LA PUNTA DELL ICEBERG, UNA PATOLOGIA GLOBALE ASPETTI DI UNDERWRITING

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1 LA PUNTA DELL ICEBERG, UNA PATOLOGIA GLOBALE ASPETTI DI UNDERWRITING Milano, 12 Ottobre 2010 Claudio Iori Rischi Tarati e Facoltativi, Sinistri Munich Re, Milano

2 Premessa Diabete mellito e patologie collegate Aspetti di underwriring

3 Agenda Diabete modernamente epidemico Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere in considerazione questa epidemia Fattori di rischio Patologie correlate / Complicanze Elementi per la valutazione del rischio

4 Diabete modernamente epidemico

5 Il diabete epidemico

6 come conseguenza dello stile di vita moderno

7 Processo di tariffazione del rischio: modulazione della mortalità di base Diagnosi Definite Informazioni importanti per la tariffazione / fattori modificabili Fumo ed esposizione al fumo passivo Ipertensione arteriosa Iperlipidemia (livelli elevati di colesterolo o trigliceridi) Diabete mellito Obesità Livelli elevati di omocisteina Vita sedentaria

8 Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere in considerazione questa epidemia : Mortalità e diabete Analisi delle cause di mortalità per malattia in un portafoglio assicurato I soggetti diabetici, al momento del sinistro, rappresentano una quota importante in relazione alle cause della malattia

9 Perché le Compagnie di assicurazione devono Tenere in considerazione questa epidemia : Mortalità Le stime per il 2010 sono che oltre 630,000 moriranno in Europa per malattie correlate al Diabete Mellito Corrisponde all 11% di tutti i decessi nella fascia d età anni La mortalità femminile, per patologie correlate al diabete mellito, è superiore a quella maschile per età superiori ai 40 anni

10 Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere in considerazione questa epidemia : Inconsapevolezza Nonostante il diabete risulti la quarta causa di morte nella maggior parte dei Paesi ricchi, il 50% dei diabetici non è consapevole della propria condizione, con punte dell 80% in alcuni Paesi Un inchiesta condotta nel dall Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare dell Istituto Superiore di Sanità su un campione rappresentativo di uomini e donne di età compresa tra anni, residenti in diverse regioni italiane il 35% non sapeva di essere affetto da Diabete Tipo II

11 Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere in considerazione questa epidemia : In Italia I dati riportati nell annuario statistico ISTAT 2009 indicano che è diabetico il 4,8% degli italiani (5% delle donne e 4,6% degli uomini), pari a circa persone La prevalenza standardizzata è aumentata dal 3,9% nel 2001 al 4,4% nel 2009 La prevalenza del diabete aumenta con l età fino al 18,9% nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni

12 Fattori di rischio

13 Fattori di rischio: Familiarità Popolazione a rischio di sviluppare precocemente - stati pre-diabetici o diabete mellito conclamato. Gli obesi ( 120% del peso corporeo desiderabile o con un BMI 25 kg/m2 per la Società Italiana di Diabetologia; BMI 27kg/m2 per l American Diabetes Association. I parenti di primo grado di un paziente diabetico. Gli appartenenti a gruppi etnici ad alto rischio (ad esempio afroamericani, ispanici, nativi d America, americani di origine asiatica, abitanti delle isole del Pacifico). Le madri di neonati macrosomici (peso alla nascita > 4 kg) o gravide con diagnosi di diabete gestazionale. Gli ipertesi (pressione arteriosa 140/90 mmhg)

14 Fattori di rischio: Familiarità Popolazione a rischio di sviluppare precocemente - stati pre-diabetici o diabete mellito conclamato I dislipidemici (valori di colesterolo HDL 35 mg/dl e/o livelli di trigliceridi 250 mg/dl). Riscontro a un precedente test diagnostico di uno stato pre-diabetico (ridotta tolleranza al glucosio o rilievo di glicemia elevata). Soggetti in grave sovrappeso con indice di massa corporea > 30 (BMI)

15 Fattori di rischio: Abitudine al fumo Fumare aumenta significativamente il rischio di ammalarsi di diabete? Secondo alcuni studi sì i fumatori presentano un aumento del rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 pari al 44% rispetto ai non fumatori il rischio aumenta ancora di più se sale anche il numero di sigarette fumate Fumare aumenta significativamente i rischi legati alle patologie correlate al diabete Valutare con attenzione i soggetti forti fumatori che presentano glicemia elevata Considerare l abitudine al fumo nella valutazione dei rischi legati ai soggetti con diabete diagnosticato

16 Fattori di rischio: Obesità Oggi, più di un miliardo e 100 milioni di adulti nel mondo sono sovrappeso e 312 milioni di essi sono obesi La prevalenza standardizzata è aumentata dal 3,9% nel 2001 al 4,4% nel milioni di bambini sono nelle stesse condizioni Diabete tipo II I soggetti con BMI> 35 Kg/m2 possono avere un rischio 40 volte più alto di quelli con un BMI< 23 Kg m2 Obesità (BMI)

17 Fattori di rischio: Glicemia elevata Il metabolismo del glucosio è stato inizialmente considerato alterato con valori compresi tra 110 mg/dl (6.1 mmol/l) e 125 mg/dl (6.9 mmol/l)

18 Fattori di rischio: Glicemia elevata Dal momento che l assunzione del cibo influenza fortemente i livelli del glucosio nel sangue, devono essere trascorse almeno 12 ore dal pasto precedente per non falsarne il risultato La ripetizione del test glicemico non è comunque sufficiente ad escludere il dubbio del diabete, nel caso in cui siano presenti altri fattori di rischio (ad esempio obesità e ipertensione) Per le persone non obese (BMI < 30) che sostengono di non essere state a digiuno al momento dell esame, è sufficiente di solito un ulteriore test della glicemia a digiuno Test orale di tolleranza al glucosio è il metodo migliore per chiarire se il diabete è effettivamente presente <110 mg/dl, è molto improbabile si tratti di diabete 110 < x < 125 mg/dl, ridotta tolleranza al glucosio

19 Fattori di rischio: Glicemia elevata Il test orale di tolleranza al glucosio, o curva da carico al glucosio, permette di accertare in modo tempestivo e affidabile la presenza del diabete e di disordini del metabolismo del glucosio, spesso l anticamera del diabete di tipo 2 Piuttosto dispendiosa e richiede tempo non è quindi solitamente utilizzata nell underwriting

20 Fattori di rischio: Glicosuria Test per la determinazione del glucosio nelle urine Con una striscia reattiva si può determinare facilmente Un livello di glucosio superiore a 15 mg/dl (> 0.84 mmol/l) indica un escrezione del glucosio elevata detta anche glicosuria. la glicosuria sia presente anche se lo zucchero nel sangue non è per niente elevato in presenza di un danno renale, il glucosio non viene eliminato anche quando le concentrazioni nel sangue sono molto alte Nella valutazione del rischio, la presenza di glicosuria denota una intolleranza al glucosio o addirittura il diabete la valutazione merita un approfondimento con ulteriori test di laboratorio

21 Patologie correlate / Complicanze: Nefropatia diabetica l urina contiene una quantità anche leggermente aumentata di proteina albumina macro e micro albuminuria perdita della funzionalità renale (nefropatia) la nefropatia diabetica si riscontra in quasi metà dei diabetici di tipo 2 non adeguatamente trattati L escrezione aumentata della proteina indica al sottoscrittore che il disordine metabolico cronico del diabete è già in uno stadio avanzato con danni agli organi terminali (reni e sistema vascolare)

22 Patologie correlate / Complicanze

23 Patologie correlate / Complicanze Retinopatia diabetica Il diabete rappresenta la maggiore causa di cecità negli adulti tra i 20 e i 70 anni Pronunciate alterazioni proliferative sono associate ad una cattiva prognosi a lungo termine la mortalità arriva anche a raddoppiare nel lungo periodo Lievi, non proliferative modificazioni hanno scarso significato prognostico Sopravvivenza di pazienti diabetici con diversa gravità di retinopatia e con deficit visivo dovuto alla retinopatia

24 Patologie correlate / Complicanze Neuropatia e piede diabetico Tendono a svilupparsi in condizioni d iperglicemia di lunga durata (anche decine d anni) Circa il 50% dei pazienti diabetici è destinato a sviluppare neuropatia durante il decorso della sua malattia Stime OMS: circa il 15% dei diabetici andrà incontro ad un'ulcera del piede che nell 85% dei casi porterà all amputazione Importanza di tali dati per la valutazione delle coperture Invalidità Importanza di tali dati in fase di assunzione delle polizze caso morte, in quanto in presenza di queste complicanze il diabete è ad uno stadio molto avanzato

25 Patologie correlate / Complicanze Malattie cardiovascolari e Ictus Elevata probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolari o di essere colpiti da ictus almeno il doppio rispetto ad un soggetto sano Elevata probabilità di essere colpite da ictus o malattia cardiovascolare in età più giovane

26 Patologie correlate / Complicanze Malattie cardiovascolari e Ictus Spesso nei diabetici il sistema di allerta precoce viene meno: si rendono conto dell episodio di angina pectoris che generalmente precede l infarto miocardico molto meno dello stesso attacco cardiaco I diabetici sono particolarmente soggetti agli infarti silenti La prognosi peggiora non essendovi sintomi del dolore anginoso Non si sentono malati e sottovalutano la malattia

27 Elementi per la valutazione del rischio

28 Elementi per la valutazione del rischio Identificare i soggetti a rischio di pre-diabete/diabete Sovrappeso importante (specie per età > 45 anni) Familiarità per diabete Ipertensione Stile di vita sedentario Ipercolesterolemia Occasionale rilievo di glicemia elevata

29 Elementi per la valutazione del rischio Elementi maggiormente significativi per la valutazione del rischio: Diabete non diagnosticato Glicemia elevata: eventuale ripetizione dell esame o OGTT (Test da carico orale di glucosio) Glicosuria: eventuale ripetizione esame urine Familiarità: da considerare per eventuali richiesta di chiarimenti Diabete diagnosticato Anni trascorsi dalla diagnosi Fattori di rischio relativi allo stile di vita (fumo, sedentarietà, sovrappeso ecc.) HbA1c Controllo metabolico Presenza di eventuali complicanze

30 Valutazione del rischio: Tempo trascorso dalla diagnosi. 50% dei diabetici non è consapevole della propria condizione La malattia è all esordio spesso asintomatica La diagnosi di frequente viene posta a complicanze già in atto La durata del diabete è uno dei parametri più importanti nella valutazione del rischio: La mortalità cresce con il tempo trascorso dalla diagnosi La durata della malattia è di frequente superiore al tempo trascorso dalla diagnosi

31 Valutazione del rischio: Controllo Metabolico Importanza del controllo metabolico per la valutazione del rischio: HbA1c mostra la concentrazione del glucosio al momento dell esame ma anche l efficacia del controllo diabetico fattore più importante nella prognosi a lungo termine Soglia di attenzione: HbA1c >=

32 Grazie per la vostra attenzione!

33 Caso esemplificativo Maschio di 52 anni Consulente aziendale TCM + Invalidità + Malattie gravi Informazioni fornite dal cliente: In trattamento da quattro anni per il diabete di tipo 2 Il diabete diagnosticato per caso durante un ricovero ospedaliero per un infortunio Da tre anni effettua iniezioni insuliniche Un solo un episodio ipoglicemico due anni fa, risolto senza ricovero ospedaliero Ipertensione ben controllata attraverso l assunzione di farmaci. Fuma sigarette al giorno; Ha perso 5 kg. negli ultimi due anni. Nell ultimo anno è stata eseguita due volte la terapia laser della retina, l acuità visiva non è limitata 173 Cm, 91 Kg, BP = 135/95 Test di laboratorio Hb 14.5 g/dl (13 18 g/dl); leucociti 13,600/mm3 (fino a 10,800/mm3); trombociti /mm3 (150, ,000/mm3); glicemia a digiuno 88 mg/dl (< 100 mg/dl); HbA1c 8.0% (<6); esame urine negativo

34 Caso esemplificativo Considerazioni Diagnosi casuale alcuni anni dopo la comparsa, probabile risultato di un sovrappeso nel lungo periodo e di una vita sedentaria predominante La pressione sanguigna non è sufficientemente controllata. (BMI) sopra 30 indica obesità clinica, il che rende più difficile controllare la pressione sanguigna e lo zucchero nel sangue. Anche se la glicemia a digiuno è nei limiti dei valori normali, l HbA1c chiaramente elevata e mostra che il diabete in media non è controllato in maniera adeguata (obiettivo: HbA1c < 6.5%) e così la prognosi a lungo termine è sfavorevole. Il fumo ha anche un effetto negativo. Nonostante la retinopatia diabetica, l acuità visiva non è stata compromessa. La retinopatia non viene pertanto presa in particolare considerazione nella valutazione