A.N.I.M.O. Congresso Regionale FVG

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1 A.N.I.M.O. Congresso Regionale FVG Nutrizione Enterale: gestione del rischio clinico nel processo terapeutico Evidence review delle buone pratiche per la sicurezza del paziente Udine, 31 maggio 2013 Cristina Tommasini

2 Background Nei pazienti ospedalizzati sottoposti a nutrizione enterale (NE) quali sono i potenziali rischi ed eventi avversi? Quali interventi sono efficaci nel minimizzare le complicanze derivanti dalla preparazione della formula, dalle modalità di somministrazione della formula e dei farmaci e nelle sorveglianza sia del dispositivo sia della NE?

3 Background: definizioni ed epidemiologia NE include la somministrazione di qualsiasi prodotto enterale incluso il latte materno attraverso un dispositivo a livello gastrointestinale (stomaco, duodeno, digiuno). NPSA : 11 decessi per malposizionamento sonda 18% di pazienti ospedalizzati in estate va incontro a diarrea: hazard ratio agg. 2.7 [IC 95%: ] vs no NE sonda (Tho PC et al. Int J Evid-based Healthc, 2011) 2008) (Luft et al, Nutrition Principali complicanze identificate: sposizionamento sonda 48,5%, alterazioni elettrolitiche 45.5%, diarrea 32.8%, occlusione 12.5% e aspirazione polomonare 3.1%... 9% di pazienti presentava rimozione sonda per occlusione (Phillips et al, Evid BasedHealthc 2007)

4 Framework Pazienti adulti incapaci o impossibilitati ad assumere nutrienti Fattori di rischio: Cliniche: gravità malnutrizione, Farmaci Caratteristiche sonda utilizzata Viscosità e osmolarità formula NE Posizionamento sonda gastrica vs enterale NE via SNG-PEG Outcome NE sicura: - Apporto proteico e di nutrienti - Mantenimento/incremento BMI - Assenza di complicanze Rallentamento o mancata somministrazione NE Occlusione Sostituzione Discomfort e costi

5 Background: potenziali rischi nel processo NE 1.Scelta e mantenimento dell accesso enterale sposizionamento-dislocazione sonda, errata connessione 2. Prescrizione formula errori di etichettatura, contaminazione e instabilità, 3. Somministrazione velocità e tempi non rispettati, malfunzionamento delle pompe, aspirazione, occlusione, diarrea, interazioni farmacologiche 4.Sorveglianza residuo gastrico, mancato apporto calorico prescritto

6 1. E il sondino giusto ed è in posizione corretta nel mio paziente? Scelta sondino in base alle indicazioni cliniche Poliuretano preferibile al silicone Verifica posizionamento: Porzione distale nello stomaco: gold standard ph test < 5.5 e rx torace Controllo posizionamento parte prossimale esterna pre somministrazione Precauzioni preliminari: qual è la lunghezza del sondino? E stata segnata la tacca? E sempre integro il fissaggio? (Tho PC et al. Int J Evid-based Healthc, 2011)

7 2. Quali sono i requisiti minimi della prescrizione della formula per adulti? Etichetta paziente Tipo formula Accesso Metodo di somministrazione: Pompa velocità iniziale in ml/h aumento velocità in ml/h ogni h fino ad una velocità max di ml/h Gravità (in minuti): iniziali ml bolo e successivi ml specificando numero volte Bolo con siringa (in 15 minuti): idem (Raccomandazione Grado C, ASPEN 2009)

8 3. Quale formula di NE è preferibile, come conservarla per ridurre i rischi? Preferibili le formule sterili liquide, se possibile (A) Preparazione in un ambiente pulito, con tecniche asettiche da personale addestrato (A) Le formule dovrebbero essere somministrate in 4 ore a temperatura ambiente, se oltre eliminate; le formule preparate dovrebbero essere immediatamente refrigerate ed eliminate se non usate entro le 24 ore (B) Quale acqua utilizzare per l idratazione, le diluizioni e i lavaggi per ridurre i rischi? Sterile per la preparazione di formule in polvere Acqua di rubinetto per l idratazione e il lavaggio Sterile purificata o salina per la diluizione dei farmaci (B)

9 Qual è il metodo efficace di somministrazione della NE negli adulti? Bolo somministrazione mediante siringa in 15 Intermittente somministrazione attraverso saccacontenitore oltre i 30-45, con o senza pompa In bolo e per gravità: 3-8 volte dié con incremento tra ml ogni 8-12 ore, se tollerato, fino a raggiungere la quantità prescritta; Con pompa inizialmente a 10-40ml/h con incrementi di ml ogni 8-12 ore, se tollerato; Utilizzare pompe con camere di gocciolamento per prevenire contaminazione retrograda (A); Le pompe per enterale garantiscono un accuratezza del 10% (B).

10 Come mantenere efficacemente la pervietà del sondino negli adulti? Lavaggio con 30 ml di acqua (A): nella NE continua ogni 4 ore nella intermittente prima e dopo dopo misurazione residuo gastrico (B) Aspen, Cosa fare in caso di ostruzione? Lavare la sonda con 10 ml di cola, clampare per 15 poi lavare con 30 ml di acqua (Phillips et al, Evid BasedHealthc 2007)

11 4. Quali parametri sorvegliare durante la NE? Riconoscere i pazienti a rischio di aspirazione (A): Verificare il corretto posizionamento della sonda pre somministrazione (A) Mantenere sollevato il busto almeno a 30 preferibilmente a 45 (A), compatibilmente con le condizioni cliniche del paziente Monitorare il volume del residuo gastrico con siringa da 60 ml (A) e controllare ogni 4 ore nelle prime 48 ore con SNG nei pazienti critici (C) Se il volume del residuo gastrico è 250 ml dopo un secondo controllo, va considerato trattamento specifico (A)

12 4. Quali parametri sorvegliare durante la NE? Prevenire la sindrome di rialimentazione (B): Monitorare il bilancio idroelettrolitico in base alla situazione clinica del paziente (B) Basso livello di potassio, fosforo magnesio e Basso livello di potassio, fosforo magnesio e tiamine combinate a ritenzione idrica aumentano il rischio - necessaria rilevazione pre NE

13 Come effettuare la somministrazione dei farmaci via sondino-peg? Prima di somministrare i farmaci: Interrompere la NE effettuare un lavaggio con acqua con almeno 15 ml (A) Non miscelare-frantumare assieme i farmaci (B) poi miscelale con acqua sterile (B) Non miscelare i farmaci nella formula di NE (B) Somministrare i farmaci con un siringone da 30 ml Dopo la somministrazione Effettuare il lavaggio con 15 ml di acqua al termine Riavviare la NE, tranne per i farmaci in cui è prevista una sospensione di 30 (A) Valutare stato idrico del paziente!

14 Matsuba MTS et al. Development and evaluation of standardized protocol to prevent nasoenteral tube obstruction in cardiac patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes. J Clin Nurs 2007:16, Table 1 Nasoenteral tube patency maintenance protocol Flushing with 10-ml filtered water Flushing every six hours After drug or complement administration Immediately after enteral solution interruption Flushing with 5-ml filtered water Before drug or complement administration Before enteral solution infusion beginning L utilizzo di un protocollo sembrerebbe ridurre il tasso di ostruzione, ma i risultati non sono generalizzabili

15 Somministrazione infermieristica di farmaci via sonda enterale negli adulti: una revisione sistematica (Phillips NM et al, Evid Based Healtc 2007) Periodo: inclusi 9 studi originali Popolazione: adulti 18 anni ricoverati in qualsiasi setting con sonda naso/oro gastrica o nasoduodenale, gastrostomia, digiunostomia Interventi: forma di farmaci, verifica posizionamento tubo, modalità di somministrazione, metodo lavaggio, mantenimento pervietà, Outcome primari: Incidenza mortalità, aspirazione polmonare, occlusione sonda, interruzioni alimentazione, infezioni e diarrea, Nessuno studio era direttamente comparabile per MA, tutti in ospedale e l outcome prevalente l occlusione della sonda.

16 continua Somministrazione infermieristica di farmaci via sonda enterale negli adulti: una revisione sistematica Livello evidenze II almeno un RCT ben progettato Tipo studio RCT in doppio cieco sull effetto lunghezza sonda (105 vs.125 vs.145 cm) sulla pervietà su 45 pazienti Risultati La lunghezza non ha effetto sul tasso di occlusioni irreversibili e transitorie; non riscontro di > occlusioni se somministrati + farmaci. II RCT su efficacia di 2 sonde Entirflex 8F vs. Entech) su 50 pazienti x 15 mesi Numero simile di farmaci nei 2 gruppi; nel gruppo Entirflex occlusioni 8,9% vs. 1.4% giorni sonda p< 0.001; Correlazione tra n farmaci e occlusione tubo 6.5 vs. 3.8

17 continua Somministrazione infermieristica di farmaci via sonda enterale negli adulti: una revisione sistematica Livello evidenze IV Serie di casi Tipo studio Studio prospettico 2 gruppi su comparazione durata posizionamento PEG in silicone vs. poliuretano su 138 pazienti Risultati Durata permanenza media silicone giorni (IC ) vs. poliuretano giorni (IC ), > rischio di rimozione dovuta a lacerazione, perforazione, ostruzione in silicone. No differenze tra somministrazione, continua, intermittente o a boli

18 continua Somministrazione infermieristica di farmaci via sonda enterale negli adulti: una revisione sistematica Livello evidenze IV Serie di casi Tipo studio Analisi documentazione per investigare l incidenza di pbl meccanici nelle sonda enterali di piccolo calibro Risultati L irrigazione con flussi di 30 o più ml di acqua è correlata ad numero minore di sonde occluse IV Studio osservazionale per identificare la proporzione di diarree non dovute alla formula In 21 su 24 casi la diarrea era di natura osmotica e la riduzione del flusso o la sospensione non ridusse la diarrea. Nel 48% dei casi la diarree era dovuta al sorbitolo contenuto nei farmaci

19 Conclusioni

20 Limiti Carenza di RCT di alta qualità su aspetti essenziali della NE: Quantità flusso lavaggio ml o ml o ml? Dimensione siringa 30 o 50 ml? Efficacia delle sospensioni? Mixing o no dei principi attivi? Temperatura dell acqua? Efficacia interventi per la pervietà?

21 Suggerimenti per la pratica clinica Valutare specifici bisogni e caratteristiche dei pazienti sottoposti a NE Utilizzare semplici strumenti i.e. poster per richiamare gli interventi raccomandati Audit

22 Bundle standard operating procedure NE Criteri 1. Il paziente è posizionato correttamente durante e dopo la NE 2. Il controllo verifica posizione SNG è effettuato 3. Il Paziente è avviato solo se è confermata l a corretta posizione del SNG 4. La pervietà è mantenuta 5. Tecniche pulite mantenute durante le procedure 6. L osservazione, la valutazione e la gestione sono documentate 2011) (Tho PC et al. Int J Evid-based Healthc,