Le donne e l osteoporosi

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1 GIORNATA MONDIALE DELL OSTEOPOROSI 3 EDIZIONE (H) OPEN DAY -19 OTTOBRE 2013 AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI TRIESTE Le donne e l osteoporosi Come diagnosticarla? Gli accertamenti diagnostici,in quali pazienti e perché Dott.ssa Franca Dore S.C. Medicina Nucleare

2 Osteoporosi :come diagnosticarla? VALUTAZIONE CLINICA : Storia familiare e valutazione dei fattori di rischio : VALUTAZIONE STRUMENTALE VALUTAZIONE METABOLICA Capacità di valutare alterazioni dell osso Capacità di esprimere il rischio di frattura Capacitàdi monitorare la terapia Accuratezza,precisione,riproducibilità Costi/rischi accettabili

3 VALUTAZIONE STRUMENTALE Diagnosi osteoporosi Valutazione della Densità Minerale Ossea 1. DENSITOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA (DXA); 2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA QUANTITATIVA (QCT e pqct); Altre Metodiche 1. ULTRASONOGRAFIA (QUS) Valutazione delle Fratture 1.RAGGI X 2.TC 3. RISONANZA MAGNETICA (RM)

4 ULTRASONOGRAFIA Eseguita su calcagno, metatarsi piede, rotula, tibia, falangi della mano, polso Utilizzata come screening di accesso alla DEXA VANTAGGI Informazioni struttura: qualità osso più che quantità Assenza di radiazioni Facilità esecuzione Trasportabilità Basso costo

5 ULTRASONOGRAFIA QUS Posizione pz SVANTAGGI Diversità di apparecchiature Carenza dati di normalità Difficoltà di standardizzazione Precisione long-term Accuratezza Siti analizzabili Solo misure qualitative Posizionamento della regione interesse Variabilità nella direzione del fascio US Variabilità nella frequenza e nel profilo US Variabilità nella larghezza dell osso Spessore dei tessuti molli Composizione dei tessuti molli Variabilitàdel materiale di trasmissione

6 Perchéla DEXA? Gold standard per la BMD Accurata e precisa Siti centrali e periferici Solidi studi epidemiologici Validata in molti studi clinici Predice il rischio di frattura Facile da eseguire -economica per il SSN Poco invasiva Velocità di esecuzione Quantità di radiazioni è 50 inferiore rispetto alle normali radiografie SVANTAGGI Non visualizzazione osso in 3D Non misure della qualità Costo medio Ingombro

7 Perchéla DEXA? Misura la BMD in gr/cm 2 utilizzando radiazioni ionizzanti con raggio fotonico a 2 diversi livelli di energia. La diversa attenuazione dei raggi che attraversano l osso o gli altri tessuti corporei permette una misura quantitativa della BMD.

8 Siti di studio della densitometria ossea DXA LOMBARE: piu sensibile alle modificazioni longitudinali Monitoraggio BMD post menopausa Monitoraggio in corso di terapia steroidea Poco accurato nelle persone anziane Siti Centrali Colonna Femore Siti Periferici Avambraccio Falangi Calcagno DXA femorale : preferibile dopo dopo i 65 anni Dxa periferica : predittiva di fratture in sedi scheletriche piu rilevanti

9 DEXA Il funzionamento della DEXA è basato sull "attenuazione": un fascio di raggi X attraversando un materiale riduce la propria intensità e perciò avrà un valore in uscita dal materiale stesso, inferiore a quello in entrata : Es. il raggio fotonico Valore 100 Valore 70 dopo aver attraversato l acqua Valore 50 dopo aver attraversato del grasso Valore 20 dopo aver attraversato uno strato di calcio

10 NON SOLO DENSITOMETRIA OSSEA MORFOMETRIA MORFOMETRIA Acquisizione dell immagine sull intera colonna (T4-L4) in meno di 10 secondi e con una dose equivalente all 1% della dose (<10 µsv) utilizzata nelle normali radiografie. Normale (Grado 0) Frattura cuneiforme Frattura biconcava Crush fratture Frattura media (Grado 1, ~20-25%) Frattura moderata (Grado 2, ~25-40%) Frattura severa (Grado 3, ~40%)

11 Criteri densitometrici per la diagnosi di osteoporosi definiti dall OMS (organizzazione Mondiale della Sanità) mediante valutazione di T-score e Z-score. Confronto BMD del soggetto esaminato espresso in DS con il valore medio di BMD di giovani adulti sani dello stesso sesso = T-score Confronto BMD del soggetto esaminato espresso in DS con il valore medio di BMD di soggetti di pari sesso ed età= Z -score Densitàossea e rischio di frattura Correlazione esponenziale tra scostamento della densitàossea dal valore di picco di massa ossea e rischio di frattura Per ogni variazione di una DS (10%) il rischio di frattura aumenta in ogni sito di volte

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14 Resistenza ossea : HSA ( analisi strutturale del femore) variazioni dei parametri geometrici dell estremo prossimale del femore in relazione all invecchiamento e all azione di farmaci e per prevedere il rischio di frattura Analisi resistenza Carico longitudinale Carico in flessione Carico in torsione e flessione Stabilitàcorticale

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16 ISCD Official Positions 2007 Copyright ISCD, October 2007 Supersedes all Copyright prior Official ISCD, October Positions publications Supersedes all prior Official Positions publications.

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18 Valutazione della Densità Minerale Ossea Densitometria ossea a raggi X - DXA DENSITOMETRIA: A CHI? L accesso alle prestazioni di densitometria ossea èstato disciplinato dalla normativa riguardo i Livelli essenziali di assistenza (L.E.A.): D.P.C.M. 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza ; D.P.C.M. 5 marzo 2007 Modifica del D.P.C.M. 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza. Campo di applicazione I criteri di accesso si applicano alla prima esecuzione della densitometria ossea sulla base delle indicazioni cliniche riportate dalla normativa dei L.E.A. e sulla base di una differenziazione in prestazioni con priorità differibile (60 giorni) e con priorità programmabile (180 giorni). Nel FVG la DGR n 2007 del , in applicazione del DPCM 5 marzo 2007, introduce le seguenti modifiche ai LEA: Le prestazioni di densitometria ossea potranno essere erogate adintervalli di tempo non inferiori a 18 mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio elencati in allegato e di adottare i criteri di erogabilitàdelle prestazioni di densitometria ossea elencati nello stesso allegato

19 DENSITOMETRIA OSSEA CON TECNICA DI ASSORBIMENTO A RAGGI X Lombare, femorale, ultradistale.tariffario regionale costo E (LEA 1)

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21 Densitometria : Quando Ripeterla? Sono comparabili solo le indagini densitometriche eseguite con lo stesso strumento in centri sottoposti a controlli di qualità. Perdita annuale BMD in menopausa 2.0% -3.0% Incremento annuale BMD in terapia = 1-6% la variazione minima rilevabile dalla tecnica utilizzata non attribuibile alla variabilità insita nella tecnica impiegata ( errore precisione apparecchio 1-3%) Pertanto una variazione della BMD èsignificativa per percentuali di almeno %. Considerata la variazione della BMD spontanea o indotta da terapia la ripetizione dell esame prima dei 12 mesi èinutile nella maggior parte dei casi.

22 Perchéla DEXA? Costi gestione contenuti costo esame Accurata Precisa Può essere eseguita in diversi siti scheletrici Rapida esecuzione Radiazioni a basso dosaggio : 1/10 radiografia del torace standard ( < a 1 giorno di esposizione naturale ) Si può valutare la presenza di fratture vertebrali

23 SIGNIFICATO DELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Esami di laboratorio sono complementari nella diagnostica di osteoporosi : Diagnosi differenziale con altre malattie che possono determinare un quadro clinico e densitometrico simile all osteoporosi Per individuare un osteoporosi secondaria e quindi permettere un trattamento eziologico ESAMI DI LABORATORIO: 1 LIVELLO Emocromo completo Elettroforesi proteica VES (PCR) Creatininemia Calcemia Fosforemia Calciuria delle 24 ore ESAMI DI LABORATORIO: II LIVELLO PTH Anticorpi anti-transglutaminasi Immunofissazione proteica urinaria o sierica Ormoni specifici (Cortisoluria 24h; Testosterone, TSH...) 25-OH vitamina D Markers specifici turnover osseo Esami particolari su sospetto clinico

24 MARKER DEL TURNOVER OSSEO Per monitorare gli effetti della terapia MARKER DI FORMAZIONE OSSEA Fosfatasi alcalina ossea (b-alp) da osteoblasti Osteocalcina (OC) prodotta da osteoblasti Propeptide N-terminale del procollagene tipo 1 (P1NP) da sintesi collagene Propeptide C-terminale del procollagene tipo 1 (P1CP) da sintesi collagene MARKER DI RIASSORBIMENTO OSSEO Fosfatasi Acida tartrato resistente (TRAP) da osteocl. Telopeptide N-terminale del collagene tipo1 (NTX) da distruzione collagene Telopeptide C-terminale del collagene tipo1 (CTX) da distruzione collagene Crosslinks del Piridinio (Piridinolina,Desossipiridinolina) da distruz. collagene

25 Criteri di Appropriatezza della Mineralometria ossea computerizzata ❶La densitometria ha come finalità principale la valutazione del rischio di frattura e la sua esecuzione è considerata appropriata quando il risultato serve per prendere delle decisioni riguardo la terapia e la gestione clinica del paziente (dieta, attività fisica, abitudini di vita). ❷La densitometria non è un esame prescrivibile con caratteristiche di urgenza. ❸La ripetizione di esami densitometrici è giustificata di regola non prima di 18 mesi e solo se la conoscenza delle variazioni di massa ossea serva a modificare le decisioni cliniche sul singolo paziente. ❹Non vi sono evidenze né stime del rapporto costo\beneficio che giustifichino l impiego della densitometria ossea come screening generalizzato. In conclusione.. La preliminare valutazione dei fattori di rischio rappresenta una tappa fondamentale per selezionare i pazienti in cui misurare la BMD La valutazione dei fattori di rischio, unitamente alla misurazione della BMD, migliora la stima del rischio di frattura

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