Esistono molte definizioni di «Health Technology Assessment» ma quella più adeguata mette in relazione la

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1 HTA in Radiologia Interventistica Roberto MARCELLO Dipartimento di Scienze Radiologiche e Medicina di Laboratorio U.O.C. di Radiologia Diagnostica ed Interventistica ACO San Filippo Neri, Roma

2 Esistono molte definizioni di «Health Technology Assessment» ma quella più adeguata mette in relazione la scienza e le scelte politiche

3 «Processo che attraverso passaggi ben strutturati valuta i benefici, i rischi ed i costi associati a percorsi alternativi derivanti dall impiego di diverse tecnologie»

4 Cosa contraddistingue la valutazione delle tecnologie sanitarie da altre aree di ricerca in questo settore? L orientamento verso la formulazione di politiche sanitarie

5 Coloro che si occupano di HTA si propongono di produrre informazioni utili alla definizione di scelte politiche

6 Ricerca Decisori the bridge between evidence and policy making (Battista & Hodge, 1999)

7 La HTA si propone di valutare diverse soluzioni tecnologiche allo scopo di soddisfare ben note esigenze sul piano clinico in termini di: Vantaggi clinici Rapporto costo-efficacia Sicurezza

8 Quali elementi di confronto della Radiologia Interventistica in rapporto all HTA

9 Charles Theodore Dotter: The Father of Intervention On 16 January 1964, Dotter and his trainee, Melvin Judkins, 1st used the catheter for intentional percutaneous transluminal angioplasty. The 1st patient to benefit was Laura Shaw, an 82- year-old woman who was admitted to the University of Oregon Hospital with a painful left foot.

10 La radiologia interventistica si è affiancata alle tecniche di chirurgia tradizionale e in molti casi le ha sostituite grazie ai peculiari vantaggi che la contraddistinguono: nel 90% dei casi viene eseguita in anestesia locale; richiede tempi di ricovero estremamente brevi e in alcuni casi può essere effettuata anche in regime ambulatoriale, abbattendo i costi di degenza. in alcuni casi la procedura è ripetibile in caso di recidiva della patologia (ad es. bilioplastica, ureteroplastica, angioplastica); non impedisce l'eventuale correzione chirurgica.

11 Le tecniche di radiologia interventistica sono considerate mini-invasive in quanto in più del 90% dei casi vengono eseguite per via percutanea, senza necessità quindi di esposizione chirurgica dell'organo da trattare; i rischi della metodica, rispetto alla chirurgia, sono decisamente inferiori e, in buona parte dei casi, trascurabili.

12 Gli svantaggi della RI sono sostanzialmente riconducibili a: necessità frequente dell'uso di Raggi X per la guida e il controllo delle procedure, con esposizione di pazienti e operatori uso di mezzo di contrasto intra-arterioso o intra-venoso operatore-dipendenza: il buon esito della procedura è legato all'esperienza dell'operatore

13 SIRM Società Italiana di Radiologia Medica Sezione di Radiologia Vascolare e Interventistica

14 CASE STUDY La denervazione renale simpatica per il trattamento dell ipertensione arteriosa refrattaria a terapia medica

15 Ipertensione arteriosa refrattaria irca un terzo dei pazienti con ipertensione arteriosa (IA) non isulta controllato dalla terapia farmacologica nonostante la ombinazione di più farmaci ( min. 3 max. 7) anche per lunghi eriodi di tempo.

16 Ipertensione arteriosa refrattaria n questi pazienti, è l attivazione del sistema nervoso simpatico enale,, attraverso le fibre efferenti presenti nello spessore delle rterie renali, a giocare un ruolo fondamentale nella genesi ell ipertensione determinando un aumentato riassorbimento di odio, un aumentata secrezione di renina ed una riduzione del lusso renale.

17 Vasoconstriction Atherosclerosis Insulin Resistance Sleep Disturbances Renal Afferent Nerves Hypertrophy Arrhythmia Oxygen Consumption Renal Sympathetic Afferent Nerves: Kidney as Origin of Central Sympathetic Drive Renin Release RAAS activation Sodium Retention Renal Blood Flow

18 La denervazione renale simpatica na nuova tecnologia per il controllo dell ipertensione resistente a erapia medica è stata sviluppata da Ardian Limited Inc., (Palo lto, CA,USA) con il sistema Symplicity R Catheter System TM.

19 La denervazione renale simpatica ssa si basa sull utilizzo di un catetere angiografico (6 Fr.) che è rovvisto, alla sua estremità, di una sorgente di onde a adiofrequenza (RF). l catetere angiografico viene inserito dall arteria femorale comune ttraverso un accesso percutaneo mininvasivo all inguine e uccessivamente avanzato all interno di ogni singola arteria enale.

20 La denervazione renale simpatica energia di cui è provvista la RF permette la deattivazione delle ibre nervose simpatiche di cui è ricca la parete vasale dell arteria enale. a conseguenza di tale procedura è la sensibile riduzione dei alori pressori nei pazienti con ipertensione resistente.

21 L anatomia nervosa del rene consente un approccio terapeutico basato sull uso di un catetere angiografico

22 Studi presenti in letteratura

23 Strategia di ricerca Ricerca in MEDLINE così come in altri database. PAROLE CHIAVE Le parole chiave sono state: ipertensione, ipertensione renale, ipertensivo, innalzamento della pressione del sangue, simpaticectomia, sistema nervoso simpatico, denervazione, catetere per ablazione, rene, arteria renale, renale, rsd, symplicity, catetere renale, studi animali, studi non umani.

24 Database Cochrane Database of Systematic Reviews CDSR (Cochrane Library) Database di Revisioni degli effetti DARE (CRD website) HTA database (CRD website) Cochrane Central Database of Controlled Trials CENTRAL(Cochrane Library) Data della ricerca Versione/files 2011 Numero 1 di 4, Gen n/a 2011 n/a 2011 Numero 1di 4, Gen 2011 MEDLINE (Ovid) a Febbraio 2011 MEDLINE In-Process (Ovid) 2011 Febbraio 16, 2011 EMBASE (Ovid) a CINAHL (NLH 2011 n/a Search2.0/EBSCOhost) BLIC (Dialog DataStar) 2011 n/a

25 Caratteristica Criteri Tipologia di pubblicazione Sono stati inclusi gli studi clinici. Particolare enfasi è stata posta per identificare gli studi di buona qualità. Sono stati esclusi gli abstracts che non riportavano alcun risultato clinico e nel caso in cui il lavoro pubblicato era una revisione, un editoriale oppure uno studio di laboratorio e sugli animali. Gli abstracts di conferenze sono stati anch essi esclusi per la difficoltà di valutare la metodologia dello studio a meno che non riportassero specifici eventi avversi che non erano reperibili nella letteratura pubblicata. Pazienti Pazienti con ipertensione resistente Intervento Denervazione percutanea transluminale a radiofrequenza dell arteria renale Risultato Gli articoli sono stati presi in considerazione se l abstract conteneva informazioni rilevanti per l efficacia e la sicurezza Lingua Sono stati esclusi lavori non scritti in Inglese a meno che non aggiungessero sostanziali dati all evidenza in lingua Inglese

26 Risultati della ricerca 500 pazienti trattati 500 pazienti trattati 259 pazienti inclusi nei trials Proof of concept study di efficacia è stato condotto da Krum e altri (2009) in tre centri in Australia e in due centri in Europa. 50 pazienti arruolati con PA superiore ai 160 mmhg, nonostante la terapia con almeno tre farmaci antiipertensivi, compreso un diuretico. L età media dei pazienti variava dai 58 ai 67 anni (intervallo dai 37 ai 76 anni). Symplicity HTN-1 (18-month Results of Sympathetic Renal-Denervation in Resistant Hypertension),, pubblicato su Hypertension Vol 57 Numero 5, Maggio 2011, in cui sono stati arruolati 153 pazienti provenienti da 19 centri tra USA, Europa ed Australia con 2 anni di follow-up. Symplicity HTN-2 (Renal Sympathetic Denervation in Patients with treatment-resistant hypertension), pubblicato su Lancet 2010, 376: , Novembre Studio prospettico multicentrico di 106 Pazienti con IA resistente provenienti da 24 centri, sono stati randomizzati al trattamento endovascolare (denervazione renale) o a continuare il trattamento in corso.

27 DETTAGLI DELLO STUDIO Symplicity HTN-2 Trial controllato randomizzato eseguito in Europa, Australia e Nuova Zelanda. Periodo di reclutamento: Popolazione dello studio: soggetti affetti da ipertensione non controllata con farmaci. N. Totale dei soggetti: 106 (52 trattati con DRS vs. 54 di controllo). Età media 58 anni: 35% vs 50% femmine. Criteri di selezione: età dai 18 agli 85 anni, pressione sistolica all ingresso 160 mmhg in trattamento con 3 e più farmaci. Criteri di esclusione: egfr < 45 ml/min, per 1.73mq, diabete tipo 1, controindicazioni alla Risonanza Magnetica, stenosi dell arteria renale, pregressi interventi sull arteria renale, anatomia renale sfavorevole (< 4mm. di diametro,<20mm. di lunghezza oppure più di un arteria principale), cardiopatia da stenosi valvolare, gravidanza, pregresso infarto del miocardio, angina instabile, accidente cerebrovascolare nei 6 mesi precedenti.

28 CRITERI DI INCLUSIONE Terapia Medica con almeno 3 farmaci antiipertensivi e pressione arteriosa sistolica > 160 mmhg Filtrato Glomerulare > 45 ml/min Diametro Arteria Renale > 4 mm Lunghezza Arteria Renale > 20 mm Esclusione di cause di Ipertensione Arteriosa Secondaria

29 Disegno del trial Symplicity HTN selezionati per il reclutamento 84 esclusi 36 PA < 160mmHg all ingresso (dopo due settimane di terapia) 30 anatomia sfavorevole 10 rifiutano di partecipare 8 altre cause Randomizzazione: busta sigillata ratio 1:1 No blinding 106 allocati random al gruppo trattato ed al gruppo di controllo 52 allocati al gruppo della DRS 54 allocati al gruppo di controllo 3 non hanno seguito il follow-up a 6 mesi 1 ha ritirato il consenso 2 persi alla visita 49 analizzati 3 non hanno seguito il follow-up a 6 mesi 2 hanno ritirato il consenso 1 perso alla visita 51 analizzati

30 Caratteristiche cliniche, dati demografici e terapia antipertensiva al reclutamento

31 ssione sistolica al reclutamento ssione diastolica al reclutamento so (femmine) HTA in radiologia interventistica 178(18) 178(16) 97(16) 98(17) 58(12) 58(12) 18(35%) 27(50%) zza (bianca) ice massa corporea bete tipo 2 lattia coronarica rcolesterolemia r ml/min per 1-73m2 FR45-60 ml/min per 1-73 m2 atininemia (mmol/l) umina urinaria e creatinina ratio (mg/g) tatina C(mg/L) quenza cardiaca (bpm) mero di farmaci antipertensivi ienti in terapia > 5 anni ienti in terapia 5+ farmaci 51(98%) 52(96%) 31(5) 31(5) 21(40%) 15(28%) 10(19%) 4(7%) 27(52%) 28(52%) 77(19) 86(20) 11(21%) 6(11%) 91(25) 78(18) 128(363) 109(254) 0.9(0,2) 0.8(0.2) 75(15) 71(15) 5.2(1.5) 5.3(1.8) 37(71%) 42(78%) 35(67%) 31(65%)

32 SICUREZZA Complicanze maggiori nel gruppo trattato con DRS (ricovero ospedaliero) Evento N. di pazienti Nausea ed edema (sede non specificata) 1.9% (1/52) Crisi ipertensiva dopo sospensione della clonidina 1.9% (1/52) Attacco ischemico transitorio 1.9% (1/52) Episodio ipotensivo dopo riduzione dei farmaci 1.9% (1/52) antipertensivi Stent coronarico per presenza di angina 1.9% (1/52)

33 SICUREZZA Complicanze minori nel gruppo trattato con DRS

34 Evento Pseudoaneurisma arteria femorale (compressione manuale) Ipotensione post-procedura con riduzione dei farmaci antipertensivi Infezione urinaria Prolungato ricovero per parestesie Dolore dorsale trattato con analgesici e risoltosi in un mese Bradicardia transitoria durante la procedura trattata con atropina Possibile progressione di aterosclerosi preesistente N. di pazienti 1.9% (1/52) 1.9% (1/52) 1.9% (1/52) 1.9% (1/52) 1.9% (1/52) 13.5% (7/52) 1.9% (1/52)

35 Funzione Renale SICUREZZA Non si è osservata perdita delle funzione renale, comparsa di stenosi dell arteria renale né alterazioni nella sede dei trattamenti con RF ai controlli eseguiti con ecocolordoppler, Angio-TC ed RM delle arterie renali. egfr (ml/min per 1.73 mq) Creatinina sierica (mmol/l) Media dei valori nel gruppo trattato 0.2 (11) o.2 (17.6) Cistatina C (mg/l) 0.1 (0.2) Media dei valori nel gruppo di controllo P value 0.9 (12) o (10.3) (o-1) 0.31

36 EFFICACIA

37 Denervazione Renale Simpatica COSTI

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40 HTA in radiologia interventistica

41 Comorbidità correlate all ipertensione arteriosa Costi annuali Costi farmacologici medi annuali per paziente 356 Costi farmacologici medi previsti per paziente: da a In dipendenza del sesso e dell età Health Search»,Research Department of «Società Italiana di Medicina Generale»

42 5 mmhg riduzione della pressione arteriosa portano a: 14% riduzione incidenza in stroke 9% riduzione incidenza in heart disease a 7% riduzione incidenza in death 20 mmhg di riduzione di pressione arteriosa significa un 50% riduzione di incidenza di heart disease-related death

43 Denervazione Renale Simpatica empo procedura: 1 h Staff IR 1 Anestesista 1 Infermiere 1 TSRM Materiali Kit angiografico 1 Introduttore valvolato 1 Filo guida 1 Catetere guida 1 Dispositivo per denervazione Soluzione salina Mezzo di contrasto Costo dispositivo medico Quantità ml 35 ml

44 Costo posto letto (inclusa assistenza infermieristica) = 350 /die Costo giornaliero medio assistenza medica per Paziente = 120 /Pt Tempo medio di ospedalizzazione: 2,25 gg Costo medio di ospedalizzazione per Paziente: ( ) x 2,25 gg = 1057,50 Costo totale della procedura: da 6.442,40 a 6.893, ,50 /Pt

45 Rimborso DRG 007 DRG 120

46 Altri sistemi per denervazione renale Febbraio 2012

47 Bullfrog Microinfusion Catheter Mercator MedSystems, Inc. U.S.A. Mercator MedSystems, Inc. proposes to reduce resistant hypertension by producing a partial denervation of the kidneys with localized administration of guanethidine monosulfate to the adventitia and perivascular tissue of the renal arteries.

48 PARADISE Technology ReCor Medical, Inc. U.S.A. The PARADISE technology (Percutaneous Renal Denervation System) includes a 6-F compatible catheter with a cylindrical transducer that emits ultrasound energy circumferentially, allowing for a more efficient renal denervation procedure.

49 The TIVUS System CardioSonic Ltd. CardioSonic s (Tel Aviv, Israel) solution for renal denervation is a high-intensity, intensity, nonfocused ultrasonic (US) catheter system named TIVUS (Therapeutic IntraVascular UltraSound)

50 The OneShot Renal Denervation System Maya Medical, Inc. (Saratoga, CA U.S.A.) Maya OneShot renal denervation system features a proprietary balloon-based based platform to deliver a single RF treatment per artery, representing a significant reduction in procedural times relative to point-by-point renal denervation systems.

51 Kona Medical (Campbell, CA U.S.A.) The basis of the technology is focused ultrasound, not high intensity (HIFU) as one might see and expect in the treatment of tumors, but low-intensity focused ultrasound (LIFU).

52 RAZIE PER L ATTENZIONE

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