andamento a fasi alterne nel 30 per cento dei casi si p risolvono nel giro di un anno (Moeller 2000). 3

4 Vi sono numerosi limiti nelle ricerche che si occupano dell argomento: vengono usati strumenti imprecisi come i questionari per indagare la presenza dei sintomi urinari i punteggi utilizzati non sono confrontabili così come i criteri usati per definire diagnosi, guarigione o miglioramenti vengono assimilati pazienti con sintomi diversi quali incontinenza e urgenza, senza distinguere nell attribuzione dei risultati (Hunskaar 2000). I sintomi riferibili all apparato urinario possono essere variamente associati e non sono patognomonici di alcuna malattia. Nelle donne come Giovanna, età avanzata menopausa diabete concorrono a produrre sintomi a carico dell apparato genitourinario la carenza estrogenica concorre a determinare la sindrome uretrale senile (disuria, pollachiuria, urgenza urinaria), favorendo abbassamento della soglia di percezione di i i di vescica piena invecchiamento anatomico delle strutture preposte al mantenimento del giunto uretrovescicale in addome. 4

5 I cedimenti dei tessuti, con i prolassi d organo dorgano che ne conseguono, peggiorano la funzionalità vescicale (Pagliani 1997). Tuttavia è recente l acquisizione i i che la TOS è in tal senso inutile o controproducente. Il diabete, diversamente da quanto lamentato dalla paziente, condiziona invece: allungamento della pausa tra una minzione e l altra riduzione i del numero di minzioni i i e dello svuotamento vescicale sino alla ritenzione di urina nella vescica neurogena diabetica (Tiengo 1991). È la paziente stessa a definire il limite tra fisiologia i i (dell invecchiamento) e patologia: Tale limite dipende dalla percezione soggettiva del disturbo, condizionata anche dal tipo di vita che la donna conduce. La signora Giovanna doveva alzarsi molte volte per notte, con grave ripercussione sulla qualità del sonno. Inoltre la necessità di urinare ogni due ore l aveva praticamente segregata in casa: spesso queste pazienti finiscono con l impostare la propria vita e le proprie occupazioni in base alla possibilità di avere a disposizione i servizi igienici. 5

6 Pollachiuria e urgenza sono sintomi di vescica iperattiva, la cui prevalenza aumenta con l età (Herbison 2003). Un terzo delle pazienti, durante il premito urinario, può perdere urina (incontinenza da urgenza), quando la pressione del detrusore, che è anticipata rispetto alla normale necessità di svuotamento, supera quella uretrale. I sintomi accusati hanno anche fatto pensare a un infezione f i delle vie urinarie, i frequenti soprattutto nelle donne stitiche. Tuttavia la sola sintomatologia, che è aspecifica (Medina Bombardo 2000, Fahey 2003), non basta per una terapia antibiotica: occorre prescriverla dopo urinocoltura o esame delle urine con stick che mostra leucociti, batteri ed emazie. Se si trova sangue anche in quantità microscopiche i nell urina è bene chiedere, come ha fatto l urologo per Giovanna, l esame citologico per la ricerca delle cellule neoplastiche nelle urine. L i d ll i l i La persistenza della sintomatologia può richiedere l esecuzione dell ecografia dell apparato urinario per cercare calcoli o neoformazioni in vescica. 6

7 La nicturia può dipendere da: poliuria notturna (emissione notturna di 6,4 ml/kg di urina o di 1/3 di tutte le urine emesse nelle 24 ore) ridotta capacità vescicale (Marinkovic 2004). In questa paziente il diabete poteva essere una causa di poliuria. Possono anche dare nicturia: vescica iperattiva cistite interstiziale infezioni urinarie neoplasie assunzione di diuretici, alcolici o caffeina disturbi del sonno. Se il sonno è frammentato abitualmente, vi saranno stanchezza cronica deficit di concentrazione e di memoria depressione disturbi a carico dell apparato digerente. Sono inoltre più frequenti le cadute, soprattutto negli anziani sottoposti a terapia sedativa, come è questa paziente In Giovanna, la sintomatologia tende ad aggravarsi e risponde poco alle terapie: può quindi far pensare alla cistite interstiziale, caratterizzata dalla triade dolore frequenza minzionale urgenza. 7

8 CISTITE INTERSTIZIALE: Si tratta di una sindrome dolorosa pelvica persistente,ancheseafasialterne progressiva prevalentemente femminile abatterica irritativa invalidante. CISTITE INTERSTIZIALE: Vi sono ipotesi eziologiche su una possibile origine infiammatoria infettiva immunologica i citotossica neurogena addirittura psicologica. Ciascuna di queste agirebbe tramite: diminuzione dello strato mucinoso protettivo aumento della permeabilità epiteliale con stimolazione e proliferazione delle fibre nervose C, nocicettive. L esame urodinamico conferma la ridotta capacità vescicale; l uroflussometria, con lo studio del residuo postminzionale, esclude la presenza di disfunzione vescicale da stenosi o da instabilità del detrusore. 8

9 L ecografia dell apparato urinario e la cistoscopia: indagano l ematuria consentono la biopsia della mucosa, alla ricerca di una fibrosi detrusoriale e di mastociti in numero > 27 per mm2. L incontinenza resta ancora un tabù relazionale Per quanto riguarda l incontinenza urinaria di Milena, in menopausa da 7 anni, essa sembra accomunare almeno il 12% di ultraquarantenni: ma solo una minoranza ne riferisce spontaneamente al medico. Non a caso l incontinenza è stata definita «la congiura del silenzio» (Culligan 2000, Parazzini 2001, Bortolotti 2000). L incontinenza resta ancora un tabù relazionale La difficoltà di comunicazione da parte del paziente, ha, d altronde, il contraltare nell imbarazzo tradito dal curante di Giovanna: si trincera dietro una supposta incompetenza per demandare la questione allo specialista. 9

10 L incontinenza resta ancora un tabù relazionale Anche se il medico di Milena si è sbilanciato nella definizione di «urge incontinence», nella pratica clinica reale si scopre che i sintomi di incontinenza sono mutevoli e incostanti le stesse cause possono sovrapporsi producendo quadri clinici di tipo misto. L incontinenza resta ancora un tabù relazionale Esempio: l ipermotilità uretrale, da lassità del pavimento pelvico (parti distocici o ripetuti) a volte si può tradurre in urgenza minzionale invece che nella più frequente incontinenza da sforzo. (Resnick 2001) Possiamo distinguere diversi tipi di incontinenza, con diverse cause sottostanti: Da urgenza (urge incontinence) Da sforzo (stress incontinence) Da rigurgito Funzionale 10

11 INCONTINENZA DA URGENZA (urge g incontinence): ) impellenza minzionale con incapacità di ritardare la minzione, da contrazione involontaria del detrusore vescicale oppure da vescica iperattiva. INCONTINENZA DA SFORZO (stress incontinence): Avviene per aumento della pressione endoaddominale (tosse, risata, starnuti, attività sportiva, eccetera). Si verifica quando vi è un difetto di chiusura dello sfintere uretrale intrinseco dell uretra uretra, a causa di pregressa chirurgia pelvica radioterapia carenza estrogenica. INCONTINENZA DA RIGURGITO: si manifesta con frequente sgocciolamento di piccole quantità di urina. Si manifesta soprattutto nelle forme ostruttive, in cui vi è abbondante residuo postminzionale. INCONTINENZA FUNZIONALE: per inabilità fisica o cognitiva del soggetto 11

12 Anche gli uomini possono soffrire di incontinenza.. I possibili interventi terapeutici contro l incontinenza sono elencati nella tabella 1 con un breve commento sulle prove di efficacia; nel riquadro 1 è segnalata una novità terapeutica. FARMACI ANTICOLINERGICI ANTI MUSCARINICI Es. tolterudina e oxibutinina: agiscono sui recettori muscarinici responsabili delle contrazioni del muscolo detrusore e dell impulso a mingere hanno mostrato un efficacia maggiore del placebo sul numero di episodi incontinenza, in studi con qualche difetto metodologico (Herbison 2003). 12

13 FARMACI ANTICOLINERGICI ANTI MUSCARINICI Non essendo selettivi per la vescica, producono collateralmente secchezza della mucosa orale e congiuntivale nausea cefalea stipsi TERAPIA ORMONALE LOCALE ha l intento di modificare il ph vaginale e favorire la maturazione dell epitelio vaginale IDROXIZINA antistaminico che impedisce la degranulazione delle mastcellule della mucosa vescicale CALCIO ANTAGONISTI rilassano la muscolatura lisciai e sono perciò usati contro l incontinenza da urgenza, ma senza trial disponibili ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E AGONISTI DELLA SEROTONINA somministrati alla sera (amitriptilina, imipramina, fluoxetina) hanno dati a favore scarsi e frequenti effetti collaterali STIMOLAZIONE ELETTRICA A LIVELLO PERINEALE, VAGINALE E ANALE: attiverebbe le fibre simpatiche che hanno effetto inibitorio sulla contrazione del detrusore. Le terapie adrenergiche con lo stesso scopo si sono dimostrate inefficaci e soprattutto gravate da troppi effetti collaterali (Holroyd-Leduc 2004) 13

14 MELATONINA (2 mg): riduce il numero di risvegli (nicturia) soprattutto negli anziani che hanno carenza dell ormone (Marinkovic 2004) INTERVENTI: cistoplastica enterocistoplastica miomectomia del detrusore per aumentare la capacità vescicale nelle forme gravi di iperattività (eventuali complicazioni infettive e funzionali della minzione) SOVRADISTENSIONE DELLA VESCICA con immissione di acqua ad alta pressione nella cistite interstiziale confermata dalla biopsia INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI PERIODICHE DI EPARINA eparina diluita in soluzione fisiologica con autocateterismo: in caso di cistite interstiziale refrattaria alla terapia INIEZIONI PERIURETRALI DI SOSTANZE ESPANSIVE: in caso di deficit sfinterico intrinseco POSIZIONAMENTO DI UNA RETE DI SOSTEGNO DELL URETRA: permette la continenza durante lo sforzo INTRODUZIONE DI UN PESSARIO VAGINALE: corregge l angolazione della vescica, in caso di prolasso 14

15 IMPIANTO DI «INTERSTIM»: il dispositivo, del peso di 50 g, stimola il nervo sacrale riducendo il numero di minzioni e l intensità dell urgenza. L impianto richiede un ricovero Non è privo di complicanze. INTERSTIM Riquadro 1. Il giallo della duloxetina: efficace e sicura solo nel vecchio continente? Eli Lilly e Boehringer Ingelheim attendevano dall FDA l approvazionedi duloxetina per l incontinenza urinaria da stress: Si tratta di un inibitore della ricaptazione i di due neurotrasmettittori, ttitt i serotonina e noradrenalina, che aumentano il controllo nervoso dello sfintere uretrale. Riquadro 1. Il giallo della duloxetina: efficace e sicura solo nel vecchio continente? Recentemente l FDA ha approvato la molecola l per la depressione maggiore e il trattamento del dolore nei pazienti con neuropatia periferica diabetica; Eli Lilly, dopo aver discusso con l FDA, ha ritirato ii la New Drug Application i (NDA) della duloxetina nell indicazione urologica, perché sulla base dei dati clinici presentati non avrebbe ottenuto l approvazione. 15

16 Riquadro 1. Il giallo della duloxetina: efficace e sicura solo nel vecchio continente? La commercializzazione (con diversi nomi) di duloxetina nel trattamento dell incontinenza urinaria da stress è stata invece autorizzata in Europa dall EMEA, sulla base degli stessi studi clinici. Bibliografia 1. Bortolotti A et al. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol Jan 2000; 37: Culligan P et al. Urinary Incontinence in Women: evaluation and management. Am Fam Physician 2000; 62: Fahey T et al. Clinical management of urinary tract infection in women. A prospective cohort study. Fam Pract 2003; 1: Herbison P et al. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ 2003; 326: Holroyd-Leduc JM et al. Management of urinary incontinence in women. Scientific review. JAMA 2004; 29: Hunskaar S. Fluctuations in lower urinary tract symptoms in women. BMJ 2000; 320: Marinkovic SP et al. Managing Nicturia. BMJ 2004; 328: Bibliografia 8. Medina Bombardo D et al. What is the predictive value of urinary symptoms for diagnosing urinary tract infection in women? Fam Pract 2003; 2: Moeller LA et al. Incidence and remission i rate of lower urinary tract symptoms at one year in women aged 40-60: longitudinal study. BMJ 2000; 320: Pagliani S. La salute della donna in medicina generale. Milano: Utet, Parazzini F et al. Incontinenza urinaria: frequenza e approccio diagnostico e terapeutico nella pratica di medicina generale in Italia. Arch Ital Urol Androl 2001; 73: Resnick NM. Incontinenza urinaria. In: Manuale Merck di geriatria. III edizione Italiana. Milano: Medicom, Swithinbank LV et al Urinary symptoms and incontinence in women:relationships between occurrence age and perceived impact. BJGP 1999; 49: Tiengo A et al. Il diabete mellito terapia e complicanze croniche. Padova: Liviana, Anche Babbo Natale ha cominciato a soffrire di incontinenza.. 16