La rapida variazione degli stili di vita, con esportazione di modelli di consumo occidentali, favorisce ormai in tutto il mondo (e particolarmente

Transcript

1 1

2 La rapida variazione degli stili di vita, con esportazione di modelli di consumo occidentali, favorisce ormai in tutto il mondo (e particolarmente nei Paesi in via di sviluppo), l adozione di comportamenti che stanno provocando un rapidissimo incremento del sovrappeso e dell obesità, legati alla progressiva riduzione dell attività fisica e del movimento. Il legame tra sedentarietà, eccesso ponderale e diabete è fortissimo e destinato, se non ci saranno variazioni su ampia scala dei messaggi educativi e delle strategie commerciali al riguardo, a provocare nei prossimi anni una vera pandemia di diabesità. 2

3 Dall analisi dei dati epidemiologici a livello mondiale emerge chiaramente come stia diventando sempre più allarmante, tanto da prefigurarlo come una vera emergenza sanitaria planetaria, l incremento dei nuovi casi di diabete e soprattutto delle situazioni di pre-diabete (disglicemia, intolleranza glucidica). 3

4 Ovviamente, un tale incremento di patologia su scala mondiale è destinato a far incrementare notevolmente la spesa sanitaria. I costi maggiori infatti non sono legati al diabete per sé o al suo trattamento, ma alle complicanze causate dalla malattia. Come è stato dimostrato anche da uno studio europeo non recente, pubblicato su Diabetologia nel 2002 e relativo alla stima dei costi diretti in 8 Paesi europei (dati 1999: Belgio, Francia, Italia, Germania, Olanda, Spagna, Svezia; UK), l incremento dei costi è soprattutto legato alla cura delle complicanze della malattia. Infatti i costi erano rispettivamente 1,7 2,0 3,5 volte maggiori nei casi complicati (micro-macro o entrambe); per l aumento dei costi era cruciale il costo del ricovero ospedaliero, mentre i farmaci cardiovascolari sono la classe di spesa farmacologica più importante, consumando circa un terzo del costo totali dei farmaci (più dell insulina e degli ipoglicemizzanti orali insieme). 4

5 La fase che precede l insorgenza diabete può durare oltre 10 anni, essendo caratterizzata da alterazioni lievi della glicemia, insulino-resistenza e precoce decremento della capacità secretoria di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche. Durante questi anni, l iperglicemia esercita effetti deleteri a livello dei tessuti bersaglio, che possono dare origine a complicanze di malattia già evidenziabili al momento della diagnosi. Per guadagnare salute occorre pertanto anticipare la diagnosi di diabete: si calcola che le persone che ancora non sanno di avere il diabete, pur avendo già sviluppato la malattia, rappresentino verosimilmente almeno un terzo dei casi complessivi di diabete. 5

6 I valori citati dei principali parametri glicemici sono considerati meritevoli di attenzione in quanto identificano soggetti a rischio di diabete e malattie cardiovascolari. Per definire queste condizioni andrebbe evitato l uso del termine pre-diabete. Ci sono però evidenze, come lo studio di Brunico, in cui è emerso che valori di HbA1c fra il 6,0 e il 6,5% conferiscono un rischio di diabete superiore a quello associato alla presenza di IFG (alterata glicemia a digiuno). Recentemente, sulla base di dati che mostrano un aumento del rischio di diabete al crescere dei valori di HbA1c anche al di sotto del cut-off per diabete, l ADA ha definito il range di HbA1c tra 39 mmol/mol (5,7%) a 46 mmol/mol (6,4%) come indicante la condizione di pre-diabete. Il metodo di dosaggio impiegabile per la valutazione dell HbA1c è quello con dosaggio allineato IFCC, nuovo sistema di riferimento dell International Federation of Clinical Chemistry. Lo screening dovrebbe essere raccomandato ad adulti di ogni età con BMI 25 kg/m 2 e uno o più dei fattori di rischio noti per diabete. In assenza di tale criterio, lo screening dovrebbe iniziare all età di 45 anni. In soggetti potenzialmente a rischio (familiarità, eccesso ponderale), possono essere proposti sistemi di pre-screening, forniti da questionari autocompilati, che per esempio, prevedono di calcolare personalmente il proprio indice di rischio e, se elevato, di segnalarlo al proprio medico curante. Tra questi, è da segnalare il Diabetes Risk Score, applicato alla popolazione finlandese. Lo studio IGLOO, condotto in Italia su 1377 soggetti di età anni, ha confermato l applicabilità di tale strumento alla popolazione italiana con uno o più fattori di rischio cardiovascolare (sensibilità 86%, potere predittivo negativo 93%). In questo studio, l utilizzo dello score come test iniziale, seguito da glicemia a digiuno solo nei soggetti con score >9 e da OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) in quelli con glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl, ha consentito l identificazione dell 83% dei casi di diabete e del 57% dei casi di IGT (glicemia a digiuno eseguita nel 64% dei soggetti e OGTT nel 38%). Voci bibliografiche American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S62-S69; 18. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, et al. Population-based incidence rates and risk factors for type 2 diabetes in Caucasians. The Bruneck Study. Diabetes 2004;53: Bonora E, Kiechl S, Mayr A, et al. High-normal HbA1c is a strong predictor of type 2 diabetes in the general population. Diabetes Care 2011;34: Franciosi M, De Berardis G, Rossi MC, et al. Use of the Diabetes risk score for opportunistic screening of undiagnosed diabetes and impaired glucose tolerance: the IGLOO (Impaired Glucose Tolerance and Long-Term Outcomes Observational) study. Diabetes Care 2005;5: Nathan DM, Balkau B, Bonora E, et al. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of Diabetes Diabetes Care 2009;32: Lindstrom J, Tuomilehto J. The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26: Sacks DB. A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 2011;34:

7 Nei soggetti con IFG e/o IGT oppure HbA1c con valori di mmol/mol (6,00-6,49%) devono essere ricercati altri fattori di rischio di diabete (obesità, familiarità per diabete ecc.) al fine di programmare un intervento per ridurre il rischio della malattia. L OGTT nelle persone con IFG spesso consente una migliore definizione diagnostica e prognostica, permettendo frequentemente di identificare valori di glicemia dopo carico compatibili con la diagnosi di diabete. I criteri diagnostici per la sindrome metabolica sono a tutt oggi non univoci: sono infatti disponibili 4 diverse classificazioni (AHA-NHBLI, IDF, NCEP-ATP III, OMS) che considerano, tra gli elementi per la diagnosi, la presenza di IFG, obesità centrale, ipertensione arteriosa, ipertrigliceridemia, basso HDL e microalbuminuria variamente combinati tra loro (devono però essere presenti contemporaneamente almeno 3 elementi). 7

8 L importanza del peso va sottolineata: un incremento di BMI di 1 kg/m 2 aumenta dell 8,4% il rischio di sviluppare diabete tipo 2. Analogamente, il rischio risulta inoltre aumentato del 3,5% per ogni incremento di 1 cm di circonferenza vita. Il criterio esplicitato per la diagnosi di ipertensione corrisponde a un valore di PA 140/90 mmhg (oltre ovviamente al fatto che sia già in corso un trattamento antipertensivo). Per la donna, il parto di neonato di peso >4 kg rappresenta un fattore legato alla probabilità di sviluppare diabete. Per la sempre maggiore incidenza di sovrappeso e obesità nella popolazione generale, il fatto che sia sufficiente, indipendentemente dall età, essere portatori di una sola condizione clinica tra quelle citate, fa sì che l indicazione allo screening per diabete tipo 2 assuma caratteristiche di grande diffusione. Del resto, uno dei grandi problemi di salute pubblica nell ambito del diabete è proprio il fatto che in un ampia quota di pazienti già affetti dalla patologia la diagnosi è misconosciuta (si calcola che siano dal 30% al 50% dei pazienti noti). È opportuno ripetere il test con maggior frequenza in relazione ai risultati iniziali (soggetti con disglicemia dovrebbero essere sottoposti a screening annualmente) e allo stato di rischio globale. Bisogna ricordare che anche alcuni farmaci (ad esempio gli antipsicotici e i glucocorticoidi) sono noti aumentare il rischio di diabete tipo 2. 8

9 Lo screening può essere effettuato anche all inizio della pubertà, se questa si verifica prima dei 10 anni. Per la definizione di sovrappeso in età pediatrica andranno considerati: un BMI >85 percentile per età e sesso, peso per altezza >85 percentile, o peso >120% del peso ideale per l altezza. Le condizioni associate a insulino-resistenza sono acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome dell ovaio policistico e peso alla nascita basso per l età gestazionale. 9

10 L effettuazione sistematica di attività fisica a carattere allenante è il modo più appropriato per ridurre il rischio di insorgenza di diabete mellito tipo 2 nei soggetti con ridotta tolleranza al glucosio (IGT). Sebbene non formalmente dimostrato, è probabile che questa raccomandazione sia valida anche per altre forme di disglicemia (IFG, HbA1c mmol/mol [6,00-6,49%]). Grassi raccomandati: <30% dell apporto energetico giornaliero, con particolare riduzione degli acidi grassi saturi (meno del 10% dell apporto calorico giornaliero). Anche il consumo di fibre va incrementato ad almeno 15 g/1000 kcal. 10

11 Citiamo di seguito tre importanti studi volti a dimostrare che le modifiche dello stile di vita possono ridurre l incidenza del diabete di tipo 2. Da Qing IGT and Diabetes Study: ha l obiettivo di valutare l effetto delle modifiche degli stili di vita su 577 soggetti con IGT (249 soggetti normopeso e 328 soggetti sovrappeso). Finnish Diabetes Prevention study (DPS): gli obiettivi dello studio finlandese sono i seguenti: riduzione del peso >5%, intake di grasso totale <30 (E%), intake di grassi saturi <10 (E%), intake di fibre >15 g/1000 kcal. Dieta associata a esercizio fisico aerobico moderato-vigoroso >30 min/die. Diabetes Prevention Program (DPP): questi invece gli obiettivi dello studio americano: calo ponderale >7% del peso corporeo, grassi nella dieta <25% delle calorie, consumo calorico kcal, 150 minuti alla settimana di attività fisica (cammino a passo veloce). I risultati sono stati ottenuti con calo ponderale dal 5 al 7%: la è procedura realizzabile nella pratica clinica. Inoltre l intervento sullo stile di vita è stato più efficace di quello con metformina (-58% di nuovi casi di diabete vs -31%). 11

12 Il DPS, 1 il Da Qing 2 e il DPP 3 hanno dimostrato una riduzione del rischio di sviluppare diabete (in popolazioni con IGT) abbastanza simile, fino al 58% in meno, attraverso un intervento sullo stile di vita. Altri studi hanno mostrato una riduzione del rischio di sviluppare diabete con interventi farmacologici che hanno sperimentato metformina, acarbosio, orlistat (un inibitore delle lipasi gastrointestinali). 4-6 Uno studio in cui è stata impiegata la sulfanilurea gliclazide non ha mostrato differenze nell incidenza della comparsa di diabete rispetto ai controlli. 7 Il più grande risultato in termini di % di riduzione del rischio di diabete si è avuto impiegando i glitazonici (da -50% a -75%). 8,9 Occorre però ricordare che troglitazone e rosiglitazone non sono più in commercio e che pioglitazone, impiegato a 45 mg/die, ha provocato incremento ponderale e comparsa di edema. 10,11 Voci bibliografiche 1. Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:S Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20: Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002;346: Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006;49: Karunakaran S, et al. Metabolism 1997;46(Suppl 1): Chiasson JL, et al. Lancet 2002;359: Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004;27: Knowler WC, et al. Diabetes 2005;54: Buchanan TA, et al. Diabetes 2002;51: DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368: DeFronzo RA, et al., for the ACT NOW Study. N Engl J Med 2011;364:

13 Le persone con storia di diabete gestazionale, obesità severa e rapida progressione dell iperglicemia sono a un livello di rischio particolarmente elevato, in cui potrebbe avere spazio anche un trattamento farmacologico preventivo, in aggiunta all intervento sullo stile di vita. Occorre precisare che la prevenzione non è fra le indicazioni ministeriali per l uso dei farmaci insulino-sensibilizzanti o anti-iperglicemizzanti (off-label). In termini di costo/beneficio metformina potrebbe comportare un risparmio dopo 10 anni di trattamento. In età pediatrica, l intervento su stile di vita e alimentazione deve evitare un calo ponderale eccessivo e mantenere un BMI appropriato per l età e il sesso. Se è già diagnosticata una disglicemia, uno screening annuale è necessario per un eventuale diagnosi tempestiva di diabete. 13

14 Gli interventi per migliorare lo stile di vita riducono del 60% circa l incidenza del diabete mellito tipo 2: rappresentano, pertanto, uno strumento preventivo particolarmente efficace per arrestare o rallentare l epidemia di diabete. L adozione e il mantenimento di un programma di attività fisica possono essere facilitati da interventi di educazione terapeutica in cui venga misurato regolarmente il livello di attività fisica svolta. L attività fisica andrebbe distribuita in almeno 3 giorni alla settimana e senza pause superiori a 2 giorni consecutivi; per il raggiungimento e il mantenimento di un significativo calo ponderale è necessaria un attività fisica moderata-intensa per almeno 7 ore a settimana. Fare 30 minuti al giorno di attività fisica moderata-intensa riduce l incidenza del diabete e degli eventi cardiovascolari e il rischio di mortalità, favorisce il benessere psico-fisico e migliora la qualità della vita; è sufficiente camminare 4-5 km al giorno. Tutti i giorni: incrementa di MET/h alla settimana il dispendio energetico. La dieta riveste un ruolo fondamentale, particolarmente nella composizione e nella scelta dei nutrienti. I grassi nella dieta dovrebbero rappresentare meno del 25% delle calorie totali. Voci bibliografiche Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, et al. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a clusterrandomised trial. Lancet 2011;378: NICE Public Health Guidance 38. Preventing type 2 diabetes: risk identification and interventions for individuals at high risk. Accessibile al: (visitato il 24/10/2013). 14

15 Questo dato ci deve far riflettere. 15

16 Tutti gli operatori della sanità (medici, infermieri, farmacisti, dietisti, psicologi), il Sistema sanitario in generale e tutti coloro che svolgono un ruolo sociale devono incoraggiare un modello di stile di vita più sano, nell attesa che ulteriori ricerche individuino più efficaci ed efficienti programmi di prevenzioni primaria del diabete tipo 2. 16

17 La strategia vincente è di iniziare fin da piccoli con una corretta impostazione educativa, che contempli l alimentazione sana ed il regolare movimento, con lo scopo di mantenere un peso vicino a quello ideale e di prevenire l insorgenza della malattie metaboliche e cardiocircolatorie. 17