La gestione del rischio clinico

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1 La gestione del rischio clinico

2 La Sanità è un affare rischioso

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5 Attenzione moderna per un problema antico Il tema della sicurezza, degli errori e degli eventi avversi in sanità ha avuto attenzione nella letteratura scientifica dai primi anni 90

6 Principali tipologie di rischio in ambito sanitario Il rischio clinico la sicurezza ambientale (strutture, impianti, attrezzature, ) la sicurezza per il personale esprime (rischio la biologico, probabilità che un paziente subisca un evento infortuni,..) avverso, cioè riceva un qualsiasi danno o rischi disagio giuridicoamministrativi interventi imputabile, anche involontariamente, agli rischi legati ad (contenzioso, clinici o assistenziali prestati durante il periodo di copertura emergenze degenza o di assistenza, che causa un prolungamento assicurativa, alcuni esterne o a del periodo di ricovero, elementi connessi fattori un peggioramento delle alla responsabilità condizioni di salute incontrollabili o la morte professionale) (interruzioni di servizi essenziali, maxiemergenze,..)

7 Principali tipologie di rischio in ambito sanitario Il rischio clinico esprime la probabilità che un paziente subisca un evento avverso, cioè riceva un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche involontariamente, agli interventi clinici o assistenziali prestati durante il periodo di degenza o di assistenza, che causa un prolungamento del periodo di ricovero, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte

8 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO (RISK MANAGEMENT) Processo che ha come risultato il miglioramento del livello di sicurezza dei pazienti collegabile all attività clinico-assistenziale

9 La frequenza degli errori segue (anche) leggi matematiche Tassi di errore per processi con molteplicità di fasi (step) N. di fasi Tasso base di errore per singola fase Park K. Human error. In: Salvendy G, ed. Handbook of human factors and ergonomics. New York: Wiley, 1997:

10 GLI ERRORI IN SANITA In vari Paesi sono stati prodotti rapporti richiesti da Enti organizzativi, sugli errori in campo sanitario Il primo e più importante: To Err is human. Building a safer health care system 1999, U.S.A. (Institute of Medicine -IOM) Da qui, il tema della sicurezza ha acquisito enorme importanza a livello internazionale

11 GLI ERRORI IN SANITA Il rapporto To Err is human stimava tra e le vittime di errori medici. E il rapporto che ha maggiormente posto in evidenza il tema dell errore in medicina, che ha dato l impulso a rilevare i rischi connessi all erogazione di cure e assistenza, e a promuovere progetti di miglioramento della qualità dell assistenza in ambito sanitario Dal rapporto hanno preso avvio riflessioni a livello internazionale, che hanno portato il tema della sicurezza al centro di azioni specifiche dei governi.

12 Studi epidemiologici sulla frequenza di eventi avversi ed errori POCO CONFRONTABILI, Perché sono diversi: DEFINIZIONI CRITERI METODOLOGIE PERIODI STORICI

13 Harvard Medical Practice Study (Brennan ) Studio di carattere generale non collegato ad eventi specifici che fornisce la base epidemiologica più significativa per approfondire il fenomeno degli errori / eventi in sanità.

14 Harvard Medical Practice Study (Brennan ) Risultato principale Su ricoveri ospedalieri rilevati 1278 eventi avversi (tasso 3,7 %). Altri risultati Rilevati 306 eventi avversi da negligenza (tasso 27,6 %)

15 RISULTATI DI STUDI SU EVENTI SFAVOREVOLI Stati Uniti Stati Uniti Australia Nuova Zelanda Inghilterra 4 % 11 % N.B.:Gli studi sono difficilmente comparabili nei risultati perché adottano: definizioni 4 % diverse (errori, eventi, eventi avversi, ) criteri diversi di selezione degli eventi metodologie diverse (diversità nel campionamento) periodi storici diversi 16 %

16 Wilson RM, et al. Med J Aust 1995;163:

17 SITUAZIONE IN ITALIA In Italia non esistono significativi studi di carattere generale I dati disponibili si ricavano stime basate sui dati di altri Paesi e da esperienze nel campo della sicurezza dei pazienti in cui è particolarmente attivo il Tribunale per i Diritti del Malato (TDM).

18 Sappiamo che (CINEAS, Milano 2002): Numero di ricoverati ogni anno: 8 milioni Il 4 % dei pazienti ( ) riporta danni e malattie dovute ad errori nelle cure o a disservizi. Stima del numero di morti conseguenti: * ** (* stima AAROI), (* * stima ASSINFORM)

19 COSTI ANNUI DEGLI ERRORI IN SANITÀ IN ITALIA (stima, in miliardi Euro) CINEAS, Milano 2002 Risorse bruciate in strutture pubbliche e private (stima Assinform, 1999) Richieste di risarcimenti nelle cause in corso (Ania) Costi annuali per prolungamento di due giorni della degenza per errori (stime TDM) Raccolta annua premi di assicurazione riferiti all ambito sanitario (Ania, ) Risarcimenti pagati per cause contro medici (Ania, ) 10 (1% PIL) 2,5 0,3 0,2 0,4

20 ERRORI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI SEGNALATI AL TDM (Periodo ) Diagnosi errata Ritardi di diagnosi ERRORI DIAGNOSTICI Interpretazione errata di esami strumentali Uso di test diagnostici inappropriati Violazione dei protocolli Ritardo dei trattamenti Mancata o inadeguata valutazione Uso inappropriato del farmaco Dosaggio errato del farmaco Terapia inappropriata ERRORI TERAPEUTICI

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22 La cultura della sicurezza

23 La cultura della sicurezza Fin da subito, l assessore ha sollecitato la direzione del policlinico a valutare «l'opportunità di assumere provvedimenti cautelari urgenti». L'Azienda sanitaria ha attivato un'indagine interna «per l'individuazione delle responsabilità». Il ministro si è detta «sbalordito che un fatto simile possa essere capitato a Bologna». Anche per l'assessore si tratta di «una tragedia di gravità inusitata che non si sarebbe mai dovuta verificare». Da parte della direzione sanitaria è arrivato anche l'impegno a «revisionare il sistema e le procedure che gestiscano le immagini radiologiche digitali» per ridurre ancor più il rischio di errori umani del tipo di quello occorso

24 La cultura della sicurezza È evidente che dopo questo tragico caso occorrerà studiare a fondo i meccanismi che regolano queste procedure ed è verosimile che i due esperti subito inviati a Bologna dal ministro Livia Turco debbano proprio stilare un protocollo che renda impossibile il ripetersi di un caso come quello accaduto in questi giorni al Sant'Orsola. Commento del giornalista

25 La cultura della sicurezza Al centro delle polemiche, la tempistica con cui è venuta alla luce la vicenda la morte due giorni dopo l'intervento della signora. «la Direzione non ha ritenuto di procedere alla segnalazione del fatto all'autorità giudiziaria in quanto, a termini di legge, le lesioni conseguenti all'errore sono perseguibili a querela della persona offesa». Anche se «l'opportunità di tale decisione può essere oggetto di discussione»

26 La cultura della sicurezza L approccio tradizionale all errore umano in sanità Teoria della mela marcia

27 La cultura della sicurezza L approccio tradizionale all errore umano in sanità L errore è un marchio Culto della responsabilità personale Focus sull incidente e sulla persona Provvedimenti disciplinari e rimedi

28 La cultura della sicurezza Conseguenze Nascondere l errore quando possibile Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità Ignorare completamente i mancati incidenti Mobbing (anche del gruppo) verso chi ha - o si suppone che abbia - colpa

29 La cultura della sicurezza Il nuovo approccio 1. La filosofia 2. L organizzazione 3. La deontologia professionale 4. Le nuove responsabilità

30 La cultura della sicurezza Il nuovo approccio 1. La filosofia Karl R. Popper

31 La cultura della sicurezza Facciamo progressi perché (e soltanto se) siamo disposti a imparare dai nostri sbagli, ossia a riconoscere i nostri errori e, invece d insistere in essi dogmaticamente, a utilizzarli con giudizio critico

32 La cultura della sicurezza Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e correggerli al più presto possibile, prima che facciano troppo danno

33 La cultura della sicurezza Di conseguenza, l unico peccato imperdonabile è nascondere un errore Karl R. Popper

34 La cultura della sicurezza Il nuovo approccio 2. L organizzazione James Reason

35 L Approccio di sistema di Reason Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato, e non causa del fallimento del sistema

36 I sistemi organizzati presentano: Errori attivi Errori latenti

37 Errori attivi Active failures Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti. Sono azioni o omissioni. Hanno conseguenze immediate Errori latenti Latent failures Sono condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano le azioni umane : errori di progettazione, di manutenzione delle attrezzature, errori gestionali Sono gli errori organizzativi e di sistema, che influenzano il comportamento degli operatori e possono facilitare l errore attivo. I loro effetti possono rimanere silenti per lunghi periodi

38 Errori attivi Active failures Sono atti commessi/omessi da chi è in diretto contatto con il paziente. Infrangono le barriere Si realizzano occasionalmente Hanno effetti diretti e puntuali Sono visibili e facili da imputare

39 In termini pratici, questo significa evitare che le diverse fonti di variabilità si vadano a sommare es. errore umano + limiti organizzativi + fattori occasionali

40 errore umano + limiti organizzativi + fattori occasionali 8 ottobre 2001, disastro aereo di Linate Errori del pilota del Cessna Errori del controllore del traffico aereo Segnaletica inadeguata Radar di terra non operativo Via libera ravvicinati agli aeromobili Soccorsi non tempestivi Nebbia

41 Così avevamo descritto gli errori attivi: COME SI SBAGLIA Omissione di un intervento necessario Scarsa attenzione o negligenza Violazione di un processo diagnostico-terapeutico Inesperienza in procedure invasive Difetto di conoscenza Insufficiente competenza clinica Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze Errore di prescrizione, informazione, compilazione

42 Errori latenti Latent failures Da soli non causano incidenti ma se associati ad altri fattori possono originare eventi Sono sempre presenti ma agiscono in modo incostante e imprevedibile Possono essere individuati preventivamente Sono legati a : PROCESSI ORGANIZZATIVI RESPONSABILITA DELLA DIREZIONE Agiscono su: CONDIZIONI DI LAVORO BARRIERE DIFENSIVE rendendole sfavorevoli indebolendole

43 Così avevamo descritto gli errori latenti: PERCHÉ SI SBAGLIA Competenze o esperienze inadeguate Inadeguata comunicazione tra gli operatori Carico di lavoro eccessivo Supervisione inadeguata Tecnologia e strutture edilizie inadeguate Responsabilità mal definite Strategie, linee guida e procedure inadeguate Recente o rapida modifica dell ambiente di lavoro Obiettivi in conflitto (es. vincoli economici ed esigenze cliniche) Disonestà

44 Il sistema per non dimenticare la tessera bancomat

45 La mosca dipinta E stata dipinta sugli orinatoi dell aeroporto di Amsterdam, su suggerimento dell economista Aad Kieboom. Efficacia: 80% di riduzione dello spandimento fuori bersaglio dei maschi

46 APPROCCIO ALL ERRORE APPROCCIO INDIVIDUALE Gli errori sono attribuiti a incapacità, negligenza o disattenzione dell operatore. Le azioni di miglioramento possibili sono rivolte alla formazione e all addestramento del personale o a punire e richiamare le persone APPROCCIO DI SISTEMA La prevenzione avviene agendo sulle condizioni lavorative degli operatori e su barriere di protezione (procedure, controlli, sistemi automatizzati, ), che rendono più difficile l accadimento di errori

47 Il modello teorico L approccio sistemico Il modello formaggio svizzero Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi rischio incidente Altri sono dovuti a condizioni latenti Reason, 2002

48 APPROCCIO ALL ERRORE sistema inquisitorio e punitivo errore individuale sistema reattivo e correttivo segnalazione obbligatoria sistema che impara dall errore errore di sistema sistema proattivo e preventivo segnalazione spontanea

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54 L esempio del KCl Scambio di fiala con soluzione fisiologica RISCHIO Uso di fiale di KCl concentrato incidente PAZIENTE

55 L esempio del KCl RISCHIO PAZIENTE

56 L esempio del KCl RISCHIO Acquisto di soluzioni saline prediluite PAZIENTE

57 L esempio del KCl RISCHIO Acquisto di soluzioni saline prediluite PAZIENTE Confezioni diversificate di sol. fisiologica e soluzioni saline concentrate

58 L esempio del KCl RISCHIO Linee guida per l uso del KCl Acquisto di soluzioni saline prediluite PAZIENTE Confezioni diversificate di sol. fisiologica e soluzioni saline concentrate

59 L esempio del KCl RISCHIO Procedura per la gestione dei farmaci Linee guida per l uso del KCl Acquisto di soluzioni saline prediluite NO incidente PAZIENTE Confezioni diversificate di sol. fisiologica e soluzioni saline concentrate